Язва желудка и двенадцатиперстной кишки хирургия презентация
1. Дно желудка
6. Кардия
2. Тело желудка
3.Антральный отдел
4. Пилорический отдел
5. Луковица 12-п кишки
7. Постбульбарный
отдел
Расположение: не — интраперитонеальный орган.
Связки поверхностные: Связки глубокие:
Lig. gastrocolicum Lig. gastropancreaticum
Lig. gastrolienale Lig. pyloropancreaticum
Lig. gastrophrenicum
Lig. hepatogastricum
Из системы truncus coeliacus : a. gastrica sinistra et a.gastrica dextra ;
a. gastroepiploica dextra et a. gastroepiploica sinistra.
От селезеночной артерии aa. gastricae breves (3-6 ).
Венозный отток – по одноименным венам в систему v. porta.
Особенность : имеется 2 артериальные дуги (по малой и большой кривизне), которые анастомозируют между собой + aa. gastricae breves.
Парасимпатическая –
1. n. vagus sin. по передней стенке
2. n. vagus dext. – по задней стенке
Симпатическая –
из plexus c о eliacus.
Обкладочные клетки выделяют соляную кислоту, которая:
1. — Создает оптимум рН для желудка,
— Является одним из регуляторов моторики желудка,
— Оказывает бактерицидное действие,
4. Гастрин через обкладочные клетки — увеличивает объем и концентрацию HCL.
5. Главные клетки выделяет фермент – Пепсин. Он обеспечивает процесс расщепления белковых субстратов.
7. Париетальные клетки вырабатывает слизеподобный секрет, который покрывает всю слизистую и защищает её от воздействия пищеварительных ферментов и от механических повреждений грубой пищей.
СЕКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ ЖЕЛУДКА : — Базальная секреция. Выделение небольшого количества соляной кислоты и пепсина.
— Стимулированная секреция.
Состоит из : луковицы, нисходящего, горизонтального и восходящего отделов.
Кровоснабжение :
A.pancreaticoduodenalis superior ) – делится на переднюю и заднюю.
A.pancreaticoduodenalis inferior ( из a.mesenterica superior) – делится на переднюю и заднюю.
Вены следуют ходу артерий, вливаясь в систему v. porta.
Лимфоотток : — передние и задние 12перстно- поджелудочные узлы;
В развитии язвы желудка основными факторами являются трофические нарушения в стенке желудка, расстройства микроциркуляции и инфекционный фактор — Helicobacter pylori (Н b Р). Эта бактерия является причиной развития хронического гастрита и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
По локализации язвы:
1. Желудок : кардиальная и субкардиальная часть, малая кривизна, большая кривизна, тело желудка, передняя и задняя стенка, антральная часть.
2. Двенадцатиперстная кишка : луковица, постбульбарный отдел, передней, задней, верхней, нижней стенок.
3. Сочетанные язвы желудка и ДПК.
1. Острая или впервые выявленная язва.
2. Хроническая язва.
По клиническому течению.
Латентная язвенная болезнь.
2. Легкое (редко рецидивирующее) заболевание.
3. Заболевание средней тяжести (1-2 рецидива в год).
4. Тяжелое (3 рецидива в год) или непрерывно рецидивирующее течение, развитие осложнений.
По морфологической картине :
Маленькая язва (меньше 0,5 см).2. Средних размеров (0,5- 1,0 см).
3. Большая язва (1-3 см). 4. Гигантска я язва (больше 3 см)
Основные направления медикаментозного лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки
— Уменьшение кислотно-пептического фактора – препараты, снижающие кислотность желудочного сока –
блокаторы Н2-рецепторов (Н- блокеры ) и ингибиторы протонной помпы (ИПП);
Защита слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки — антацидные препараты;
— Эрадикация (искоренение) Helicobacter pylori — антибактериальные препараты и препараты, содержащие висмут
13
Лечение язвенной болезни
1. Антациды : Ремагель, Алюмаг, Фосфалюгель, Маалокс, Камалокс и т. д.
2. Антисекреторные п репараты:
а) блокаторы H 2 гистоминовых рецепторов: Фамотидин, Ранитидин и Зантак.
б) ингибиторы «протонной помпы»: Омепразол, Лосек
3. Антихеликобактериальная терапия : Кларитромицин, Амоксицилин, Тетрациклин.
4. Витаминотерапия (особенно витамины группы B ).
5. Стимуляторы процесса регенерации ( Солкосерил, Актовегил ).
6. Седативные препараты по показаниям: Тазепам, Реланиум.
7. По показаниям: анаболические гормоны.
8. Физиолечение : парафиновые аппликации на область эпигастрия, озокерит, диатермия.
Абсолютные показания. Осложнения язвы, являющиеся опасными для жизни и, как правило, не поддающиеся консервативному лечению.
1. Перфорация язвы;
2. Рубцово-язвенный стеноз привратника и 12-перстной кишки с нарушением эвакуации его содержимого;
3. Профузное язвенное кровотечение, не поддающееся консервативной остановке, в том числе и эндоскопической;
4. Малигнизация язвы.
5. Пенетрация и прикрытая перфорация язвы – (условно-абсолютные показания)
Радикальные:
Резекция,
Гастрэктомия.
Паллиативные :
Ушивание
прободной язвы,
гастроэнтеро -анастомоз,
По рядности :
однорядные ( Матешука -Пирогова,);
двухрядные ;
По способу наложения:
Ручной
Механический
Клеевой
По захвату слоев кишки: серо-серозные; серозно-мышечные; серозно-мышечно-подслизистые;
сквозные.
Требования к кишечному шву:
Герметичность
Асептичность
Гемостатичность
Прочность
Адаптационность
Виды: конец в конец; физиологичен,экономичен по использованию тканей, может вызывать сужение, сложен в исполнении.
бок в бок — проще, слепые концы- собирается кишечное
и конец в бок.
Частота. От 3 до 30% по отношению ко всем больным язв. болезнью.
В основном у мужчин в возрасте от 30 до 40 лет. Наиболее часто (70-75%)- язвы 12-п. кишки, реже – язвы желудка.
Чаще в весенне-осенние месяцы (в периоды обострения язв. б-ни ).
Классификация.
1. Открытая перфорация в свободную бр.полость (87%).
2. Прикрытая перфорация (от 5 до9%), когда прободное отверстие прикрывается сальником, долей печени, поперечной ободочной кишкой, кусочком пищи, слизью и т.д.
3. Атипичные формы – в забрюшинную клетчатку, мал. сальник и пр.
Показания:
более 6 часов с момента прободения (наличие перитонита);
молодой возраст, отсутствие язвенного анамнеза;
пожилой возраст, организм ослаблен сопутствующими заболеваниями.
Техника: Линия швов должна быть в поперечном направлении
-однорядным, серозно-мышечным швом при небольшом дефекте;
-двухрядным швом;
-П-образный грязный с подшиванием сальника + чистый сверху (по Поликарпову при значительном дефекте).
Больные жалуются на резкую слабость, головокружение. Часто отмечается рвота “кофейной гущей”, реже — кровью, мелена.
Все больные с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение требуют срочной госпитализации в хирургическое отделение,
эмпирическое лечение: промывание желудка ледяным раствором, парентеральное введение гемостатических препаратов, Н+блокаторов и ингибиторов протоновой помпы
В большинстве случаев такое лечение позволяет остановить кровотечение и подготовить больного к обследованию.
Эндоскопия позволяет определить локализацию и интенсивность кровотечения.
Частота – 7-13%.
Локализация : Пилорический канал или начальный отдел ДПК (луковица ДПК)
Причины: 1. Формирование стягивающего рубца при заживлении язвы, суживающего выход из желудка;
2. Воспалительный инфильтрат или массивный перипроцесс вне полости желудка сдавливающий пилорический канал или просвет луковицы ДПК.
Стадии: 1. Компенсированная. эвакуация содержимого практически не страдает.
2. Субкомпенсированная. При RG замедление эвакуации до 12-14 час.
3. Декомпенсированная. Гипертрофия мышц желудка сменяется атонией,
желудок растягивается и опускается в малый таз. В желудке натощак постоянно
много жидкого содержимого. Постоянная отрыжка кислым, неприятный запах изо
рта, частая рвота.. Наступает обезвоживание и истощение, белковый,
водный и солевой дефицит, вызывает гастрогенную тетанию и развитие судорог.
При RG увеличение и опущение желудка, замедление эвакуации до 24 час и более.
“В первой стадии больной живет содой, во второй – живет рвотой, в третьей — живет зондом ”
1. Пенетрация чаще наблюдается у лиц с длительно существующими «каллезными» язвами.
2. Пенетрируют преимущественно язвы, локализующиеся на задней стенке желудка и 12-перстной кишки, или на малой кривизне желудка.
3. Язвы наиболее часто пенетрируют в поджелудочную железу, в печень, печеночно-дуоденальную связку.
Упорные боли., больные пользуются грелками, отчего на коже в подложечной области появляется пятнистая пигментация – «тигровая кожа».
Боли сопровождаются характерной иррадиацией в различные области тела.
Для язв, пенетрирующих в поджелудочную железу, характерны сильные боли, отдающие в спину;
при пенетрации в печень – боли иррадиируют в плечо, надплечье, лопатку;
В отличие от неосложненных язв при пенетрации после рвоты не наступает облегчения.
Перерождаются, как правило, каллезные, длительно незаживающие язвы желудка.
Локализация. Кардиальный и субкардиальные отды, дно и тело желудка по большой кривизне.
Главную роль в диагностике злокачественных язв желудка играет гастроскопия с биопсией
Лечение малигнизированных язв –только хирургическое
Виды (4): п ередний (с передней стенкой желудка) и задний (с задней). Каждый из них может быть – впередиободочный, позадиободочный
Техника: Накладывается по типу бок в бок, изоперистальтически.
приводящая ( м алая ) петля располагается выше ( к м алой кривизне), а отводящая ( б ольшая ) — ниже ( к б ольшой кривизне) или приводящая –ближе к кардии, отводящая — к пилорусу ).
Осложнения : развитие порочного круга. Для его профилактики
накладывают межкишечный анастомоз по Брауну
( между приводящей и отводящей петлями) по типу бок в бок.
Виды:
Дистальная; проксимальная; субтотальная.
Этапы:
1. мобилизация по большой и малой кривизне;
2. резекция части желудка;
3. наложение гастроэнтероанастомоза.
Модификация Гофмейстера- Финстерера. Удаляется 2/3 желудка, анастомоз «конец в бок» между культей желудка и тощей кишкой.
Органосохраняющая операция, направленная на снижение кислотопродуцирующей функции желудка путем пересечения n. vagi или его ветвей
Виды :
1. стволовая — пересечение обоих стволов выше
или ниже диафрагмы
2. селективная — пересечение обоих стволов
ниже отхождения печеночной и чревной ветвей
3. селективная проксимальная — пересечение
передних и задних желудочных ветвей, кроме ветви Латарже (при повреждении ее- парез
пилороантрального отдела и дискинезия желчных путей).
Характеристика: Применяется при язве 12ПК. Она снижает кислотность в желудке, т.к. язва возникает на фоне повышенной кислотности.
Применяется в сочетании с
дренирующими операциями.
Дренирующие операции на желудке:
— гастроэнтероанастомоз ;
— пилоропластика ;
— пилородуоденоанастомозы.
Пилоропластика Пилородуоденоанастомозы
Источник
1
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
2
Физиология желудка. Основными функциями желудка являются: химическая и физическая обработка пищи, депонирование химуса и его постепенная эвакуация в кишечник. Желудок также принимает участие в промежуточном обмене веществ гемопоэзе, водно-солевом обмене и поддержке кислотно-щелочного равновесия (КЩР).
3
Строение желудка
4
Этиология и патогенез. 1) генетические; 2) алиментарные; 3) нервно-психические; 4) медикаментозные; 5) инфекционные
5
Этиология Генетическая предрасположенность. Наличие хронического гастрита и дуоденита. Инфицирование хеликобактер пилори и кандидами. Нарушение режима питания и несбалансированное питание. Злоупотребление лекарственными препаратами, обладающими ульцерогенным действием (НПВН, кортикостероиды) Курение и употребления алкоголя.
6
Патогенез Под воздействием метеорологических факторов нарушается функциональное состояние коры головного мозга. В результате повышается активность парасимпатической нервной системы, нарушается моторика желудка и двенадцатиперстной кишки,усиливается секреция желудочного сока,угнетается образование слизи и защитной пленки на ее поверхности.В желудке развивается дистрофический процесс. Этому способствует Хеликобактер пилори.
7
Классификация Общая характеристика Поражение кардиальной части желудка Малой кривизны Пилорического отдела Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки Язва луковицы Язва постлуковичного отдела Язва неуточненной локализации
8
По клинической форме: 1. Острая или впервые выявленная язва. 2. Хроническая язва.
9
12-перстная кишка
10
По фазе процесса: 1. Обострение. 2. Неполная ремиссия. 3. Полная ремиссия.
11
По клиническому течению: 1. Латентная язвенная болезнь. 2. Легкое (редко рецидивирующее) заболевание. 3. Заболевание средней тяжести (1-2 рецидива в год). 4. Тяжелое (3 рецидива в год) или непрерывно рецидивирующее течение, развитие осложнений.
12
По морфологической картине: 1. Маленькая язва (меньше 0,5 см). 2. Средних размеров (0,5- 1,0 см). 3. Большая язва (1-3 см). 4. Гигантская язва (больше 3 см)
13
По наличию осложнений: 1. Язва, осложненная кровотечением (легким, средним, тяжелим, профузным, крайне тяжелим). 2. Язва, осложненная перфорацией (открытой, прикрытой). 3. Пенетрирующая и каллезная язвы. 4. Язва, осложненная рубцовыми деформациями желудка и ДПК, стенозом пилоруса (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный). 5. Малигнизированная язва.
14
Клиническая симптоматика Для большинства больных с хронической неосложненной язвенной болезнью характерный типичный язвенный симптомокомплекс. Основные жалобы больных: боль, изжога, отрыжка, тошнота, рвота.
15
Клиника язвенной болезни в зависимости от локализации язвы: 1. Язва кардии. 2. Язва большой кривизны 3. Язва пилоруса 4. Постбульбарная язва 5. Гигантская язва
16
Клиника язвенной болезни в зависимости от пола и возраста: 1. Ювенильные язвы 2. Язвы у людей преклонного возраста 3. Язвы у женщин.
17
Варианты клинического течения 1. Хроническая язва, которая длительное время не заживает. 2. Хроническая язва, которая под влиянием терапии относительно легко заживает, однако склонна к рецидивам после периодов ремиссии разной длительности. 3. Язвы, локализация которой имеет мигрирующий характер. Чаще всего наблюдаются у людей, которые имели острый язвенный процесс в желудке. 4. Особенная форма хода язвенной болезни. Протекает с выраженным болевым синдромом и характерным симптомом комплекса с наличием на месте язвенного дефекта рубцов или деформаций и отсутствием собственно язвы («ниши»).
18
Лабораторные и инструментальные методы диагностики 1. Общий анализ крови и мочи. 2. Группа крови и Rh фактор. 3. Коагулограма. 4. Биохимический анализ крови (развернутый). 5. ЭКГ. 6. Рентгенография или рентгеноскопия органов грудной клетки. 7. Рентгенография (контрастная) желудка. 8. ЕГДС. 9. Спирография. 10. УЗД. 11. Изучение секреторной способности желудка. 12. Анализ кала на скрытую кровь.
19
Рентгеноскопия желудка
20
21
Лечебная тактика и выбор метода лечения. Лечебная тактика зависит от длительности заболевания, тяжести течения, наличия осложнений. Консервативное лечение язвенной болезни желудка и ДПК должно быть индивидуальным, этиологическим, патогенетическим, комплексным, этапным.
22
Консервативное лечение. I. Диетотерапию (диета 1А). II. Физиотерапия (ультразвук, УВЧ- терапия, озокеритовое лечение,грязелечение,электросон). III. Медикаментозная терапия.
23
Медикаментозн ая терапия. 1. Препараты, которые угнетают хеликобактерную инфекцию (де-нол, трихопол, оксациллин, ампиокс и др.) 2. Антисекреторные средства 3. Гастроцитопротекторы. 4. Препараты висмута. 5. Спазмолитики. 6. Репаранты. 7. Препараты центрального действия.
24
Хиругичское лечение. Абсолютными показаниями к операции являются тяжелые осложнения язвенной болезни: 1. Перфорация язвы. 2. Профузное кровотечение или кровотечение, которое не останавливается консервативным путем. 3. Рубцево-язвенный стеноз пилоруса и ДПК. 4. Малигнизация язвы.
25
Реабилитация и трудовая экспертиза При определении состояния работоспособности больных язвенной болезнью учитывают выраженность болевого и диспептического синдромов, частоту и длительность обострения, наличие осложнений, сопутствующих заболеваний, характер и условия труда.
26
Осложнения язвенной болезни Перфорация Пенетрация Кровотечение Стеноз Малигнизация
Источник