Язва желудка и двенадцатиперстной кишки диспансеризация
Язвенная болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся возникновением пептической язвы в желудке или двенадцатиперстной, кишке. Имеет широкое распространение, чаще страдают мужчины. Отличается выраженной сезонностью обострений. Единой классификации язвенной болезни в настоящий момент не существует, в клинической практике выделяют язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированные или неассоциироваииые с хеликобактер пилори, медикаментозные и симптоматические язвы.
Помимо язвенной болезни, к дефектам слизистой могут приводить заболевания печени, сердечно-сосудистой системы (острый инфаркт миокарда, сердечная недостаточность), острое нарушение мозгового кровообращения, атеросклероз сосудов брюшной полости. Медикаментозные язвы развиваются после приема аспирина, стероидных гормонов, препаратов НПВС.
Этиология, патогенез
Заболевание мультифакторной природы. Играют роль острые и хронические стрессы, алиментарные нарушения, привычные интоксикации, ульцерогенные лекарственные средства и пр. В настоящее время ведущими причинами признаны наличие бактерии Helicobacter pylori (HP) и нарушение соотношения местных факторов агрессии и защиты. Основными агрессивными факторами являются усиление выработки соляной кислоты и пепсина, а также быстрая эвакуация кислого содержимого в луковицу двенадцатиперстной кишки — «кислотный удар» по слизистой оболочке. Helicobacter pylori (HP) — условно-патогенная бактерия, продуцирующая уреазу (токсин для эпителия желудка, усиливающий воспалительную реакцию слизистой оболочки). Сложная патогенетическая цепочка в конечном итоге приводит к резкому снижению кровотока в сосудах слизистой желудка и нарушению физиологической и репаративной регенерации слизистой. По различным данным, HP выявляют у 60-98% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и у 40—60% больных язвенной болезнью желудка.
Клиническая картина
Симптоматика язвенной болезни зависит от локализации язвенного дефекта. Язвы субкардиального отдела желудка встречаются у лиц старше 50 лет. Боли возникают сразу после еды в районе мечевидного отростка, иногда отдают в область сердца, что требует проведения ЭКГ. Отмечаются упорная изжога, отрыжка пищей, обложенность языка. Часты осложнения, заболевание с трудом поддается медикаментозному лечению.
Язвы угла и тела желудка встречаются наиболее часто. Боли возникают через 10—30 минут после еды, иногда отдают в спину, левую половину грудной клетки, за грудину, в левое подреберье. Часты изжога, отрыжка, тошнота, подчас больные сами вызывают у себя рвоту для облегчения самочувствия. Язык обложен густым серовато-белым налетом.
Язвы антрального отдела желудка преобладают в молодом возрасте. Беспокоят «голодные» боли, изжога, иногда рвота кислым. Течение благоприятное, язва рубцуется в. минимальные сроки.
Язвы пилорического отдела желудка протекают тяжело. Боли резкие, в любое время суток, иногда постоянные, могут сопровождаться упорными рвотами, что приводит к отказу больных от пищи и похуданию. Специфическим осложнением является сужение пилорического канала с нарушением прохождения пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку.
Язвы двенадцатиперстной кишки локализуются чаще в ее луковице (90% случаев). Больных беспокоят изжога, «голодные» боли в ночные, часы и спустя 3—4 часа после еды, локализация обычно справа и выше пупка, реже в правом подреберье, успокаиваются от приема пищи, особенно молока. Отмечаются упорная изжога, отрыжка кислым, часто рвота кислым содержимым, приносящая облегчение, характерны запоры.
Постбульбарные язвы характеризуются упорными болями в мезогастральной и пилородуоденальной зонах спустя 3—4 часа после еды с иррадиацией в спину, правое и левое подреберья, рвота на высоте боли, которая не приносит облегчения, изжога, запоры. Нередко в процесс вовлекаются поджелудочная железа и желчные пути. Возможны кишечные кровотечения.
Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки составляют примерно 20% всех поражений. Причем первичным является язвенный дефект двенадцатиперстной кишки, а спустя некоторое время к нему присоединяется язва желудка, которая определяет дальнейшую клинику.
Осложнения
Кровотечение является наиболее частым осложнением язвенной болезни. При обильном кровотечении отмечаются рвота с примесью крови темного цвета или «кофейной гущи», бледность кожи, головокружения, коллапс. Пациент нуждается в экстренной доставке в стационар. Желудочные кровотечения слабой интенсивности могут прекращаться самостоятельно, самочувствие не нарушается, мелена.
Перфорация язвы: боли резкие, «кинжальные», выражены бледность кожных покровов, похолодание конечностей. Рвота бывает редко. Развивается коллапс. Происходит защитное напряжение мышц живота. Спустя несколько часов наступает мнимое улучшение самочувствия. Затем с развитием перитонита состояние начинает быстро ухудшаться. Пациент должен быть доставлен в стационар в первые часы заболевания, от этого зависит благополучие его прогноза.
Пенетрация язвы возникает тогда, когда в результате длительного воспаления произошло сращение стенки желудка или двенадцатиперстной кишки с окружающими органами. Язва может пенетрировать в поджелудочную железу, сальник.
При этом развиваются ночные боли в эпигастрии, часто отдающие в спину. Несмотря на самую энергичную терапию, купировать боль не удается.
Стеноз привратника возникает в результате рубцевания язвы, расположенной в пилорическом отделе желудка. При незначительной степени стеноза периодически возникает рвота съеденной пищей, тяжесть в эпигастрии после еды. При выраженном стенозе наблюдается постоянная задержка части пищи в полости желудка, гниение и брожение, перерастяжение его стенок, симптом «плеска». Пациенты худые, истощены, нередко на поверхности живота можно наблюдать рельеф «песочных часов».
Варианты течения
При легком течении обострения возникают не чаще 1 раза в 1—3 года, болевой и диспептический синдромы умеренно выражены, заживление язвенной поверхности наступает уже через 4-6 недель от начала лечения. Если рецидивы возникают 2 раза в год, то говорят о течении средней тяжести, болевой и диспептический синдромы выражены значительнее, заживление наступает через 2,5 месяца. При тяжелом течении обострения Возникают 3—4 раза в год, боли купируются спустя 10—14 дней от начала терапии, возможно развитие осложнений.
Диагностика
Диагностика язвенной болезни основана как на данных объективного исследования и анамнеза, так и на данных лабораторных и инструментальных способов исследования. В ОАК иногда эритроцитоз, повышение уровня гемоглобина, замедление СОЭ. Копрологическое исследование выявляет наличие «скрытой крови». Кислотность желудочного сока при язве желудка нормальная или слегка снижена, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки — повышена. Рентгеноскопия желудка: при открытой язве — симптом «ниши», или «депо» контрастного вещества, нарушения сократительной функции желудка (спазм привратника, нарушения тонуса и перистальтики желудка). ФГДС: язва соответствующей локализации, с высокими ровными краями, выраженным перифокальным воспалением; региональная слизистая оболочка отечна, разрыхлена, гиперемирована. Биопсия: некротический детрит, деструктированные нейтрофилы, эритроциты, коллагеновые волокна. Обязательно исследование биоптата на наличие HP.
Лечение
Консервативное лечение язвенной болезни
Лечение больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения при отсутствии осложнений можно проводить в амбулаторных условиях. Диета № 1а, 1б, 1. Питание дробное, 5—6 раз в сутки. В целях эрадикации HP при дуоденальной локализации язвы применяют сочетание 1-2 антибиотиков и блокаторов «протонной помпы», при язве желудка лучше использовать антибиотики и Н2-гистаминоблока-торы последних генераций. Наиболее эффективны амоксициллин в дозе 1 г 2 раза в сутки, кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки, тетрациклин по 1 г 2 раза в сутки, блокаторы «протонной помпы» (омепразол, рабепрозол) по 20 мг 2 раза в сутки. Если Эрадикация уже проводилась ранее, в схему включают не менее 4 препаратов, причем очень эффективны препараты висмута (де-нол). При наличии болевого синдрома показаны препараты из группы холинолитиков (атропин, платифиллин, метацин) или спазмолитиков (ношпа, папаверин). Используют препараты антацидного и ангисекреторного действия — М-холинолитик гастроцепин по 1 таблетке 2 раза в сутки, маалокс по 1—2 таблетки через 1,5 часа после еды.
Среди методов физиотерапевтического воздействия хороший эффект оказывают КВЧ-терапия, озокеритные и парафиновые L аппликации.
Источник
Лечение всегда комплексное, индивидуализированное с учетом этиологии, патогенеза, локализации язвы, характера течения заболевания, наличия осложнений, степени вовлеченности других органов и систем организма ребенка.
При обострении заболевания назначают постельный режим, особенно строгий в случае осложнений язвенной болезни. Необходимо создать больному состояние психического и физического покоя [11].
При выраженном обострении применяют строгую диету. Несмотря на известные ограничения, питание должно быть полноценным, пища должна быть легкоусвояемой и содержать достаточно белков, жиров, углеводов, минеральных солей и витаминов [6]. Нельзя допускать недоедания, что возможно в связи с боязнью некоторых больных есть больше из-за болей. Основной диетой язвенного больного, которую он соблюдает вне обострений длительное время, это диета по Певзнеру стол № 1а (Приложение 2). Она учитывает особенности язвенного процесса. Диетическое питание является основным фоном любой противоязвенной терапии.
Принцип дробного (4 — 6 — разового) питания должен соблюдаться независимо от фазы заболевания.
Молоко и молочные продукты (молоко цельное, сухое, сгущенное, сливки свежие некислые, сметана и творог). При хорошей переносимости можно рекомендовать простоквашу, ацидофильное молоко. Яйца и блюда из них (яйца всмятку, омлет паровой) — не более 2 штук в день. В сыром виде яйца не рекомендуются, так как они содержат авидин, раздражающий слизистую желудка. Жиры — масло сливочное несоленое (50 — 70 г), оливковое или подсолнечное (30 — 40 г). Соусы — молочный, закуски — сыр неострый, тертый. Супы — вегетарианские из круп, овощей (кроме капусты), молочные супы с вермишелью, лапшой, макаронами (хорошо проваренные). Солить пищу нужно умеренно (8 — 10 г соли в сутки).
Фрукты, ягоды (сладкие сорта) дают в виде пюре, желе, при переносимости компоты и кисели, сахар, мед, варенье. Показаны некислые овощные, фруктовые, ягодные соки. Виноград и виноградные соки плохо переносятся, они могут вызвать изжогу. При плохой переносимости соки следует добавлять к кашам, киселю или разбавлять кипяченой водой. Полезен отвар шиповника, который богат витаминами и оказывает легкое желчегонное действие. Пьют по 1 / 2 — 1 стакану 1 — 2 раза в день. Больным, страдающим запорами, рекомендуются отвары из пшеничных пищевых отрубей, содержащие витамин.
Из хлебобулочных изделий рекомендуется пшеничный белый хлеб вчерашней выпечки, несдобные булочки и печенье, бисквит; при переносимости — черные сухари [2]. Следует воздерживаться от клюквенного сока.
Запрещаются мясные и рыбные бульоны, крепкие овощные и особенно грибные отвары, консервы, маринады, соленья, острые блюда, каши, вермишель, копчености, сдобное тесто, черный хлеб, холодные и газированные напитки, кофе, какао, крепкий чай.
Фармакотерапия является одним из важных компонентов противоязвенной терапии. Сочетание антикислотных и антимикробных препаратов способствует более быстрому купированию симптомов болезни, ускоряет заживление язв и ослабляет побочные эффекты комбинированной антимикробной терапии.
Семидневные схемы
Омепразол (лосек, омез) 20 мг 2 раза в день утром и вечером, не позже 20 часов, с обязательным 12 — часовым интервалом детям старше 10 лет и по 10 мг 2 раза в день детям до 10 лет.
+ кларитромицин (клацид) по 250 мг 2 раза в день во время еды детям старше 12 лет и 7,5 мг / кг в день детям до 12 лет.
+ метронидазол (трихопол) по 500 мг 2 раза в день в конце еды детям старше 12 лет или 7, 5 мг / кг в день детям до 12 лет.
Омепразол + амоксициллин (флемоксин) по 0,5 — 1 г 2 раза в день в конце еды детям старше 12 лет и 20 мг / кг на 2-3 приема старше 12 лет и 20 мг / кг на 2 — 3 приема детям до 12 лет + метронидазол.
Омепразол + коллоидный субцитрат висмута (де — нол, вентрисол) по 120 мг 3 раза за 30 минут до еды и 4 — й раз спустя 2 часа после еды перед сном детям старше 7 лет и по 120 мг 2 раза в день детям до 7 лет.
+ амоксициллин или тетрациклина гидрохлорид по 10 — 12 мг / кг в день на 4 приема после еды детям старше 8 лет.
Десятидневная схема
Ранитидин (зантак) по 300 мг 2 раза в день утром и вечером, не позже 20 часов, с обязательным 12 — часовым интервалом детям старше 12 лет и 4 мг / кг детям до 12 лет или фамотидин (гастросидин) по 40 мг 2 раза в день детям старше 12 лет и по 20 мг 2 раза в день детям от 8 до 12 лет + коллоидный субцитрат висмута + метронидазол + амоксициллин или тетрациклина гидрохлорид.
После окончания этой комбинированной терапии детям с язвенной болезнью следует продолжить лечение еще в течение 4 — 7 недель с использованием ранитидина (зантак) по 150 — 300 мг в 19 — 20 часов или фамотидина (гастросидин) по 20 — 40 мг в 19 — 20 часов.
В периоде обострения заболевания проводят витаминотерапию. Применяют седативные средства. Восстановление моторно — эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки достигается назначением домперидона или цизаприда.
Особую тактику лечебных мероприятий применяют у детей с осложненным течением язвенной болезни. При желудочно — кишечном кровотечении необходимо строжайшее соблюдение 3 принципов: холод, голод и покой. Ребенка необходимо транспортировать только на носилках. На область желудка кладут резиновый баллон со льдом, осуществляют местную гемостатическую терапию, для чего желудок промывают «ледяными» растворами (Приложение 3). Проводят экстренную эзофагогастродуоденоскопию, устанавливают источник кровотечения эндоскопический, эндоваскулярный гемостаз. Центральным звеном в лечении кровотечений является проведение инфузионно — трансфузионной заместительной терапии — переливание крови, кровезаменителей. При отсутствии эффекта больной подлежит хирургическому лечению.
При перфорации язвы, пенетрации язвы, рубцовом стенозе привратника детей переводят в отделение хирургии для оперативного лечения.
В системе этапного лечения важная роль принадлежит курортным и преформированным физиотерапевтическим факторам.
Исследователями, прежде всего, отечественных курортологов и физиотерапевтов показано благоприятное влияние физических факторов на клиническое течение язвенной болезни, трофику желудка, функциональное состояние гастродуоденальной области и других органов пищеварения.
Эффективность физических факторов на курорте более высока, т.к. на организм больного оказывается комплексное воздействие целого ряда факторов (климат, ландшафт, диетическое питание, ЛФК, отдых).
Применение курортных и физиотерапевтических факторов показано при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии, неполной ремиссии, затухающего обострения, при этом больные преимущественно направляются на курорты группы Кавказских Минеральных вод, располагающие питьевыми водами и лечебной грязью. Больные с противопоказаниями для лечения в санаториях на Кавминводах направляются на местные санатории.
Показаны немедикаментозные методы лечения: фитотерапия, рефлексотерапия, бальнеотерапия, лазеротерапия, использование минеральных вод, физиотерапия и др.
После выписки из стационара больных ставят на диспансерный учет. Для предупреждения обострений заболевания в осеннее — зимнее и зимнее — весеннее время года проводят противорецидивное лечение [8]. Оно включает в себя вначале полупостельный режим, более строгую диету, применение антацидных препаратов, витаминов, при необходимости-физиотерапевтическое лечение. Учитывая частоту содружественного поражения других органов и систем, у детей необходимо проводить санацию очагов хронической инфекции.
Прогноз серьезный, особенно если у детей имеются множественные язвенные дефекты слизистой оболочки, или язва (язвы) располагается за луковицей двенадцатиперстной кишки. В этих случаях у детей заболевание протекает более тяжело и нередко осложняются. Внимания требуют больные с реинвазией хеликобактерной инфекции. Детям, перенесшим оперативные вмешательства, оформляется инвалидность.
Профилактика язвенной болезни позволяет предотвратить это распространенное и опасное своими осложнениями заболевание, а также избежать рецидивов в том случае, если человек уже болен. Различают первичную и вторичную профилактику язвенной болезни.
Первичная профилактика язвенной болезни заключается в устранении возможных факторов риска, нормализации алиментарного режима (режима и рациона питания) и поддержании на должном уровне здоровья организма в целом. Методы первичной профилактики язвенной болезни:
1. Соблюдение гигиены ротовой полости, своевременное лечение зубов и десен. Больные зубы — это входные ворота для инфекции, а кроме того, больные зубы не дают возможности должным образом пережевывать пищу, что приводит к повышенной нагрузке на желудок.
2. Организация правильного режима и рациона питания. Следует выработать привычку принимать пищу ежедневно в одно и то же время. Кроме того, рекомендуется исключить из рациона или же ограничить употребление копченостей, чрезмерно острой, пряной и соленой пищи. Кулинарная обработка блюд должна быть щадящей — без сильного зажаривания и пересушивания блюд. Газированные напитки, очень горячую или, наоборот, очень холодную пищу также следует исключить.
3. Профилактика авитаминоза.
4. Отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя).
5. Профилактика и лечение гормональных нарушений.
6. Дозированные физические нагрузки, рациональная организация распорядка дня.
7. Отказ от частого приема лекарственных препаратов (по возможности), особенно бессистемного приема и самоназначения лекарств.
8. Профилактика заражения Helicobacter pylori — использование индивидуальной посуды, полотенец, ограничение поцелуев.
Кроме того, для предотвращения язвенной болезни очень важен психологический комфорт: иногда стрессы и нервные расстройства также могут стать причиной развития заболевания.
Вторичная профилактика язвы желудка подразумевает обязательную диспансеризацию. В осенний и весенний периоды рекомендуется проводить курсы противорецидивного лечения. Гастроэнтеролог назначает необходимые физиотерапевтические процедуры, лекарственные препараты, приемы минеральной воды, фитотерапию.
Больному необходимо проходить санаторно — курортное профилактическое лечение язвы в профильных учреждениях. Соблюдать, приписанную гастроэнтерологом диету [2]. Санировать хронические очаги инфекции, которые могут стать причиной обострения язвы. Постоянный мониторинг состояния язвы, как инструментальный, так и лабораторный. Это поможет в краткие сроки выявить начало обострения заболевания и начать лечение. Необходимо придерживаться всего комплекса мер профилактики, что и при первичной профилактике.
Дети с язвенной болезнью должны находиться на диспансерном учете пожизненно, при котором им проводится противорецидивное лечение, включающее антисекреторные и антихеликобактерные средства, репаранты (улучшающие процессы регенерации), симптоматические средства [9].
Важным моментом является ликвидация семейного очага хеликобактерной инфекции, для этого следует рекомендовать родителям пройти обследование на наличие Helicobacter pylori и при его выявлении одновременно с ребенком пролечиться.
В качестве основного критерия определения объёма оздоровительных мероприятий при групповой системе диспансеризации используется стадия заболевания, в зависимости от которой выделяются следующие группы диспансерного учёта детей с гастроэнтерологической патологией:
группа А (1 — я группа учёта) — стадия стойкой клиниколабораторноэндоскопической ремиссии; срок наблюдения за детьми до 18 лет с последующей передачей больного под наблюдение терапевта;
группа Б (2 — я группа учёта) — стадия стойкой клинической и неполной лабораторноэндоскопической ремиссии; клиниколабораторные признаки заболевания отсутствуют в течение 12 лет (при хроническом гепатите — 23 года);
группа В (3 — я группа учёта) — стадия реконвалесценции (неполной клиниколабораторноэндоскопической ремиссии); минимальный срок наблюдения в этой группе (после выписки из стационара) — 1 год;
группа Г (4 — я группа учёта) — стадия обострения болезни.
Во всех группах диспасерного учёта наряду с целенаправленным проведением восстановительного лечения необходимо регулярно санировать хронические очаги инфекции [7]. Эффективность восстановительного лечения детей с гастроэнтерологической патологией оценивается не только по исчезновению клинических симптомов заболевания, но и по динамике движения больных по группам диспансерного учёта. Увеличение числа больных группа А и группы Б свидетельствует о положительном эффекте диспансеризации, а увеличение больных группы В и группы Г — о неудовлетворительном результате. Для каждой группы диспансерного учёта (А, Б, В, Г) больных детей в зависимости от характера заболевания определены клинические критерии, необходимый набор диагностических исследований, лечебно — профилактических мероприятий и др.
Основные критерии и положения при групповой системе диспансеризации детей с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки представлены ниже.
Минимальный срок наблюдения:
группа А — до 14летнего возраста;
группа Б — неопределённый срок, до перевода пациентов в группу А;
группа В — в течение 1 года после выписки из стационара (при условии благоприятного течения заболевания);
группа Г — в течение полного курса обследования и лечения в условиях стационара и достижения эффекта.
Кратность наблюдения:
группа А — 1 раз в год;
группа Б — 1 раз в 6 месяцев (весной и осенью);
группа В — 1 раз в 3 месяца (весной и осенью — ежемесячно);
группа Г — в течение всего периода декомпенсации.
Контрольнодиагностические исследования:
группа А — по показаниям;
группа Б — рентгенологическое исследование, клинический анализ крови, реакция Грегерсена, ФГДС — по показаниям, рНметрия — 12 раза в год;
группа В — рентгенологическое исследование, клинический анализ крови, реакция Грегерсена, ФГДС, рНметрия — 2 раза в год;
группа Г — рентгенологическое исследование, желудочное зондирование, ФГДС, морфологическое исследование слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки — по показания, исследование экзосекреторной функции поджелудочной железы.
Противорецидивное лечение:
группа А — оздоровительный лагерь санаторного типа;
группа Б — 23 раза в год (зима, весна, осень): 34 недельный курс викалина и поливитаминов, седативные средства, минеральная вода, физиотерапия, санаторное лечение;
группа В — профилактические приём блокаторов Н2 рецепторов гистамина, противоязвенных препаратов в течение 14 месяцев после выписки из стационара (или в ближайший осеннее — весенний период), диета 1, седативные средства, минеральная вода, физиотерапия (3 раза в год), санаторий;
группа Г — лечение в условиях стационара.
Группы для занятий физкультурой:
группа А — основная; группа Б — подготовительная; группа В — специальная;
группа Г — лечебная физкультура.
Таким образом, углубив и систематизировав теоретические аспекты и особенности течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у детей, были составлены необходимые рекомендации для профилактики данного заболевания.
Источник
