Язва желудка и 12 перстной кишки рекомендации

Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) – хроническое заболевание, для которого характерно образование дефекта в стенке желудка и/или 12-перстной кишки.

Отличительной особенностью патологии является чередование периодов ремиссии и обострения.

Согласно статистике, около 10% женщин и 15% мужчин в течение своей жизни имеют риск получить язву желудка или 12-перстной кишки.

Несмотря на то, что к концу прошлого века заболеваемость ей несколько снизилась, она по-прежнему остается одним из самый распространенных заболеваний ЖКТ.

↯
Больше статей в журнале

«Заместитель главного врача»

Активировать доступ

Рассмотрим клинические рекомендации по язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

По МКБ-10 данное заболевание имеет следующие коды:

1. K25 Язва желудка
2. K26 Язва двенадцатиперстной кишки

Клинические рекомендации: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

Специалисты Российской гастроэнтерологической ассоциации обобщили весь предыдущий опыт по диагностике и лечению язвенной болезни и разработали клинические рекомендации по данному заболеванию.

Сегодня ведущая роль в развитии язвы желудка отводится не столько высокой кислотности этого органа как таковой (согласно тезису начала прошлого века «без кислоты нет язвы»), сколько наличию микроорганизма H.pylori.

Далее при неблагоприятном течении в участках слизистой, подвергшейся метаплазии, формируется дефект – язва.

✔ Типы язв и их характеристика, в Системе Консилиум

Скачать документ

Дополнительными факторами риска выступают:

• отягощенная наследственность;
• злоупотребление спиртным;
• 0(I) группа крови;
• табакокурение;
• нервное напряжение, состояние хронического стресса.

80% всех язв желудка и 60% всех язв 12-перстной кишки ассоциированы с H.pylori. Язвы, не связанные с патогенным влиянием данного микроорганизма, чаще всего развиваются на фоне длительного приема нестероидных противовоспалительных средств.

Формулировка диагноза требует следующих указаний на наличие:

• осложнений (в т.ч. анамнестических);
• кровотечений;
• прободений;
• пенетрации;
• рубцово-язвенного стеноза привратника.

Кроме того, согласно клиническим рекомендациям по язвенной болезни, если пациент ранее подвергался оперативным вмешательствам, следует указать их объем и характер.

Диагностика

Основной признак обострения ЯБ – боль «под ложечкой», отдающая в левую лопатку или левую половину грудной клетки, а также в грудной или поясничный отдел позвоночника.

При язве кардиального и субкардиального отделов желудка боль начинается, как правило, после еды, при язвах тела желудка – через некоторое время после приема пищи (примерно 1-1,5 часа).

Язвы пилорического канала и луковицы 12-перстной кишки характеризуются поздним возникновением болевых ощущений – около 2-3 часов после еды.

Кроме того, признаками язвы являются:

• болевые ощущения, возникающие на голодный желудок и проходящие после приема пищи;
• ночные боли, купирующиеся приемом антацидных или антисекреторных препаратов.

Обострение язвы характеризуется наличием отрыжки, тошнотой, нарушениями опорожнения кишечника.

Специфическим признаком заболевания считается рвота кислым содержимым желудка, приносящая больному облегчение и потому вызываемая искусственно, однако сегодня она встречается нечасто.

Клиническое обследование

Типичная особенность язвенной болезни – сезонные (весной и осенью) периоды обострений. При этом отмечается похудение больного несмотря на сохранный или усиленный аппетит. Больные, опасаясь усиления болевых ощущений, ограничивают себя в приемах пищи.

Во время обострений отмечается болезненность в области эпигастрия при пальпации, сочетающаяся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки.

В этой же области может выявляться локальная перкуторная болезненность – так называемый синдром Менделя. Однако эти признаки не специфичны для обострений язвенной болезни.

Лабораторная диагностика

ОАК при язвенной болезни чаще всего остается без существенных изменений. Может выявиться умеренный эритроцитоз и повышение уровня гемоглобина, или же, наоборот, анемия, дающая основание заподозрить наличие внутреннего кровотечения.

При осложненных формах ЯБ наблюдается лейкоцитоз и повышение СОЭ.

Особая роль в лабораторной диагностике язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки отводится исследованию кала на скрытую кровь.

Однако нужно помнить о том, что положительный результат этого анализа встречается и при ряде других серьезных заболеваний и требует дифференцирования.

Диагностически неясные случаи требуют проведения исследования кислотообразующей функции желудка. Это же необходимо при подозрении на злокачественный характер язвы и для исключения синдрома Золингера-Эллисона.

Сегодня оно проводится при помощи суточного мониторирования внутрижелудочного рН. При язвах 12-перстной кишки и пилорического канала секреция соляной кислоты обычно повышена, при язвах тела и субкардиального отдела желудка – снижена или находится в норме.

✔ Протокол ведения пациента с язвенной болезнью, откройте сервис в Системе Консилиум: выберите пункты и сроки лечения

Обнаружение и подтверждение гистаминустойчивой ахлоргидрии практически всегда исключает диагноз ЯБ 12-перстной кишки и позволяет усомниться в доброкачественности язвы желудка.

Эндоскопическое исследование необходимо для:

1. Подтверждения наличия язвенного дефекта на слизистой.
2. Уточнения его локализации, глубины, формы, размера.
3. Оценки состояния дна и краев дефекта.
4. Выявления сопутствующих изменений слизистой, нарушений моторики желудка.

Согласно клиническим рекомендациям по язвенной болезни желудка, если язва находится в теле этого органа, необходимо проведение биопсии с последующим гистологическим исследованием полученного материала для исключения онкологической природы патологического процесса.

Если проведение эндоскопического исследования невозможно, а также для дифференциальной диагностики язвы и рака желудка пациенту показано рентгенологическое исследование.

Характерный рентгенологический признак язвенной болезни — «ниша» на контуре или на рельефе слизистой. Косвенные рентгенологические признаки:

• местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде «указующего перста»;
• конвергенция складок слизистой оболочки к «нише»;
• рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки;
• гиперсекреция натощак;
• нарушения гастродуоденальной моторики.

Тестирование на H.pilori

Для выявления инфекции H. pylori проводятся следующие исследования:

• 13С-дыхательный уреазный тест;
• лабораторное определение антигена H. pylori в кале;
• быстрый уреазный тест;
• серологический метод;
• микробиологический метод.

ЯБ желудка следует отличать от симптоматических поражений — стрессовых и лекарственных язв, язв при эндокринных патологиях и некоторых других заболеваний.

Дифференциальная диагностика

При выявлении язвенных дефектов на слизистой оболочке желудка проводится дифференциальная диагностика между доброкачественными язвами, перерождением язвы и инфильтративно-язвенной формой рака.

На злокачественность процесса указывают:

• большой размер дефекта (особенно у молодых пациентов);
• расположение дефекта на большой кривизне желудка;
• повышение СОЭ;
• гистаминустойчивая ахлоргидрия.

Эндоскопические и рентгенологические признаки, указывающие на злокачественную природу процесса:

1. Неправильная форма дефекта.
2. Неровные края.
3. Инфильтрация слизистой оболочки желудка вокруг язвы.
4. Ригидность желудочной стенки в месте поражения.

Эндоскопическая ультрасонография позволяет оценить характер поражения стенок желудка в месте изъязвления, состояние регионарных лимфоузлов.

Окончательное заключение о характере поражения может дать гистологическое исследование биоптата язвы.

Так как существует определенный риск ложноотрицательного результата, клинические рекомендации ЯБЖ советуют проводить биопсию повторно вплоть до полного рубцевания с взятием каждый раз 3-4 образцов ткани.

✔ Основные лекарства, используемые для лечения язвенной болезни, скачайте в Системе Консилиум

Скачать документ

Лечение

Основные принципы лечения ЯБЖ:

• диета;
• отказ от вредных привычек (табак, алкоголь);
• разумный прием ульцерогенных препаратов (НВПС, в особенности аспирина);
• нормализация режима труда и отдыха;
• санаторно-курортное лечение.

Неосложненная язва желудка и 12-перстной кишки лечится консервативно в амбулаторных условиях. Госпитализация показана в следующих случаях:

• сильные боли;
• высокий риск развития осложнений;
• необходимость дополнительного обследования для подтверждения диагноза;
• тяжелые сопутствующие патологии.

Сегодня существует строгая схема базисной антисекреторной терапии ЯБ, предусматривающая назначение ингибиторов протонной помпы в строго определенных дозах:

• омепразол, рабепразол, эзамепразол – 20 мг;
• лансопразол – 30 мг;
• пантопразол – 40 мг.

Длительность лечения зависит от результатов эндоскопического контроля, проводящегося каждые 2-4 недели.

Согласно клиническим рекомендациям по ЯБЖ, при положительном результате исследования на H.pylori пациенту показана эрадикационная терапия.

Схемой первой линии является стандартная тройная схема, включающая в себя ИПП, кларитромицин и амоксициллин.

Вариантомэрадикационной терапии первой линии может быть классическая 4-компонентная схема на основе препаратов висмута трикалиядицитрата в сочетании с ингибиторами протонной помпы, тетрациклином иметронидазолом на протяжении 10 дней.

Терапия препаратами на основе висмута трикалиядицитрата применяется также как основная схема терапии второй линии при неэффективности стандартной тройной терапии.

Другая схема терапии второй линии – ИПП, левофлоксацин, амоксициллин. Схема с левофлоксацином назначается только специалистом по взвешенным показаниям.

В основе терапии третьей линии лежит определение индивидуальной чувствительности Н. pylori к антимикробным препаратам.

Хирургическим путем лечатся лишь осложненные формы язвенной болезни (перфорация, желудочно-кишечные кровотечения, рубцово-язвенный стеноз привратника и др.).

Как правило, четкое соблюдение протокола консервативного лечения сводит к минимуму необходимость проведения оперативного вмешательства.

К методам эндоскопической остановки желудочно-кишечного кровотечения относятся:

1. Лазеротерапия.
2. Термокоагуляция.
3. Мультиполярная электрокоагуляция.
4. Инъекционная склеротерапия.
5. Сочетание термокоагуляции и инъекционной терапии.

Внутривенное и пероральное введение ингибиторов протонной помпы способствует остановке язвенных кровотечений и снижению риска повторных эпизодов.

Согласно клиническим рекомендациям по язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, важная роль в реабилитации больных с язвенной болезнью отводится бальнеологическому лечению, проводимому через 2-3 месяца после устранения симптомов обострения.

Больным рекомендовано грязелечение, торфолечение, хвойные ванны, морские ванны, щелочные минеральные воды и др.

Осложнения

К осложнениям язвы желудка и 12-перстной кишки относятся:

• желудочно-кишечное кровотечение;
• перфорация (прободение);
• пенетрация (прорастание в окружающие ткани);
• формирование рубцово-язвенного стеноза привратника;
• малигнизация (озлокачествление) язвы.

Профилактика

Профилактика ЯБ основана на устранении факторов, способных привести к развитию язвы желудка и 12-перстной кишки:

• отказ от табакокурения и спиртного;
• употребление в пищу здоровых натуральных продуктов;
• соблюдение разумного режима труда и отдыха;
• устранение инфекцииH.pilory;
• если необходим прием НПВС в сочетании с антикоагулянтами (особенно касается лиц пожилого возраста и лиц с ЯБ в анамнезе) – одновременное назначение ИПП.

Смотреть список литературы

Материал проверен экспертами Актион Медицина