Язва желудка и 12 перстной кишки классификация

05.11.2019
0
Главная › Язва желудка › Язва желудка и 12 перстной кишки классификация

А) ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ

I. Язвы желудка:

  1. Кардиального и
    субкардиального отделов.

  2. Тела и угла
    желудка.

  1. Антрального
    отдела.

  2. Пилорического
    отдела.

II. Язвы 12-перстной кишки:

  1. 1.Пилоробульбарной
    зоны.

2.Луковицы
12-перстной кишки.

3.Постбульбарного
отдела.

III. Сочетанные
язвы желудка и 12­перстной кишки

Б) по фазе течения язвенного процесса

  1. Ремиссия.

  2. Неполное обострение
    («предъязвенное состояние»)

  3. Обострение.

  4. Неполная ремиссия.

В) ПО ХАРАКТЕРУ
ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

I. Острое

II. Хроническое

1.Латентно
протекающая язвенная болезнь.

*2. Легкое (рецидив
1раз в 2-3 года и реже) течение.

*3. Средней тяжести
(1-2 рецидива в год).

*4. Тяжелое (3
рецидива в год и более) или непрерывно
рецидивирующее заболевание, развитие
осложнений.

* — относится к
язвенной болезни 12-перстной кишки

Г) ПО КЛИЧЕСКОЙ
ФОРМЕ

I. Типичные (до
25%)

II. Атипичные

  1. С атипичным
    болевым синдромом.

  2. Безболевые (но
    с другими клиническими проявлениями).

  1. Бессимптомные.

Д) ПО РАЗМЕРАМ

I. Для желудка:

  1. До 1,0 см — обычная.

  2. От 1,0 см до 1,5 см
    — большая.

  1. Более 1,5 см —
    гигантская.

II.Для 12-перстной
кишки:

1.До 0,5 см — обычная.

2.От 0,5 до
1,0 см — большая.

3.Более 1,0 см —
гигантская.

Е) ПО НАЛИЧИЮ
ОСЛОЖНЕНИЙ

1. Кровотечение
(15-20%).

2. Перфорация
(4-10%).

3.
Пилородуоденальный(бульбарный) стеноз
(5-10%).

4. Пенетрация
(часто сочетается с другими осложнениями).

  1. Малигнизация
    (20%, причем истинная малигнизация реже,
    но часто первично-язвенная форма рака
    желудка).

Ж) КЛАССИФИКАЦИЯ
ЖЕЛУДОЧНЫХ ЯЗВ ПО JOHNSON, 1965

I тип — медиогастральная
язва (60%).

II тип — сочетанная
язвенная болезнь желудка и 12-перстной
кишки (20%).

III тип —
пилородуоденальная язва (20%).

З) СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ
ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ

I. Лекарственные
язвы.

II. «Стрессовые»
язвы.

  1. При распространенных
    ожогах (язвы Курлинга).

  2. При черепно-мозговых
    травмах, кровоизлияниях в головной
    мозг, нейрохирургических операциях
    (язвы Кушинга).

  3. При других
    «стрессовых» ситуациях – инфаркте
    миокарда, сепсисе, тяжелых ранениях
    и полостных операциях.

III.Эндокринные
язвы:

1. Синдром
Золлингера-Эллисона.

2. Гастродуоденальные
язвы при гиперпаратиреозе.

IV. Гастродуоденальные
язвы при некоторых заболеваниях
внутренних органов (дисциркуляторно-гипоксические)

  1. При хронических
    неспецифических заболеваниях легких.

  2. При ревматизме,
    гипертонической болезни и атеросклерозе.

  3. При заболеваниях
    печени («гепатогенные» язвы).

  4. При заболеваниях
    поджелудочной железы («панкреатогенные»
    язвы).

  5. При хронической
    почечной недостаточности.

  6. При ревматоидном
    артрите.

  7. При других
    заболеваниях (сахарный диабет,
    эритремия, карциноидный синдром,
    болезнь Крона и др.).

Показания к оперативному лечению язвенной болезни

Абсолютные

1. Неотложные

— перфорация
язвы

— профузное
язвенное кровотечение

2. Плановые

— пилородуоденальный
стеноз

— малигнизация
язвы желудка

— пенетрация язвы
с формированием межорганного свища

Относительные

1. Язвенная
болезнь желудка

  • неэффективность
    консервативной терапии в течение 6­8
    недель при впервые выявленной язве;

  • рецидив язвы
    желудка;

  • сочетанная язва
    (II тип по Johnson)

  1. Язвенная болезнь
    12-перстной кишки:

  • тяжелый вариант
    клинического течения;

  • постбульбарная.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник

1. По этиологическому признаку: 1) форма, ассоциированная с Helicobacter pylori; 2) форма, не ассоциированная с Н.Р.

2. По локализации: выделяют язвы желудка и язвы двенадцати­перстной кишки. Язвы желудка: 1) кардиального и субкардиаль-ного отделов; 2) тела желудка; 3) антрального отдела; 4) пило-рического отдела. Язвы двенадцатиперстной кишки: 1) луковицы; 2) залуковичного отдела (внелуковичные язвы). Выделяют также сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. По типу язв: одиночные и множественные.

4. По клиническому течению: 1) типичные; 2) атипичные (с ати­пичным болевым синдромом; безболевые, но с другими клини­ческими проявлениями; бессимптомные).

5. По уровню желудочной секреции: 1) с повышенной секрецией; 2) с нормальной секрецией; 3) с пониженной секрецией.

6. По характеру течения: 1) впервые выявленная язвенная бо­лезнь; 2) рецидивирующее течение: а) с редкими обострения­ми (1 раз в 2 — 3 года и реже); б) с ежегодными обострениями; в) с частыми обострениями (2 раза в год и чаще).

7. По стадии заболевания: 1) обострение; 2) ремиссия.

8. По наличию осложнений: кровотечение, перфорация, стено-зирование, малигнизация (перерождение в раковую опухоль).

Этиология и патогенез.Основную роль в развитии язвенной болезни играет Helicobacter pylori (H.P.). Как отмечалось выше, заболеванию, как правило, предшествует развитие у больного хро-

5 Попои

нического неатрофического (хеликобактерного) гастрита. В настоя-щее время считают, что формирование язвы желудка или двенад-цатиперстной кишки происходит в результате возникающих изме-нений в соотношении местных факторов «агрессии» и «защиты», при этом имеет место значительное возрастание «агрессии» на фоне снижения факторов «защиты». К факторам «агрессии» отно-сятся: бактерии (Н.Р.); повышение кислотности и пептической активности желудочного сока в условиях нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки; нарушения эвакуации пищу из желудка и др. Уменьшение активности «защитных» факторов обусловлено: снижением продукции слизисто-бактериальной сек­реции (основных компонентов бикарбонатно-слизистого барье­ра); замедлением процессов физиологической регенерации повер­хностного эпителия; уменьшением кровообращения микроцир-куляторного русла и нервной трофики слизистой оболочки; угне­тением основного механизма саногенеза — иммунной системы и др. «Нет кислоты — нет язвы!» — это положение до сих пор можно считать верным для большинства случаев ЯБДК, хотя для ЯБЖ это условие не всегда обязательно.

Клиническая картина.Характеризуется большим полиморфиз­мом и зависит от локализации язвенного дефекта, его размеров и глубины, секреторной функции желудка, возраста больного. Ос­новной синдром — боли. Они, как правило, имеют четкий ритм возникновения, связь с приемом пищи, периодичность. По отно­шению ко времени, прошедшему после приема пищи, принято различать ранние, поздние и «голодные» боли. Ранние боли появ­ляются через 0,5—1 ч после еды, постепенно нарастают по ин­тенсивности, сохраняются в течение 1,5 — 2 ч, уменьшаются и исчезают по мере эвакуации желудочного содержимого в двенад­цатиперстную кишку. Такие боли характерны для язв тела желуд­ка. При поражении кардиального, субкардиального и фундально-го отделов болевые ощущения возникают сразу после приема пищи. Поздние боли возникают через 1,5 — 2 ч после приема пищи, по­степенно усиливаясь по мере эвакуации содержимого из желудка. Они характерны для язв пилорического отдела желудка и лукови­цы двенадцатиперстной кишки. Сочетание ранних и поздних бо­лей наблюдается у больных с сочетанными и множественными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. «Голодные» {ночные) боли возникают через 2,5 — 4 ч после еды и исчезают после оче­редного приема пищи. Эти боли также свойственны язвам двенад­цатиперстной кишки и пилорического отдела желудка.

Выраженность болевых ощущений зависит от локализации яз­венного дефекта (незначительная — при язвах тела желудка, рез­кая — при пилорических и внелуковичных язвах), от возраста (бо­лее интенсивные — у молодых), наличия осложнений. Боли обыч­но купируются после приема антисекреторных препаратов.

Клиническое течение язвенной болезни может осложняться кро­вотечением, прободением язвы в (борюншую полость, сужением при­вратника. При длительном течении может иметь место раковое пе­рерождение язвы. У 24 — 28 % больных язва может протекать ати­пично — без болевого синдрома или с болями, напоминающими другое заболевание (стенокардию, остеохондроз и др.), и обнаружи-вается случайно. Язвенная болезнь может сопровождаться также же-лудочной и кишечной диспепсией, астеноневротическим синдромом.

Лечение.Больных с обострением неосложненной язвенной болезнью, как правило, лечат амбулаторно. Госпитализации под­лежат следующие категории больных: с впервые выявленной яз-венной болезнью; с осложненным и часто рецидивирующим те­чением; с выраженным болевым синдромом, не купирующимся при амбулаторном лечении; с язвенной болезнью, развивающей­ся на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний.

При язвенной болезни применяется комплексная терапия, ана­логичная лечению хронического гастрита: диетотерапия, лекарствен­ная терапия, физиотерапевтические средства, санаторно-курортное лечение (в стадии ремиссии), ЛФК. При форме, не ассоциирован­ной с Н.Р., применяют все группы антисекреторных препаратов.

Определенная категория больных подвергается хирургическому течению. Абсолютными показаниями к хирургическому печению являются следующие осложнения: перфорация язвы; про-фузное желудочно-кишечное кровотечение; стеноз, сопровожда­ющийся выраженными эвакуаторными нарушениями. Относи­тельные показания: многократные профузные желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе; крупные каллезные пенет-рирующие язвы, резистентные к лекарственному лечению.

В комплексном лечении больных ЯБ применяется широкий спектр немедикаментозных средств, оказывающих местное и об­щее воздействие на организм: гипербарическая оксигенация, ла­зеротерапия, бальнеотерапия, грязелечение, питьевые минераль­ные воды, физиотерапевтические процедуры, лечебная гимнас­тика в зале и в бассейне (с подбором индивидуальных двигатель­ных режимов). Однако все эти средства лечения язвенной болезни (в том числе и средства ЛФК) имеют в основном вспомогатель­ное, симптоматическое воздействие на организм.

Профилактика.Для профилактики обострений язвенной болез­ни рекомендуют два вида терапии с соблюдением пациентами об­щего и двигательного режимов, а также здорового образа жизни.

1. Поддерживающая терапия (в течение нескольких месяцев и даже лет) антисекреторными препаратами в половинной дозе. Данный вид терапии применяется в следующих случаях: при не­эффективности антибактериальной терапии; при осложнениях язвенной болезни; у больных старше 60 лет с ежегодно рецидиви­рующим течением болезни.

2. Профилактическая терапия «по требованию». При появлении симптомов обострения язвенной болезни в течение 2 — 3 дней при­меняют антисекреторные препараты. Если симптомы исчезают полностью, терапию прекращают.

Очень эффективным средством первичной и вторичной про­филактики ЯБ является санаторно-курортное лечение.

Прогноз.При неосложненной язвенной болезни — благопри­ятный. При эффективном антибактериальном лечении рецидивы в течение первого года возникают только у 6 —7 % больных. Ран­няя диагностика и своевременное лечение современными метода­ми предупреждают развитие возможных осложнений и сохраняют трудоспособность больных. Прогноз ухудшается при большой дав­ности заболевания в сочетании с частыми, длительными рециди­вами, а также при осложненных формах язвенной болезни — осо­бенно при злокачественном перерождении язвы.

Контрольные вопросы и задания

1. Дайте определение хронического гастрита (ХГ). Какова его распро­страненность?

2. Расскажите о классификации ХГ и назовите основные этиологи­ческие факторы.

3. Охарактеризуйте основные патогенетические механизмы ХГ.

4. Расскажите о клинической картине и течении этого заболевания.

5. Каковы основные синдромы и симптомы ХГ?

6. Какие нарушения функции желудка наблюдаются при ХГ?

7. Расскажите о методах и средствах лечения хронического гастрита.

8. Дайте определение язвенной болезни (ЯБ) желудка и двенадцати-, перстной кишки.

9. Расскажите о классификации язвенной болезни и основных этио-1
логических факторах.

10. Каковы основные механизмы патогенеза Я Б?

11. Охарактеризуйте клиническую картину и течение язвенной болезни.?

12. Какие виды болей различают при этом заболевании?

13. Перечислите средства комплексной терапии при лечении язвен­ной болезни.

14. Расскажите о средствах профилактики и прогнозе этого заболевания.

Дата добавления: 2015-06-26; просмотров: 3869; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных | ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Учись учиться, не учась! 10357 — | 7870 — или читать все…

Читайте также:

  1. HELICOBACTER PYLORI-ИНФЕКЦИИ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
  2. II. Классификация Леонгарда
  3. III классификация и маркировка цветных сплавов.
  4. III. 1.3. ПРИЧИНЫ НАРУШЕНИЙ СЛУХА. ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ СЛУХОВОЙ ФУНКЦИИ У ДЕТЕЙ
  5. III.2. КЛАССИФИКАЦИЯ И ТОНКАЯ СТРУКТУРА ХРОМОСОМЫ
  6. IV.6.1. Классификация генов
  7. V1: Классификация, ассортимент, экспертиза качества и хранение пищевых жиров
  8. V1: Классификация, потребительские свойства, экспертиза качества яиц и яичных товаров
  9. V1: Классификация, потребительские свойства, экспертиза качества, ассортимент мяса и мясных продуктов
  10. V1: Классификация, формирование качества, ассортимент вкусовых товаров
  11. V1: Потребительские свойства, классификация, экспертиза качества, хранение свежих и переработанных плодов, овощей, грибов
  12. VII.2. КЛАССИФИКАЦИЯ НАСЛЕДСТВЕННОЙ ПАТОЛОГИИ

Источник

Среди медиков мира отсутствует единая классификация язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, которая бы устраивала учёных в одинаковой степени. Язвенная болезнь желудка относится к полиморфным заболеваниям, часто подверженным хронизации и развитию осложнений. В различные временные периоды учёными предлагалось множество классификаций, которые строились по разнообразным клиническим, патоморфологическим и патогенетическим критериям нарушений деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки. Градация язвенного процесса сходна с патологическими состояниями при язве сигмовидной кишки.

Зарубежная западная литература часто содержит термин пептическая язва. Западные медики и исследователи чётко разграничивают в практической деятельности понятия пептической язвы желудка и пептической язвы двенадцатиперстной кишки. Изобилие классификаций заболевания лишний раз подчёркивает, насколько неполны и несовершенны описанные градации.

Классификация всемирной организации здравоохранения

Согласно указанной классификации подразделяются виды болезни:

  • Язва желудка.
  • Язва двенадцатиперстной кишки.
  • Острая, имеющая неуточнённое расположение.
  • Развившаяся на желудке после проведения резекции.

Язва желудка у больного

Для повседневной клинической практики подобная классификация дефектов желудка и двенадцатиперстной кишки недостаточна. Её принято использовать с целью учёта и ведения медицинской статистики. Чтобы классификация была пригодна для практической деятельности, необходимо доработать и расширить списки, требуется учитывать локализацию язвы в области прямой либо сигмовидной кишки.

Действующая классификация

Распространённой классификацией, применяемой в практических целях, стала нижеописанная.

Общие принципы классификации

  1. Общая клиническая и морфологическая характеристика заболевания, совпадающая с номенклатурой, предложенной всемирной организацией здравоохранения.
  2. Язвенная болезнь, поражающая преимущественно желудок.
  3. Поражения двенадцатиперстной кишки.
  4. Язвенная болезнь, имеющая неуточнённое местонахождение – язвенные поражения, поражающие одновременно оба органа, либо когда не удаётся установить достоверно точной локализации язвенного поражения. Часто причиной бывает иррадиация болей при поражении сигмовидной кишки.
  5. Пептическая, которая развивается у пациентов, перенёсших ранее резекцию желудка. Разновидность называют ещё гастроеюнальной или язвой анастомоза, соединяющего оставшуюся часть желудка с тонким кишечником.

Классификация по клиническим признакам

Клиническая классификация язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки предусматривает разделение язв на острые и хронические. К острым относятся диагностированные впервые, не достигшие « возраста» трёх месяцев. Процессы, которые старше трёх месяцев либо развиваются повторно, принято относить к разряду хронических.

Классификация по течению заболевания

  1. Латентное течение – когда клинических симптомов язвы субъективно пациент не ощущает. В подобном случае диагноз язвенной болезни становится диагностической находкой при обследовании по поводу патологического процесса в области сигмовидной кишки.
  2. Лёгкое течение – при котором клинические проявления носят стёртый характер, рецидивы заболевания не появляются по несколько лет.
  3. Заболевание средней тяжести характеризуется появлением рецидивов около 1-2 раз в течение каждого года.
  4. При тяжёлом течении заболевания рецидивы возникают чаще трёх раз в году, крайне высока частота возникновения осложнений.

Градация болезни по фазе

  1. Фаза обострения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки характеризуется ухудшением состояния, усилением клинической симптоматики, появлением выраженного болевого синдрома. Часто обострение возникает в осенние либо весенние месяцы и бывает спровоцировано нарушением диеты, стрессом, приёмом лекарств, раздражающих желудок.
  2. На фоне лечения наступает фаза подострая, или затухающая.
  3. Ремиссия – период исчезновения острой симптоматики клинического благополучия пациента.

Возвращение язвенной патологии

Морфологическая классификация

На основании гистологического анализа профессионалы в области патоморфологии предлагают классификацию по морфологическим критериям:

  1. Болезнь может носить острый и хронический характер.
  2. По размерам дефекты могут быть небольшими (до полсантиметра в диаметре), иметь средние размеры (от половины до одного сантиметра) и крупные (размер которых достигает трёх сантиметров в диаметре). Язвы с диаметром, превышаюзим 3 сантиметра, называют гигантскими.

Классификация по стадиям

  1. Активная язва вызывает острую клиническую симптоматику, сильно кровоточит, приводит к ряду осложнений.
  2. Рубцующаяся язва постепенно затягивается соединительной тканью, прекращается кровоточивость, эпителий восстанавливается.
  3. Стадия красного рубца характеризуется образованием активных хорошо кровоснабжающихся грануляций, которые легко повредить. Отсюда возможно развитие рецидива либо кровотечения из грануляций.
  4. Фаза белого рубца характеризуется образованием грубой рубцовой соединительной ткани, содержащей мало кровеносных сосудов и нервов.
  5. Рассматривают также категорию дефектов, которые длительно не заживают.

Классификация по расположению

По локализации процессы подразделяют на желудочные и дуоденальные. Каждый вид делится на несколько подвидов.

Язвы в желудке

  1. Поражение кардиального отдела желудка.
  2. Процесс в субкардиальном отделе желудка.
  3. Язва, поражающая тело желудка.
  4. Поражение антрального отдела.
  5. Поражение малой либо большой кривизны.

Поражение внутри желудка и кишки

Язвы дуоденального отдела

В двенадцатиперстной кишке язвенный процесс может развиваться в луковице или в постбульбарном отделе. Язва поражает переднюю либо заднюю стенку двенадцатиперстной кишки. Разделяют локализацию по малой и большой кривизне.

Классификация нарушений физиологических функций гастродуоденальной системы

При составлении классификации учитываются функциональные нарушения, затрагивающие моторику и секреторную деятельность органов.

  1. Перфорация – прободение – сквозное нарушение стенки в области повреждения желудка или двенадцатиперстной кишки. Желудочный сок и остатки пищи стекают из желудка в свободную брюшную полость или забрюшинное пространство. Возникает опасное обострение, при развитии которого счёт идёт на часы. При неоказании помощи вовремя развивается перитонит, абсцесс брюшной полости.
  2. Пенетрация – процесс постепенного прорастания дефекта в соседние органы либо ткани, к прмиеру, в печень, поджелудочную железу, в стенку ободочной или сигмовидной кишки.
  3. Стеноз привратникового отдела желудка либо одного из отделов двенадцатиперстной кишки. Становится последствием зарубцевавшейся обширной эрозии. По клиническим формам стеноз подразделяется на компенсированную форму, субкомпенсированную, декомпенсированную. При компенсированной форме моторная и эвакуаторная функции кишечника не страдают. При субкомпенсированной клинической стадии наблюдается частичное нарушение эвакуации переваренной пищи в тонкий кишечник. Декомпенсированная форма препятствует выведению пищи из желудка, приводит к развитию гнилостных процессов внутри. Необходимо оперативное вмешательство.

    Перерождение в злокачественную опухоль

  4. Малигнизация – перерождение участка изъязвления в злокачественное новообразование.
  5. Желудочное кровотечение – развивается при повреждении сосудов стенки желудка язвенным процессом. Кровотечение бывает острым и хроническим. По тяжести кровотечение подразделяют на 4 стадии, в зависимости объёма потерянной крови и состояния гемодинамических показателей.

Часто встречающиеся виды язвы желудка подробно описаны в международной клинической классификации болезней 10 пересмотра. В указанной классификации отражаются патогенетические, морфологические и клинические разновидности язвенной болезни желудка.

Атипичные и симптоматические язвы

Помимо основных групп, классификация язвенной болезни включает острые дефекты, вызванные воздействием химических фактором (к примеру, стероидных гормонов, нестероидных противовоспалительных препаратов, гормонов щитовидной железы).

Атипичные формы протекают с нестандартным болевым синдромом либо вовсе без такового, однако показывают прочие клинические симптомы.

Процессы, обусловленные воздействием стрессовых факторов, не относят к язвенной болезни, считают симптомами прочих острых или хронических заболеваний. Проявления рубцуются при устранении неблагоприятного фактора, не склонны к рецидиву, если не повторяется воздействие агрессивного фактора.

  1. При распространённых термических ожогах кожи наблюдается патология, называемая язвой Курлинга.
  2. Последствием тяжёлых открытых либо закрытых черепно-мозговых травм, нейрохирургических операций, инсультов является язва Кушинга.
  3. Язвенные процессы в желудке ипорой обусловлены развитием острого инфаркта миокарда, септическим состоянием, последствием тяжёлых ранений.
  4. Лекарственные поражения могут развиться под воздействием ряда лекарственных препаратов.
  5. Эндокринные поражения возникают при нарушениях гормональных функций организма.

Возможно развитие острых либо хронических язвенных процессов, которые сопровождают длительное течение ряда хронических патологических состояний, поражающих другие органы.

  1. Неспецифические заболевания, поражающие органы дыхания и лёгочную ткань.
  2. Сосудистые заболевания – атеросклероз сосудов органов, гипертоническая болезнь, ревматические поражения.
  3. Дефекты желудка и тонкого кишечника имеют гепатогенный характер, наблюдаются при поражении печени.
  4. Такая же клиническая картина сопровождает развитие патологии поджелудочной железы.
  5. Острые кровоточащие язвы часто сопровождают хроническую почечную недостаточность, тяжёлое заболевание.

Дефектами слизистой желудка осложняется ревматоидный артрит – системное заболевание суставов и соединительной ткани.

Источник

Предыдущая статья
Можно ли минтай при панкреатитом
Следующая статья
Натуральный прополис при панкреатите
Pancreatitis archive ©