Язва желудка хроническая без кровотечения и прободения

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Категории МКБ:
Хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением (K25.6)

Разделы медицины:
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) — это мультифакториальное хроническое заболевание, сопровождающееся образованием язв в желудке с возможным прогрессированием и развитием осложнений.

В данной подрубрике описано сочетание

прободения

(перфорации, пенетрации) и кровотечения из язвы желудка (ЯЖ).

В случае сочетания таких тяжелейших осложнений, клиника перфоративной язвы бывает атипичной. В частности, менее выражены перитонеальные симптомы и болевой синдром, возможно отсутствие резкого напряжения мышц живота. Особенно это заметно, когда перфорация язвы наступает на фоне продолжающегося

профузного

кровотечения у ослабленного, обескровленного больного. Перфорации язвы у подобных пациентов нередко поздно диагностируются, вследствие чего значительно увеличивается риск операции и в несколько раз повышается послеоперационная летальность (на 20-25% выше, чем при прободной либо только кровоточащей язве).
Редким случаем сочетания кровотечения с перфорацией является прободение язвы передней стенки органа и кровотечение из второй язвы, расположенной на задней стенке («целующиеся» язвы) и пенетрирующей в подлежащие ткани и органы. Распознавание такого источника кровотечения затруднено.

Классификация

Четкая классификация язвы желудка с кровотечением и прободением отсутствует. В связи с этим целесообразно использовать классификацию преобладающих симптомов или морфологических признаков.

Кровотечение
Классификация Forrest (1974) играет важную роль при оценке риска рецидива кровотечения и смерти пациента. На основании эндоскопической картины возможно определить объем эндоскопических манипуляций для достижения

гемостаза

или определить показания к оперативному вмешательству.

— F1А — струйное кровотечение из язвы;

— F1B — капельное кровотечение из язвы;

— FIIА — тромбированные сосуды на дне язвы;

— FIIВ — сгусток крови, закрывающий язву;

— FIIС — язва без признаков кровотечения или включения соляно-кислого гематина на дне язвы;

— FIII — источники кровотечения не обнаружены или язва без признаков кровотечения.

В плане диагностики и значимости прогноза рецидива тип IIА (видимый сосуд) вызывает наибольшие дискуссии. Видимый сосуд в дне язвы может быть представлен «часовым» тромбом или «жемчужным» бугорком.

«Часовой» тромб представляет собой тромб, закупоривающий дефект в эрозированном сосуде, и выглядит, как красный или черный бугорок, выступающий над желтым дном язвы. В ряде случаев вокруг «часового» тромба может быть видна часть сохранившейся стенки сосуда в виде жемчужного ободка.

«Жемчужный» бугорок представляет собой эрозированный сосуд, дефект в стенке которого закрыт за счет его спазма, а не тромбом. Бугорок имеет жемчужно-белесый цвет и возвышается над дном язвы.

Наличие или отсутствие видимого сосуда ряд исследователей рекомендуют отражать в протоколе знаками «v+» и» v-«. Таким образом, наличие «жемчужного» бугорка или «часового» тромба с жемчужным ободком будет трактоваться как тип FIIА v+ (риск рецидива кровотечения в этом случае особенно велик). Тип FIIА v- диагностируется при наличии «часового» тромба без жемчужного ободка.

Сравнительное изучение эндоскопической картины и морфологических исследований установило, что если при ЭГДС в дне язвы обнаружен жемчужного цвета бугорок или красный бугорок с жемчужным ободком (тип FIIА v+), то при морфологическом исследовании сосудистая стенка выступает над дном язвы и присутствует более тяжелое повреждение сосудистой стенки, чем в тех случаях, когда при ЭГДС выявляется «часовой» тромб без жемчужного ободка (тип FIIА v-) (Chen и соавт., 1997).

В исследованиях J.W. Law и соавт. (1998) показано, что у большинства больных эрозированный сосуд прикрыт фиксированным тромбом-сгустком.

Риск рецидива кровотечения считается невысоким при эндоскопической картине, соответствующей типу FIIС (плоское черное пятно).

При морфологическом исследовании у 20% больных с чистым (белым) дном (тип FIII) обнаруживают эрозированный сосуд в дне язвы. По-видимому, белый цвет сосуда не виден при эндоскопическом осмотре из-за маскировки фибрином. В этой ситуации клиническая картина и лабораторные данные имеют особенную значимость для эндоскописта, поскольку определенные ограничения обычной визуальной оценки создают предпосылки для ошибочного определения риска рецидива кровотечения, как минимального. Использование видеоэндоскопа и допплеровского исследования повышает возможности обнаружения сосуда в дне язвы.

Вопрос о дальнейшей тактике ведения больного решается после визуальной оценки источника кровотечения.

Прободение

По клиническому течению:

— типичная форма — вытекание содержимого в свободную брюшную полость;

— атипичная форма — дефект прикрыт сальником или соседним органом.

Этиология и патогенез

Разъедание желудочным соком стенки желудка (прободение) и стенок артерий (кровотечение).

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

резкая боль в животе, напряжение мышц живота, тошнота, гематемезис, рвота кофейной гущей, мелена, бледность, тахикардия, головокружение

Cимптомы, течение

1. Болевой синдром — чрезвычайно интенсивная, «кинжальная» боль в подложечной области, которая возникает внезапно, без «предвестников» (иногда после еды). Боль изначально локализуется под ложечкой или в правом верхнем квадранте, но быстро становится разлитой.
При возникновении боли больной пытается двигаться как можно меньше и стремится принять удобное положение тела, при котором боли ощущаются несколько слабее.
Напряжение мышц живота быстро нарастает и от локализованного в правом верхнем квадранте переходит к диффузному, а далее живот становится твердым как доска. Дыхательные движения мышц живота при этом приобретают поверхностный характер, ослабевают и постепенно прекращаются.

При диагностике важное значение имеет исчезновение печеночной тупости при перкуссии. Когда больной поворачивается на правый бок, у него возникают боли в левом плече, на левый — боли в правом плече.
Состояние больного быстро ухудшается и через 6-8 часов у него нарастают признаки разлитого

перитонита

, зачастую —

пневмоперитонеума

(исчезновение печеночной тупости при перкуссии, визуализация газа под диафрагмой при обзорной рентгеноскопии). У больного также нарастает сосудистый коллапс, наблюдаются сухой язык и лихорадка.
При исследовании крови определяются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ.
Смертность от разлитого фибринозно-гнойного перитoнита остается значительной.

Отграниченное, прикрытое прободение, которое протекает с развитием ограниченного перитoнита, характеризуется менее выраженными симптомами:
— постепенное угасание воспалительного процесса;
— небольшая местная болезненность;
— лейкоцитоз;
— субфебрильная температура;
— легкие симптомы раздражения брюшины.
Однако, даже при подобном течении всегда имеется риск развития острого перитoнита и образования абсцесса в брюшной полости, печени, под диафрагмой.

2. Пенетрацияявляется следствием прогрессирующей деструкции стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. Она сопровождается формированием спаечного процесса, который фиксирует дно язвы к прилегающему органу, препятствуя прорыву язвы в свободную брюшную полость. При пенетрации развиваются воспалительный инфильтрат, спайки, иногда отграниченный гнойник.
Чаще встречаются пенетрирующие язвы двенадцатиперстной кишки, а не желудка. Пенетрации наиболее часто подвергается поджелудочная железа, далее печеночно-дуоденальная связка, печень, малый сальник, желчный пузырь и желчные ходы, поперечно-ободочная кишка и т. д.

При диагностике пенетрации следует иметь в виду следующие факторы (Радбиль О. С.):
1. Пенетрации чаще всего возникают у заведомо язвенных больных со старым, вяло текущим процессом, в средних и пожилых возрастных группах.
2. Пенетрации свойственно обострение болевых ощущений, приобретающих постоянный характер, нередко это обострение повторяется через короткие интервалы времени («ступенчатые» пенетрации), к болям зачастую присоединяется рвота.
3. Пенетрации свойственны местные (симптомы раздражения брюшины, воспалительный инфильтрат) и общие изменения (воспалительные изменения крови — лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ).
4. При пенетрации развиваются симптомы, которые характеризуют поражение того органа, в котором она происходит.
При пенетрации язвы в поджелудочную железу заметно повышается уровень сывороточной амилазы и липазы после стимуляции поджелудочной железы секретином. Следует иметь в виду, что повышение активности ферментов возможно и при сопутствующем панкреатите без пенетрации.

В случае пенетрации язв в желчные протоки и желчный пузырь появляются внутренние свищи, которые вызывают тяжелый

холангит

, а иногда и

малигнизацию

пенетрируемого органа.
При рентгенологическом исследовании нередко выявляются инфильтративный вал и нарушения перистальтики в области «ниши».

Пенетрaция может сочетаться с желудочным кровотечением.

3. Кровотечение.
У больного язвенной болезнью может проявляться кровотечение двух типов:
— внезапное массивное кровотечение (является признаком нового обострения);
— небольшое кровотечение (наиболее часто возникает вследствие употребления избыточного количества противопоказанных медикаментов).

Маленькая язва может кровоточить ежедневно, в результате больной теряет кровь с калом (не имеет черного цвета). В данном случае единственным проявлением состояния может быть немотивированная усталость.

При массивном язвенном кровотечении наблюдается характерная клиническая картина: черный жидкий стул, тошнота, познабливание, иногда во время или после дефекации возникает обморок.
Черный стул чаще отмечается у больных дуоденальными язвами. У больных язвой желудка преобладает кровавая рвота или рвота «кофейной гущей».
Язвенное кровотечение может быть как первым, так и ранним признаком заболевания. В некоторых случаях первым признаком становится гипохромная, микроцитарная анемия.
Если больной теряет свыше 350 мл крови, у него заметно уменьшается объем крови и возникают следующие компенсаторные реакции:
— сосудистый спазм, проявляющийся бледностью;
— прогрессивное падение артериального давления;
— уменьшение количества циркулирующей крови;
— электрокардиографическое исследование фиксирует гипоксию миокарда.
При массивных кровотечениях у больных появляется субфебрильная температура, прекращаются боли (возможный противовоспалительный эффект кровопотери).

4. При комбинации прободения и кровотечения из язвы одно из данных осложнений чаще всего не определяется. Это связано с тем, что у ослабленного кровотечением больного прободение язвы протекает атипично. Когда кровотечение появляется на фоне бурно выраженной клинической картины прободения, оно также может остаться незамеченным.

В некоторых случаях на фоне профузного гастродуоденального кровотечения в эпигастральной области у больного возникает типичная для перфорации язвы резкая “кинжальная” боль; наблюдаются напряжение мышц передней брюшной стенки (“доскообразный живот”), отсутствие перистальтики, болезненность при пальпации живота. Данные симптомы не отмечаются при желудочно-дуоденальных кровотечениях без одновременной перфорации.
Гастродуоденальные кровотечения, как правило, протекают безболезненно (боли, возникающие до кровотечения, исчезают).

При одновременном сочетании кровотечения из язвы и прободения имеет место ряд косвенных симптомов, на которые можно опираться во время диагностики.

Симптомы кровотечения из язвы, когда в клинической картине преобладают признаки прободения:
— наличие кровотечения из язвы в анамнезе;
— кровавая рвота;
— слабый пульс и падение артериального давления;
— бледность кожи и слизистых;
— большее или меньшее количество крови в брюшной полости при операциях по поводу прободной язвы.

Симптомы перфорации язвы, когда в клинической картине преобладают признаки кровотечения:
— ухудшение состояния больного в послеоперационном периоде после ушивания прободной язвы, при отсутствии перитонеальных явлений;
— боли в животе;
— прекращение рвоты с момента возникновения болей (чаще всего).

Диагностика

Фиброгастродуоденоскопия

(ФГДС) — по экстренным показаниям.

Лапароскопия

3. Обзорная рентгенография в нескольких проекциях.

Лабораторная диагностика

Анализы крови: гемоглобин, гематокрит, число эритроцитов, число тромбоцитов, время свертывания, коагулограмма, группа крови и резус-фактор.

Анализ кала: определение скрытой крови.

Дифференциальный диагноз

1. Только кровотечение из язвы.

2. Только прободение язвы.

3. Кровотечение и прободение опухоли желудка.

4. Кровотечения из других отделов ЖКТ (пищевод, двенадцатиперстная кишка, тонкая кишка), а также желудочные кровотечения другой этиологии (острый эрозивный гастрит, варикозное расширение вен, сосудистая

мальформация

, полип, карцинома, лейомиома, лимфома, пр.).

5. Дифференциальный диагноз необходимо проводить также со следующими заболеваниями:

— острый аппендицит;

— острый холецистит;

— перфорация опухоли;

— печеночная колика;

— острый панкреатит;

— мезентериальный тромбоз;

— расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты;

— почечная колика;

— инфаркт миокарда;

— нижнедолевая пневмония;

— плеврит;

— пневмоторакс.

Осложнения

— шок (сочетание токсического и гиповолемического);
— ДВС-синдром;
— сепсис;
— тяжелая анемия;
— рецидивы кровотечения;
— перитонит.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение

Экстренное хирургическое вмешательство, как правило, серединным лапаротомным доступом.
Техника и методика операции зависят от источника кровотечения и от общего состояния больного, которое существенно отягощается в связи с присоединившейся кровопотерей.
Когда кровоточащий сосуд расположен в крае прободного отверстия, сначала прошивается сосуд, а затем зашивается дефект в стенке желудка.
Если кровотечение и прободение обусловлено двумя разными язвами желудка, то наиболее выгодным методом оперативного вмешательства является резекция желудка. В случае абсолютных противопоказаний к ней, применяют прошивание кровоточащего сосуда в дне язвы через отдельное гастротомическое отверстие и зашивание прободной язвы, также сосуд может быть прошит через отверстие, образовавшееся после иссечения прободной язвы.

Прогноз

Послеоперационная летальность в несколько раз выше (20-25%), чем при прободной либо только кровоточащей язве.

Госпитализация

Профилактика

Своевременное выявление и лечение язвенной болезни желудка.

Информация

Источники и литература

Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008
МакНелли Питер Р. Секреты гастроэнтерологии/ перевод с англ. под редакцией проф. Апросиной З.Г., Бином, 2005
Общая и неотложная хирургия. Руководство/ ред. Патерсон-Браун С., пер. с англ. под ред. Гостищева В.К., М: ГЭОТАР-Медиа, 2010
Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Система органов пищеварения. Учебное пособие, 2 издание, 2011
«Международные клинические рекомендации по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта», журнал «Медицина неотложных состояний», №5(18), 2008
«Эндоскопическая остановка кровотечения при болезни Дьелафуа»
Шавалеев Р.Р., Корнилаев П.Г., Ганиев Р.Ф., журнал «Хирургия», №2, 2009

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.

Источник

Утратил силу — Архив

Республиканский центр развития здравоохранения

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)

Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2010 (Приказ №239)

Категории МКБ:
Хроническая без кровотечения или прободения (K25.7)

Общая информация

Краткое описание

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — хроническое рецидивирующее заболевание, характерным признаком которого в период обострения является воспаление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и образование язв.

Протокол «Язва желудка и 12-перстной кишки без кровотечения и прободения»

Коды МКБ-10: К 25; К 26

K 25.7 Язва желудка без кровотечения или прободения

К 26.7 Язва двенадцатиперстной кишки без кровотечения или прободения

Классификация

Классификация (Баранов А.А., с соавт., 1996 г., дополненная)

По локализации:

1. Желудок: медиогастральная; пилороантральная.

2. Двенадцатиперстная кишка: бульбарная; постбульбарная.

3. Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

По этиологии:

1. Ассоциированная с Helicobacter pylori.

2. Не ассоциированная с Helicobacter pylori.

Клиническая фаза и эндоскопическая стадия

Обострение: свежая язва; начало эпителизации.

Стихание обострения: заживление язвы без рубца; рубцовоязвенная деформация.

Ремиссия.

По тяжести течения:
— легкое;
— средней тяжести;
— тяжелое.

Осложнения:
— кровотечение;
— пенетрация;
— перфорация;
— стеноз;
— перивисцерит.

Диагностика

Критерии диагностики

Жалобы и анамнез: жгучая, ноющая боль в эпигастрии, пилородуоденальной зоне чаще натощак, или в ночное время в ранние утренние часы (4.00-5.00) проходит после приема пищи или антацидов. Боли носят стойкий и упорный характер. У детей школьного возраста типичным становится мойнигановский ритм болей.

Диспептический синдром (тошнота, рвота, изжога, отрыжка и т.д.). Астено-вегетативные нарушения.

Физикальное обследование: выраженные признаки хронической интоксикации и полигиповитаминоза, астенические вегетативные расстройства, чаще с преобладанием тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. При аускультации сердца нередко выслушивается систолический шум в т. Боткина и на верхушке функциональной природы, тахи- или брадикардия, снижение артериального давления (у ваготоников). При осмотре живота определяется мышечная защита передней брюшной стенки, преимущественно в эпигастральной области, кожная гиперэстезия в зонах Захарьина-Геда. При пальпации живота выраженная болезненность в эпигастрии, пилородуоденальной области. У 30% детей наблюдается сочетанная болезненность в эпигастральной области и в правом подреберье, положительные пузырные симптомы.

Лабораторное обследование: ОАК (анемия, м.б. лейкопения, относительный нейтрофилез, эозинофилия, моноцитоз, при наличии осложнений лейкоцитоз), копрограмма (синдром вторичной мальабсорбции), диагностика H.pylori (дыхательный тест, HpSA в кале, определение IgG к НР, уреазный тест, браш-цитология).

Инструментальное обследование: диагноз язвы желудка и 12-перстной кишки может быть верифицирован только по результатам эзофагогастродуоденоскопии (обнаружение язвенного дефекта), которая должна быть повторена через 6-8 недель после начала лечения для подтверждения рубцевания и исключения малигнизации, гистологическое исследование биоптата (по согласию с родителями).

Показания для консультации специалистов:

1. Стоматолог.

2. ЛОР.

3. Физиотерапевт.

4. Врач ЛФК.

5. Невропатолог.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови (Er, Hb, L, лейкоформула, СОЭ).

2. Общий анализ мочи.

3. Соскоб.

4. Копрограмма.

5. УЗИ органов брюшной полости.

6. Эзофагогастродуоденоскопия.

7. Гистологическое исследование биоптата.

8. Суточная рН-метрия верхних отделов ЖКТ (требует внедрения).

9. Диагностика H. pylori (дыхательный тест, HpSA в кале, определение IgG к НР, уреазный тест, браш-цитология).

10. Стоматолог.

11. ЛОР.

12. Физиотерапевт.

13. Врач ЛФК.

14. Невропатолог.

Дополнительные диагностические исследования:

1. ЭКГ.

2. Определение диастазы.

3. Электроэнцефалография.

4. Исследование желудочного сока.

5. Определение сывороточного Fe.

6. Консультация невропатолога.

7. Рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ с барием.

Дифференциальный диагноз

Заболевания	Клинические критерии	Лабораторные показатели
Хронический гастродуоденит	Локализация боли в эпигастрии, боли в области пупка и пилородуоденальной зоне; выраженные диспептические проявления (тошнота, отрыжка, изжога, реже — рвота); сочетание ранних и поздних болей;	Эндоскопические изменения на слизистой оболочке желудка и ДК (отек, гиперемия, кровоизлияния, эрозии, атрофия, гипертрофия складок и т.д.) Наличие H. pylori — цитологическое исследование, ИФА и др.
Хронический панкреатит	Локализация боли слева выше пупка с иррадиацией влево, может быть опоясывающая боль	Повышение амилазы в моче и крови, активность трипсина в кале, стеаторея, креаторея. По УЗИ — увеличение размеров железы и изменение ее эхологической плотности
Хронический холецистит	Боли в правом подреберье, болезненность при пальпации в области проекции желчного пузыря, субфебрилитет или периодические подъемы температуры до фебрильных цифр, интоксикация	В крови — лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренное СОЭ. При УЗИ — утолщение стенки желчного пузыря, хлопья слизи в нем, застой желчи, периваскулярная реакция
Хронический энтероколит	Локализация боли вокруг пупка или по всему животу, уменьшение их после дефекации, вздутие живота, плохая переносимость молока, овощей фруктов, неустойчивый стул, отхождение газов	В копрограмме — амилорея, стеаторея, креаторея, слизь, возможны лейкоциты, эритроциты, признаки дисбактериоза

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение

Тактика лечения

Цели лечения: эрадикация Helicobacter pylori, заживление язвенного дефекта, «купирование» (подавление) активного воспаления в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Исчезновение болевого и диспепсического синдромов, предупреждение осложнений и возникновения рецидивов заболевания.

Немедикаментозное лечение: диета №1 (1а, 5) с исключением блюд, вызывающих или усиливающих клинические проявления заболевания (например, острые приправы, маринованные и копченые продукты). Питание дробное, 5~6 раз в сутки.

Медикаментозное лечение хеликобактерассоциированной язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки

В соответствии с Маастрихтским консенсусом (2000 г.) по методам лечения инфекции НР приоритет отдан схемам на основе ингибиторов протонной помпы (ИПП), как наиболее мощным из антисекреторных препаратов. Известно, что они способны поддерживать рН больше 3 в желудке в течение не менее 18 часов в сутки, что обеспечивает заживление дуоденальной язвы в 100% случаев.

ИПП, понижая кислотность желудочного сока, повышают активность антибактериальных препаратов, ухудшают среду для жизнедеятельности H.pylori. Кроме того, сами ИПП обладают антибактериальной активностью. По антихеликобактерной активности рабепразол превосходит другие ИПП и, в отличие от других ИПП, метаболизируется неферментным путем и выводится преимущественно через почки. Такой путь метаболизма менее опасен в отношении возможных побочных реакций при сочетании ИПП с другими препаратами, конкурентно метаболизирующимися системой цитохрома Р450.

Терапия первой линии — трехкомпонентная терапия.

Ингибитор протонного насоса (рабепразол 20 мг, омепразол или лансопразол 30 мг, или эзомепразол 20 мг) + кларитромицин 7,5 мг/кг (max-500 мг) + амоксициллин 20-30 мг/кг (max 1000 мг) или метронидазол 40 мг/кг (max 500 мг); все лекарственные средства принимают 2 раза в день, в течение 7 дней. Сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее чем кларитромицина с метронидазолом, так как может способствовать достижению лучшего результата при назначении терапии второй линии.

В случае неэффективности препаратов первой линии, безуспешной эрадикации, назначается повторный курс комбинированной терапии (квадротерапия) с дополнительным включением коллоидного субцитрата висмута (де-нол и др. аналоги) по 4 мг/кг(max 120 мг) 3 раза в день, за 30 мин. до еды и 4-ый раз спустя 2 часа после еды, перед сном. Включение данного препарата потенцирует антихеликобактерное действие др. антибиотиков.

Правила применения антихеликобактерной терапии:

1. Если использование схемы лечения не приводит к наступлению эрадикации, повторять ее не следует.

2. Если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения (производным нитроимидазола, макролидам).

3. Если использование одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма Н. pylori ко всему спектру используемых антибиотиков.

4. При появлении бактерии в организме больного через год после окончания лечения, ситуацию следует расценивать как рецидив инфекции, а не как реинфекцию.

5. При рецидиве инфекции необходимо применение более эффективной схемы лечения.

После окончания комбинированной эрадикационной терапии необходимо продолжить лечение еще в течение 1-2 недель при дуоденальной и в течение 2-3 недель при желудочной локализации язв с использованием одного из антисекреторных препаратов. Предпочтение отдается ИПП, т.к. после отмены последних (в отличие от блокаторов Н2-рецепторов гистамина) не наблюдается так называемого синдрома секреторного «рикошета».

В случае язвенной болезни, не ассоциированной H.pylori, целью лечения считают купирование клинических симптомов болезни и рубцевание язвы. Показано назначение антисекреторных препаратов — ингибиторы протонного насоса (рабепразол или омепразол по 20 мг 1-2 раза в день, лансопразол 30 мг 2 раза в день, эзомепразол 20 мг 2 раза в день).

Для нормализации двигательной функции двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей показано использование прокинетиков — домперидон по 0,25-1,0 мг/кг 3-4 раза в день, за 20-30 мин. до еды, продолжительностью лечения не менее 2 недель.

С целью снижения тонуса и сократительной активности гладких мышц внутренних органов, уменьшения секреции экзокринных желез назначается гиосцин бутилбромид (бускопан) по 10 мг 2-3 раза в день. При необходимости — антациды (маалокс, алмагель, фосфалюгель), цитопротекторы (сукральфат, де-нол, вентрисол, бисмофальк), синтетические простогландины Е1 (мисопростол), протекторы слизистой оболочки (солкосерил, актовегин) вегетотропные препараты (микстура Павлова, настой корня валерианы). Продолжительность лечения — не менее 4 недель. При экскреторной недостаточности поджелудочной железы, после стихания остроты процесса, назначается панкреатин* по 10 000 по липазе (или креон 10 000, 25 000) х 3 раза во время еды, в течение 2-х недель.

Эффективность лечения при язве желудка контролируют эндоскопическим методом через 8 нед., при дуоденальной язве — через 4 нед.

Профилактические мероприятия:

— предупреждение кровотечений;

— предупреждение пенетрации;

— предупреждение перфорации;

— предупреждение стеноза;

— предупреждение малигнизации.

Дальнейшее ведение

В течение 1 года после выписки из стационара ребенка осматривает участковый педиатр каждые 3 мес., в дальнейшем 2 раза в год (весной, осенью). ЭФГДС желательно сделать через 6 мес. после начала обострения для оценки эффективности проведенной терапии.

Противорецидивное лечение проводится в весенний и осенний периоды. Принцип противорецедивной терапии тот же, что и лечение обострения (психический и физический покой, лечебное питание, медикментозная терапия). Длительность курса 3-4 нед. Занятия физкультурой проводят в специальной группе ЛФК. Школьнику по показаниям организуют 1 дополнительный день в неделю. Санаторно-курортное лечение проводят не ранее чем через 3-6 мес., после исчезновения болевого синдрома и заживления язв в местных санаториях.

Перечень основных медикаментов:

1. Рабепразол 20 мг, 40 мг, табл.

2. Омепразол 20 мг, табл.

3. Кларитромицин, 250 мг, 500 мг, табл.

4. Метронидазол, тб. 250 мг

5. Амоксициллин, 500 мг, 1000 мг табл., 250 мг, 500 мг капсула; 250 мг/5 мл пероральная суспензия

6. Домперидон, 10 мг, табл.

7. Фамотидин, 40 мг, табл., 20 мгмл раствор для инъекций

8. Актовегин, 5,0 мл, амп.

9. Висмута трикалия дицитрат, 120 мг, табл.

10. Метронидазол, 250 мг табл.; 0,5% во флаконе, 100 мл раствор для инфузий

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Гиосцинбутилбромид, 10 мг драже, 1 мл амп.; 10 мг свечи

2. Павлова микстура, 200 мл

3. Панкреатин 4500 Ед, капс.

4. Аевит, капсулы

5. Пиридоксина гидрохлорид, 1 амп. по 1 мл 5%

6. Тиамина бромид, 1 амп. по 1 мл 5%

7. Но-шпа, амп. 2 мл 2%, таблетки 0,04

8. Фолиевая кислота, таб. 0,001

9. Алмагель суспензия, флакон 170 мл

10. Маалокс, табл., суспензия, флакон 250 мл, суспензия в пакетиках (1 пак. — 15 мл)

11. Экстракт валерьяны, табл.

12. Адаптол, табл.

Индикаторы эффективности лечения:

1. Эрадикация Helicobacter Pylori.

2. Начало заживления язвенного дефекта.

3. «Купирование» (подавление) активного воспаления в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. Исчезновение болевого и диспепсического синдромов.

5. Предупреждение осложнений (перфорация, пенетрация, малигнизация, кровотечение) и возникновение рецидивов заболевания.

Госпитализация

Показания к госпитализации (плановая):

1. Обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, осложненной в анамнезе.

2. Язвенная болезнь с резко выраженной клинической картиной обострения: сильный болевой синдром, рвота, диспептические расстройства.

3. Язвенная болезнь тяжелого течения, ассоциированная с H. pylori, не поддающаяся эрадикации.

4. Язвенная болезнь желудка при отягощенном семейном анамнезе с целью исключения малигнизации.

5. Язвенная болезнь с синдромом взаимного отягощения (сопутствующие заболевания).

Необходимый объем исследования перед плановой госпитализацией:

1. ФЭГДС.

2. АлТ, АсТ, билирубин.

3. Кал на яйца гельминтов.

4. Соскоб на энтеробиоз.

Информация

Источники и литература

Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №239 от 07.04.2010)
1. Prodigy guidance — Dyspepsia — proven DU, GU, or NSAID-associated ulcer. NICE 2004Management of Helicobacter pylori Infection. MOH Clinical Practice Guidelines 9/2004
  New Zealand guidelines group/ Management of dyspepsia and heartburn, June 2004.)
  Management of Helicobacter pylory infection. Ministry of health clinical practice guidelines 9/2004/
  Guidelines for clinical care. University of Michigan health system. May 2005.
  Practice guidelines. Guidelines for the Management of Helicobacter pylori Infection/ THE AMERICAN JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY Vol. 93, No. 12, 1998.
  Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. — 2-е изд., испр. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 1248 с.: ил.
  М.Ю.Денисов. Практическая гастроэнтерология для педиатра.-М, 1999.
  Детская гастроэнтерология / под ред. А.А.Баранова — М.2002, 592с.
  Болезни детей старшего возраста, руководство для врачей, Р.Р. Шиляев и др., М, 2002
  Kawacami Y., Akahane T., Yamaguchi M. et al. In vitro activities of rabeprazole, a novel proton pump inhibitor, and its thiother derivative alone and in combination with other antimicrobials againts recent clinical isolates of H.pylori. Antimicrob Agents Chemother, 2000. vol.44, N2.-P.458-461.
  H. Holtmann, P. Bytzer, M. Metz, V. Loeffler. A randomized, double-blind, comparative study of standard-dose rabeprazole and high-dose omeprazole in gastro-oesophageal reflux disease/ Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 479-485

Информация

Список разработчиков:

1. Заведующая отделением гастроэнтерологии РДКБ «Аксай», Ф.Т. Кипшакбаева.

2. Ассистент кафедры детских болезней КазНМУ им С.Д. Асфендиярова, к.м.н., С.В. Чой.

3. Врач отделения гастроэнтерологии РДКБ «Аксай», В.Н. Сологуб.

Прикреплённые файлы

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.

Источник