Язва желудка доскообразный живот
Прободная язва желудка – сквозное повреждение стенки желудка, возникающее на месте острой либо хронической язвы. Данное состояние относится к симптомокомплексу «острого живота». Клинически проявляется интенсивной болью в животе, доскообразным напряжением передней брюшной стенки, лихорадкой, тахикардией, рвотой. Поставить правильный диагноз помогут эзофагогастродуоденоскопия, УЗИ и КТ органов брюшной полости, обзорная рентгенография органов брюшной полости, диагностическая лапароскопия. Лечение преимущественно хирургическое, дополняется антисекреторной, дезинтоксикационной и антихеликобактерной терапией.
Общие сведения
Прободная язва желудка формируется в основном у лиц трудоспособного и пожилого возраста. К счастью, данное осложнение встречается достаточно редко – не более двух случаев на 10000 населения. Несмотря улучшение диагностики и усовершенствование антихеликобактерной терапии, частота перфораций при язвенной болезни с годами увеличивается. Среди всех осложнений язвенной болезни желудка перфоративная язва занимает не менее 15%, а в целом это состояние развивается у каждого десятого пациента с язвенным анамнезом. Среди больных с перфорацией желудка язвенного генеза мужчин в десять раз больше, чем женщин. Прободение желудка является одной из основных причин смертности при язвенной болезни. Исследования в области гастроэнтерологии показывают, что прободение язвы желудка развивается в три раза чаще, чем перфорация язвы ДПК. Ретроспективный анализ историй болезни указывает на то, что около 70% прободных язв являются «немыми», т. е. до перфорации никак клинически не проявляются.
Прободная язва желудка
Причины
К факторам риска данного состояния принадлежат наличие острой или хронической язвы желудка, верифицированную хеликобактерную инфекцию (у 60-70% пациентов). К более редким причинам формирования прободной язвы желудка относят нарушение деятельности желез внутренней секреции, атеросклероз, недостаточность кровообращения, тяжелые дыхательные расстройства с развитием ишемии внутренних органов.
Прободная язва желудка протекает в три стадии. Начальная стадия длится до 6 часов после прободения; в этой фазе кислый сок из желудка попадает в брюшную полость, вызывая сильное химическое повреждение брюшины, проявляющееся внезапной интенсивной болью в животе. Вторая фаза (6-12 часов после прободения) характеризуется интенсивной продукцией экссудата, который разбавляет соляную кислоту, что приводит к уменьшению боли в животе. В третьей фазе (от 12 часов до суток после прободения) развивается гнойный перитонит, формируются межкишечные абсцессы.
Прободные язвы желудка классифицируют по:
- этиологии (прободение хронической или острой язвы);
- расположению (на кривизне желудка, в антруме, кардии либо пилорусе, теле желудка);
- клинической форме (классическая – прорыв в свободную брюшную полость; нетипичная – в сальник, клетчатку забрюшинного пространства, отграниченную спайками полость; комбинация с желудочным кровотечением);
- стадии перитонита (химического, бактериального, разлитого гнойного).
Симптомы прободной язвы желудка
Прободной язве желудка присущи несколько признаков: язвенная болезнь желудка в анамнезе, внезапная интенсивная боль в животе, доскообразное напряжение брюшной стенки, значительная болезненность при пальпации живота. При опросе примерно каждый пятый пациент отмечает усиление болей в желудке за несколько дней до перфорации. Иррадиация боли зависит от положения прободной язвы желудка: в руку (плечо и лопатку) справа при пилородуоденальной язве, слева – при расположении дефекта в области дна и тела желудка. При прорыве язвы задней стенки желудка соляная кислота изливается в клетчатку забрюшинного пространства или сумку сальника, поэтому болевой синдром практически не выражен.
При осмотре обращает на себя внимание вынужденное положение с приведенными к животу коленями, страдальческое выражение лица, усиление боли при движениях. Поперечные борозды на прямых мышцах живота становятся более выраженными, происходит втягивание живота на вдохе (парадоксальное дыхание). Артериальная гипотония сопровождается брадикардией, одышкой. В первые часы заболевания отмечается выраженная болезненность при пальпации в эпигастральной области, которая в последующем распространяется на всю переднюю брюшную стенку. Симптомы раздражения брюшины резко положительные.
Диагностика
Всем пациентам с подозрением на прободную язву желудка показана ургентная консультация гастроэнтеролога и хирурга. Цель всех инструментальных исследований и консультаций (в том числе и врача-эндоскописта) – выявление свободной жидкости и газа в брюшной полости, язвенного дефекта и перфоративного отверстия.
Обзорная рентгенография органов брюшной полости в вертикальном и боковом положении позволяет выявить свободный газ в брюшной полости, серповидно расположенный над печенью или под боковой стенкой живота. Данное исследование информативно в 80% случаев. Для более точной диагностики используют КТ органов брюшной полости (98% информативности) – позволяет обнаружить не только свободную жидкость и газ, но и утолщение желудочной и дуоденальных связок, непосредственно саму прободную язву желудка.
Во время проведения УЗИ органов брюшной полости рекомендуется визуализировать не только газ и жидкость в брюшной полости, но и гипертрофированный участок желудочной стенки в области прободной язвы желудка. Ультразвуковое исследование является одним из самых точных и доступных методов выявления прикрытых перфораций.
Эзофагогастродуоденоскопия дает возможность установить диагноз прободной язвы желудка у девяти пациентов из десяти. Проведение ЭГДС особо показано больным с подозрением на прободную язву желудка, у которых не выявляется пневмоперитонеум (свободный газ в брюшной полости) во время рентгенографии – нагнетание воздуха в желудок во время исследования приводит к выходу газа в брюшную полость и положительным результатам повторного рентгенологического исследования. ЭГДС позволяет визуализировать двойные перфорации, кровотечение из язвенного дефекта, множественные изъязвления, малигнизацию язвы желудка. Также фиброгастроскопия помогает определить оптимальную тактику хирургического вмешательства.
Диагностическая лапароскопия является самым чувствительным методом обнаружения прободной язвы желудка, газа и выпота в свободной брюшной полости. Данное исследование показано всем пациентам с сомнительными выводами уже проведенных обследований (рентгенографии, УЗИ, ЭГДС, КТ органов брюшной полости). Дифференцировать прободную язву желудка необходимо с острым аппендицитом, холециститом, панкреатитом, аневризмой брюшной аорты, инфарктом миокарда.
Лечение прободной язвы желудка
Целью терапии прободной язвы желудка является не только спасение жизни пациента и устранение дефекта в стенке желудка, но и лечение язвенной болезни желудка, разлитого перитонита. В практике гастроэнтеролога и хирурга встречаются случаи консервативного ведения прободной язвы желудка. Консервативное лечение используется только в двух случаях: при декомпенсированной соматической патологии и категорическом отказе больного от операции. Условия для проведения консервативного лечения: менее двенадцати часов от перфорации, возраст не более 70 лет, отсутствие напряженного пневмоперитонеума, стабильная гемодинамика. В комплекс консервативного лечения включают обезболивание, введение антибиотиков и антисекреторных препаратов, антихеликобактерную и дезинтоксикационную терапию.
В оперативном лечении прободной язвы желудка выделяют три основных подхода: закрытие перфорации, иссечение язвы желудка, резекция желудка. У большей части пациентов осуществляется закрытие перфорации путем его тампонады, прикрытия сальником или ушивания. Показания к закрытию прободной язвы желудка: бессимптомная перфорация, длительность заболевания более 12 часов, наличие признаков перитонита, крайне тяжелое состояние пациента. Начало лечения позже, чем через сутки от перфорации, в три раза увеличивает летальность. Улучшить результаты операции по закрытию перфорации позволяет антихеликобактерная и антисекреторная терапия в послеоперационном периоде.
Иссечение прободной язвы желудка производится только у каждого десятого больного. Данная операция показана при наличии стеноза желудка, кровотечения, язвы с каллезными краями, больших размеров перфорации, при подозрении на малигнизацию язвы (иссечение нужно для проведения патоморфологического исследования).
Резекция желудка может производиться у пациентов с прободной язвой при невозможности осуществления более простой операции и проведения послеоперационной антихеликобактерной и антисекреторной терапии. Обычно такие показания возникают при осложненном течении язвенной болезни (калезная, пенетрирующая и пептическая язва; множественные язвы), подозрении на злокачественный процесс, повторной перфорации язвы желудка, огромных размерах перфоративного отверстия (более 2 см).
Примерно у 10% пациентов применяются малоинвазивные методики хирургического вмешательства: лапароскопическое и эндоскопическое лечение язвы желудка. Использование лапароскопических операций позволяет достоверно снизить частоту послеоперационных осложнений и летальности. Различные методики операций могут комбинироваться между собой (например, лапароскопические с эндоскопическими) и с ваготомией (селективная проксимальная ваготомия, стволовая ваготомия, эндоскопическая ваготомия).
Если во время операции ваготомия не проводилась, в послеоперационном периоде назначается противоязвенная терапия (ингибиторы протонной помпы и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, антихеликобактерные препараты).
Прогноз и профилактика
Прогноз при прободной язве желудка зависит от многих факторов. Риск летального исхода значительно повышается при возрасте пациента старше 65 лет, тяжелой сопутствующей патологии (онкозаболевания, СПИД, цирротическая трансформация печени), больших размерах перфоративного отверстия, длительном анамнезе прободной язвы желудка до операции. 70% летальных исходов при язвенной болезни желудка обусловлены прободной язвой желудка. Единственным методом профилактики данного состояния является своевременное выявление и лечение язвенной болезни желудка.
Источник
б)сильные боли
в эпигастрии
в)боли в
поясничной области
г)повышение лейкоцитоза
до 15000
д)легкая желтуха
склер и кожных покровов I Правильно а)
I 486. Напряжение мышц в правой подвздошной области, нередко возникающее при прободной язве I двенадцатиперстной кишки, можно объяснить
а)затеканием
содержимого по правому боковому каналу
I б)рефлекторными связями через
спинно-мозговые нервы
в)скоплением воздуха
в брюшной полости, в частности в правой
подвздошной области
г)развивающимся разлитым
перитонитом
I д)висцеро-висцеральным рефлексом с червеобразного отростка I Правильно а)
I 487. Экстренное хирургическое вмешательство требуется при следующих осложнениях язвенной болезни
а)остановившееся желудочное
кровотечение
б)перфоративная язва
в)пенетрирующая язва
г)стеноз выходного
отдела желудка
д)малигнизированная язва
Правильно б)
Экономная
резекция желудка, выполненная по поводу
язвенной болезни, чаще приводит к
возникновению
а)демпинг-синдрома
б)гипогликемического синдрома
в)синдрома «малого
желудка»
г)пептической язвы
анастомоза
д)синдрома приводящей
петли Правильно г)
Язвенную
болезнь двенадцатиперстной кишки
необходимо дифференцировать со всеми
следующими заболеваниями, кроме
а)хронического холецистита
б)хронического колита
в)хронического аппендицита
г)хронического панкреатита
д)мезоаденита
Правильно д)
Для
хронической язвы двенадцатиперстной
кишки не является характерным осложнением
а)кровотечение
б)малигнизация
в)перфорация
г)пенетрация в
поджелудочную железу
д)стенозирование выходного
отдела желудка Правильно б)
Относительными
показаниями к операции при язвенной
болезни желудка являются все перечисленные,
кроме
а)больших размеров
язвы
б)язвы большой
глубины (пенетрирующей)
в)низкой кислотности
желудочного сока
г)безуспешности консервативного
лечения
д)каллезной язвы
Правильно в)
К
характерным признакам стеноза привратника
относятся все перечисленные, кроме
а)желтухи
б)шума плеска
натощак
в)похудания
г)отрыжки «тухлым»
д)болей в
эпигастрии распирающего характера
Правильно а)
Характерными
жалобами для язвенной болезни
двенадцатиперстной кишки являются все
перечисленные, кроме
а)болей через
1-1.5 часа после приема пищи
б)желтухив)иррадиации болей
г)ночных болей
д) рвоты
Правильно б)
Наиболее
частой локализацией прободений у
больных язвенной болезнью желудка и
двенадцатиперстной кишки является
а)двенадцатиперстная кишка
б)пилорический отдел
желудка
в)малая кривизна
желудка
г)большая кривизна
желудка
д)кардиальный отдел
желудка Правильно а)
Для
синдрома Меллори — Вейса характерно
образование трещин
а)в абдоминальном
отделе пищевода
б)в кардиальном
отделе желудке
в)в антральном
отделе желудка
г)в пилорическом
отделе желудка
д)в теле
желудка Правильно б)
Для
демпинг-синдрома не характерны
а)мышечная слабость
б)головокружение
в)приливы
г)потливость
д)повышенный аппетит
Правильно д)
Консервативное
лечение перфоративной язвы желудка
или двенадцатиперстной кишки по ТейлЯ
заключается
а)в применении
щелочей и средств, снижающих перистальтику
желудка
б)в периодическом
(каждые
4-5
часов) зондировании желудка, внутривенном
вливании жидкости и щ фармакологической
блокаде блуждающего нерва
в)в постоянном
промывании желудка охлажденным
физиологическим раствором
г)в местной
гипотермии и внутривенном вливании
жидкости
д)в постоянной
аспирации содержимого желудка при
внутривенном введении жидкостей,
назначении 9 антибиотиков
Правильно
д)
Наиболее
частой причиной несостоятельности
швов культи двенадцатиперстной кишки
после резекции желудка является
а)гипопротеинемия
б)гипотензия во
время операции
в)аксиальный поворот
тонкой кишки
г)дуоденостаз
д)послеоперационный панкреатит
Правильно д)
Пути
распространения желудочно-кишечного
содержимого при перфорации желудка и
двенадцатиперстной кишки зависят
а)от расположения
желудка
б)от локализации
прободного отверстия
в)от анатомического
строения боковых каналов
г)от формы
и расположения поперечно-ободочной
кишки
д)от всего
перечисленного Правильно д)
Несостоятельность
швов культи двенадцатиперстной кишки
следует
дифференцировать
194.Отек
легких рвзмается -(Цпри yaeJM’ <€»»ии
oipwiptibwoio в-^рикмто’шши щщгттт ЧЗДюа
повышении гидрояинем» мсшаго девтет*
ш а пнюмим» изшрюпдая -(■’лгу тшшиштт
ютпршщир осмотического лмпким «рое»
~(4)лри ошмщшмм имими|>чил lairmiii реебсор
pftuuM мццтив а лмшж* • 21
д)перелом
костей основания черепа Правильно
д) 26
227.В
травмпункт поступил больной 25 лет.
Известно, что 1 час тому назад его сбила
автомашина, был утрата сознания на 20
минут. При осмотре больной в сознании,
на вопросы отвечает неохотно, 26
др.
щ 40
и«рф*
wwmm поражении желудка 151
1)прй
ифлырашнои опухоли любой локализации
I 151
г)при
распространении опухоли на пищевод
независимо от типа ее роста 151
поясничную
область
д)все вышеперечисленное J
Правильно
1502.
Через 2 часа после резекции желудка по
постоянному назогастральному зонду
поступает кровь из I
культи желудка. Темп кровопотери около
500 мл за один час. Проводится гемостатическая
и I
заместительная терапия. При отсутствии
от нее эффекта следует
а)продолжить местную
гемостатическую терапию
б)увеличить темп
введения крови
в)предпринять экстренную
гастроскопию с целью гемостаза I
г)перелить фибрин
д)срочно
оперировать больного Правильно д)
В
момент прободения язвы желудка или
двенадцатиперстной кишки наиболее
часто встречается
а)тахикардия
б)схваткообразная боль
в)локализованная, умеренная
боль
г)внезапно возникшая
интенсивная боль
д)жидкий стул
Правильно г)
Прикрытой
перфорации язвы желудка или
двенадцатиперстной кишки способствуют
а)малый диаметр
прободного отверстия
б)незначительное наполнение
желудка
в)топографическая близость
соседних органов
г)большой диаметр
прободного отверстия
д)хорошо развитый
большой сальник Правильно в)
При
прободной язве двенадцатиперстной
кишки чаще применяется
а)резекция желудка
б)различные виды
ваготомии в сочетании с экономной
резекцией желудка и другими дренирующими
операциями
в)ушивание прободной
язвы
г)ушивание +
гастроэнтероанастомоз
д)резекция желудка
на выключение Правильно в)
Рецидивы
гастродуоденальных кровотечений
наиболее вероятны
а)при калезной
язве
б)при пенетрирующей
язве
в)при поверхностных
эрозиях слизистой
г)при тромбированном
сосуде в дне язвы диаметром более
0.1
см
д)при рубцующейся
язве Правильно г)
Рак
желудка всегда метастазирует
а)в легкие
б)в печень
в)в регионарные
лимфоузлы
г)в кости
д)по брюшине
Правильно в)
При
раке желудка имеет место
а)ахлоргидрия
б)анемия
в)полипоз
г)атрофический гастрит
д)все перечисленное
Правильно д)
Ранним
признаком рака желудка следует считать
а)анемию
б)отвращение к
мясным блюдам
в)увеличенную СОЭ
г)ни один
из перечисленных признаков
д)все перечисленные
признаки Правильно г)
У
лиц с повышенным риском заболевания
раком желудка следует ежегодно проводить
а)рентгенологическое исследование
желудка
б)исследование желудочной
секреции
в)эндоскопическое исследование
желудка
г)исследование морфологического
состава крови доследование кала на
скрытую кровь
Правильно
в)Основными путями метастазирования
рака желудка являются
а)лимфогенный аН
б)гематогенный ^Я
в)имплантационный
г)ни один
из перечисленных
д)все перечисленные
Правильно д)
Онкологически
оправданной операцией при раке
дистального отдела желудка Т1 NxMO
явля
а)наложение гастроэнтероанастомоза
б)резекция 2/3
желудка
в)субтотальная резекция
желудка
г)субтотальная резекция
желудка с удалением большого и малого
сальника, либо гастроэктоН
д)ни одна
из перечисленных Правильно г)
К
предраковым заболеваниям желудка
относятся
а)хронический атрофический
гастрит
б)хроническая каллезная
язва желудка
в)полипоз желудка
г)ни одно
из перечисленных
д)все перечисленные
Правильно д)
Симптомами,
входящими в «синдром малых признаков»
при раке желудка являются все ||
перечисленные, кроме
а)диспептических явлений:
снижения аппетита, быстрой насыщаемости,
тошноты, икоты, отрыж! тухлым
б)анемии
в)нарастающей слабости,
тупых болей, желудочного дискомфорта
г)повышенного аппетита,
слюноотделения
д)похудания, отвращения
к пище Правильно г)
Рак
желудка наиболее часто локализуется
а)в кардиальном
отделе желудка
б)по большой
кривизне желудка
в)по малой
кривизне желудка
г)в антральном
отделе желудка
д)в дне
желудка Правильно г)
Онкологически
оправданной операцией при раке
проксимального отдела желудка с
явлениями дисфагии является
а)субтотальная проксимальная
резекция желудка
б)гастрэктомия
в)расширенная или
комбинированная гастрэктомия ,
г)гастростомия
д)гастроэнтеростомия
Правильно в)
К
отдаленным метастазам рака желудка
относятся все перечисленные, кроме
а)метастазов в
легкое
б)метастазов Крукенберга
в)метастаза Вирхова
г)метастаза Шпицлера
д)метастазов в
желудочно-поджелудочную связку Правильно
д)
Операция
гастростомии показана
а)при неоперабельном
раке тела желудка
б)при неоперабельном
раке антрального отдела желудка
в)при стенозе
эзофагокардиального перехода желудка,
вызванным опухолью
г)при всех
перечисленных случаях
д)ни в
одном из перечисленных случаев Правильно
в)
При
ущемленной грыже в отличие от
неущемленной во время операции
необходимо
а)вначале рассечь
ущемляющее кольцо
б)вначале рассечь
грыжевой мешок
в)можно делать
то и другое с последующей пластикой
грыжевых ворот
г)выполнить резекцию
ущемленных образований (кишки, сальник)
д)сделать лапаротоми
ю1520.
Ранними признаками ущемления грыжи
брюшной стенки являются все перечисленные,
кроме I
а)острого начала I
б)невправимости грыжи
в)болезненности грыжевого
выпячивания
г)резкой боли
д)высокой температуры
I
Правильно д)
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
