Язва желудка диспансерное наблюдение

Язвенная болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся возникновением пептической язвы в желудке или двенадцатиперстной, кишке. Имеет широкое распространение, чаще страдают мужчины. Отличается выраженной сезонностью обострений. Единой классификации язвенной болезни в настоящий момент не существует, в клинической практике выделяют язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированные или неассоциироваииые с хеликобактер пилори, медикаментозные и симптоматические язвы.
Помимо язвенной болезни, к дефектам слизистой могут приводить заболевания печени, сердечно-сосудистой системы (острый инфаркт миокарда, сердечная недостаточность), острое нарушение мозгового кровообращения, атеросклероз сосудов брюшной полости. Медикаментозные язвы развиваются после приема аспирина, стероидных гормонов, препаратов НПВС.

Этиология, патогенез

Заболевание мультифакторной природы. Играют роль острые и хронические стрессы, алиментарные нарушения, привычные интоксикации, ульцерогенные лекарственные средства и пр. В настоящее время ведущими причинами признаны наличие бактерии Helicobacter pylori (HP) и нарушение соотношения местных факторов агрессии и защиты. Основными агрессивными факторами являются усиление выработки соляной кислоты и пепсина, а также быстрая эвакуация кислого содержимого в луковицу двенадцатиперстной кишки — «кислотный удар» по слизистой оболочке. Helicobacter pylori (HP) — условно-патогенная бактерия, продуцирующая уреазу (токсин для эпителия желудка, усиливающий воспалительную реакцию слизистой оболочки). Сложная патогенетическая цепочка в конечном итоге приводит к резкому снижению кровотока в сосудах слизистой желудка и нарушению физиологической и репаративной регенерации слизистой. По различным данным, HP выявляют у 60-98% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и у 40—60% больных язвенной болезнью желудка.

Клиническая картина

Симптоматика язвенной болезни зависит от локализации язвенного дефекта. Язвы субкардиального отдела желудка встречаются у лиц старше 50 лет. Боли возникают сразу после еды в районе мечевидного отростка, иногда отдают в область сердца, что требует проведения ЭКГ. Отмечаются упорная изжога, отрыжка пищей, обложенность языка. Часты осложнения, заболевание с трудом поддается медикаментозному лечению.
Язвы угла и тела желудка встречаются наиболее часто. Боли возникают через 10—30 минут после еды, иногда отдают в спину, левую половину грудной клетки, за грудину, в левое подреберье. Часты изжога, отрыжка, тошнота, подчас больные сами вызывают у себя рвоту для облегчения самочувствия. Язык обложен густым серовато-белым налетом.
Язвы антрального отдела желудка преобладают в молодом возрасте. Беспокоят «голодные» боли, изжога, иногда рвота кислым. Течение благоприятное, язва рубцуется в. минимальные сроки.
Язвы пилорического отдела желудка протекают тяжело. Боли резкие, в любое время суток, иногда постоянные, могут сопровождаться упорными рвотами, что приводит к отказу больных от пищи и похуданию. Специфическим осложнением является сужение пилорического канала с нарушением прохождения пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку.
Язвы двенадцатиперстной кишки локализуются чаще в ее луковице (90% случаев). Больных беспокоят изжога, «голодные» боли в ночные, часы и спустя 3—4 часа после еды, локализация обычно справа и выше пупка, реже в правом подреберье, успокаиваются от приема пищи, особенно молока. Отмечаются упорная изжога, отрыжка кислым, часто рвота кислым содержимым, приносящая облегчение, характерны запоры.
Постбульбарные язвы характеризуются упорными болями в мезогастральной и пилородуоденальной зонах спустя 3—4 часа после еды с иррадиацией в спину, правое и левое подреберья, рвота на высоте боли, которая не приносит облегчения, изжога, запоры. Нередко в процесс вовлекаются поджелудочная железа и желчные пути. Возможны кишечные кровотечения.
Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки составляют примерно 20% всех поражений. Причем первичным является язвенный дефект двенадцатиперстной кишки, а спустя некоторое время к нему присоединяется язва желудка, которая определяет дальнейшую клинику.

Осложнения
Кровотечение является наиболее частым осложнением язвенной болезни. При обильном кровотечении отмечаются рвота с примесью крови темного цвета или «кофейной гущи», бледность кожи, головокружения, коллапс. Пациент нуждается в экстренной доставке в стационар. Желудочные кровотечения слабой интенсивности могут прекращаться самостоятельно, самочувствие не нарушается, мелена.
Перфорация язвы: боли резкие, «кинжальные», выражены бледность кожных покровов, похолодание конечностей. Рвота бывает редко. Развивается коллапс. Происходит защитное напряжение мышц живота. Спустя несколько часов наступает мнимое улучшение самочувствия. Затем с развитием перитонита состояние начинает быстро ухудшаться. Пациент должен быть доставлен в стационар в первые часы заболевания, от этого зависит благополучие его прогноза.
Пенетрация язвы возникает тогда, когда в результате длительного воспаления произошло сращение стенки желудка или двенадцатиперстной кишки с окружающими органами. Язва может пенетрировать в поджелудочную железу, сальник.
При этом развиваются ночные боли в эпигастрии, часто отдающие в спину. Несмотря на самую энергичную терапию, купировать боль не удается.
Стеноз привратника возникает в результате рубцевания язвы, расположенной в пилорическом отделе желудка. При незначительной степени стеноза периодически возникает рвота съеденной пищей, тяжесть в эпигастрии после еды. При выраженном стенозе наблюдается постоянная задержка части пищи в полости желудка, гниение и брожение, перерастяжение его стенок, симптом «плеска». Пациенты худые, истощены, нередко на поверхности живота можно наблюдать рельеф «песочных часов».
Варианты течения
При легком течении обострения возникают не чаще 1 раза в 1—3 года, болевой и диспептический синдромы умеренно выражены, заживление язвенной поверхности наступает уже через 4-6 недель от начала лечения. Если рецидивы возникают 2 раза в год, то говорят о течении средней тяжести, болевой и диспептический синдромы выражены значительнее, заживление наступает через 2,5 месяца. При тяжелом течении обострения Возникают 3—4 раза в год, боли купируются спустя 10—14 дней от начала терапии, возможно развитие осложнений.

Диагностика

Диагностика язвенной болезни основана как на данных объективного исследования и анамнеза, так и на данных лабораторных и инструментальных способов исследования. В ОАК иногда эритроцитоз, повышение уровня гемоглобина, замедление СОЭ. Копрологическое исследование выявляет наличие «скрытой крови». Кислотность желудочного сока при язве желудка нормальная или слегка снижена, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки — повышена. Рентгеноскопия желудка: при открытой язве — симптом «ниши», или «депо» контрастного вещества, нарушения сократительной функции желудка (спазм привратника, нарушения тонуса и перистальтики желудка). ФГДС: язва соответствующей локализации, с высокими ровными краями, выраженным перифокальным воспалением; региональная слизистая оболочка отечна, разрыхлена, гиперемирована. Биопсия: некротический детрит, деструктированные нейтрофилы, эритроциты, коллагеновые волокна. Обязательно исследование биоптата на наличие HP.

Лечение

Консервативное лечение язвенной болезни
Лечение больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения при отсутствии осложнений можно проводить в амбулаторных условиях. Диета № 1а, 1б, 1. Питание дробное, 5—6 раз в сутки. В целях эрадикации HP при дуоденальной локализации язвы применяют сочетание 1-2 антибиотиков и блокаторов «протонной помпы», при язве желудка лучше использовать антибиотики и Н2-гистаминоблока-торы последних генераций. Наиболее эффективны амоксициллин в дозе 1 г 2 раза в сутки, кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки, тетрациклин по 1 г 2 раза в сутки, блокаторы «протонной помпы» (омепразол, рабепрозол) по 20 мг 2 раза в сутки. Если Эрадикация уже проводилась ранее, в схему включают не менее 4 препаратов, причем очень эффективны препараты висмута (де-нол). При наличии болевого синдрома показаны препараты из группы холинолитиков (атропин, платифиллин, метацин) или спазмолитиков (ношпа, папаверин). Используют препараты антацидного и ангисекреторного действия — М-холинолитик гастроцепин по 1 таблетке 2 раза в сутки, маалокс по 1—2 таблетки через 1,5 часа после еды.
Среди методов физиотерапевтического воздействия хороший эффект оказывают КВЧ-терапия, озокеритные и парафиновые L аппликации.

Источник

Язвенная
болезнь желудка – хроническое
рецидивирующее заболевание, сопровождающееся
образованием язвенного дефекта в желудке
и/или двенадцатиперстной кишке,
обусловленное нарушением равновесия
между факторами агрессии и защиты
гастродуоденальной зоны.

Необходимо
знать, что эрозия — это дефект слизистой
оболочки, который не проникает до ее
мышечной пластинки, в то время как язва
представляет собой более глубокое
повреждение, идущее внутрь подслизистой
основы. Причины образования язв и эрозий
различны, к тому же эрозии не являются
предшественниками язв.

В
России ЯБ диагностируется у 8-12% детей
с гастродуоденальной патологией. На
сегодня имеются разнообразные данные
о встречаемости язв различной локализации
в детском возрасте. Однако большинство
отечественных специалистов сходятся
во мнении, что ЯБДК диагностируется у
81% детей, ЯБЖ – у 13%, а сочетанная
локализация – у 6% детей.

Классификация:
язвы желудка мезогастральные и
пилороантральные, язвы дпк бульбарные
и постбульбарные, свежая язва, эпителизация,
стихание, заживление с рубцом и без,
ремиссия, легкое, среднетяжелое, тяжелое,
с осложнениями/без.

По
этиологии выделяют:

1)
первичные пептические язвы:

ассоциированные
с Н.
pylori;

Н.
pylori-негативные
(идиопатические);

2)
вторичные пептические язвы: стресс. ЛС,
иммунка, инфекции, травмы и др

физиологический
стресс (снижение желудочного кровотока);

Симптоматические
язвы —
изъязвления гастродуоденальной слизистой
оболочки, встречающиеся при различных
заболеваниях и состояниях, не ЯБ.

Для
ЯБДК характерна наследственная
предрасположенность, роль режима
питания, снижения иммунологической
реактивности, социально-экономических
условий, ВП и Н.
pylori.

Болевой
синдром, для которого характерно разная
интенсивность натощак и через 1,5-2 часа
после еды. Реже боль постоянная, возможно
усиление в вечернее время или ночью.
Боль исчезает после еды, проявляя, так
называемый «мойнингановский» ритм:
голод — боль — прием пищи — облегчение.
Аппетит не изменяется, стул неустойчивый,
чаще запоры. При этом бледность кожи с
серым оттенком на открытых местах (шея,
локти, колени), язык обложен. При пальпации
болезненность в эпигастральной области,
эмоциональная лабильность, головная
боль, потливость, утомляемость или
раздражительность. Во второй стации
ЯБДК (начало эпителизации язвенного
дефекта) у большинства детей сохраняются
поздние боли в эпигастральной области,
преимущественно днем и после еды
наступает облегчение. Они становятся
более тупыми, ноющими. При глубокой
пальпации сохраняется мышечная защита.
Диспепсические проявления выражены
меньше. В третьей стадии (заживление
язвы) боль сохраняются только натощак,
в ночное время может быть чувство голода.
При пальпации живота болезненность
сохраняется и диспепсические расстройства.
При ремиссии язвенного процесса
(четвертая стадия) при отсутствии
клинической картины, сохраняется стойкое
повышение кислотообразующей функции
желудка.

Необходимо
отметить особенности течения ЯБДК у
детей – частые осложнения в форме
кровотечения и редкие случаи перфорации,
пенетрации и малигнизации.

Диагностика
как у ХГД.

Принципы
фармакотерапии соответствуют ХГ и ХГД.

Необходим
клинико-эндоскопический контроль (на
первом году после постановки диагноза
1 раз в 3-4 месяца, на втором и третьем
годах 1 раз в 6 месяцев, а далее – 1 раз в
год).

Возможна
профилактическая терапия «по требованию»,
предусматривающая при появлении
клинических симптомов обострения (даже
при отсутствии эндоскопических признаков
язвенного дефекта), прием одного из
антисекреторных ЛС в полной суточной
дозе 1-2 недели, а затем в половинной дозе
еще 1-2 недели.

Лечение
считается хорошим и законченным, если
после курса репарационной и/или
эрадикационной терапии язвенные дефекты
полностью закрываются с формированием
рубцов, не деформирующих просвет полого
органа.

Соседние файлы в папке Ответы по разделам

Источник

П. Я. Григорьев, Главный
гастроэнтеролог МЗ РФ,Э.П. Яковенко,
зав. кафедрой гастроэнтерологии
ФУВРоссийский государственный
медицинский университет

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
(ГЭРБ)
Язвенная болезнь (ЯБ)
Хронический гастрит (антральный,
фундальный) с синдромом диспепсии
Язвенный колит (неспецифический)
Дивертикулярная болезнь толстой кишки
без прободения и абсцесса
Гепатиты (аутоиммунный, хронический
вирусный гепатит В, хронический вирусный
гепатит С)
Желчнокаменная болезнь (холелитиаз),
болезни, возникающие после холецистэктомии
Хронический панкреатит алкогольной
этиологии и хронический панкреатит
неуточненной этиологии
Синдром раздраженной кишки

Диспансеризации подлежат больные,
рациональные методы лечения и профилактики
которых могут обеспечить их полноценную
и эффективную медицинскую реабилитацию.

Диспансеризация осуществляется в
строгом соответствии с обязательным
объемом исследований и лечением,
определенным соответствующими стандартами
(протоколами) и настоящими рекомендациями.

Рекомендуется органу здравоохранения
соответствующего региона принять меры
по реализации данного «Положения»
во всех лечебно-профилактических
учреждениях с участием клиник и кафедр
медицинских ВУЗов.

Диспансеризации подлежат больные,
страдающие гастроэзофагеальной
рефлексной болезнью (шифр К 21.0), язвенной
болезнью желудка (шифр К 25), язвенной
болезнью двенадцатиперстной кишки
(шифр К 26), хроническим антральным и
фундальным гастритом (шифр К 29.5),
неспецифическим язвенным колитом (шифр
К 51), дивертикулярной болезнью толстой
кишки (шифры К 57.3, К 57.5, К 57.9), хроническими
гепатитами (шифры К 73.2, В 18, В 18.0, В 18.1, В
18.2), желчнокаменной болезнью в
постхолецистэктомическом периоде (шифр
К 91.5), хроническим панкреатитом (шифры
К 86.0, К 86.1), синдромом раздраженной кишки
(шифр К 58).

Диспансеризация осуществляется
независимо от варианта медицинского
страхования (обязательного или
добровольного), но с согласия больного
и после курсовой терапии, обеспечивающей
ремиссию болезни, то есть перед взятием
под диспансерное наблюдение больной
должен быть в стадии ремиссии болезни.
Эффективность диспансеризации зависит
в значительной степени от активной
позиции пациента, его участия в
лечебно-профилактических мероприятиях,
проводимых и организуемых врачом.

Гастроэзофагеальная рефлюксная
болезнь (ГЭРБ)

(Шифр К 21.0) возникает в результате заброса
агрессивного желудочного содержимого
в пищевод. Происходит повреждение
слизистой оболочки (СО) с развитием
эрозивно-язвенных изменений в пищеводе
и функциональных нарушений, преимущественно
в верхних отделах пищеварительного
тракта.

Первичные обязательные исследования:
общий анализ крови, группа крови и резус
фактор, анализ кала на скрытую кровь,
общий анализ мочи, железо сыворотки
крови, электрокардиография,
эзофагогастроскопия. Другие исследования
проводятся по показаниям: суточное
мониторирование рН верхних отделов
пищеварительного тракта, УЗИ органов
брюшной полости и другие.

Обязанности врача

Обеспечить точную диагностику по
симптомным проявлениям болезни и
результатам обследования.
Назначить оптимальное лечение.
Обеспечить наблюдение за больным и
оценить результаты основного и
пролонгированного курса терапии, в том
числе терапии «по требованию».

Обязанности больного

Спать на кровати с приподнятым не менее
чем на 15 см головным концом.
Снизить массу тела, если имеется
ожирение.
Не лежать после еды в течение 1,5 часов.
Ограничить прием жира.
Прекратить курение и прием алкоголя.
Избегать тесной одежды, тугих поясов
и работ в наклонном положении тела.
По возможности не принимать лекарственных
средств, оказывающих отрицательный
эффект на моторику пищевода и тонус
нижнего пищеводного сфинктера
(пролонгированные нитраты, нитриты,
миогенные спазмолитики, антагонисты
кальция, теофиллин, препараты повреждающие
СО пищевода (аспирин и другие нестероидные
противоспалительные препараты).
При появлении изжоги, кислых и горьких
отрыжек (срыгиваний) принять антацидный
препарат типа маалокса (пакетик или 2
таблетки) или быстрорастворимый
антисекреторный препарат — зантак (150
или 300 мг), при этом симптомы болезни
обычно исчезают через 10 мин.

Варианты медикаментозной терапии с
учетом стадии развития ГЭРБ:

При гастроэзофагеальном рефлюксе без
эзофагита (есть симптомы, но нет видимых
изменений СО пищевода) целесообразно
наряду с соответствующими режимом
образа жизни на 10 дней назначить внутрь
мотилиум (домперидон) или цизаприд
(координакс и др. аналоги) по 10 мг 3 раза
в день в сочетании с антацидом (маалокс,
фосфалюгель и другие аналоги) по 1 дозе
через 1 час после еды (обычно 3 раза в
день) и непосредственно перед сном. При
отсутствии эффекта провести лечение,
указанное в пункте.
При рефлюкс-эзофагите 1-й степени тяжести
на 6 недель внутрь назначить Н2-блокатор:
ранитидин (зантак и др. аналоги) 150 мг 2
раза в день или фамотидин (гастросидин,
квамател, ульфамид и др. аналоги) по 20
мг 2 раза в день. Через 6-8 недель при
достижении ремиссии лекарственное
лечение прекращается.
При рефлюкс-эзофагите 2-й степени тяжести
на 6-8 недель внутрь назначается блокатор
Н2-рецепторов гистамина ранитидин 300
мг 2 раза в день или фамотидин 40 мг 2 раза
в день (утро, вечер). При исчезновении
симптомов дозу препарата уменьшить в
2 раза и продолжить лечение ранитидином
300 мг или фамотидином 40 мг в 20 часов. При
неэффективности блокаторов Н2-рецепторов
гистамина назначаются ингибиторы
протонной помпы (рабепразол 20 мг или
лансопразол 30 мг или омепразол) однократно
в 15 часов. Предпочтительнее назначение
рабепразола (париет) 20 мг 1 раз в день,
вследствие купирования симптоматики
с 1-го дня приема и стойкого суточного
контроля рН. Через 6-8 недель при достижении
ремиссии лекарственное лечение можно
прекратить.
При рефлюкс-эзофагите 3-й степени тяжести
на 4 недели назначается внутрь: рабепразол
(париет) 20 мг 1 раз в день или лансопразол
(лансофед, ланзап и др. аналоги) или
омепразол (лосек, гастрозол, омез,
ромесек и др. аналоги) или 30 мг 2 раза в
день (утро, вечер с обязательным
интервалом в 12 часов). При достижении
ремиссии продолжается прием париета
или омепразола 20 мг или лансопразола
30 мг в сутки в 15 часов до 8 недель. В
дальнейшем можно перейти на прием
блокатора Н2-рецепторов гистамина в
поддерживающей (профилактической) дозе
— ранитидин 150 мг или фамотидин 20 мг в
сутки или продолжить однократный прием
ингибитора протонной помпы в общепринятых
дозах в течение года.
При рефлюкс-эзофагите 4-й степени тяжести
на 8 недель внутрь назначается рабепразол
20 мг 1 раз в день, омепразол 20 мг 2 раза
в день или лансопразол 30 мг 2 раза в
день, и при наступлении ремиссии
необходимо перейти на постоянный прием
данных препаратов 1 раз в сутки. Для
повышения эффективности терапии
рекомендуется дополнительное назначение
прокинетика (мотилиум или цизаприд) в
общепринятых дозах в течение 3-4 недель.
При отсутствии стойкой ремиссии показано
хирургическое лечение.

К дополнительным средствам терапии
рефрактерных форм ГЭРБ относят сукральфат
(вентер 1,0 г 4 раза в день или сукрат гель
1 пакет 2 раза в день за 30 мин до еды) в
течение 1 месяца.

Цель лечения ГЭРБ:

В кратчайший срок устранить симптомы
болезни.
Купировать активность воспаления,
обеспечить заживление эрозий и язв в
СО пищевода и других отделах
пищеварительного тракта.
Предупредить развитие обострений и
осложнений, включая пищевод Баррета и
рак пищевода.

Обследование и лечение больных с ГЭРБ
обычно проводится в амбулаторно-поликлинических
условиях.

Цели диспансерного наблюдения:

Несмотря на то, что ГЭРБ является
хроническим и прогрессирующим заболеванием
со склонностью к обострению, все же
диспансерное наблюдение и рациональное
лечение почти в 100 % случаев могут
обеспечить ремиссию болезни, для которой
является характерным отсутствие
симптомов, а также деструктивных,
преимущественно острых изменений в СО
пищевода (активного воспаления, эрозий
и язв). Наличие грыжи пищеводного
отверстия диафрагмы и недостаточности
нижнего пищеводного сфинктера
(недостаточности кардии) не исключает
ремиссию ГЭРБ.

Этапы диспансеризации

Больные ГЭРБ берутся под диспансерное
наблюдение пожизненно. При наличии
ремиссии обследование проводится 1 раз
в год и включает:

Оценку жалоб и физикального статуса.
Проведение общего анализа крови и мочи.

Профилактические курсы медикаментозной
терапии проводятся только по требованию,
то есть при возврате симптомов (изжога,
срыгивание, чувство жжения за грудиной
и др.). Терапия «по требованию»
включает лечение, указанное в пунктах
1 и 2, или прием однократно в 15 часов 20 мг
рабепразола или омепразола, или 30 мг
лансопразола в течение 2-х недель. Если
при данной терапии полностью исчезнут
симптомы болезни и не возобновятся в
первые 2 недели, то такой больной в
дальнейшем обследовании и лечении не
нуждается. Но при рецидивировании
симптомов следует поступать так, как
это предусмотрено при первичном
обследовании.

Контрольные эндоскопические исследования
верхних отделов пищеварительного тракта
проводятся только больным, у которых
либо не наступила ремиссия, либо был
диагностирован пищевод Баррета.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник