Історія хвороби хірургія панкреатит
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ ПО ХІРУРГІЇ.
1. Паспортная частина
Ф.И.О. Федоренко Ольга Іллівна
Пол жіночий
Вік 75 років
Професія медсестра в костнотуберкулезном санаторії
Дата і годину надходження у клініку 3. 02. 97 р в плановому порядку
2. Скарги на час вступу : на розлиті біль у эпигастральной і пупкової областях, середньої інтенсивності, опоясывающего характеру, і навіть тяжкість у лівій підребер’я, виникаючі через 1- 2 години після прийому гострої, солоною, смаженою і жирною їжі, субфебрильную температуру.
Скарги із боку серцево-судинної і дихальної систем: серцебиття, слабкість ногах з’являються при фізичної навантаженні ( підйом на 3 поверх, ходьба швидким кроком). Також пред’являє скарги на перебої серцебиття у спокої виникаючі один двічі на тиждень.
Скарг із боку нервової і сечостатевої системи немає.
Історія хвороби. Вважає себе хворий початку січня 1990 року , коли вперше з’явилися інтенсивні опоясывающие біль у верхню частину живота що супроводжуються нудотою, повторної блювотою без полегшення; загальна слабкість, швидка втомлюваність. Кілька днів стан не змінювалося, у результаті звернулася до поліклініку за місцем проживання, де була поставлений діагноз гострий панкреатит і було госпіталізована до лікарні Мечникова у відділення хірургії, де у своє чергу після проведеного дослідження було виявлено кіста голівки підшлункової залози. У неперервному зв’язку, із чим провели хірургічне втручання, внаслідок, якого кіста була видалена. Після операційний період протікав без особливостей, після виписки із стаціонару стан хворий внормувалось, поступово зникли біль у області лівого підребер’я та за умови дотримання рекомендацій диетологического характеру даних їй за виписці. Хворая протягом усього періоду часу після операції приймає ферментні препарати (фестал, дегистал) Пацієнтка до січня 1997 року почувалася повноцінним людиною. Наприкінці січня з’явилися скарги на розлиті біль у эпигастральной і пупкової областях, середньої інтенсивності, опоясывающего характеру, тяжкість у лівій підребер’я, субфебрильную температуру. Знову звернулася до лікаря й була госпіталізована у стаціонар з діагнозом гострий панкреатит.
4. Історія життя хворого.
Народилася 1922 року під Казанню на селі Балаково, була третьою у ній. До школи пішла у 7 років, в розумовому і фізичному розвитку одноліткам не відставала, по закінченні середньої школи вступила у медичне училище яке успішно закінчила в 41 року, як медсестри брала участь з полів битв Великої Вітчизняної війні. Після перемоги працював у р. Виборзі за своїм фахом в туберкульозному санаторії, до виходу відпочинок.
Сімейний анамнез: заміжня з 1946 року має дочка
Спадкоємність: без особливостей.
Професійний анамнез: діяльність запрацювала 23 року, працював у костнотуберкулезном диспансері медсестрою. Робочий день нормований, робота пов’язана з фізичним навантаженням і гіподинамією проте є емоційна стала навантаження. Контакту з шкідливими речовинами і впливом несприятливих фізичних чинників немає. Відпустку надавали щорічно, зазвичай, в літній час.
Побутовий анамнез: живе у окремої квартирі з усіма зручностями, матеріально забезпечена задовільно. Харчується 3 десь у день гарячої їжею достатньої кількості, вдома.
Епідеміологічний анамнез: інфекційний гепатит, черевної і сипний тифы, кишкові інфекційних захворювань заперечує. Внутримышечных, внутрішньовенних, підшкірних ін’єкції був. За межі Ленінградській області за останні 6 місяців не виїжджала
Эмоционально-нервно -психічний анамнез : без особливостей.
Перенесені захворювання: туберкульоз, сифіліс, і захворювання заперечує. У 1985 р. вмирає її мати, пацієнтка важко переживає втрату і цього цього розвився гіпертонічний криз що супроводжується болями стискає характеру у серці з иридацией у ліві правицю і ліву половину шиї. Нещасна знову у стаціонар але цього разу з іншим діагнозом (ІХС стенокардія напруги 1 ф.к. Г.Б.2., Н.К.1.). Після проведеною терапії стан поліпшилося. І хвора знову повернулася до своїх повсякденним занять
Звичні інтоксикації: заперечує.
Гемотрансфузионный анамнез: група крові 2, резус позитивна. Гемотрансфузий був.
Аллергологический анамнез: непереносимість лікарських засобів та побутових речовин не зазначає.
Страховий анамнез : лікарняний аркуш із 3 лютого 1997 року.
5. Об’єктивне дослідження стану хворого.
Стан хворого задовільний. Становище активне. Телосложение правильне, деформацій скелета немає. Зростання 167 див, вагу 62 кг. Подкожно-жировая клітковина виражена помірковано ( товщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 див). Кожные покрови звичайного пофарбування, чисті. Тургор шкіри збережено, шкіра суховата, еластичність дещо знижена. Ногтевые платівки не змінені. Видимые слизові блідо-рожевого кольору.
Костно-мышечная система. Загальне розвиток м’язової системи хороше, хворобливості при ощупывании м’язів немає. Деформаций кісток, хворобливості при ощупывании суглобів немає. Суставы звичайній конфігурації. Активна і пасивна рухливість в суглобах повному обсязі. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудної клітини правильна.
Лимфатические вузли не пальпируются.
Щитовидна заліза не збільшена, м’яко эластической консистенції. Симптоми тиреотоксикоза відсутні.
Молочні залози без патології
Серцево-судинна система. Пульс 80 ударів на хвилину, ритмічний, ненапряжен, задовільного наповнення. Однаковий на правої та скільки лівої руці.
Пальпация серці: верхівковий поштовх не пальпируется.
Перкуссия серця: кордону відносної серцевої тупості
Кордон місцезнаходження
права по правому краю
грудини на чотири межреберье
верхня на виборах 4 ребрі у лівого краю грудини
ліва на 2 див кнаружи від среднеключичной
лінії в розмірі 5 межреберье.
Перкуторные кордону абсолютної серцевої тупості
права лівого краю грудини на чотири межреберье
верхня у лівого краю грудини на виборах 4 ребрі
ліва на 2см кнутри від среднеключичной лінії в розмірі 5
межреберье
Аускультация серця: тони серця ясні, ослаблені нагорі, ритмічні задовільних характеристик. Выслушивается систолический шум над аортою. При аускультації інших великих артерій шумів не виявлено. Пульс пальпируется на великих артеріях верхніх і нижніх кінцівок, соціальній та проекціях скроневих і сонних артерій.
Система органів дихання. Форма грудної клітини правильна, обидві половини рівномірно беруть участь у подиху. Подих ритмічне невеличкий глибини ( на зміну положення з горизонтального в вертикальне подих стає поверховішим ).Частота дихання 20 на хвилину.
Пальпация грудної клітини: грудної клітки безболісна, еластична, голосове тремтіння звичайній інтенсивності.
Перкуссия легких: при порівняльної перкусії легких над всієї поверхнею легеневих полів визначається ясний легеневий звук.
Топографическая перкусія легких:
лінія справа зліва
l.parasternalis 5 ребро —
l.medioclavicularis 6 ребро —
l.axillaris anterior 7 ребро 7
l.axillaris media 8 ребро 9 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l. scapularis 10 межреберье 10 межреберье
l.paravertebralis лише на рівні остистого відростка
11 грудного хребця
Висота стояння верхівок легких:
зліва справа
попереду 3 див 3 див
ззаду лише на рівні остистого відростка 7
шийного хребця
Рухливість легеневих країв
справа 5 див
зліва 5 див
Аускультация легких: подих везикулярне.
При бронхофонии проведення голоси не змінено.
Система органів травлення.
Огляд ротової порожнини: мову вологий, обкладений білуватим нальотом. Десни рожеві, не кровоточать, без запальних явищ. Миндалины за піднебінні дужки не виступають. Слизова горлянки волога, рожева, чиста.
ЖИВОТ. Огляд живота: живіт симетричний по обидва боки, черевна стінка в акті дихання бере участь. На передній поверхні живота по білої лінії видно рубець длинною 10 див., трохи більш блідою загального фону шкіри. При поверхневою пальпації черевна стінка м’яка, безболісна, ненапряженная, але спостерігається гиперстезия шкіри вище пупка.
При глибокої пальпації який у лівій клубової області визначається безболісна, рівна, плотноэластической консистенції сигмовидная кишка. Сліпа і поперечно-ободочная кишка не пальпируются. У эпигастральной області відзначається болючість середньої інтенсивності, симптом Чухриенко позитивний.
При орієнтовною перкусії вільний на газ і рідина в черевної порожнини не визначаються.
Аускультация: перистальтика кишечника ослаблена.
ШЛУНОК. кордону не визначаються.
КИШЕЧНИК. Ощупывание у процесі ободочной кишки безболісно, шум плескоту не визначається.
ПЕЧІНКУ І ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. Нижній край печінки з під реберної дуги теж не виходить. Границ печінки по Курлову 9,8,7.
Желчный міхур не прощупується. Симптом Ортнера негативний. Френикус симптом негативний.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. не прощупується.
СЕЛЕЗЕНКА. Селезенка не пальпируется, перкуторные кордону селезінки: верхня о 9-й і нижня в партії 11 межреберье по середньої пахвової лінії.
ПРЯМА КИШКА. Шкіра близько ануса звичайного кольору, без ушкоджень. Дослідження на глибину 5 див. Болезненности під час проходження пальця немає. Тонус сфінктера збережено. Болезненности і нависания стінок кишки не відзначається.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА. Нирки і науковотехнологічна галузь проекції сечоводів не пальпируются, покалачивание по поперекової області безболісно. Симптом Мейо-Робсона позитивний.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС. Свідомість ясне, мова виразна. Хвора орієнтована на місці, просторі і часу. Сон і пам’ять збережені. З боку рухової і чутливих сфер патології не виявлено. Хода без особливостей. Сухожилкові рефлекси без патології. Оболочечные симптоми негативні. Зрачки розширено, жваво реагують світ.
7.Предварительный клінічний діагноз.
З скарг (на розлиті біль у эпигастральной і пупкової областях, середньої інтенсивності, опоясывающего характеру, і навіть тяжкість у лівій підребер’я, виникаючі через 1- 2 години після прийому гострої, солоною, смаженою і жирною їжі) виходячи з анамнезу хвороби та анамнезу життя (перенесена операція з приводу кісти голівки підшлункової залози в 90 р.) , виходячи з об’єктивного дослідження ( його присутність серед эпигастральной області лише за глибокої пальпації, хворобливості середньої інтенсивності. )
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
Лабораторні дослідження
1. клінічний і біохімічний аналіз крові
2. аналіз сечі
3. аналіз калу на яйця глист, хімічне дослідження калу, реакція Грегерсена на приховану кров.
Інструментальні дослідження
1. фиброгастроскопия
2. ультразвукове дослідження органів черевної порожнини
8.Данные аналізів і спеціальних досліджень.
Клінічний аналіз крові від 3.02.97.
гемоглобін 132 гл
еритроцити 4.25 10 о 12-й ступеня на літр
кольорової показник 0.94
кількість лейкоцитів 11 10 о 9-й ступеня на літр
эозинофилы 1
сегментоядерные 46
лімфоцити 43
моноцити 2
ШОЕ 12 ммч
Аналіз сечі 3.02.97.
колір світло-жовтий
реакція кисле
питому вагу 1015
белок-0
цукор 11,3
лейкоцити 2-4 до поля зору
епітелій плаский 1-4 до поля зору
.
Дані інструментальних досліджень
ЕКГ від 4.02.97 : синусовый ритм, відхилення електричної осі вліво,
гіпертрофія лівого желудочка.
Фиброгастроскопия від 4.02.97:
Укладання: недостатність кардії. Поверховий гастрит.
УЗД от5.02.97
Підшлункова заліза зменшених розмірів, підвищеної эхогенности.
9. Дифференциальный діагноз.
Дифференциальную діагностику гострого панкреатиту необхідно провести гострим катаральним холециститом, пенетрацей виразки шлунка чи 12 перстной кишки в підшлункову залозу і гострої кишкової непролазністю.
гострий катаральный холецистит супроводжується інтенсивними постійними болями у правому підребер’я і эпигастральной області з іррадіацією в поперекову область, праву лопатку і надплечье, праву половину шиї. Часто виникає блювота шлунковим, та був дуоденальным вмістом не дає хворому полегшення. Температура підвищується до субфебрильной, помірна тахікардія до 100 ударів на хвилину, іноді певне підвищення АТ. Мова вологий, то, можливо обкладений білим нальотом , живіт бере участь у акті дихання у своїй відзначається деяке відставання правої половини верхніми ділянками. При пальпації живота виникає різка болючість у правому підребер’я, особливо у області проекції жовчного міхура. Напряжения м’язів черевної стінки немає або виражено незначно. Позитивні симптоми Ортнера-Грекова, Мерфі, Мюсси-Георгиевского. Іноді можна збільшений помірковано болючий жовчний міхур. Найчастіше катаральный холецистит провокують похибки в дієті, в нашої хворий була схожа клініка, але підставі, що вона негативні симптоми Ортнера-Грекова, Мерфі, Мюсси-Георгиевского, і навіть болю нелокализованы у сфері жовчного міхура, а носять помірковано виражений оперізувальний характер, також відсутня блювота тощо. даний діагноз можна виключити.
При пенетрирующей виразкову хворобу в підшлункову залозу спостерігається наступна картина: виразковий анамнез частіше властивий цієї категорії хворих, перед пенетрацией болю посилюються, при пенетрации болю стають менш правильними ( втрачається їх зв’язку з прийомом їжі, найчастіше це нічні болю ), вони теж мають оперізувальний характер. На висоті болю виникає блювота у крові підвищуються показники властиві поразці підшлункової залози ( амилаза, диастаза сечі, трипсин, липаза і д.р.) Ренгенологически визначається нерухомість шлунка у сфері пенетрации, симптом глибокої ніші виходить межі органу. При ФГС виявляється виразковий дефект з пенетрацией в підшлункову залозу, при фізика льоном обстеженні спостерігається місцеве напруга м’язів черевної стінки і локальна болючість. Тож у нашої пацієнтки дуже схожа клініка, але т.к. болю зберігають зв’язку з прийомом їжі і найголовніше підтвердження при ФГС даний діагноз теж можна виключити.
При гострої кишкової непрохідності з’являються схваткообразные болю без иррадиации їх у інші області. Ця біль супроводжується різким посиленням кишкових перистальтических шумів, визначених при аускультації життя й навіть у відстані вигляді різкого гурчання у животі.( в початковий період захворювання), надалі перистальтические шуми затихають бачимо симптом гробовій тиші. Багатократна блювота при кишкової непрохідності з часом набуває каловый характер. Хворі приймають вимушене становище, живіт вони роздутий. Над роздутої кишкової петлею при перкусії живота встановлюють зону високого тимпаніту ( симптом Валя і Кивуля). На рентгенограмме спостерігаються чаші Клойбера. Чого в нашої хворий немає.
4. При панкреатиті виникає біль у подложечной області часто опоясывающего характеру, біль зазвичай стала. Захворювання провокується похибками дієти, інтенсивність болю залежить від рівня запальних явищ що протікають в залозі (середньої інтенсивності до дуже жорстоких болю) Також частим ознакою панкреатиту є блювота яка нерідко передує болів, мову обкладений. Більшість хворих температура субфебрильная, ослаблення кишкових шумів при аускультації життя й наявність специфічних симптомів: Мейо-Робсона, Махова, Чухриенко. Більшість із названих вище симптомів практикується в нашої пацієнтки крім блювоти, що у видимому можна пояснити слабкої виразністю запального процесу. У анамнезі операція з приводу видалення кісти підшлункової залози.
З вищесказаного найбільш імовірний діагноз загострення хронічного панкреатиту.
12.Окончательный діагноз:
З скарг (на розлиті біль у эпигастральной і пупкової областях, середньої інтенсивності, опоясывающего характеру, і навіть тяжкість у лівій підребер’я, виникаючі через 1- 2 години після прийому гострої, солоною, смаженою і жирною їжі, субфебрильную температуру) виходячи з анамнезу хвороби та анамнезу життя (перенесена операція з приводу кісти голівки підшлункової залози в 90 р.) , виходячи з об’єктивного дослідження ( його присутність серед эпигастральной області лише за глибокої пальпації, хворобливості середньої інтенсивності, наявність специфічних симптомів: Мейо-Робсона, Махова, Чухриенко.) підставі даних
Источник
I. ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА.
П.І.Б.
Бичкова Тетяна Георгіївна
2.Вік
49лет
3. Пол.
жіночий
4.Профессія
5.Домашній адресу
м. Краснодар вул. 40 років Перемоги буд 67 кв.45
6.Время надходження в клініку
25.05.99.
7.Діагноз при надходженні
Хронічний панкреатит, больова форма.
8.Клініческій діагноз
Хронічний панкреатит, безперервно рецидивуючий перебіг. Больова форма. З порушенням зовнішньосекреторної функції. Стадія загострення.
9. Супутній діагноз
Гіпотонічна хвороба.
II. ДАНІ суб’єктивного обстеження.
Скарги:
На рясну постійну салівацію. Подташніваніе, яке, не пов’язане з прийомом їжі, так само носить постійний і тяжкий характер, кілька підсилюється після прийому жирної, смаженої, гострої їжі, після перерахованої їжі може виникнути блювота, що не приносить полегшення. Часто до жирної їжі виникає відраза. Болі, що носять постійний, що тягне характер, локалізуються в правому підребер’ї і епігастрії, що підсилюється при прийомі, жирної, смаженої, гострої їжі, в положенні на спині і по ночах. Ще хвора пред’являє скарги на відчуття тяжкості в епігастрії після прийому їжі, відчуття швидкого насичення, значне зниження апетиту, відрижку, метеоризм, бурчання в животі, чергування запорів і проносів, зниження маси тіла, сухість шкіри, ламкість волосся і нігтів. Так само на дратівливість, млявість, зниження працездатності, періодичне відчуття різкої слабості і стомлюваності вранці, порушення сну (сонливість вдень і безсоння вночі), частий головний біль, що має лобно-скроневу локалізацію, тупого, пульсуючого характеру, що виникає після денного сну, фізичної або розумової роботи, так само при різких коливаннях атмосферного тиску, але може виникати і без видимої причини. На періодичні запаморочення.
Anamnesis morbi:
Вважає себе хворою приблизно з 1992 року, коли після прийому жирної, смаженої, гострої їжі, алкогольних напоїв, у невеликих кількостях, стала відчувати нудоту, посилене слиновиділення, тяжкість в епігастрії, іноді хворобливі неінтенсивні відчуття. У січні 1998 року, з’явилися різкі болі у верхній половині живота, нападоподібного характеру, що супроводжуються блювотою, розладом стільця, підвищенням температури. Звернулася в ККБ, де перебувала на лікуванні в умовах ГЕТО з приводу загострення хронічного панкреатиту. Виписалася з позитивною динамікою (болю купірувався, температура нормалізувалася). У грудні 1998 року відзначала погіршення у вигляді дискомфорту в епігастрії, диспепсичних явищ (нудоти, посиленого слиновиділення, розлади стільця, зниження апетиту, відрази до жирного), больових відчуттів у правому підребер’ї, епігастрії, мають постійний, неінтенсивним характер. Амбулаторно проводилася інфузійна терапія. Стан покращився. Через місяць знову з’явилося подташніваніе, що з’являється після прийому жирної, смаженої, гострої їжі, неінтенсивним, постійний біль в епігастрії. В останніх числах квітня 1999 подташніваніе набуло постійного, тяжкий характер, приєдналася посилена салівація, відрижка, болі, що локалізуються в правому підребер’ї і епігастрії придбали більш інтенсивний характер, різко знизився апетит. Звернулася в ККБ, де були проведені аналізи крові і сечі, у яких виявилася амілаземія, амілазурія (амілаза крові = 64 од, діастази сечі = 512). Госпіталізована в ККБ, в ГЕТО.
Anamnesis vitae:
Народилася в строк, від другої нормально протікала вагітності. Пологи фізіологічні. Росла і розвивалася у відповідності зі статтю і віком. Успішно закінчила середню школу і медичне училище. З дитячих інфекцій перенесла вітряну віспу, часто хворіла на ГРЗ.
На даний момент у хворої менопауза. Menses з 14 років, цикл регулярний. Вагітності три, двоє пологів. Пологи у строк, без особливостей. Діти здорові.
Гемотрансфузій не проводилося.
Алергологічний анамнез не обтяжений.
Шкідливих звичок не має.
Туберкульоз, ЗПСШ, вірусний гепатит, пухлини, малярію у себе і родичів заперечує.
III. ДАНІ об’єктивного дослідження.
Загальний огляд.
Стан хворої середньої тяжкості. Положення активне. Свідомість ясна. Температура тіла 36,7 С. Статура правильне, зниженого харчування. ЧДД 16 за хв. Ps 80 за хв. задовільного наповнення і напруги. АТ 115/70. Зростання 165 см, вага 48 кг. Шкірні покриви чисті, матового кольору, на дотик сухі. Тургор шкіри знижений. Крововиливів на шкірі і слизових оболонках немає.
Мова вологий, «набряклий», обкладений білим нальотом. Живіт при пальпації м’який болючий у правому підребер’ї, епігастрії. Пульсація черевного відділу аорти хороша. Печінка і селезінка не пальпуються. Підшкірно-жирова клітковина розвинена слабо. Набряків немає. Пальпуються підщелепні лімфатичні вузли, безболісні, м’яко-еластичної консистенції, між собою і оточуючими тканинами не спаяні. Суглоби болючі при активних і пасивних рухах, конфігурація їх не змінено.
Серцево-судинна система.
Випинання і пульсації сонних артерій немає. Пальпаторно верхівковий поштовх розташовується в V міжребер’ї на 1,5 см досередини від лівої серединно-ключичній лінії, невисокий, помірної сили. Серцевий поштовх не визначається. При пальпації променевих артерій пульс задовільного наповнення, однаковий на обох руках, синхронний рівномірний, ритмічний, частота 80 за хвилину, нормального напруги.
При перкусії межі відносної та абсолютної серцевої тупості не змінені.
Кордон | Відносна тупість | Абсолютна тупість |
| Права | На 1 см назовні від правого краю грудини | Лівий край грудини |
| Верхня | Верхній край III ребра | Хрящ IV ребра |
| Ліва | На 1 см досередини від серединно-ключичній лінії | На 1 см досередини від серединно-ключичній лінії |
Поперечник серця — 11 см.
Аускультативно. Тони серця ясні, чисті у всіх точках вислуховування.
Співвідношення гучності тонів не змінено: над верхівкою серця і біля основи мечоподібного відростка I тон голосніше II, над аортою і легеневою артерією II тон голосніше I. Частота серцевих скорочень 80 ударів на хвилину, патологічні шуми не вислуховуються.
АТ — 115/70мм.рт.ст.
Органи дихання.
Дихання через ніс не складно. Тип дихання змішаний. ЧДД 16 за хвилину. Форма грудної клітки нормостеніческая, деформацій немає, при пальпації безболісна.
При порівняльній перкусії — над усією поверхнею легень визначається ясний легеневий звук.
При топографічної перкусії
Нижні межі легень:
Лінії | Праворуч | Зліва |
| Парастенальная | V міжребер’ї | V міжребер’ї |
| Серединно-ключично | VI ребро | VI ребро |
| Передня пахвова | VII ребро | VII ребро |
| Середня пахвова | VIII ребро | VIII ребро |
| Задня пахвова | IX ребро | IX ребро |
| МПРБФПЮОБС | X ребро | X ребро |
| Навколохребцеві | Остистий відросток XI грудного хребця | |
Рухливість нижнього легеневого краю:
За заднім пахвових лініях — 7см з обох сторін
Висота стояння верхівок правого і лівого легкого:
Спереду — на 3 см вище ключиць
Позаду — на рівні остистого відростка VII шийного хребця
Поля Креніга — 6 см з обох сторін.
Аускультативно — над легкими з обох сторін вислуховується везикулярне дихання, побічні дихальні шуми (хрипи, крепітація, шум тертя плеври) не вислуховуються.
Травна система.
Мова вологий, «набряклий», обкладений білим нальотом. Зів нормального забарвлення. Форма живота звичайна. Видима перистальтика відсутня.
При поверхневій пальпації живіт м’який, болючий у правому підребер’ї і епігастрії. Визначаються позитивні симптоми Чухриенко, Махова, Роздольського, Керта, Холстед, так само позитивний френікус-симптом праворуч, биття ззаду ліворуч уздовж довгої осі залози призводить до посилення болю, є болючість при пальпації в холедохопанкреатіческой зоні Шоффара. Спостерігається феномен «м’язової захисту» при пальпації живота в епігастральній ділянці і над пупком. Розходження прямих м’язів живота відсутні.
При глибокій ковзній методичній пальпації живота за методом Образцова: в лівій здухвинній ділянці протягом 15 см пальпується сигмовидна кишка у вигляді бурчало валика, безболісна; у правій здухвинній ділянці пальпується сліпа кишка пальпується у вигляді циліндра товщиною в 2 пальця, безболісна; клубова кишка бурчить; поперечно-ободова кишка спазмований, хвороблива. Інфільтратів, пухлин немає.
Печінка не пальпується. Розміри печінки по Курлову 9см-8см-7см.
Жовчний міхур не пальпується.
Селезінка не пальпується. Розміри селезінки по Курлову 7х6см.
Сечостатеві органи.
При огляді поперекової області почервоніння, припухлості не виявлено. Напруження поперекових м’язів немає. Симптом покалачіванія позитивний з обох сторін. Сечовий міхур не пальпується. Дизурических розладів немає.
Ендокринна система.
Первинні та вторинні статеві ознаки відповідають статтю і віком. Порушення росту немає. Частини тіла пропорційні. Щитовидна залоза не видно і не пальпується.
Первинною патології з боку нервової системи та органів чуття не виявлено.
IV. СИМПТОМИ І СИНДРОМИ.
СИМПТОМИ | СИНДРОМИ |
|
|
V. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ.
На підставі скарг хворої: на рясну постійну салівацію. Подташніваніе, яке, не пов’язане з прийомом їжі, так само носить постійний і тяжкий характер, кілька підсилюється після прийому жирної, смаженої, гострої їжі, після перерахованої їжі може виникнути блювота, що не приносить полегшення. Часто до жирної їжі виникає відраза. Болі, що носять постійний, що тягне характер, локалізуються в правому підребер’ї і епігастрії, що підсилюється при прийомі, жирної, смаженої, гострої їжі, в положенні на спині і по ночах. Ще хвора пред’являє скарги на відчуття тяжкості в епігастрії після прийому їжі, відчуття швидкого насичення, значне зниження апетиту, відрижку, метеоризм, бурчання в животі, чергування запорів і проносів, зниження маси тіла, сухість шкіри, ламкість волосся і нігтів. На дратівливість, млявість, загальну слабкість, стомлюваність); анамнезу захворювання: хворіє приблизно з 1992 року, коли після прийому жирної, смаженої, гострої їжі, алкогольних напоїв, у невеликих кількостях, стала відчувати нудоту, посилене слиновиділення, тяжкість в епігастрії, іноді хворобливі неінтенсивні відчуття. У січні 1998 року, з’явилися різкі болі у верхній половині живота, нападоподібного характеру, що супроводжуються блювотою, розладом стільця, підвищенням температури. Звернулася в ККБ, де перебувала на лікуванні в умовах ГЕТО з приводу загострення хронічного панкреатиту. Виписалася з позитивною динамікою (болю купірувався, температура нормалізувалася). У грудні 1998 року відзначала погіршення у вигляді дискомфорту в епігастрії, диспепсичних явищ (нудоти, посиленого слиновиділення, розлади стільця, зниження апетиту, відрази до жирного), больових відчуттів у правому підребер’ї, епігастрії, мають постійний, неінтенсивним характер. Амбулаторно проводилася інфузійна терапія. Стан покращився. Через місяць знову з’явилося подташніваніе, що з’являється після прийому жирної, смаженої, гострої їжі, неінтенсивним, постійний біль в епігастрії. В останніх числах квітня 1999 подташніваніе набуло постійного, тяжкий характер, приєдналася посилена салівація, відрижка, болі, що локалізуються в правому підребер’ї і епігастрії придбали більш інтенсивний характер, різко знизився апетит. Звернулася в ККБ, де були проведені аналізи крові і сечі, у яких виявилася амілаземія, амілазурія (амілаза крові = 64 од, діастази сечі = 512). Госпіталізована в ККБ, в ГЕТО; результатів об’єктивного дослідження: позитивні симптоми Чухриенко, Махова, Роздольського, Керта, Холстед, френікус-симптом праворуч, биття ззаду ліворуч уздовж довгої осі залози призводить до посилення болю, є болючість при пальпації в холедохопанкреатіческой зоні Шоффара. Спостерігається феномен «м’язової захисту» при пальпації живота в епігастральній ділянці і над пупком. При глибокій пальпації визначається поперечно-ободова кишка спазмований, хвороблива; виділених симптомів і синдромів (больового, диспепсичного, порушення зовнішньої секреції, інтоксикаційного, запального, астенічного). Спираючись на всі перераховані вище ознаки можна винести лише попереднє діагностичне висновок: Хронічний панкреатит з порушенням зовнішньосекреторної функції. Рецидивуючий перебіг. Больова форма. Стадія загострення. Для підтвердження діагнозу потрібно лаборатоно-інструментальне дослідження.
VI. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ.
1. Лабораторно-клінічні дослідження:
Загальний аналіз крові (для виявлення гострофазових показників, характерним є збільшення ШОЕ, нейтрофільний зсув у лейкоцитарній формулі)
Білок і білкові фракції (для визначення гострофазових показників: СРБ, 2-глобулінів)
Амілаза та ізоферменти, ліпаза в крові та сечі, трипсин (для виявлення гіперферментемії, підвищення активності панкреатичних ферментів в крові та сечі).
АлАТ, АсАТ, загальний білірубін, лужна фосфотаза
(Для визначення ступеня залучення в процес печінки і активності відтоку жовчі з жовчних протоків).
Глюкоза, толерантність до глюкози (для визначення порушення внутрисекреторной функції і як наслідки порушення вуглеводного обміну).
Тимолова проба
Формоловая проба
Копрограма (для визначення зниження зовнішньосекреторної функції підшлункової залози: підтвердження цьому стеаторея, креаторея).
Дослідження системи згортання крові.
Вміст сечовини в крові
Вміст креатиніну
Hbs Ag
Загальний аналіз сечі
Кров на МОР
2. Функціонально-інструментальні методи:
УЗД (для визначення набряку, збільшення, зміни форми, можливо так само виявлення кісти і кальцифікації підшлункової залози; дослідження стану печінки).
ЕКГ
Дані додаткового дослідження.
Загальний аналіз крові 26. 05. 99.
Еритроцити | 4.5х10 12 / л |
Гемоглобін | 151 г / л |
Кольоровий показник | 1,0 |
Тромбоцити | 300000 тис. в 1 мкл крові. |
Лейкоцити | 5,0 х 10 9 / л |
Базофіли | 3% |
Еозинофіли | 5% |
Нейтрофіли: Міелоц. | — |
Юні |
|
Паличкоядерні |
|
Сегментоядерние | 53% |
Лімфоцити | 29% |
Моноцити | 4% |
ШОЕ |
|
Загальний аналіз крові показує помірне збільшення гострофазових показників: ШОЕ = 25мм/час при нормі для жінок 2 — 15 мм / год, так само є зрушення лейкоцитарної формули вліво, що виражається в деякому зростанні паличкоядерних, юних.
Білок і білкові фракції 26. 05. 99.
Вміст загального білка-СІ = 7г% (N = 6,5-8,5 г%)
Альбумін сироватки та плазми-СІ = 4,5 г% (N = 3,5-5,5 г%)
1 — глобулін 0,4 г% (N = 0,4 г%)
2 — глобулін 0,8 г% збільшено кількість 2 — глобулінів
(N = 0,6 г%) так само збільшення гострофазових показників.
— Глобулінів 0,9 г% (N = 0,9 г%)
— глобулінів 1,9 г% — дещо збільшені (N = 1,5 г%)
фібриногену 4г% (N = 2-4г%)
СРБ — (+ +) — поява СРБ — білка гострої фази.
Источник
