История болезни сахарный диабет панкреатит
Скачать бесплатно историю болезни:
«Панкреатогенный сахарный диабет, стадия декомпенсации»
Ф.И.О
Дата рождения 19.10.1969.
Дата поступления 07,04,2017
Домашний адрес:
Профессия: сторож
Кем направлен: поликлиника по месту жительства
Диагноз направившего учреждения: панкреатогенный сахарный диабет, стадия субкомпенсации.
Жалобы больного при поступлении в стационар
Поступил с жалобами на жажду, cухость во рту. Учащённое, обильное мочеиспускание. Общую слабость, cнижение чувствительности в ногах, чувство ползания мурашек в ногах, зябкость ног. Cнижение зрения (размытость зрения).
Жалобы больного на момент курации
Чувство онемения в нижних конечностях.
Анамнез настоящего заболевания
Страдает панкреатогенным сахарным диабетом 7 лет, получает инсулинотерапию(протамин ЧС 10+12 ЕД, моноинсулин ЧР 10+10+10 ЕД). Заболевание было выявлено случайно: пациент обратился в поликлинику по поводу длительно незаживающей резаной раны на плече( самостоятельно обрабатывал рану раствором антисептика, накладывал повязку, но рана не заживала в течении 2-х месяцев, после чего обратился к врачу) было проведено обследование и выявлена гипергликемия. Ранее пациенту была произведена операция по поводу хронического панкреатита.
Дневник диабетика не ведёт; Течение заболевания с частыми декомпенсациями. Цель госпитализации- компенсация сахарного диабета, подбор адекватной дозы инсулина, обучение в школе диабета.
Анамнез жизни
Родился в 1969 году в срок, вторым ребенком в семье. Жилищные условия в период детства оценивает, как удовлетворительные. В школу пошел в 6 лет. Учился хорошо. В физическом развитии от сверстников не отставал. В детстве часто болел простудными заболеваниями. В армии не служил. Не курит, спиртным не злоупотребляет. Наследственный анамнез не отягощен. Аллергоанамнез не отягощен. Венерические заболевания, туберкулёз, болезнь Боткина у себя и ближайших родственников отрицает. Гемотрансфузий, травм не было. Из перенесённых заболеваний простудные, хронический панкреатит. В 2007 году была проведена операция по поводу хронического панкреатита.
Данные общего осмотра
(фенотип, физическое и половое развитие, пальпация щитовидной железы, молочных желез, лимфатических узлов, состояние кожного покрова) фенотип-нормостенический: рост -172 см, вес-78 кг, физическое и половое развитие без патологических особенностей, щитовидная железа не увеличена, грудные железы в норме, лимфатические узлы не увеличены. Кожа бледного цвета, на ощупь обычная, тургор удовлетворительный, шелушений нет, обычной влажности. Температура кожи нижних конечностей нормальная.
Органы дыхания: Дыхание носом свободное, ритм правильный. Дыхательных движений 18 в минуту. Тип дыхания брюшной. Форма грудной клетки нормостеническая. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаково. Перкуторный звук на симметричных участках одинаков, ясный легочной. Нижние границы легких в норме.
Сердечно-сосудистая система: Сосуды височной, лучевой, бедренной артерии не извитые, жестковатые. Пульсация на обеих ногах симметрично ослаблена. Пульсации в области сердца, на шее, подключичной ямке, по краям грудины, в эпигастральной области нет. Пульс — 76уд/мин, ритмичный хорошего наполнения, напряжения, одинаков на обеих руках. Артериальное давление 160/110. На ногах варикозного расширения вен, нет пальпацмя области проекции безболезненна. Область сердца без видимых изменений. Границы сердца не расширены. При аускультации акцент второго тона над аортой.
Органы пищеварения: в норме
Нервно-психический статус: Характер спокойный, уравновешенный. Сон не нарушен. Память не нарушена. На дистальных участках нижних и верхних конечностей больной отмечает ослабление чувствительности кожи: гипестезию, парестезию. По ночам, периодически, возникают судороги мышц голени. Органы чувств: зрение ухудшено, слух, вкус и обоняние не нарушены.
Костно-суставная система: без особенностей
Мочеполовая система: Поясничная область без особенностей. Почки и мочевой пузырь пальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеотделение учащено, безболезненно, затруднений при мочеиспускании больной не испытывает Ночью иногда просыпается помочится. Цвет мочи – соломенно-желтый.
Данные лабораторных исследований:
1. Анализ крови клинический от 07,04,2017
Гемоглобин — 130 г/л
Эритроциты — 3.8*1012/л
Цветовой показатель — 0,9
СОЭ — 5 мм/ч
Лейкоциты 5,2*10^9/л
Нейтрофилы палочкоядерные 2 %
Нейтрофилы сегментоядерные 75 %
Эозинофилы 1 %
Лимфоциты 18 %
Моноциты 4 %
2. Анализ мочи клинический от 07.04.2017
Цвет мочи – соломенно-жёлтый
Прозрачность — прозрачная
Удельный вес – 1025
Реакция – слабо-кислая
Белок — нет
Глюкоза – 4%
Лейкоциты 1-2 в п/зр.
Эритроциты 0-1 в п/зр.
Эпителий – единичный плоский
Соли – нет
3. Биохимический анализ крови 07.04.2017
Общий белок — 68г/л
Альбумины – 52%
Глобулины – 48%
Мочевина 3,6 ммоль/л
Креатинин крови 0.05 ммоль/л
Холестерин 7,1 ммоль/л
ЛПОНП 0,38 ммоль/л
СРБ – отриц.
Серомукоиды — 0,28 ммоль/л
4. RW №143 от 07.04.2017. – отриц.
5. Анализ кала на яйца глист.
Рез.: яйца глист не обнаружены.
6. Гликемичечкий профиль 07.04.2017
Время Сахар в ммоль/л
8:00 15.2
12:00 11.2
21:00 6.4
08.04.17
Время Сахар в ммоль/л
8:00 5.0
12:00 6.3
21:00 6.4
09.04.17
Время Сахар в ммоль/л
8:00 6.0
12:00 5.6
21:00 6.1
10.04.17
Время Сахар в ммоль/л
8:00 7.6
12:00 4.2
21:00 6.3
8. Анализ мочи на глюкозу от 07.04.2017
Глюкоза в моче – 1,02г/л.
Данные инструментальных и дополнительных методов исследований (ЭКГ,УЗИ,КТ,РВГ и др
Реовазография.
Левая Правая Норма
PI голени 1,2 1,4 0,8 – 1,2
PI стопы 1,0 1,5 1,0
ЭКГ
Заключение: Ритм синусовый правильный. Нормальное положение электрической оси сердца. Патологии не обнаружено.
Рентгенография ОГК. № 54
Патологии ОГК не обнаружено.
Анализ крови на электролиты.
Калий – 6,1 ммоль/л
Натрий — 160 ммоль/л
Кальций – 2,3 ммоль/л
Хлориды – 107 ммоль/л
Консультации специалистов (невролог, офтальмолог, сосудистый хирург)
1. Консультация окулиста.
Vis OD – 0,8
OS – 0,8
Объективно: начальные помутнения в хрусталике.
Глазное дно: ГД бледно-розовое, контуры чёткие, вены расширены, полнокровны.
Заключение: Диабетическая ангиопатия сетчатки. Начальная осложнённая катаракта обоих глаз.
2. Заключение невропатолога: начальные проявления диабетической полинейропатии.
3. Заключение хирурга: Генерализованная диабетическая ангиопатия. Хронический панкреатит вне обострения.
Обоснование диагноза
Диагноз панкреатогенный сахарный диабет установлен 7 лет назад, в возрасте 36 лет. Сахарный диабет панкреатогенный, так как в анамнезе у пациента хронический панкреатит. В 2007году было проведено хирургическое лечение по поводу хронического панкреатита.
Стадия декомпенсации т.к пациент предъявляет жалобы на жажду, cухость во рту. Учащённое, обильное мочеиспускание. Глюкоза крови 15.2 ммоль/л на момент поступления.
Диабетическая полинейропатия на основании жалоб на cнижение чувствительности в ногах, чувство ползания мурашек в ногах.
Диабетическая ангиопатия на основании жалоб на чувство холода в ногах. На основании объективных данных: пульсация на обеих ногах симметрично ослаблена.
Данных дополнительных методов исследования: реовазография
Левая Правая Норма
PI голени 1,2 1,4 0,8 – 1,2
PI стопы 1,0 1,5 1,0
Диабетическая ретинопатия на основании жалоб на снижение зрения( размытость зрения) и заключении окулиста.
Лечение
1. Режим стационарный
2. Стол Б-Д:
3. Cуточный калораж.
ИМТ (кг / м2) = 78/2,9=26,8 кг / м2
Рассчитываем базальный энергетический баланс для пациента: 78*17=1326 ккал
Суточный калораж (у пациента легкий характер работы): 1326/3+1326=1768 ккал
60% суточного калоража составляют углеводы- 1060 ккал
Количество углеводов в г- 1060/4=265г.
265/12= 22 ХЕ
4. Инсулинотерапия
Показания: компенсация СД.
Суточная доза инсулина данного пациента: 39 Ед инсулина (78 кг х0,5 ЕД/кг/сут). Интенсифицированная инсулинотерапия:
.Insulini Humulini R 39 Ед.
S: за 15 мин. до еды; завтрак- 19 Ед, обед- 13 Ед, ужин- 7 Ед п/кожно.
5. Базис-болюсная инсулинотерапия:
Insulini Humulini NPH Ед.13
S: вечером в 23.00 1 раз в сутки п/кожно.
Insulini Humulini R 26Ед.
S: за 15 мин. до еды; завтрак- 15Ед, обед- 7Ед, ужин- 4Ед п/к
Гибкая инсулинотерапия:
Продукт Грамм ХЕ Ins Asparti
Завтрак:
Крупа гречневая 150 5
10
Сардельки 150 2
Обед:
Карт.пюре 340 4
8
Котлета 130 1
Горошек 300 1
Компот 400 3
Полдник:
Печенье 15 1 2
Молоко 250 1
Ужин:
Сырники 300 2
6
Кисель 300 2
Перед завтраком: 10 ЕД ins Asparti п/к.
Перед обедом:8 ЕД ins Asparti п/к.
Перед полдником: 2 ЕД ins Asparti п/к.
Перед ужином: 6 ЕД ins Asparti п/к.
В 23.00: 13 ЕД ins Lantusi п /к.
9. Польфиллин 400 мг по 1 таблетке 1 раз в день 10 дней.
10. Глазные капли: Офтан иду® по 1-2 капли в оба глаза 3 раза в день 10 дней.
11. Витамины группы В по 1 мл в/м через день в течении 10 дней.
Результаты лечения: достигнута стадия компенсации.
Выписной эпикриз
Рекомендации больному
Ф.И.О больного: Собетевский Сергей Данилович, 19,10,1969г.р. поступил в стационар:07.04.2017.
Диагноз основной: панкреатогенный сахарный диабет, стадия декомпенсации.
Осложнения основного: Диабетическая полинейропатия. Диабетическая ретинопатия. Диабетическая ангиопатия.
Сопутствующие заболевания: Хронический панкреатит вне обострения.
Данные обследования:
1. Анализ крови клинический от 07,04,2017
Гемоглобин — 130 г/л
Эритроциты — 3.8*1012/л
Цветовой показатель — 0,9
СОЭ — 5 мм/ч
Лейкоциты 5,2*10^9/л
Нейтрофилы палочкоядерные 2 %
Нейтрофилы сегментоядерные 75 %
Эозинофилы 1 %
Лимфоциты 18 %
Моноциты 4 %
2. Анализ мочи клинический от 07.04.2017
Цвет мочи – соломенно-жёлтый
Прозрачность — прозрачная
Удельный вес – 1025
Реакция – слабо-кислая
Белок — нет
Глюкоза – 4%
Лейкоциты 1-2 в п/зр.
Эритроциты 0-1 в п/зр.
Эпителий – единичный плоский
Соли – нет
3. Биохимический анализ крови 07.04.2017
Общий белок — 68г/л
Альбумины – 52%
Глобулины – 48%
Мочевина 3,6 ммоль/л
Креатинин крови 0.05 ммоль/л
Холестерин 7,1 ммоль/л
ЛПОНП 0,38 ммоль/л
СРБ – отриц.
Серомукоиды — 0,28 ммоль/л
4. RW №143 от 07.04.2017. – отриц.
5. Анализ кала на яйца глист.
Рез.: яйца глист не обнаружены.
6. Гликемичечкий профиль 07.04.2017
Время Сахар в ммоль/л
8:00 15.2
12:00 11.2
21:00 6.4
08.04.17
Время Сахар в ммоль/л
8:00 5.0
12:00 6.3
21:00 6.4
09.04.17
Время Сахар в ммоль/л
8:00 6.0
12:00 5.6
21:00 6.1
10.04.17
Время Сахар в ммоль/л
8:00 7.6
12:00 4.2
21:00 6.3
8. Анализ мочи на глюкозу от 07.04.2017
Глюкоза в моче – 1,02г/л.
Данные инструментальных и дополнительных методов исследований (ЭКГ,УЗИ,КТ,РВГ и др
Реовазография.
Левая Правая Норма
PI голени 1,2 1,4 0,8 – 1,2
PI стопы 1,0 1,5 1,0
ЭКГ
Заключение: Ритм синусовый правильный. Нормальное положение электрической оси сердца. Патологии не обнаружено.
Рентгенография ОГК. № 54
Патологии ОГК не обнаружено.
Анализ крови на электролиты.
Калий – 6,1 ммоль/л
Натрий — 160 ммоль/л
Кальций – 2,3 ммоль/л
Хлориды – 107 ммоль/л
Консультации специалистов (невролог, офтальмолог, сосудистый хирург)
4. Консультация окулиста.
Vis OD – 0,8
OS – 0,8
Объективно: начальные помутнения в хрусталике.
Глазное дно: ГД бледно-розовое, контуры чёткие, вены расширены, полнокровны.
Заключение: Диабетическая ангиопатия сетчатки. Начальная осложнённая катаракта обоих глаз.
5. Заключение невропатолога: начальные проявления диабетической полинейропатии.
6. Заключение хирурга: Генерализованная диабетическая ангиопатия. Хронический панкреатит вне обострения.
Проведено лечение- диетотерапия, инсулинотерапия.
Прогноз
Прогноз для выздоровления — неблагоприятный, для жизни благоприятный, при соблюдении рекомендаций и проведения назначенного лечения. Трудовой прогноз- благоприятный.
Рекомендации больному
1.Суточный калораж- 1768 ккал/сутки.
2. Схема инсулинотерапии: введения аналогов инсулина ультракороткого действия из расчета по хлебным единицам и инсулина ультрадлинного действия:
Ins. “Aspart” п/к по ХЕ (ориентировочно 26 ЕД).
В 23.00: 13 ЕД ins” Lantus” п /к.
3.Частота самоконтроля гликемии:
1. перед завтраком
2. 1перед обедом
3. перед ужином
4. в 23.00
4.Рекомендуемый уровень гликированного гемоглобина и артериального давления: целевой HbA1c не более 7 %;
целевое АД не более 130/80 мм. рт. ст.
5. Рекомендуемая физическая нагрузка.
Рекомендуются умеренная физическая нагрузка: прогулка пешком на свежем воздухе 1,5-2 часа каждый день, плавание 1-2 раза в неделю, сократить пребывание в положении сидя у компьютера и телевизора до 30 мин в день; ежедневная утренняя гимнастика.
6. Для лечения сопутствующей патологии :
Курсом по 10 дней частотой 1 раз в 6 месяцев:
Vit B1по 1,0 в /м ( через день);
Vit B6 по 1,0 в /м( через день);
Pentoxyfillini 5,0 на 200,0 0,9% NaCl в/в капельно 1 раз в сутки.
Литература
* Практикум по эндокринологии. Янголенко В.В., Витебск, 2007 год.
* Учебное пособие по эндокринологии. Янголенко В.В., Витебск, 2003 год.
* Лекции ВГМУ.
* Интернет-источники.
Источник
Постоянное повышение сахара в крови из-за отклонения экзокринной и эндокринной функции поджелудочной железы называется панкреатогенный сахарный диабет. Чаще всего такое нарушение функций наблюдается при острой и хронической форме панкреатита. Диабет в таком случае называется вторичный и проявляется снижением тонуса мышц, чувством голода, повышенной потливостью. Несвоевременное выявление и лечение заболевания приводит к опасным осложнениям. Поэтому при возникновении первых признаков патологии нужно срочно обратиться к специалистам в клинику.
ВАЖНО ЗНАТЬ! Даже «запущенный» диабет можно вылечить дома, без операций и больниц. Просто прочитайте что говорит Марина Владимировна читать рекомендацию…
К основным причинам возникновения сахарного диабета панкреатогенного типа относят хроническое и острое поражение поджелудочной железы. Также выделяют факторы, которые провоцируют возникновение воспаления внутреннего органа, после чего развивается панкреатический сахарный диабет:
Сахар снижается мгновенно! Диабет со временем может привести к целому букету заболеваний, таких как проблемы со зрением, состоянием кожи и волос, появлению язв, гангрены и даже раковых опухолей! Люди, наученные горьким опытом для нормализации уровня сахара пользуются… читать далее…
Появление отклонений в углеводном обмене при панкреатогенном диабете отмечается чаще всего после 5-ти лет от возникновения панкреатита у человека. Эндокринные нарушения на фоне хронического воспалительного процесса в поджелудочной железе выявляются в виде снижения в крови сахара и панкреатического сахарного диабета. Еще при хронической форме панкреатита выделяют ряд особенностей протекания диабета:
Если у человека развился панкреатогенный диабет, ему нужно немедленно обратиться в больницу к специалистам. Врач выслушает все жалобы и проведет объективное исследование. При обследовании живота выявляется болезненность в области поджелудочной железы. Дальше специалист проведет дифференциальную диагностику с другими заболеваниями. Для подтверждения диагноза врач назначит дополнительные методы исследования:
Если у человека появились первые признаки заболевания, нельзя пытаться вылечиться самому в домашних условиях, так как это может привести к опасным последствиям. Поэтому нужно обратиться к врачу. При поступлении специалист соберет анамнез, осмотрит пациента и назначит специальные методы исследования. После постановки точного диагноза врач составит план лечения.
При таком виде диабета рекомендуется высококалорийная диета, богатая на сложные углеводы и с малым содержанием жиров — не больше 25% от всего количества калорий. Количество приемов пищи должно составлять 5 раз в сутки малыми порциями. Из рациона нужно исключить жирное, жареное, соленое и мучное. Рекомендовано ограничить употребление цельнозернового хлеба и сладкого, а также продукты с большим содержанием клетчатки. Не рекомендовано употреблять капусту, бульоны из мяса, свежие яблоки. Также нужно убрать из рациона разные соуса и майонез.
Вам все еще кажется, что вылечить диабет невозможно?
Судя по тому, что вы сейчас читаете эти строки — победа в борьбе с высоким уровнем сахара в крови пока не на вашей стороне…
И вы уже думали о стационарном лечении? Оно и понятно, ведь диабет — очень опасное заболевание, которое при несвоевременном лечении может закончиться летальным исходом. Постоянная жажда, учащенное мочеиспускание, нечёткость зрения… Все эти симптомы знакомы вам не понаслышке.
Но возможно правильнее лечить не следствие, а причину? Рекомендуем прочитать статью о современных методах лечения диабета… Читать статью >>
Источник
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
1. Ф.И.О. Татьяна
2.Возраст 49лет
3. Пол. женский
4.Профессия ККБ радиоизотопная лаборатория – старшая мед. сестра
5.Домашний адрес г. Краснодар ул. 40 лет Победы д. 67 кв.45
6.Время поступления в клинику
25.05.99.
7.Диагноз при поступлении
Хронический панкреатит, болевая форма.
8.Клинический диагноз
Хронический панкреатит, непрерывно рецидивирующее течение. Болевая форма. С нарушением внешнесекреторной функции. Стадия обострения.
9. Сопутствующий диагноз
Гипотоническая болезнь.
II. ДАННЫЕ СУБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ.
Жалобы:
На обильную постоянную саливацию. Подташнивание, которое, не связанно с приёмом пищи, так же носящее постоянный и тягостный характер, несколько усиливающееся после приёма жирной, жаренной, острой пищи, после перечисленной пищи может возникнуть рвота, не приносящая облегчения. Часто к жирной пище возникает отвращение. Боли, носящие постоянный, тянущий характер, локализующиеся в правом подреберье и эпигастрии, усиливающаяся при приёме, жирной, жареной, острой пищи, в положении на спине и по ночам. Ещё больная предъявляет жалобы на ощущение тяжести в эпигастрии после приёма пищи, чувство быстрого насыщения, значительное снижение аппетита, отрыжку, метеоризм, урчание в животе, чередование запоров и поносов, снижение массы тела, сухость кожи, ломкость волос и ногтей. Так же на раздражительность, вялость, снижение работоспособности, периодическое ощущение резкой слабости и утомляемости по утрам, нарушение сна (сонливость днём и бессонница ночью), частую головную боль, имеющую лобно-височную локализацию, тупого, пульсирующего характера, возникающую после дневного сна, физической либо умственной работы, так же при резких колебаниях атмосферного давления, но может возникать и без видимой причины. На периодические головокружения.
Anamnesis morbi:
Считает себя больной приблизительно с 1992 года, когда после приёма жирной, жареной, острой пищи, алкогольных напитков, в небольших количествах, стала ощущать тошноту, усиленное слюноотделение, тяжесть в эпигастрии, иногда болезненные неинтенсивные ощущения. В январе 1998 года, появились резкие боли в верхней половине живота, приступообразного характера, сопровождающиеся рвотой, расстройством стула, повышением температуры. Обратилась в ККБ, где находилась на лечении в условиях ГЭТО по поводу обострения хронического панкреатита. Выписалась с положительной динамикой (боли купировались, температура нормализовалась). В декабре 1998 года отмечала ухудшение в виде дискомфорта в эпигастрии, диспепсических явлений (тошноты, усиленного слюноотделения, расстройства стула, снижения аппетита, отвращения к жирному), болевых ощущений в правом подреберье, эпигастрии, имеющих постоянный, неинтенсивный характер. Амбулаторно проводилась инфузионная терапия. Состояние улучшилось. Через месяц опять появилось подташнивание, появляющееся после приёма жирной, жареной, острой пищи, неинтенсивная, постоянная боль в эпигастрии. В последних числах апреля 1999 года подташнивание приобрело постоянный, тягостный характер, присоединилась усиленная саливация, отрыжка, боли, локализующиеся в правом подреберье и эпигастрии приобрели более интенсивный характер, резко снизился аппетит. Обратилась в ККБ, где были проведены анализы крови и мочи, в которых обнаружилась амилаземия, амилазурия (амилаза крови = 64 ед, диастаза мочи = 512). Госпитализирована в ККБ, в ГЭТО.
Anamnesis vitae:
Родилась в срок, от второй нормально протекавшей беременности. Роды физиологичные. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Успешно закончила среднюю школу и медицинское училище. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, часто болела ОРЗ .
В настоящий момент у больной менопауза. Menses с 14 лет, цикл регулярный. Беременности три, двое родов. Роды в срок, без особенностей. Дети здоровые.
Гемотрансфузий не производилось.
Аллергологический анамнез не отягощён.
Вредных привычек не имеет.
Туберкулёз, ЗППП, вирусный гепатит, опухоли, малярию у себя и родственников отрицает.
III. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.
Общий осмотр.
Состояние больной средней тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 36,7oС. Телосложение правильное, пониженного питания. ЧДД 16 в мин. Ps 80 в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 115/70. Рост 165 см, вес 48 кг. Кожные покровы чистые, матового цвета, на ощупь сухие. Тургор кожи снижен. Кровоизлияний на коже и слизистых оболочках нет.
Язык влажный, «отёчный», обложен белым налётом. Живот при пальпации мягкий болезненный в правом подреберье, эпигастрии. Пульсация брюшного отдела аорты хорошая. Печень и селезёнка не пальпируются. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Отёков нет. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, безболезненны, мягко-эластической консистенции, между собой и окружающими тканями не спаяны. Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена.
Сердечно-сосудистая система.
Выпячивания и пульсации сонных артерий нет. Пальпаторно верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, невысокий, умеренной силы. Сердечный толчок не определяется. При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный равномерный, ритмичный, частота 80 в минуту, нормального напряжения.
При перкуссии границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.
Граница | Относительная тупость | Абсолютная тупость |
Правая | На 1 см кнаружи от правогокрая грудины | Левый край грудины |
Верхняя | Верхний край III ребра | Хрящ IV ребра |
Левая | На 1 см кнутри от срединно-ключичной линии | На 1 см кнутри от срединно-ключичной линии |
Поперечник сердца — 11 см.
Аускультативно. Тоны сердца ясные, чистые во всех точках выслушивания.
Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка I тон громче II, над аортой и лёгочной артерией II тон громче I. Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются.
АД – 115/70мм.рт.ст.
Органы дыхания.
Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный. ЧДД 16 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна.
ПРИ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ – над всей поверхностью лёгких определяется ясный легочный звук.
ПРИ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ ПЕРКУССИИ
Нижние границы лёгких:
Линии | Справа | Слева |
Парастенальная | V межреберье | V межреберье |
Срединно-ключичная | VI ребро | VI ребро |
Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
Лопаточная | X ребро | X ребро |
Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижнего лёгочного края:
По задним подмышечным линиям – 7см с обеих сторон
Высота стояния верхушек правого и левого лёгкого:
Спереди – на 3 см выше ключиц
Сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Поля Кренига – 6 см с обеих сторон.
АУСКУЛЬТАТИВНО – над лёгкими с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.
Пищеварительная система.
Язык влажный, «отёчный», обложен белым налётом. Зев нормальной окраски. Форма живота обычная . Видимая перистальтика отсутствует .
При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье и эпигастрии. Определяются положительные симптомы Чухриенко, Махова, Раздольского, Кёрте, Холстеда, так же положителен френикус-симптом справа, поколачивание сзади слева вдоль длинной оси железы приводит к усилению болей, имеется болезненность при пальпации в холедохопанкреатической зоне Шоффара. Наблюдается феномен «мышечной защиты» при пальпации живота в эпигастральной области и над пупком. Расхождения прямых мышц живота отсутствуют.
При глубокой скользящей методической пальпации живота по методу Образцова: в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде урчащего валика, безболезненна; в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца, безболезненна; подвздошная кишка урчит; поперечно-ободочная кишка спазмированная, болезненная. Инфильтратов, опухолей нет.
Печень не пальпируется. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезёнка не пальпируется. Размеры селезёнки по Курлову 7х6см.
Мочеполовые органы.
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания положителен с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется . Дизурических расстройств нет .
Эндокринная система.
Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не видна и не пальпируется.
Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств не выявлено.
IV. СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ.
СИМПТОМЫ | СИНДРОМЫ |
1) Боль, носящая постоянный характер, локализующаяся в правом подреберье и эпигастрии.2) Положительные симптомы: Чухриенко, Махова, Раздольского, Кёрте, Холстеда, френикус-симптом справа3) поколачивание сзади слева вдоль длинной оси железы приводит к усилению болей, имеется болезненность при пальпации в холедохопанкреатической зоне Шоффара. 4) Повышенная саливация 5) Тошнота, рвота 6) Отвращение к жирному 7) Отрыжка 8) Метеоризм 9) Урчание в животе 10) Чередование запоров и поносов 11) Изменение характера стула 12) Значительное снижение аппетита 13) Чувство быстрого насыщения 14) дефицит массы тела 15) панкреатическая гиперферментемия и гиперамилазурия 16) снижение тургора кожи 17) сухость кожи, ломкость волос, ногтей 18) быстрая утомляемость 19) общая слабость 20) раздражительность | 1) болевой (1, 2, 3)2) диспепсический (4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13)3) нарушения внешней секреции (8, 9, 10, 11, 14, 16, 17) 4) интоксикационный (12, 18, 19) 5) астенический (12, 14, 18, 19, 20) 6) воспалительный (1, 2, 3, 15) |
V. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
На основании жалоб больной: на обильную постоянную саливацию. Подташнивание, которое, не связанно с приёмом пищи, так же носящее постоянный и тягостный характер, несколько усиливающееся после приёма жирной, жаренной, острой пищи, после перечисленной пищи может возникнуть рвота, не приносящая облегчения. Часто к жирной пище возникает отвращение. Боли, носящие постоянный, тянущий характер, локализующиеся в правом подреберье и эпигастрии, усиливающаяся при приёме, жирной, жареной, острой пищи, в положении на спине и по ночам. Ещё больная предъявляет жалобы на ощущение тяжести в эпигастрии после приёма пищи, чувство быстрого насыщения, значительное снижение аппетита, отрыжку, метеоризм, урчание в животе, чередование запоров и поносов, снижение массы тела, сухость кожи, ломкость волос и ногтей. На раздражительность, вялость, общую слабость, утомляемость); анамнеза заболевания: болеет приблизительно с 1992 года, когда после приёма жирной, жареной, острой пищи, алкогольных напитков, в небольших количествах, стала ощущать тошноту, усиленное слюноотделение, тяжесть в эпигастрии, иногда болезненные неинтенсивные ощущения. В январе 1998 года, появились резкие боли в верхней половине живота, приступообразного характера, сопровождающиеся рвотой, расстройством стула, повышением температуры. Обратилась в ККБ, где находилась на лечении в условиях ГЭТО по поводу обострения хронического панкреатита. Выписалась с положительной динамикой (боли купировались, температура нормализовалась). В декабре 1998 года отмечала ухудшение в виде дискомфорта в эпигастрии, диспепсических явлений (тошноты, усиленного слюноотделения, расстройства стула, снижения аппетита, отвращения к жирному), болевых ощущений в правом подреберье, эпигастрии, имеющих постоянный, неинтенсивный характер. Амбулаторно проводилась инфузионная терапия. Состояние улучшилось. Через месяц опять появилось подташнивание, появляющееся после приёма жирной, жареной, острой пищи, неинтенсивная, постоянная боль в эпигастрии. В последних числах апреля 1999 года подташнивание приобрело постоянный, тягостный характер, присоединилась усиленная саливация, отрыжка, боли, локализующиеся в правом подреберье и эпигастрии приобрели более интенсивный характер, резко снизился аппетит. Обратилась в ККБ, где были проведены анализы крови и мочи, в которых обнаружилась амилаземия, амилазурия (амилаза крови = 64 ед, диастаза мочи = 512). Госпитализирована в ККБ, в ГЭТО; результатов объективного исследования: положительные симптомы Чухриенко, Махова, Раздольского, Кёрте, Холстеда, френикус-симптом справа, поколачивание сзади слева вдоль длинной оси железы приводит к усилению болей, имеется болезненность при пальпации в холедохопанкреатической зоне Шоффара. Наблюдается феномен «мышечной защиты» при пальпации живота в эпигастральной области и над пупком. При глубокой пальпации определяется поперечно-ободочная кишка спазмированная, болезненная; выделенных симптомов и синдромов (болевого, диспепсического, нарушения внешней секреции, интоксикационного, воспалительного, астенического). Опираясь на все вышеперечисленные признаки можно вынести лишь предварительное диагностическое заключение: Хронический панкреатит с нарушением внешнесекреторной функции. Рецидивирующее течение. Болевая форма. Стадия обострения. Для подтверждения диагноза требуется лаборатоно-инструментальное исследование.
VI. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
1. Лабораторно-клинические исследования:
- Общий анализ крови (для выявления острофазовых показателей, характерно увеличение СОЭ, нейтрофильный сдвиг в лейкоцитарной формуле)
- Белок и белковые фракции (для определения острофазовых показателей: СРБ, a2-глобулинов)
- Амилаза и изоферменты, липаза в крови и моче, трипсин (для выявления гиперферментемии, повышения активности панкреатических ферментов в крови и моче).
- АлАт, АсАт, общий билирубин, щелочная фосфотаза
(для определения степени вовлечения в процесс печени и активности оттока желчи из желчных протоков).
- Глюкоза, толерантность к глюкозе (для определения нарушения внутрисекреторной функции и как следствия нарушения углеводного обмена).
- Тимоловая проба
- Формоловая проба
- Копрограмма (для определения снижения внешнесекреторной функции поджелудочной железы: подтверждение этому стеаторея, креаторея).
- Исследование свёртывающей системы крови.
- Содержание мочевины в крови
- Содержание креатинина
- Hbs Ag
- Общий анализ мочи
- Кровь на МОР
2. Функционально-инструментальные методы:
- УЗИ (для определения отёка, увеличения, изменения формы, возможно так же обнаружение кисты и кальцификации поджелудочной железы; исследование состояния печени).
- ЭКГ
Данные дополнительного исследования.
Þ Общий анализ крови 26. 05. 99.
Эритроциты | 4.5х1012 /л |
Гемоглобин | 151 г/л |
Цветной показатель | 1,0 |
Тромбоциты | 300000 тыс. в 1 мкл крови. |
Лейкоциты | 5,0 х 109 /л |
Базофилы | 3% |
Эозинофилы | 5 % |
Нейтрофилы: Миелоц. | — |
Юные | ü 1% |
Палочкоядерные | ü 5% |
Сегментоядерные | 53 % |
Лимфоциты | 29 % |
Моноциты | 4 % |
СОЭ | ü 25 мм/час |
Общий анализ крови показывает умеренное увеличение острофазовых показателей: СОЭ = 25мм/час при норме для женщин 2 – 15 мм/час, так же имеется сдвиг лейкоцитарной формулы влево, что выражается в некотором возрастании палочкоядерных, юных.
Þ Белок и белковые фракции 26. 05. 99.
Содержание общего белка –СИ = 7г %(N=6,5-8,5г %)
Альбумин сыворотки и плазмы –СИ = 4,5г % (N=3,5-5,5г %)
a1 – глобулин 0,4г % (N=0,4г%)
ü a2 – глобулин 0,8г % увеличено количество a2 – глобулинов
(N=0,6г %) Þ так же увеличение острофазовых показателей.
b — глобулинов 0,9г % (N=0,9г%)
ü — gглобулинов 1,9г % — несколько увеличены (N=1,5г %)
фибриногена 4г % (N=2-4г %)
СРБ – (++) – появление СРБ – белка острой фазы.
Þ Амилаза и изоферменты, липаза, трипсин в крови и моче, трипсин.
27.05.99.
Активность амилаза сыворотки – 220 г/ час/ л(N=12-32г/час/л)
Активность амилаза мочи –261 г/л /час(N=20-160г/л/час)
В сыворотке крови увеличена II-фракция изоферментов – 75%(N=55±9%)
Липаза сыворотки крови – 480 ЕД/л.(N = 0-160ЕД/л)
Трипсин – 120мкг/л(N=10-60)
Þ значительно повышенно содержание в крови и моче ферментов поджелудочной железы, что подтверждает обострение хронического панкреатита.
27.05. 99.
Þ Щелочная фосфотаза = 2,4 ммоль/час/л. (N=1-3ммоль/час/л)
26.05.99.
Þ ОАМ
цвет светло жёлтый
реакция кислая
удельный вес 1021
прозрачность нет
белок нет
сахар нет
Микроскопия осадка.
- Эпителиальные клетки
- Плоские 1-1-2
- Лейкоциты 2-3-3
- Эритроциты 0-1-0
- Слизь +
- Бактерин +
Полную версию истории болезни по терапии вы можете скачать здесь.
Источник