История болезни отечная форма острого панкреатита
Острый панкреатит, отечная форма
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
Кемеровская государственная медицинская академия
АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. _______, 35 лет.
Клинический диагноз: Острый панкреатит, отечная форма
Куратор: студентка 308 группы,
Лечебного факультета
Илясова Л.В.
Сокуратор: Черникова А.П.
Дата курации: 05.04.-06.04. 2005г.
Паспортные данные
Ф.И.О.: _______
Возраст: 35 лет
Группа крови: В(III)a Rh+
Образование: среднее
Место работы: безработный
Дом. адрес: г.Кемерово ул. С______партака 26 — 5
Дата поступления в стационар: 04.04.05., в экстренном порядке
Диагноз при направлении: Острый холецистит
Диагноз при поступлении: Острый панкреатит
Клинический диагноз: Острый панкреатит отечной формы
Новокаиновая блокада круглой связки печени, 04.04.05.
Жалобы
Боль в эпигастральной области и в левом подреберье, острая, постоянная, сопровождающаяся головными болями. Сухость во рту. Отсутствие стула. Бессонница.
История заболевания
В апреле 2004 года первый раз поступил в стационар с острыми болями в эпигастрии, начало заболевания было острое, больной связал возникшие боли с приемом острой пищи. Был поставлен диагноз — острый панкреатит. Лечение: провели новокаиновую блокаду круглой связки печени 0,25% — 200 мл; вводили в/в капельно растворы: NaCL 0.9% — 800 мл., папаверин 2% — 4.0,платифилин 0.2% — 1.0;глюкоза 5% — 800 мл., витамин С, В6, В1 по 1.0. Атропин 0,1% — 0.5 3р. в день п/к, анальгин 50% — 2,0 вм, папаверин 2% — 1,0 вм. Инфузионная терапия проводилась в первые дни, затем заменена на препараты таблетированной формы: «мезим» 2 т. 3р. в день, «но-шпа» 1т. 3р. в день. В стационаре находился втечение 2 недель, за этот период самочувствие улучшилось, болевой синдром купирован. После выписки соблюдал диету, принимал таблетки, назначенные ранее . 22 ноябре того же года попал вторично в стационар с тем же диагнозом. Обострение произошло из-за несоблюдения диеты и приема спиртных напитков. Лечение проводилось по той же схеме, что и в предыдущий раз. После выписки пациент не соблюдал предписание врача и 28 января 2005 поступил в стационар с тем же диагнозом, врачами был купирован болевой синдром и оказана необходимая помощь теми же методами. После выписки пациент не следовал рекомендациям врача, вследствие чего 4 апреля 2005 года в очередной раз попал в стационар с тем же диагнозом. Первый приступ боли в животе пациент почувствовал после распития пива 2 апреля, приняв таблетку анальгина болевой синдром был купирован. Утром 4 апреля боли возобновились и в течении дня усилились, появилась тошнота, рвота. Была вызвана скорая помощь и в 17.45 больной поступил в приемное отделение, где ему сделали необходимые анализы (общий анализ крови, мочи; биохимический анализ крови;) Больному была проведена ранее описанная процедура — новокаиновая блокада круглой связки печени. В настоящий момент наблюдается улучшение, менее выражен болевой синдром.
История жизни
Родился в г. Кемерово, в малообеспеченной семье состоящей из 4 человек. Закончив 9 классов школы поступил в училище на специальность «Механизатор мелиоративных работ». После окончания училища (17 лет) устроился работать водителем. В 18 лет поступил на службу в армию, после чего вернулся на прежнюю работу. Не женат, живет с сестрой.
Питается регулярно, пищу употребляет жирную, острую. Злоупотребляет спиртными напитками. Курит с 15 лет, в день выкуривает 1,5 пачки сигарет.
В детстве ничем не болел. Наследственных заболеваний нет. Травм, гемотрансфузий, желтухи, гепатита, не было. Аллергии и ВИЧ нет. За границей, в Казахстане, в Иркутской области в период с 1989-1992г. и в МВЛ не был.
Настоящее состояние больного
Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, походка устойчивая. Телосложение правильное, рост 175 см, вес 70 кг, температура 36,6. Внешний вид не соответствует паспортному возрасту (выглядит старше).
Кожные покровы бледные сухие. Тургор снижен. Губы сухие. На левой руке линейный рубец длиной 3.5 см, шириной 0,3 см., подвижный, безболезненный. Высыпаний нет. Слева на крыле носа имеется бородавка диаметром 0,4 см. Волосы ломкие, тусклые. Ногти уплощены, матовые.
Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно, симметрично, умеренно; толщина подкожно-жировой складки на уровне 6-го ребра по средней аксилярной линии 1,5 см, на уровне пупка — 2 см. Подкожные вены малозаметны. При пальпации подкожная клетчатка безболезненна, подкожных опухолей, уплотнений, эмфиземы, отеков нет.
Лимфатические узлы при пальпации не обнаруживаются.
Мышцы развиты симметрично. При пальпации безболезненные, патологических образований нет. Тонус и сила всех групп мышц сохранены.
Окружность конечностей на разных уровнях составляет (в см.)
СегментСторонаНижняя третьСредняя третьВерхняя третьПредплечьеПравое Левое17,5 17,520 2025 25ПлечоПравое Левое27,5 27,530 3029 29ГоленьПравое Левое21,5 21,527,5 27,532 32БедроПравое Левое38 3843 4352 52
Части скелета пропорциональны деформаций костей нет, при поколачивании и пальпации кости безболезненны.
Относительная длина (см)Абсолютная длина (см)Верхняя конечностьПравая Левая57 57Верхняя конечность Предплечье Плечо Правое Левое Правое Левое27 27 31 31Нижняя конечностьПравая Левая96 96Нижняя конечностьГолень БедроПравая Левая Правая Левая42 42 45 45
Позвоночник правильной формы, имеет 4 физиологических изгиба: шейный и поясничный лордоз, грудной и крестцовый кифоз. Пальпация и поколачивание безболезненны, симптом нагрузки отрицательный. Имеется сутулость в грудном отделе.
Все суставы правильной формы, симметричные, кожные покровы над ними обычной окраски, местная температура не изменена. При пальпации суставы безболезненные, состояние суставных концов правильное, костных выступов не определяется. Объем активных и пассивных движений во всех суставах — полный, движения безболезненные, хруст в правом коленном суставе.
СуставДвижениеПравыйЛевыйПлечевойСгибание Разгибание Отведение Привидение Ротация кнаружи Ротация кнутри Девиация кпереди Девиация кзади90 45 90 10 35 90 70 3090 45 90 10 35 90 70 30ЛоктевойСгибание Разгибание Супинация Пронация40 180 90 9040 180 90 90ЛучезапястныйСгибание Ладонное Тыльное Отведение Радиальное Ульнарное 65 75 20 30 65 75 20 30ТазобедренныйСгибание Разгибание Отведение Привидение Ротация кнаружи Ротация кнутри120 30 40 25 20 40120 30 40 25 20 40КоленныйСгибание Разгибание40 18040 180ГоленостопныйСгибание Подошвенное Тыльное Супинация Пронация 40 20 45 20 40 20 45 20
Дыхание через нос свободное. Крылья носа в дыхании не участвуют. Выделений из носа нет. Пальпация и поколачивание придаточных пазух носа безболезненны. Гортань подвижна, пальпация ее безболезненна. Голос не изменен.
Грудная клетка цилиндрической формы, соответствует нормостеническому конституциональному типу, симметричная, эпигастралъный угол близок к прямому. Ширина межреберных промежутков 1.5 см. Ребра умеренно направлены вниз. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке, расположены симметрично.
Тип дыхания брюшной. Дыхание частое, поверхностное, ритмичное. Число дыханий 24 в минуту, вдох продолжительнее выдоха. Движения грудной клетки при дыхании равномерные. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании 93 см. при максимальном вдохе — 96 см, при максимальном выдохе — 92 см. Экскурсия грудной клетки — 4 см. Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание над симметричными областями грудной клетки проводится равномерно, средней силы. Трение плевры на ощупь не определяется. При сравнительной перкуссии легких над всеми симметричными областями грудной клетки определяется ясный легочной звук одинаковой громкости, кроме мест, физиологически обусловленных: в нижних аксиллярных областях справа- с притупленным оттенком и слева-с тимпаническим оттенком. Высота стояния верхушек легких с обеих сторон: спереди — на 3,5 см выше ключиц, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Нижние границы легких:
№ЛинияПравое легкоеЛевое легкое1 2 3 4 5 6 7Околокрудинная Среднеключичная Передне-подмышечная Средне-подмышечная Заднее-подмышечная Лопаточная ОколопозвоночнаяВерхний край 6 ребра Нижний край 6 ребра 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 ребро на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 ребро на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, нормальной громкости. Экскурсия нижнего легочного края по среднеключичной линии с обеих сторон 3 см.
Видимой пульсации сосудов нет, вены слабо выражены.
Пальпируется пульс на височных, сонных, подключичных, подмышечных, плечевых артериях — удовлетворительного наполнения, одинаковый на одноименных артериях, сосудистая стенка в виде гладкого эластичного тяжа. Пульс на обеих лучевых артериях одинаковый, ритмичный, с частотой 76 удара в минуту, среднего наполнения, напряжения и величины, нормальной скорости, сосудистая стенка вне пульсовой волны не определяется. Пальпируется пульс на артериях тыла стопы, задней большеберцовой, подколенной — удовлетворительного наполнения, одинаковый на одноименных артериях. Капиллярный пульс не определяется. АД — 125/85 мм. рт. ст. на обеих плечевых артериях.
Костных деформаций и видимой пульсации в области сердца и в эпигастрии нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева, на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, положительный, локализованный, средней высоты и силы. Пульсация в области сердца и симптом «кошачьего мурлыканья» не определяются. Определяется эпигастральная пульсация, усиливающаяся на выдохе, обусловленная пульсацией брюшной аорты. Пальпация области сердца безболезненна, зон гиперестезии нет. Топографическая перкуссия:
Границы относительной сердечной тупостиГраницы абсолютной сердечной тупости Правая 1 см в право от правого края грудиныПо левому краю грудиныВерхняя Нижний край хряща 3 ребраНижний край хряща 4 ребраЛевая 1,5 см кнутри от среднеключичной линии1 см кнутри от левой границы отн. сердечной тупостиШирина сосудистого пучка 5 смПоперечник 13 см Длинник 14 см
Конфигурация сердца нормальная. Во всех точках аускультации сердца прослушиваются 2 тона, ритм правильный, частота 76 ударов в минуту. Шумов нет.
Поясничная область внешне не изменена, отеков нет, пальпация ее безболезненна. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Местные признаки заболевания.
Язык нормальной величины, бледно- розовый, запаха изо рта нет. Слизистая полости рта не изменена, миндалины не увеличены.
Живот правильной конфигурации, симметричный участвует в акте дыхания. На 6 см выше пупка имеется место прокола, вокруг которого зона припухлости диаметром 8 см. Кожный покров не изменен, наблюдается незначительная гипертермия в этой области, при пальпации болезненность. При перкуссии притупление звука.
Окружность живота 95 см, видимой перистальтики нет. При пальпации обнаруживается болезненность в эпигастрии и левом подреберье. Синдром Щеткина-Блюмберга отрицательный.
При пальпации толстого кишечника в левой подвздошной области прощупывается сигмовидная кишка в виде цилиндра, толщиной до 2 см. В левой области определяется нисходящая ободочная кишка, толщиной до 2,5 см. В правой области прощупывается восходящая ободочная кишка, толщиной 2,5 см. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка. Описанные отделы толстого кишечника имеют гладкую поверхность, эластичную консистенцию, безболезненны и без урчания. Поперечноободочная кишка и желудок не пальпируются.
Область правого подреберья при осмотре не изменена. При пальпации живота по средне ключичной линии нижний край печени не определяется. Размеры печени по Курлову по тем же линиям соответственно: 10-9-8 см.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы (Мерфи, Кера, Мюсси, Ортнера) отрицательные.
При пальпации поджелудочной железы выявляется болезненность зоны Губергрица -Скульского и в точках Губергрица и Мейо — Робсона.
Предварительный диагноз.
На основании:
Жалоб на боли в эпигастрии и в левом подреберье.
Истории заболевания: 4 раз попадает в стационар с идентичными симптомами и диагнозом.
Физикального исследования поджелудочной железы: болезненность зоны Губергрица -Скульского и в точках Губергрица и Мейо — Робсона.
На основании результатов обследования можно выставить предварительный диагноз — острый панкреатит.
План дополнительных исследований
Общий анализ крови
Биохимический анализ крови
Общий анализ мочи
Эзофагогастродуоденоскопия
УЗИ органов брюшной полости
Результаты дополнительных исследований и их клиническая оценка.
общий анализ крови (4.04.05): эритроциты — 4,8х10 л
гемоглобин — 137 гл
ЦП — 0,85
Лейкоциты — 5,1х10 л
Заключение: отклонений от нормы нет.
Биохимический анализ крови (4.04.05): Билирубин — 14,23 ммольл
Сахар — 5,3 ммольл
Мочевина — 5,0 млл
Креатин — 0,11 ммольл
Амилаза — 29,7 гл
Заключение: отклонений от нормы нет.
Общий анализ мочи(4.04.05): цвет- насыщенно желтый
прозрачная
белок — 0,066 гл
среда — нейтральная
слизь +++
почечный эпителий 5-6
эритроциты 3-4
Заключение: Воспалительный процесс.
Эзофагогастродуоденоскопия: Пищевод проходим, слизистая его гладкая розового цвета, кардиальный жом смыкается. Складки желудка обычных размеров, эластичны. В просвете желудка не большое количество слизи. Слизистая желудка и двенадцатиперстной кишки отечна, гиперемирована. Привратник сомкнут, эластичен.
Заключение: Поверхностный гастродуоденит.
УЗИ органов брюшной полости: Печень: увеличена правая доля, контуры четкие, эхоструктура однородная.
Поджелудочная железа: увеличена в области головки, контуры нечеткие, неровные, эхоструктура неоднородная.
Заключение: Диффузные изменения поджелудочной железы (Острый панкреатит).
Клинический диагноз: Острый панкреатит отечной формы.
Лечебные назначения
жалоба панкреатит лечебный
Диета: стол №5
Для уменьшения болей: обезболивающие анальгин, промедол; спазмалитики но-шпа.
Ферменты: мезим.
Жирорастворимые витамины А,Е,Д и К.
Источник
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç îñòðûé ïàíêðåàòèò. Àíàìíåç ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ. Æàëîáû áîëüíîãî íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ. Ïîëíûå ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ. Ðåçóëüòàòû ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà, ïëàí ëå÷åíèÿ. Äíåâíèê êóðàöèè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
2
Ìèíèñòåðñòâî Çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
Ñèáèðñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé
ïåäèàòðè÷åñêîãî ôàêóëüòåòà ÑèáÃÌÓ
Çàâ. êàôåäðîé: ïðîôåññîð Ìåðçëèêèí Í.Â.
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Âûïîëíèëà:
Ñòóäåíòêà 4 êóðñà,ãð.2608, Ñîáîëåâà È.Í.
Ïðåïîäàâàòåëü:
Ëûçêî È.À., àñïèðàíò êàôåäðû õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ïåäèàòðè÷åñêîãî ôàêóëüòåòà ÑèáÃÌÓ
Òîìñê
2009ã.
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü.
Ô.È.Î.:
Äàòà ðîæäåíèÿ:
Ìåñòî ðàáîòû, ïðîôåññèÿ: ÎÎÎ «Ïàâîäîê», èíæåíåð
Àäðåñ:
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 4.10.2009
Äàòà âûïèñêè: 8.10.2009
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: îñòðûé ïàíêðåàòèò
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
1. Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: îñòðûé áîëåâîé ïàíêðåàòèò- pancreatitis acuta
2. Îñëîæíåíèÿ: îòñóòñòâóþò
3. Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòèò, õðîíè÷åñêèé ãàñòðîäóîäåíèò, ïîçâîíî÷íàÿ ãðûæà VI ïîÿñíè÷íîãî ïîçâîíêà, õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò.
Àíàìíåç ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ
Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ:
Ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿëà ñëåäóþùèå æàëîáû:
· Ñïàçìèðóþùèå, îïîÿñûâàþùèå áîëè â æèâîòå âûñîêîé èíòåíñèâíîñòè äàâÿùåãî õàðàêòåðà, èððàäèèðóþùèå â ïîÿñíè÷íûé îòäåë ïîçâîíî÷íèêà, íå êóïèðóþùèåñÿ îáåçáîëèâàþùèìè ëåêàðñòâåííûìè ñðåäñòâàìè ( íî-øïà), áîëåå èíòåíñèâíûå- áîëè â ýïèãàñòðèè è îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè.
Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè ( 5.10.2009-8.10.2009):
· Ðàçëèòûå áîëè â æèâîòå ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, íå èððàäèèðóþùèå, ïîÿâëÿþùèåñÿ ïðè äâèæåíèè, êóïèðóþùèåñÿ àíàëüãåòèêàìè è ñïàçìîëèòèêàìè (ðåâàëãèí, ïëàòèôèëëèí)
· Äàâÿùèå áîëè â ýïèãàñòðèè è îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè, ïîÿâëÿþùèåñÿ ïðè ïàëüïàöèè, íå èððàäèèðóþùèå, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè
Æàëîá ñî ñòîðîíû äðóãèõ îðãàíîâ è ñèñòåì íåò.
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ
Àñòè÷ Àíòîíèíà Àáðàìîâíà áîëüíîé ñåáÿ ñ÷èòàåò ñ 1.10.2009 ãîäà, êîãäà âî âòîðîé ïîëîâèíå äíÿ ïîñëå ïðè¸ìà ïèùè ïîÿâèëàñü èçæîãà, ñïàçìèðóþùèå áîëè â ýïèãàñòðèè è îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, êîòîðûå ïàöèåíò êóïèðîâàëà íî-øïîé. ×åðåç äâà äíÿ (3.10.09) áîëè âîçîáíîâèëèñü, áîëüíàÿ ïðîøëà èññëåäîâàíèå- ÝÃÄÑ, çàêëþ÷åíèå: ÃÝÐÁ, î÷àîâûé ãàñòðèò, äóîäåíèò. 4.10.2009 âíîâü ïîÿâèëèñü áîëè, íî âûñîêîé èíòåíñèâíîñòè, îïîÿñûâàþùèå, èððàäèèðóþùèå â ïîÿñíè÷íûé îòäåë ïîçâîíî÷íèêà, íå êóïèðóþùèåñÿ àíàëüãåòèêàìè. Áîëüíàÿ îáðàòèëàñü â ñêîðóþ ìåäèöèíñêóþ ïîìîùü, êåì áûëà äîñòàâëåíà â õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÃÁ ¹3 ã.Òîìñêà.
Àíàìíåç æèçíè
Ïåðèîä ðîñòà, íàïðàâëåííîñòü ðàçâèòèÿ: áîëüíàÿ ðàçâèâàëàñü è ðîñëà ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó, â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàëà îò ñâåðñòíèêîâ.
Ïåðåíåñåííûå è èìåþùèåñÿ çàáîëåâàíèÿ: â äåòñòâå ïåðåáîëåëà âåòðÿíîé îñïîé, â 15 ëåò ïåðåíåñëà ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà.  2008 ãîäó ïðîâåäåíà àïïåíäýêòîìèÿ ïî ïîâîäó îñòðîãî àïïåíäèöèòà.  íàñòîÿùåå âðåìÿ èìååò: õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòèò, õðîíè÷åñêèé ãàñòðîäóîäåíèò, ïîçâîíî÷íàÿ ãðûæà VI ïîÿñíè÷íîãî ïîçâîíêà, õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò.
Óñëîâèÿ ïèòàíèÿ: ïèòàåòñÿ ðåãóëÿðíî, ñáàëàíñèðîâàíî, ïîëíîöåííî, äèåòû íå ñîáëþäàåò, â áîëüøèõ êîëè÷åñòâàõ ïü¸ò ðàñòâîðèìûé êîôå, àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò â ìàëûõ êîëè÷åñòâàõ.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò â ìàëûõ êîëè÷åñòâàõ, íå êóðèò.
Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç
Óìàòåðè áîëüíîé èìåëèñü õðîíè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè, æåëóäêà è ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (êàêèå èìåííî áîëüíàÿ îòâåòèòü çàòðóäíÿåòñÿ), îòåö è áàáóøêà ïàöèåíòêè ïî îòöó áîëåëè ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ, äåä ïî îòöó- õðîíè÷åñêèì àëêîãîëèçìîì, óìåð îò ðàêà. Íàëè÷èå â ñåìüå ñèôèëèñà, òóáåðêóë¸çà, íåðâíî-ïñèõè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé áîëüíàÿ îòðèöàåò.
Àëëåðãîëîãè÷åêèé àíàìíåç
àëëåðãèè íà ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà: àíàëüãèí, äèìåäðîë, íîâîêàèí.
Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå
Îáùåå ñîñòîÿíèå: óäîâëåòâîðèòåëüíîå
Ïîëîæåíèå: àêòèâíîå
Ñîçíàíèå: ïîëíîå, ÿñíîå.
Òåìïåðàòóðà: 36.8 Ñ
Ïóëüñ: 65 óäìèí
Äàâëåíèå: 11070 ìì.ðò.ñò
Äûõàíèå: 20 äâìèí
Òåëîñëîæåíèå: íîðìîñòåíè÷åñêîãî òèïà
Âûðàæåíèå ëèöà: ñïîêîéíîå, îñìûñëåííîå. Ïàöèåíò àäåêâàòíî ðåàãèðóåò íà ïðîèñõîäÿùåå.
Ãëàçà: ñêëåðû áåëîãî öâåòà, çðà÷êè íå ðàñøèðåíû, íîðìàëüíî ðåàãèðóþò íà ñâåò.
Ñîñòîÿíèå êîæíûõ ïîêðîâîâ, âîëîñû, íîãòè: êîæà åñòåñòâåííîé îêðàñêè, áëåäíîâàòîãî îòòåíêà, òåïëàÿ, âëàæíàÿ. Òóðãîð êîæè ñíèæåí. Íîãòè íà êèñòÿõ åñòåñòâåííîé ôîðìû, íå ëîìêèå, íå äåôîðìèðîâàíû, áåç ïîïåðå÷íîé èñ÷åð÷åííîñòè. Âîëîñû ãóñòûå, èõ ðîñò íå íàðóøåí.
Âèäèìûå ñëèçèñòûå: áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.
Ðîòîâàÿ ïîëîñòü: âèäèìûå ñëèçèñòûå ðòà, ìÿãêîãî íåáà, äåñíà ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå, âëàæíûå. ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, ðîçîâûé, âëàæíûé, ñîñî÷êè âûðàæåíû, íàëè÷èå áåëåñîâàòîãî íàëåòà. Çóáû ñ êàðèîçíûìè èçìåíåíèÿìè. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû.
Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà: ðàçâèòà â ñðåäíåé ñòåïåíè. Ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî, îäíîðîäíîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííà. Îòåêîâ íå âûÿâëåíî.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: ïðè íàðóæíîì îñìîòðå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå âèçóàëèçèðóþòñÿ. Ïîä÷åëþñòíûå, çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, ïîäáîðîäî÷íûå, øåéíûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ, íå óïëîòíåíû, áåçáîëåçíåííû, íå ñïàÿíû ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: ìóñêóëàòóðà ðàçâèòà óìåðåííî, ðàâíîìåðíî, ñèììåòðè÷íî ñ îáåèõ ñòîðîí, ïðèçíàêîâ ãèïåðòðîôèèàòðîôèè îòäåëüíûõ ãðóïï ìûøö íåò, òîíóñ ñîõðàíåí, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò.
Êîñòíàÿ ñèñòåìà: ñêåëåò ðàçâèò ïðàâèëüíî, ïðîïîðöèîíàëüíî, äåôîðìàöèè îòñóòñòâóþò. Ïëîñêîñòîïèÿ íå îòìå÷àåòñÿ.
Ñóñòàâû: ïðè îñìîòðå ñóñòàâû íîðìàëüíîé êîíôèãóðàöèè. Êîæíûå ïîêðîâû íàä íèìè íîðìàëüíîé îêðàñêè. Ïðè ïàëüïàöèè ñóñòàâîâ èõ ïðèïóõëîñòè è äåôîðìàöèè, èçìåíåíèé îêîëîñóñòàâíûõ òêàíåé, à òàêæå áîëåçíåííîñòè íå îòìå÷àåòñÿ. Îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé â ñóñòàâàõ ñîõðàíåí ïîëíîñòüþ.
Ãîëîâà, ëèöî: ãîëîâà ïðàâèëüíîé ôîðìû, äåôîðìàöèè è àíîìàëèè êîñòåé ÷åðåïà îòñóòñòâóþò. Ìîçãîâîé îòäåë ÷åðåïà ïðåîáëàäàåò íàä ëèöåâûì.
Øåÿ: øåéíûå ëèìôîóçëû ïàëüïàòîðíî íå óâåëè÷åíû, ñîñóäû øåè áåç âèäèìîé ïóëüñàöèè, íå íàáóõøèå. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà îïðåäåëÿåòñÿ ïàëüïàòîðíî, íå óâåëè÷åíà, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà, êîíñèñòåíöèÿ ìÿãêîýëàñòè÷íàÿ, îäíîðîäíàÿ.
Èññëåäîâàíèå ñèñòåìû äûõàíèÿ.
Ñèììåòðè÷íîñòü äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé: ñèììåòðè÷íû, âñïîìîãàòåëüíûå äûõàòåëüíûå ìûøöû â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóþò. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé. Äâèæåíèå ãðóäíîé êëåòêè ïðè äûõàíèè ðàâíîìåðíîå. Ãëóáèíà è ðèòì äûõàíèÿ äîñòàòî÷íûå.
Èññëåäîâàíèå âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé: äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Îùóùåíèå ñóõîñòè â íîñó íåò. Âûäåëåíèå èç íîñîâûõ õîäîâ íå íàáëþäàþòñÿ. Íîñîâûå êðîâîòå÷åíèÿ îòñóòñòâóþò. Îáîíÿíèå ñîõðàíåíî. Äûõàíèå â ãîðòàíè íå çàòðóäíåíî.
Îñìîòð è ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, áåç äåôîðìàöèè, îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íû. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíîé êëåòêè áîëåçíåííîñòè íå îòìå÷àåòñÿ. Ýëàñòè÷íîñòü ãðóäíîé êëåòêè õîðîøàÿ, ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî, îùóùàåòñÿ â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè ñ îäèíàêîâîé ñèëîé.
Ïîäâèæíîñòü ëåãî÷íîãî êðàÿ: ïîäâèæíîñòü ëåãî÷íîãî êðàÿ ïî ñðåäíåé àêñèëëÿðíîé ëèíèè ñîñòàâëÿåò ñïðàâà è ñëåâà 6 ñì.
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ëåãêèõ ïåðêóòîðíûé çâóê ëåãî÷íûé, îäèíàêîâûé. Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:
Ãðàíèöû ïðàâîãî ë¸ãêîãî :
— l. parasternalis: âåðõíèé êðàé 6-ãî ðåáðà.
— l. medioclavicularis: íèæíèé êðàé 6-ãî ðåáðà
— l. axillaris anterior: 7-å ðåáðî
— l. axillaris media: 8-å ðåáðî
— l. axillaris posterior: 9-å ðåáðî
Ãðàíèöû ëåâîãî ë¸ãêîãî :
— l. axillaris anterior: 7-å ðåáðî
— l. axillaris media: 8-å ðåáðî
— l. axillaris posterior: 9-å ðåáðî
Âåðõóøêè îáîèõ ëåãêèõ ñïåðåäè îòñòîÿò íà 3 ñì âûøå êëþ÷èöû.
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ: ïðè àóñêóëüòàöèè íàä âñåìè îòäåëàìè ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ æåñòêîå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, ñóõèå õðèïû íà âäîõå.
Èññëåäîâàíèå ñèñòåìû êðîâîîáðàùåíèÿ.
Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà: ãðóäíàÿ êëåòêà â îáëàñòè ñåðäöà íå èçìåíåíà, âèäèìîé ïóëüñàöèè íåò. Íàä÷ðåâíàÿ ïóëüñàöèÿ íå îáíàðóæåíà.
Ïàëüïàöèÿ: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå, íà 1.5 ñì âíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, íå ðàçëèòîé, íå óñèëåí, äèàìåòðîì 1.5 ñì.
Ïåðêóññèÿ:
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè:
— ïðàâàÿ: IV ìåæðåáåðüå ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû
— ëåâàÿ:V êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè
— âåðõíÿÿ: ðàñïîëîæåíà íà III ðåáðå ñëåâà
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà:
— âåðõíÿÿ: IV ðåáðî
— ïðàâàÿ: ëåâûé êðàé ãðóäèíû
Àóñêóëüòàöèÿ: òîíû ñåðäöà ãðîìêèå, ðèòìè÷íûå, ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íåò. Ïóëüñ, åãî õàðàêòåðèñòèêè: ïóëüñ îäèíàêîâ íà îáåèõ ðóêàõ, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, ôîðìà ïóëüñîâîé âîëíû ïðàâèëüíàÿ. ×àñòîòà ïóëüñà 65 óäìèí.
Èññëåäîâàíèå ñèñòåìû ïèùåâàðåíèÿ
Îñìîòð æèâîòà: æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, íå óâåëè÷åí, ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, âåíû íå ðàñøèðåíû.
Ïàëüïàöèÿ æèâîòà: ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò íàïðÿæ¸í, ïîÿâëÿþòñÿ áîëè â ýïèãàñòðèè è îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè äàâÿùåãî õàðàêòåðà, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, íå èððàäèèðóþùèå.
Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ:
— ñëåïàÿ êèøêà: ðàñïîëîæåíà ïðàâèëüíî, äèàìåòðîì 3 ñì, ýëàñòè÷íàÿ, ñòåíêà ãëàäêàÿ, ðîâíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, ïîäâèæíîñòü äîñòàòî÷íàÿ. óð÷àíèå íå îïðåäåëÿåòñÿ.
— ñèãìîâèäíàÿ êèøêà: ðàñïîëîæåíà ïðàâèëüíî. äèàìåòðîì 2 ñì, ýëàñòè÷íàÿ, ïîäâèæíîñòü äîñòàòî÷íàÿ, ñòåíêà ðîâíàÿ, ãëàäêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àíèå íå îïðåäåëÿåòñÿ.
— ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà: ðàñïîëîæåíà ïðàâèëüíî, äèàìåòðîì 2 ñì, ýëàñòè÷íàÿ, ïîäâèæíîñòü äîñòàòî÷íàÿ, ñòåíêà ãëàäêàÿ. ðîâíàÿ, áîëåçíåííà, óð÷àíèå íå îïðåäåëÿåòñÿ.
— âîñõîäÿùàÿ, íèñõîäÿùàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà: ðàñïîëîæåíà ïðàâèëüíî, ïîäâèæíîñòü äîñòàòî÷íàÿ, äèàìåòðîì 2 ñì, ýëàñòè÷íàÿ, ñòåíêà ðîâíàÿ, ãëàäêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àíèå íå îïðåäåëÿåòñÿ.
-æåëóäîê ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, áîëåçíåííûé, ñòåíêà ýëàñòè÷íàÿ, íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà ðàñïîëàãàåòñÿ íà 4 ñì âûøå ïóïêà.
Èññëåäîâàíèå ïå÷åíè: ïðè îñìîòðå âèäèìîâîãî óâåëè÷åíèÿ ïå÷åíè è ïóëüñàöèè íå îáíàðóæèâàåòñÿ.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Ì.Ã. Êóðëîâó: 10ñì- 9ñì- 8ñì.
Ïðè ïàëüïàöèè êðàé ïå÷åíè íå âûõîäèò çà ïðåäåëû ðåáåðíîé äóãè, ýëàñòè÷íûé, ðîâíûé, îñòðûé, áåçáîëåçíåííûé, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ.
Èññëåäîâàíèå ñåëåç¸íêè: ïîïåðå÷íèê- 7ñì, äëèííèê- 14ñì.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà: êîæíûå ïîêðîâû â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íå èçìåíåíû, ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
Status localis.
Îñìîòð æèâîòà: æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, íå óâåëè÷åí, ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, âåíû íå ðàñøèðåíû.
Ïàëüïàöèÿ æèâîòà: ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò íàïðÿæ¸í, ïîÿâëÿþòñÿ áîëè â ýïèãàñòðèè è îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè äàâÿùåãî õàðàêòåðà, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, íå èððàäèèðóþùèå
Àóñêóëüòàöèÿ: ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàþòñÿ íîðìàëüíûå ïåðèñòàëüòè÷åñêèå øóìû.
Ñïåöèàëüíûå ïðèåìû èññëåäîâàíèÿ: ñèìïòîìû Êåðòå, Âîñêðåñåíñêîãî, Ìåéî-Ðîáñîíà ïîëîæèòåëüíûå. Ñèìïòîì Øåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: îñòðûé áîëåâîé ïàíêðåàòèò- pancreatitis acuta
Îñëîæíåíèÿ: îòñóòñòâóþò
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòèò, õðîíè÷åñêèé ãàñòðîäóîäåíèò, ïîçâîíî÷íàÿ ãðûæà VI ïîÿñíè÷íîãî ïîçâîíêà, õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò.
Ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè
Ïîêàçàòåëü 4.10 7.10 Íîðìà
Ãåìîãëîáèí 135 143 115-145 ã/ë
Ýðèòðîöèòû 4.7 4.81 3.7-4.7*10 Ò/ë
Ëåéêîöèòû 8.7 5.1 4.78-7.68 Ã/ë
Ñß íåéòðîôèëû 60 47-72 %
Ëèìôîöèòû 34 19-37 %
Ìîíîöèòû 6 3-11 %
ÑÎÝ 8 1-10 ìì/÷
2. Áèîõèìèÿ êðîâè
ïîêàçàòåëü 4.10 7.10 íîðìà
ãëþêîçà 5.6 6.2 3.9-6.4 ììîëü/ë
îáùèé áåëîê 78.1 46.6 65-85 ã/ë
áèëèðóáèí îáùèé 26.3 30.1 3.4-20.5 ìêìîëü/ë
ïðÿìîé 4.0 4.2 0.5-1 ìêìîëü/ë
ÀÑÒ 20.9 21.5 0-40 Å/ë
ÀËÒ 19.8 24.1 0-40 Å/ë
á-àìèëàçà 66.4 71.4 29-90 Å/ë
ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà 51.3 39-117 Å/ë
ìî÷åâèíà 4.8 5.05 3.3-8.3 ììîëü/ë
êðåàòèíèí 0.096 0.085 0.044-0.097 ììîëü/ë
ÔÍÃ 3.25 4.5 2-4 ã/ë
ÏÒÈ 71.5 63.1 80-105%
ÌÍÎ 1.44 0.88-1.37
À×Ò 39.3 32-42 ñ
ÂÔÌÊ 4.0 0-4 ìã/100 ìë
3. Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 4.10.2009
Öâåò: ñâåòëî-æåëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íàÿ
Áåëîê: îòð.
ËÖ: â áîëüøîì êîëè÷åñòâå
Ýïèòåëèé ïëîñêèé: 8-10-13 â ï/çð
Áàêòåðèè: Trichomonas vagin
3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è îò 4.10.2009
Äèàñòàçà ìî÷è- 213.7 Å/ë (íîðìà: 64 Å/ë)
4. Àíàëèç êðîâè íà ñèôèëèñ îò 6.10.2009: îòðèöàòåëüíûé
5. ÝÊà îò 4.10.2009: ðèòì ñèíóñîâûé, ×ÑÑ= 75/ìèí, ÝÎÑ íå îòêëîíåíà, ïîçèöèÿ âåðòèêàëüíàÿ, ïðèçíàêè ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà.
6. ÝÊÃ îò 4.10.2009 â äèíàìèêå: äèíàìèêè íåò
7. ÝÃÄÑ îò 3.10.2009: íåäîñòàòî÷íîñòü êàðäèè, äëèòåëüíûé ðåôëþêñ-ýçîôàãèò, ÃÝÐÁ. Î÷àãîâûé ãàñòðèò. Äóîäåíèò. Ãèïîìîòîðíàÿ äèñêèíåçèÿ ÄÏÊ.
8. Ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îò 7.10.2009: ïîâåðõíîñòíûé ãàñòðèò. Äóîäåíèò.
9. ÓÇÈ îò 4.10.2009: ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà, ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ, ñòðóêòóðà îäíîðîäíàÿ, ñðåäíåé ýõîãåííîñòè. Âíóòðèïå÷¸íî÷íûå æåë÷íûå ïðîòîêè íå ðàñøèðåíû. Õîëåäîõ- 5 ìì. Âîðîòíàÿ âåíà-11 ìì. Æåë÷íûé ïóçûðü- 66*31 ìì, ñòåíêè òîíêèå, óïëîòíåíû. Ñîäåðæèìîå îäíîðîäíîå. Êîíêðåìåíòîâ íåò. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà- 24*12*21 ìì, êîíòóðû ðîâíûå, ÷¸òêèå. Ñòðóêòóðà îäíîðîäíàÿ, ñðåäíåé ýõîãåííîñòè. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò. Çàêëþ÷åíèå: õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòèò.
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà.
Äèàãíîç- îñòðûé áîëåâîé ïàíêðåàòèò ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
· æàëîá áîëüíîé: ñïàçìèðóþùèå, îïîÿñûâàþùèå áîëè â æèâîòå âûñîêîé èíòåíñèâíîñòè äàâÿùåãî õàðàêòåðà, èððàäèèðóþùèå â ïîÿñíè÷íûé îòäåë ïîçâîíî÷íèêà, íå êóïèðóþùèåñÿ îáåçáîëèâàþùèìè ëåêàðñòâåííûìè ñðåäñòâàìè ( íî-øïà), áîëåå èíòåíñèâíûå- áîëè â ýïèãàñòðèè è îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè
· äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: ïðè ïîâåðõíîñòîíîé ïàëüïàöèè æèâîò íàïðÿæ¸í, ïàëüïàöèÿ áîëåçíåííà, ïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû Ìåéî-Ðîáñîíà, Êåðòå, Âîñêðåñåíñêîãî
· ðåçóëüòàòà ëàáîðàòîðíîãî àíàëèçà: áèîõèìèÿ ìî÷è- âûñîêèé óðîâåíü äèàñòàçû (213.7 Å/ë)
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Îñòðûé áîëåâîé ïàíêðåàòèò íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü :
1. Ñ ïåðôîðèðóþùåé ÿçâîé æåëóäêà è ÄÏÊ
Äëÿ ïåðôîðèðóþùåé ÿçâû õàðàêòåðíî: ìîëîäîé âîçðàñò áîëüíîãî, ÿçâåíûé àíàìíåç, âåêçàïíûå êèíæàëüíûå áîëè, äîñêîîáðàçíûé æèâîò, èñ÷åçíîâåíèå ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè, íàëè÷èå ñåðïîâèäíîé ïîëîñêè âîçäóõà íàä êóïîëîì äèàôðàãìû ïðè ðåíòãåíîñêîïèè.
Äàííûõ ïðèçíàêîâ ó äàííîãî áîëüíîé íå âûÿâëåíî
2. Ñ îñòðîé ìåõàíè÷åñêîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòüþ
Äëÿ îñòðîé ìåõàíè÷åñêîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè õàðàêòåðíî: ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè ïî âñåìó æèâîòó, áóðíàÿ ïåðèñòàëüòèêà â íà÷àëüíîì ïåðèîäå.
Äàííûõ ïðèçíàêîâ ó äàííîãî áîëüíîé íå âûÿâëåíî
3. Ñ òðîìáîçîì èëè ýìáîëèåé áðûæåå÷íûõ ñîñóäîâ.
Äëÿ òðîìáîçà èëè ýìáîëèè áðûæåå÷íûõ ñîñóäîâ õàðàêòåðíî: òÿæ¸ëîå ñîñòîÿíèå ñ íà÷àëüíîãî ïåðèîäà çàáîëåâàíèÿ, â àíàìíåçå ïåðåíåñåííûå ðåâìîêàðäèò èëè èíôàðêò, áûñòðî ïîÿâëÿþùèåñÿ ñèìïòîìû ïåðèòîíèòà è íàðàñòàþùàÿ èíòîêñèêàöèÿ.
Äàííûõ ïðèçíàêîâ ó äàííîãî áîëüíîé íå âûÿâëåíî.
4. Ñ îñòðûì àïïåíäèöèòîì.
Äëÿ îñòðîãî àïïåíäèöèòà õàðàêòåðíî: íà÷àëî ñ îñòðîé áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè — êðàòêîâðåìåííî, ñïóñòÿ 2-4 ÷àñà áîëü ïåðåìåùàåòñÿ â ïðàâóþ ïîäâçäîøíóþ îáëàñòü, ñî÷åòàåòñÿ ñ íàïðÿæåíèåì áðþøíîé ñòåíêè è äðóãèìè ñèìïòîìàìè ìåñòíîãî ïåðèòîíèòà.
Äàííûõ ïðèçíàêîâ ó äàííîãî áîëüíîé íå âûÿâëåíî.
5. Ñ îñòðûì õîëåöèñòèòîì è ïðèñòóïîì æåë÷íîé êîëèêè.
Äëÿ îñòðîãî õîëåöèñòèòà è ïðèñòóïîâ æåë÷íîé êîëèêè õàðàêòåðíî: ëîêàëèçàöèÿ áîëåé â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ñèìïòîì ìûøå÷íîé çàùèòû, ïðè ïàëüïàöèè óâåëè÷åííûé è áîëåçíåííûé æåë÷íûé ïóçûðü, ïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû Îðòíåðà-Ãðåêîâà, Ìåðôè, Êåðà, Ìþññè- Ãåîðãèåâñêîãî, àêòèâíîñòü ôåðìåíòîâ (äèàñòàçû ìî÷è) íå èçìåíåíà.
Äàííûõ ïðèçíàêîâ ó äàííîãî áîëüíîãî íå âûÿâëåíû.
Ëå÷åíèå
1. Àáñîëþòíûé ãîëîä, ïèòàíèå- ïàðåíòåðàëüíî: 0.9% ðàñòâîð NaCl, ðàñòâîðû KCl, Ðèíãåðà, ãëþêîçû, àìèíîïëàçìàëü, èíòðàëèïèä, âèòàìèíû.
2. Îáåçáîëèâàþùèå: ïðîìåäîë, 0.2% ðàñòâîð ïëàòèôèëëèíà ïîäêîæíî
3. Àíòèôåðìåíòíàÿ òåðàïèÿ: êîíòðèêàë â ôèç.ðàñòâîðå âíóòðèâåííî.
4. Ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ: öåôîòàêñèì, ìåòðîíèäàçîë ïàðåíòåðàëüíî.
Äíåâíèê êóðàöèè
5.10.2009 t=36.8ºÑ, ÀÄ=110/70 ìì.ðò.ñò, ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Ñîí õîðîøèé. Ïðîèçâåä¸í ðàññïðîñ ïàöèåíòà. Îáúåêòèâíî: æèâîò íàïðÿæ¸ííûé, ïðè ïàëüïàöèè-áîëåçíåííîñòü â ýïèãàñòðèè è îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè, ñèìïòîìû Êåðòå, Âîñêðåñåíñêîãî, Ìåéî-Ðîáñîíà ïîëîæèòåëüíû, ñèìïòîìû Ù¸òêèíà-Áëþìáåðãà, Ìåðôè, Îðòíåðà-Ãðåêîâà, Êåððà, Ìþññè-Ãåîðãèåâñêîãî îòðèöàòåëüíû. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Ì.Ã. Êóðëîâó: 10ñì- 9ñì- 8ñì.
Ïðè ïàëüïàöèè êðàé ïå÷åíè íå âûõîäèò çà ïðåäåëû ðåáåðíîé äóãè, ýëàñòè÷íûé, ðîâíûé, îñòðûé, áåçáîëåçíåííûé, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ.
6.10.2009 t=36.6ºÑ, ÀÄ=110/70 ìì.ðò.ñò., ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Ñîí õîðîøèé. Îáúåêòèâíî: æèâîò íàïðÿæ¸í, ïðè ïàëüïàöèè- òóïûå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè. Ïðîèçâåäåíà ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ êèøå÷íèêà, îñìîòð ïàëüïàöèÿ è ïåðêóññèÿ ìî÷åïîëîâîé è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåì.
7.10.2009 t=36.6ºÑ, ÀÄ= 110/60 ìì.ðò.ñò, ñîñòîÿíèå óëó÷øèëîñü, ñîçíàíèå ÿñíîå. Ñîí õîðîøèé. Áîëüíàÿ ïåðâûé ðàç ïîåëà çà ïåðèîä ëå÷åíèÿ (ìÿñíîé áóëüîí), ïîñëå åäû ïîÿâèëèñü òÿæåñòü, òîøíîòà è äèñêîìôîðò â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè. Îáúåêòèâíî: æèâîò ìÿãêèé, ïðè ïàëüïàöèè-òóïûå áîëè â ýïèãàñòðèè ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, íå èððàäèèðóþùèå, íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà- 4 ñì. âûøå ïóïêà. Ïðîèçâåäåíî îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå äûõàòåëüíîé ñèñòåìû.
Âûïèñíîé ýïèêðèç.
Àñòè÷ Àíòîíèíà Àáðàìîâíà 1960 ã.ð. ïîñòóïèëà ïî ÑÌÏ â õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÃÁ ¹ 3 4.10.2009 ãîäà. Ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíàÿ æàëîâàëàñü íà ñïàçìèðóþùèå, îïîÿñûâàþùèå áîëè â æèâîòå âûñîêîé èíòåíñèâíîñòè äàâÿùåãî õàðàêòåðà, èððàäèèðóþùèå â ïîÿñíè÷íûé îòäåë ïîçâîíî÷íèêà, íå êóïèðóþùèåñÿ îáåçáîëèâàþùèìè ëåêàðñòâåííûìè ñðåäñòâàìè ( íî-øïà), áîëåå èíòåíñèâíûå- áîëè â ýïèãàñòðèè è îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè.
Áîëüíîé áûëè ïðîâåäåíû ñëåäóþùèå èññëåäîâàíèÿ: îáùèé àíàëèç êðîâè, îáùèé àíàëèç ìî÷è, áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè, áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è, ÓÇÈ ïå÷åíè, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ÝÃÄÑ, àíàëèç íà RW (îòðèöàòåëüíûé), ÝÊÃ.
Ïðè îñìîòðå- æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, íå óâåëè÷åí, ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, âåíû íå ðàñøèðåíû, ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò íàïðÿæ¸í, ïîÿâëÿþòñÿ áîëè â ýïèãàñòðèè è îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè äàâÿùåãî õàðàêòåðà, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, íå èððàäèèðóþùèå,ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàþòñÿ íîðìàëüíûå ïåðèñòàëüòè÷åñêèå øóìû, ñïåöèàëüíûå ïðèåìû èññëåäîâàíèÿ: ñèìïòîìû Êåðòå, Âîñêðåñåíñêîãî, Ìåéî-Ðîáñîíà ïîëîæèòåëüíûå. Ñèìïòîì Øåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé, áåòà-àäðåíîáèêîâ îáëàñòè øåè íîâàíèè æàëîá, ïðåäúÿâëåííûõ áîëüíîé, äàííûõ îáüåêòèâíîãî îñìîòðà, èíñòðóìåíòàëüíûõ è ïàðàêëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç:
îñòðûé áîëåâîé ïàíêðåàòèò (pancreatitis acuta).
Áîëüíîé áûëî íàçíà÷åíî êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå, íàïðàâëåííîå íà ñíèæåíèå ïàíêðåàòè÷åñêîé ñåêðåöèè, îáåçáîëèâàþùàÿ, àíòèôåðìåíòíàÿ, ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ. Ñîñòîÿíèå ïàöèåíòêè íà ôîíå ëå÷åíèÿ óëó÷øèëîñü, íîðìàëèçîâàëèñü ïîêàçàòåëè îáùåãî àíàëèçà êðîâè (êîëè÷åñòâî ëåéêîöèòîâ) è ìî÷è (äèàñòàçà ìî÷è). Áîëüíàÿ áûëà âûïèñàíà 8.10.2009ã. â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè.
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû
1. Îñòðîâåðõîâ Å.Ã. «Îïåðàòèâíàÿ õèðóðãèÿ è òîïîãðàôè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ» Ì: «Ëèòåðà», 1996ã.
2. Ì.È. Êóçèí «Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè», 2-å èçäàíèå, Ì: Ìåäèöèíà, 1995ã.
3. Â.È. Áîðîäóëèí «Ñïðàâî÷íèê ïðàêòè÷åñêîãî âðà÷à»; òîì 1,2 Ì: «Ðèïîë êëàññèê», 2001ã.
4. Í.Â. Ìåðçëèêèí, Í.À. Áðàæíèêîâà, Â.È. Àëüïåðîâè÷, Â.Ô. Öõàé «Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ» òîì 2, Òîìñê: «ÒÌË-Ïðåññ», 2009
Источник
