История болезни острый панкреатит с желтухой

Æàëîáû íà æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñêëåð. Äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïå÷åíè, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ïðèçíàêè õðîíè÷åñêîãî õîëåöèñòèòà. Íåôóíêöèîíèðóþùèé æåë÷íûé ïóçûðü. Ðàñøèðåíèå æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé, õîëåäîõîëèòèàç. Ïîâûøåíèå óðîâíÿ ãëþêîçû â êðîâè.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Òîìñê, 2014 ã.

Îáùèå ñâåäåíèÿ î áîëüíîì

1. Ïàöèåíò ÔÈÎ

2. 57 ëåò

3. Îáðàçîâàíèå — ñðåäíåå

4. Ìåñòî ðàáîòû — íå ðàáîòàåò

5. Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå — íå æåíàò

6. Ìåñòî æèòåëüñòâà ã.Òîìñê

7. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó 28.11.2014

8. Äàòà êóðàöèè 28.11.2014;29.11.2014;1.12.2014

9. Äèàãíîç íàïðàâëåíèÿ — Ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà

Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé: Ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà. Äèëàòàöèÿ æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé. ÆÊÁ. Õîëåäîõîëèòèàç.

Cholangiocholedochoectasia choledocholitiasis. Cholecystolitiasis.

10. Ñîïóòñòâóþùåå çàáîëåâàíèå — øèçîôðåíèÿ.

ÄÀÍÍÛÅ ÐÀÑÑÏÐÎÑÀ ÁÎËÜÍÎÃÎ

Æàëîáû áîëüíîãî

Æàëîáû íà æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ.

æåëòóøíîñòü êîæíûé ïå÷åíü õîëåäîõîëèòèàç

Èñòîðèÿ ðàçâèòèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ (anamnesis morbi)

Çàáîëåë 31.10.2014. ïîÿâèëàñü ÿðêàÿ æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñêëåð. Áûë äîñòàâëåí â 3ÃÁ, âûñòàâëåí äèàãíîç — æåëòóõà íåóòî÷íåííîé ýòèîëîãèè. Ïðîâîäèëàñü èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ, ñïàçìîëèòèêè, íàáëþäåíèå èíôåêöèîíèñòîì, òåðàïåâòîì, õèðóðãîì. Íå ñìîòðÿ íà ïðîâîäèìîå ëå÷åíèå ñîñòîÿíèå áåç âèäèìîé ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêè(10.11.2014)

Îòïðàâëåí ïî ÑÌÏ â êëèíèêó èì. À.Ã,Ñàâèíûõ, ãäå íàõîäèëñÿ ñ äèàãíîçîì:

1. Òîêñè÷åñêèé ãåïàòèò, âîçìîæíî ëåêàðñòâåííîé è àëêîãîëüíîé ýòèîëîãèè.

2. ÆÊÁ, õðîíè÷åñêèé êàëüêóëåçíûé õîëåöåñòèò, õîëåäîõîëèòèàç. Îñëîæíåíèå — æåëòóõà ñìåøàííîãî ãåíåçà.

Âûïèñàí 25.11.2014.

26.11.2014 ïî ÑÌÏ áûë äîñòàâëåí â äåæóðíûé õèðóðãè÷åñêèé ñòàöèîíàð ÌÑ× ¹2. Äèàãíîç îñòàâëåí òîò æå, ðåêîìåíäîâàíî ïðè óâåëè÷åíèè ïðÿìîãî è íåïðÿìîãî áèëëèðóáèíà â äåæóðíûé õèðóðãè÷åñêèé ñòàöèîíàð.

28.11.2014 â ýêñòðåííîì ïîðÿæêå ãîñïèòàëèçèðîâàí â õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå 3ÃÁ.

Èñòîðèÿ æèçíè (anamnesis vitae)

Ìåñòî ðîæäåíèÿ — ã.Òîìñê

Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ â ðàííåì âîçðàñòå — æèë è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî.  âîçðàñòå 8è ëåò ïîøåë â øêîëó, îêîí÷èë 11 êëàññîâ.

Òðóäîâîé àíàìíåç — ðàáîòàë âîäèòåëåì, ñâàðùèêîì è ëåñíèêîì.

Áûòîâûå óñëîâèÿ:

— æèëèùíûå óñëîâèÿ — ïðîæèâàåò â îáùåæèòèè ÒÊÏÁ

— õàðàêòåð ïèòàíèÿ — ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå, ðàçíîîáðàçíîå.

-ïðåáûâàíèå íà âîçäóõå — ðåãóëÿðíîå.

Ïðèâû÷íûå èíòîêñèêàöèè: îòðèöàåò.

8. Îïåðàöèé, òðàâì íå áûëî.

Ñåìåéíûé àíàìíåç

Íàñëåäñòâåííûõ çàáîëåâàíèé íåò.

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç

Ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè êîíòàêò îòðèöàåò

Ñ ëèõîðàäÿùèìè áîëüíûìè îáùåíèÿ íå áûëî

 òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 1,5-2 ìåñ. íèêóäà íå óåçæàë.

Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè âñå ñîãëàñíî ïðèâèâî÷íîé êàðòå.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé â ñåìüå íå íàáëþäàåòñÿ.

Îñìîòð

1. Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè.

2. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî àêòèâíîå

3. Ñîçíàíèå ÿñíîå

4. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå

5. Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå

Êîæà

1. Öâåò: ëèìîííî-æåëòûé

2. Äåïèãìåíòàöèÿ êîæè îòñóòñòâóåò

3. Âëàæíîñòü îáû÷íàÿ

4. Ïàòîëîãè÷åñêèå ýëåìåíòû îòñóòñòâóþò

5. Êèñòè ðóê ÷èñòûå, áåç ïîâðåæäåíèé, ñóõèå, ÷àñîâûõ ñòåêë íåò

Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè

1. Öâåò áëåäíî-ðîçîâûé

2. Ïàòîëîãè÷åñêèå ýëåìåíòû íå âûÿâëåíû

Ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé

1. Ðàçâèòèå ïîäêîæíî-æèðîâîãî ñëîÿ óäîâëåòâîðèòåëüíîå

Ìûøöû

1. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìóñêóëàòóðû óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ

2. Òîíóñ óäîâëåòâîðèòåëüíûé

3. Ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà

Êîñòè

1. Äåôîðìàöèè íåò

2. «Áàðàáàííûõ ïàëî÷åê» íåò

3. Ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà

Ñóñòàâû

1. Êîíôèãóðàöèÿ ñîõðàíåíà

2. Ãèïåðåìèÿ, îòå÷íîñòü êîæè è ìåñòíîå ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû â îáëàñòè ñóñòàâà íå íàáëþäàåòñÿ

3. Äâèæåíèÿ àêòèâíûå, ñâîáîäíûå

4. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè è ïðè ïàññèâíûõ äâèæåíèÿõ îòñóòñòâóåò

Îðãàíû äûõàíèÿ
1. Ãîëîñ íîðìàëüíûé
2. Íîñîâîå äûõàíèå ñîõðàíåíî
3. ×ÄÄ 16 â ìèíóòó
Îñìîòð è ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè
1. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ
2. Ñèììåòðè÷íàÿ
3. Ïîçâîíî÷íèê áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçãèáîâ
4. Íàä è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè ñòåðòû
5. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè íå ðàñøèðåíû
6. Ñèììåòðè÷íîå äâèæåíèÿ îáåèõ ïîëîâèí ãðóäíîé êëåòêè ïðè äûõàíèè
7. Òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé
8. Äûõàíèå ãëóáîêîå, ðèòìè÷íîå
9. Ñîîòíîøåíèå âäîõà è âûäîõà 1:1
10. Âñïîìîãàòåëüíûå ìûøöû â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóþò
11. Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè áåçáîëåçíåííà
12. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ — îäèíàêîâîé ñèëû, íå óñèëåíî.

Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ

1. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ïåðêóòîðíûé çâóê ëåãî÷íûé, íàä ñèììåòðè÷íûìè îòäåëàìè ëåãêèõ îäèíàêîâûé. Ãàììà çâó÷íîñòè íàä ïåðåäíèìè îòäåëàìè: ñàìûé ãðîìêèé, íèçêèé è ïðîäîëæèòåëüíûé çâóê â îáëàñòè 3-ãî ìåæðåáåðüÿ, à ñàìûé òèõèé, âûñîêèé è êîðîòêèé çâóê â ìîðåíãåéìîâñêèõ ÿìêàõ. Ãàììà çâó÷íîñòè íàä çàäíèìè îòäåëàìè ëåãêèõ: ñàìûé ãðîìêèé, íèçêèé è ïðîäîëæèòåëüíûé çâóê ïîä ëîïàòêàìè, à ñàìûé òèõèé âûñîêèé è êîðîòêèé çâóê íà ëîïàòêàõ.

2. Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ —

Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ

Ñïðàâà

Ñëåâà

Ñïåðåäè

4 ñì

4 ñì

Ñçàäè

7 øåéíûé ïîçâîíîê

Ïîëÿ Êðåíèíãà

5 ñì

5 ñì

— îïðåäåëåíèå íèæíèõ ãðàíèö ëåãêèõ;

Îêîëîãðóäèííàÿ ëèíèÿ

5 ìåæðåáåðüå

Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ

6 ìåæðåáåðüå

Ïåðåäíåïîäìûøå÷íàÿ

7 ðåáðî

Ñðåäíåïîäìûøå÷íàÿ

8 ðåáðî

Çàäíåïîäìûøå÷íàÿ

9 ðåáðî

Ëîïàòî÷íàÿ

10 ðåáðî

Îêîëîïîçîíî÷íàÿ

Îñòèñòûé îòðîñòîê 11 ãð. ïîçâîíêà

Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ, ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè: íà âäîõå 3ñì, íà âûäîõå 3 ñì. Îáùàÿ ýêñêóðñèÿ 6ñì.

Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ

Íàä ïåðåäíèìè, çàäíèìè è áîêîâûìè îòäåëàìè äûõàíèå ôèçèîëîãè÷íîå, âåçèêóëÿðíîå.

Âûäîõ ðàâåí 1/3 âäîõà, òèøå è íèæå ïî òîíàëüíîñòè.

Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.

Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ

Âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ñåðäöà íåò. Âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ â îáëàñòè ñåðäöà è íàä÷ðåâüÿ îòñóòñòâóåò. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå ïàëüïèðóåòñÿ. Äðîæàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà íå íàáëþäàåòñÿ.

Ïåðêóññèÿ ñåðäöà

1. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà

2. Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà

Îòíîñèòåëüíàÿ òóïîñòü

Àáñîëþòíàÿ òóïîñòü

Ïðàâàÿ

1ñì êíàðóæè îò êðàÿ ãðóäèíû

Ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû

Ëåâàÿ

0,5ñì êíàðóæè îò ñðåäèíîêëþ÷è÷íîé ëèíèè

1 ñì êíàðóæè îò ñðåäèíîêëþ÷è÷íîé ëèíèè

Âåðõíÿÿ

3 ðåáðî

4 ðåáðî

3. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 8 ñì

4. Äëèííèê ñåðäöà 13ñì, ïîïåðå÷íèê ñåðäöà 12 ñì

Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà

1. Òîíû ÿñíûå, ðèòì ïðàâèëüíûé.

2. 1òîí — ãðîì÷å, ïðîäîëæèòåëüíåå, âûøå. 2òîí íèæå, êîðî÷å, òèøå.

Читайте также:  Панкреатит лечение и диета после приступа

3. Øóìîâ ñåðäöà íåò.

Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ

1. Îñìîòð àðòåðèé. Âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ àðòåðèé: îòñóòñòâóåò.

2. Ïóëüñ îäèíàêîâûé íà îáåèõ ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ: ÷àñòîòà 80 óäàðîâ â ìèí., ðèòìè÷íûé, ïðàâèëüíûé, ïîâûøåííîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ.

3. Îñìîòð øåéíûõ âåí — áåç íàáóõàíèé

4. Âåííûé ïóëüñ ïîëîæèòåëüíûé

5. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 170/70

Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ

1. Ïîëîñòü ðòà: ãóáû ñóõèå, êðàñíàÿ êàéìà ãóá áëåäíàÿ, ñóõàÿ. ïåðåõîä â ñëèçèñòóþ ÷àñòü ãóáû âûðàæåí, êàðèîçíûå èçìåíåíèÿ çóáîâ, Äåñíû ðîçîâûå, íå êðîâîòî÷àò, áåç âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé. Ìèíäàëèíû çà íåáíûå äóæêè íå âûñòóïàþò. Ñëèçèñòàÿ ãëîòêè âëàæíàÿ, ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ.

2. Îñìîòð æèâîòà: æèâîò ñèììåòðè÷íûé ñ îáåèõ ñòîðîí, áðþøíàÿ ñòåíêà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áðþøíàÿ ñòåíêà ìÿãêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íåíàïðÿæåííàÿ. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ áåçáîëåçíåííàÿ, ðîâíàÿ, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè ñèãìîâèäíàÿ êèøêà.Ñëåïàÿ è ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïðè îðèåíòèðîâî÷íîé ïåðêóññèè ñâîáîäíûé ãàç è æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ. Àóñêóëüòàöèÿ: ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà îáû÷íàÿ. Æåëóäîê: ãðàíèöû íå îïðåäåëÿþòñÿ, îòìå÷àåòñÿ øóì ïëåñêà âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íå îòìå÷àåòñÿ. Êèøå÷íèê. Îùóïûâàíèå ïî õîäó îáîäî÷íîé êèøêè áåçáîëåçíåííî, øóì ïëåñêà íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ãåïàòî-ëèåíàëüíàÿ ñèñòåìà

1. Íèæíèé êðàé ïå÷åíè èç ïîä ðåáåðíîé äóãè íå âûõîäèò.

Ãðàíèö ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 9,8,7ñì.

2. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïðîùóïûâàåòñÿ. Ñèìïòîìû

Ìþññè, Ìåðôè, Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûé. Ôðåíèêóñ ñèìïòîì îòðèöàòåëüíûé.

3. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïðîùóïûâàåòñÿ.

4. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ, ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû ñåëåçåíêè: âåðõíÿÿ â 9 è íèæíÿÿ â 11 ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà

Ïî÷êè è îáëàñòü ïðîåêöèè ìî÷åòî÷íèêîâ íå ïàëüïèðóþòñÿ, ïîêàëà÷èâàíèå ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè áåçáîëåçíåííî.

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

· îáùèé àíàëèç êðîâè,

· îáùèé àíàëèç ìî÷è + æåë÷íûå ïèãìåíòû + äèàñòàçà ìî÷è

· âðåìÿ êðîâîòå÷åíèÿ, âðåìÿ ñâåðòûâàíèÿ êðîâè, ïðî-òðîìáèíîâûé èíäåêñ

· ãðóïïà êðîâè, ðåçóñ-ôàêòîð

· ðåàêöèÿ Âàññåðìàíà

· áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: îáùèé áåëîê, áèëèðóáèí (ôðàêöèè), ÀÒÑ, ÀËÒ, ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà, å) àíàëèç êàëà íà ñòåðêîáèëèí.

· ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè

Äàííûå ëàáîðàòîðíîãî èññëåäîâàíèÿ

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (28.11.2014):

· Ãëþãêîçà — 12.7ììîëü/ë

· Îáùèé áåëîê — 73,5ã/ë

· Áèëëèðóáèí îáùèé 288,0 ìêìîëü/ë

· Áèëëèðóáèí ïðÿìîé 208,9 ìêìîëü/ë

· ÀÑÒ 70 Å/ë

· ÀËÒ 57 Å/ë

· Àìèëàçà 13,5 Å/ë

· Ìî÷åâèíà 2,9 ììîëü/ë

· Êðåàòèíèí 0,076ììîëü/ë

· Ôèáðèíîãåí 4,85 ã/ë

· ÏÒÈ 72%

· ÌÍÎ 1,38

· À×Ò 27,2 ñåê

ÎÀÊ (28.11.2014):

· Íâ — 143 ã/ë

· Ýðèòðîöèòû — 4,76 10*12ë

· Ëåéêîöèòû 12,5 10*9ë

· ÑÎÝ 502ìì/÷àñ

ÎÀÌ (28.11.204):

· Öâåò òåìíî-æåëòûé

· Ïðîçðà÷íàÿ

· Ýïèòåëèé åä

· Ëåéêîöèòû 4-5 â ïîëå çðåíèÿ

· Ýðèòðîöèòû åä

· Öèëèíäðû ãèàëèíîâûå 1-0-1 â ïîëå çðåíèÿ

· Áàêòåðèè +

· Êåòîíîâûå òåëà +

· Ðåàêöèÿ íà êðîâü îòðèö.

ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè 28.11.2014

Ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà. Ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ. Ñòðóêòóðà ïàðåíõèìû îäíîðîäíàÿ, óìåðåííî ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè. âîðîòíàÿ âåíà íå ðàñøèðåíà. D=13ìì. Âíóòðèïå÷åíî÷íûå æåë÷íûå ïðîòîêè â îáåèõ äîëÿõ óìåðåííî ðàñøèðåíû. Õîëåäîõ ðàñøèðåí äî 12-13 ìì, â ïðîñâåòå ïðîòîêà îïðåäåëÿåòñÿ íåñêîëüêî ìåëêèõ ýõîïëîòíûõ âêëþ÷åíèé 2-3ìì.

Æåë÷íûé ïóçûðü íå óâåëè÷åí, äëèííà 46ìì, øèðèíà 24ìì. Ñòåíêà òîíêàÿ, óïëîòíåíà.  ïîëîñòè íà ôîíå íåîäíîðîäíîãî ñîäåðæèìîãî îïðåäåëÿþòñÿ ìåëêèå ýõîãåííûå âêëþ÷åíèÿ èäåíòè÷íûå âêëþ÷åíèÿì â õîëåäîõå.

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà. Ãîëîâêà: 26ìì, òåëî:13ìì. Êîíòóðû ÷åòêèå, ðîâíûå. Ñòðóêòóðà ïàðåíõèìû îäíîðîäíàÿ, íåñêîëüêî ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè. Âèðñóíãîâ ïðîòîê íå ðàñøèðåí.

 áðþøíîé ïîëîñòè ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Çàêëþ÷åíèå: äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïå÷åíè, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Äèëàòàöèÿ æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé. Õîëàíãèîõîëåäîõîýêòàçèÿ. ÆÊÁ. Õîëåäîõîëèòèàç.

ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè 1.12.2014

Îñìîòð â äèíàìèêå. Ïå÷åíü íå âûñòóïàåò èç ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè ñïðàâà, íå óâåëè÷åíà. Ïåðåäíå-çàäíèé ðàçìåð ëåâîé äîëè êðóïíûé, ëåâîé äîëè óâåëè÷åí. Òîëùèíà ïðàâîé äîëè 147ìì, ÂÍÐ ëåâîé äîëè 72ìì. Òîëùèíà ëåâîé äîëè 86ìì. Ïîâåðõíîñòü êðóïíîâîëíèñòàÿ. Íèæíèé êðàé ôðàãìåíòàðíî óòîëùåí è çàêðóãëåí. Ñòðóêòóðà ïàðåíõèìû äèôôóçíî-íåîäíîðîäíàÿ, íåðàâíîìåðíî ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè. Âîðîòíàÿ âåíà 12ìì. Âíóòðèïå÷åíî÷íûå æåë÷íûå ïðîòîêè ðàñøèðåíû. Äîëåâûå ïå÷åíî÷íûå ïðîòîêè äî 8ìì. Îáùèé ïå÷åíî÷íûé ïðîòîê è õîëåäîõ â ïðîêñèìàëüíîé ÷àñòè 16*20ìì.  ïðîñâåòå õîëåäîõà ãðóïïà êîíêðåìåíòîâ, íàèáîëüøèé äî 17ìì.

Æåë÷íûé ïóçûðü íå óâåëè÷åí, äëèííà 64ìì, øèðèíà 34ìì. Ñòåíêè òîëùèíîé äî 3-6ìì, íåðàâíîìåðíî óïëîòíåíû. Ïëîõî èëè íå äåôôèðåíöèðóþòñÿîò îêðóæàþùèõ òêàíåé (ñïàå÷íûé ïðîöåññ). Ïîëîñòü çàïîëíåíà êîíêðåìåíòàìè.

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà. Ãîëîâêà 25ìì, òåëî 12ìì, õâîñò 22ìì. Êîíòóðû ìåñòàìè íåðîâíûå, ïëîõî äèôôåðåíöèðóþòñÿ îò îêðóæàþùèõ òêàíåé. Ñòðóêòóðà ïàðåíõèìû äèôôóçíî-íåîäíîðîäíàÿ, ñ ôèáðîçíûìè âêëþ÷åíèÿìè, ñìåøàííîé ýõîãåííîñòè. Âèðñóíãîâ ïðîòîê ðàñøèðåí äî 3,5ìì.

Ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíà, äëèííèê 120ìì, òîùèíà 58ìì. Ñòðóêòóðà îäíîðîäíàÿ.  áðþøíîé ïîëîñòè ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Çàêëþ÷åíèå: äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïå÷åíè, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ïðèçíàêè õðîíè÷åñêîãî õîëåöèñòèòà. Íåôöíêöèîíèðóþùèé æåë÷íûé ïóçûðü. Ðàñøèðåíèå æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé. Õîëåäîõîëèòèàç. Ïðèçíàêè õðàíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè ñëåäóåò ïðîâîäèòü ñ æåëòóõàìè äðóãîãî òèïà — ãåìîëèòè÷åñêîé è ïàðåíõèìàòîçíîé.

Äëÿ ãåìîëèòè÷åñêîé æåëòóõå õàðàêòåðíà êëàññè÷åñêàÿ òðèàäà — æåëòêõà, ñïëåíîìåãàëèÿ, àíåìèÿ. Èç ïåðå÷èñëåííûõ ïðèçíàêîâ ó äàííîãî ïàöèåíòà ïðèñóòñòâóåò òîëüêî æåëòóõà, â ñâÿçè ñ ýòèì äèàãíîç ãåìîëèòè÷åñêîé æåëòóõè íàèìåíåå âåðîÿòåí.

Äëÿ ïàðåíõèìàòîçíîé æåëòóõè õàðåêòåðåí áîëåâîé ñèíäðîì, óâåëè÷åíèå ïå÷åíè è ñåëåçåíêè, âîçìîæíû ñèìïòîìû ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè — âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí ïèùåâîäà, æåëóäêà, ãåìîðîèäàëüíûõ âåí, âûðàæåííàÿ âåíîçíàÿ ñåòü â îáëàñòè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, àñöèò. Âñå ýòè ïðèçíàêè ó ïàöèåíòà îòñóòñòâóþò, ÷òî ãîâîðèò î òîì, ÷òî äèàãíîç ïàðåíõèìàòîçíîé æåëòóõå ìàëî âåðîÿòåí.

Äëÿ ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè õàðàêòåðíî íàëè÷èå êîíêðåìåíòîâ â æåë÷íîì ïóçûðå. Ðàñøèðåíèå õîëåäîõà áîëåå 10ìì. Ó äàííîãî ïàöèåíòà õîëåäîõ ðàñøèðåí äî 13ìì, â ïîëîñòè æåë÷íîãî ïóçûðÿ îïðåäåëÿþòñÿ êîíêðåìåíòû — èñõîäÿ èç ýòèõ äàííûõ ìîæíî ñêàçàòü ÷òî ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà — íàèáîëåå âåðîÿòíûé äèàãíîç.

Читайте также:  Панкреатит отрыжка что делать

ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ ÄÈÀÃÍÎÇÀ

Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî íà æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñêëåð, äàííûõ ÓÇÈ (Äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïå÷åíè, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ïðèçíàêè õðîíè÷åñêîãî õîëåöèñòèòà. Íåôöíêöèîíèðóþùèé æåë÷íûé ïóçûðü. Ðàñøèðåíèå æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé. Õîëåäîõîëèòèàç.) ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç — ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà, õîëåäîõîëèòèàç, æêá.

Ëå÷åíèå

Rp. Omeprazole 0,02

Dtd ¹ 10 in caps

S. âíóòðü ïî 1ò 2ðàçà â äåíü

Rp. Caps “Esseniale forte” ¹ 20

D.S. âíóòü 2 êàïñóëû 3 ðàçà â äåíü

Rp. Sol Glucosae 5%-400ml

Dtd ¹10

S âíóòðèâåííî êàïåëüíî 1 ðàç â äåíü

Rp. Sol Vicasoli 2,0

Dtd ¹ 10 in amp

S âíóòðèìûøå÷íî 1 ðàç â äåíü

Rp. Sol Plathyphylini hydrotartratis 0,2% — 1ml

Dtd ¹ 10 in amp

S ïîäêîæíî 2ìë 3 ðàçà â äåíü

Rp. Sol Ringer 500ml

Dtd ¹ 10

S âíóòðèâåííî, êàïåëüíî 1 ð â äåíü

ÄÍÅÂÍÈÊ ÊÓÐÀÖÈÈ

äàòà

PS

×Ä

t 0C

ÀÄ

ÄÍÅÂÍÈÊ

28.11. 2014

75

16

36,7

110/70

Çíàêîìñòâî ñ ïàöèåíòîì Ðàññïðîñ, îáùèé îñìîòð. Æàëîáû æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ.

Îáúåêòèâíî: ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Äûõàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Ðèòì ñåðäöà ïðàâèëüíûé, òîíû ÿñíûå, ïîáî÷íûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïðîâåäåí ñáîð àíàìíåçà.

29.11.2014

72

16

36,7

120/70

Æàëîáû íà æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ ñîõðàíÿþòñÿ..

Îáúåêòèâíî: îáùåå ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Äûõàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Ðèòì ïðàâèëüíûé, òîíû ÿñíûå, ïîáî÷íûõ øóìîâ íå âûÿâëåíî. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.

Ñåðäå÷íûõ áîëåé âî âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ â êëèíèêå íåò. Ïðîèçâåäåíî èññëåäîâàíèå ñåðäöà: ïåðêóññèÿ, ïàëüïàöèÿ, àóñêóëüòàöèÿ.

Ïðîèçâåäåíî èññëåäîâàíèå îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè. Âûÿâëåíî:

· Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ ëåãî÷íûé çâóê.

· Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä ïåðèôåðè÷åñêèìè îòäåëàìè ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Ñèëà çâóêà â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îäèíàêîâà.

1.12. 2014

72

16

36,6

120/70

Æàëîáû íà æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ ñîõðàíÿåòñÿ, íî âèäèìîå èçìåíåíèå öâåòà èìååòñÿ.

Îáúåêòèâíî: îáùåå ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Äûõàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Ðèòì ñåðäöà ïðàâèëüíûé, òîíû óìåðåííî ïðèãëóøåíû, ïîáî÷íûõ øóìîâ íå âûÿâëåíî.

Ïðîèçâåäåíî èññëåäîâàíèå îðãàíîâ æèâîòà:

Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Îðãàíû æèâîòà áåç ïàòîëîãèè.

Ýïèêðèç

Ïàöèåíò ÔÈÎ 28.11.2014 ïîñòóïèë â õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå 3ÃÁ ñ æàëîáàìè íà æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñêëåð. Èç anamnesis morbi — áîëüíûì ñåáÿ ñ÷èòàåò ñ 31.10.2014 êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëàñü æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ.ïî äàííûì îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ — æåëòîâàòûé íàë¸ò íà ÿçûêå, æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñëèçèñòûõ. Èç äàííûõ êëèíè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ: â îáùåì àíàëèçå êðîâè — ëåéêîöèòîç 12,5 10*9ë, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ 502ìì/÷; â áèîõèìè÷åñêîì ïîêàçàòåëå êðîâè — ïîâûøåíà ãëþêîçà — 12,7ììîëü/ë, áèëëèðóáèí îáùèé 288,0ìêìîëü/ë, áèëëèðóáèí ïðÿìîé 208,9ìêìîëü/ë, ÀÑÒ 70 Å/ë, ÀËÒ 57 Å/ë, ôèáðèíîãåí 4,85 ã/ë. Ñíèæåíû ìî÷åâèíà 2,9ììîëü/ë, ÏÒÈ 72%, À×Ò 27,2ñåê. Ïî äàííûì ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè — äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïå÷åíè, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Äèëàòàöèÿ æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé. Õîëàíãèîõîëåäîõîýêòàçèÿ. ÆÊÁ. Õîëåäîõîëèòèàç.

Ðåêîìåíäîâàíî ëå÷åíèå ñòàöèîíàðíî, ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ:

· Îìåç 1ò 2ðàçà â äåíü

· Ýñåíñåàëå ôîðòå, 2 êàïñóëû 3 ðàçà â äåíü

· Ð-ð ãëþêîçû 5% — 400ìë, âíóòðèâåííî êàïåëüíî 1ð â äåíü

· Âèêàñîë 2,0 — âíóòðèìûøå÷íî 1ð â äåíü

· Ïëàòèôèëëèí 0,2% -1ìë, ïîäêàæíî 2ìë 3ðàçà â äåíü

· Ðèíãåðà ðàñòâîð 500ìë, âíóòðèâåííî êàïåëüíî 1 ðàç â äåíü

ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ

1. Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè (ïîä ðåàêöèåé Ì.È.Êóçèíà). — Ì.: Ìåäèöèíà, 2003.

2. Òåòåíåâ Ô. Ô. Ôèçè÷åñêèå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ â êëèíèêå âíóòðåííèõ áîëåçíåé (êëèíè÷åñêèå ëåêöèè). 2-å èçä., ïåðåðàá. è äîï. Òîìñê: Òîìñêèé ãîñóäàðñòâåííûé óíèâåðñèòåò, 2001.

3. Äåäåðåð Þ.Ì., Êðûëîâà Í.Ï., Óñòèíîâ Ã.Ã. Æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü. — Ì.: Ìåäèöèíà, 1983.

4. Âåíãåðîâñêèé À. È. ëåêöèè ïî ôàðìàêîëîãèè äëÿ âðà÷åé è ïðîâèçîðîâ/À. È. Âåíãåðîâñêèé.-3-å èçä., ïåðåðàá. è äîï.: ó÷åáíîå ïîñîáèå.-Ì.: ÈÔ “Ôèçèêî-ìàòåìàòè÷åñêàÿ ëèòåðàòóðà”, 2006.

5. Ïàòîôèçèîëîãèÿ: ó÷åáíèê äëÿ ìåäèöèíñêèõ âóçîâ/Ïîä ðåä. Â. Â. Íîâèöêîãî è Å. Ä. Ãîëüäáåðãà.-3-å èçä., ñòåðåîòèï.-Òîìñê: Èçä-âî òîì. óí-òà, 2006.

6. Øåðëîê Ø., Äóëè Äæ. Çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé. — Ì.: Ãýîòàð, 1999.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Механическая желтуха при остром панкреатите

Петрушина М.В.
Ассистент кафедры хирургии №3 Медико-профилактического факультета ВГМУ, Г.
Владивосток

Патология панкреато-дуоденальной зоны традиционно
продолжает занимать одно из ведущих мест в структуре заболеваемости отделений
общехирургического профиля. Нами проведён анализ 101 истории болезни пациентов,
находящихся на стационарном лечении по поводу острого панкреатита, с целью
выявления общих закономерностей лечебной и диагностической тактики в случаях
возникновения механической желтухи на фоне вышеуказанной патологии.

Синдром механической желтухи при остром панкреатите является
одним из ведущих и уступает по частоте проявлений лишь болевому. В исследуемой
группе диагноз механической желтухи был выставлен в 38,6% случаев, среди которых
преобладающее большинство составили женщины в возрасте старше 50 лет (27,7%).

Таблица 1.Распределение по возрасту больных острым
панкреатитом.

Таблица 2. Распределение по возрасту больных механической желтухой при остром
панкреатите.

Критериями постановки диагноза послужили:

  • повышение уровня общего билирубина за счёт фракции прямого
    более, чем в 2 раза по сравнению с нормой;

  • появление желтушного окрашивания кожи и видимых слизистых;

  • появление у больного жалоб на наличие обесцвеченного кала и
    мочу тёмного цвета.

Кроме того, при остром панкреатите желтуха во всех случаях
сопровождалась характерным для острого панкреатита болевым синдромом и
гиперамилаземией.

Основываясь на современных диагностических методах (ультрасонография,
РХПГ, КТ) нами выделены основные причины механической желтухи при остром
панкреатите.

Одна из причин — увеличение головки поджелудочной
железы более 3,2 см в диаметре, приводящее к сдавлению прилежащего отдела
холедоха, причём степень выраженности гипербилирубинемии будет прямо
пропорциональна степени увеличения головки поджелудочной железы. В наших
наблюдениях выявлено 23 случая увеличения головки поджелудочной железы среди
пациентов, страдающих механической желтухой при остром панкреатите, что
составило 58,9 % . В то же время замечено, что 36 из 62 больных безжелтушной
формой острого панкреатита имеют сонографические признаки увеличения головки
поджелудочной железы. Чем объяснить полученные результаты? Объяснений может быть
несколько:

  • анатомические особенности расположения холедоха по
    отношению к головке поджелудочной железы;

  • допустимые интервалы погрешности сонографического метода
    исследования, когда по разным причинам бывает сложно определить истинные
    размеры исследуемого органа (неадекватная подготовка больного, низкая
    разрешающая способность аппарата УЗИ, выраженный гиперпневматоз);

  • недооценка факторов, нередко имеющих место при остром
    панкреатите, осложнённом механической желтухой, коими являются:

а) реактивный гепатит (18 случаев) – 78,2%;

б) наличие пальпируемого инфильтрата в проекции
поджелудочной железы (5 случаев) – 21,7%;

в) объёмное образование головки поджелудочной железы
(4 случая) – 17,4%;

г) холедохолитиаз (3 случая) – 13%;

д) расширение холедоха без признаков наличия в
просвете конкрементов, как следствие стриктуры терминального его отдела (11
случаев) – 47,8 %.

При механической желтухе, обусловленной увеличением
головки поджелудочной железы при остром панкреатите лечебная тактика сводится к
проведению инфузионной терапии с элементами форсированного диуреза, где на фоне
приёма диуретиков, предпочтительно К-сберегающих, происходит прогрессивное
уменьшение отёка головки поджелудочной железы, подтверждающееся сонографически,
а уровень билирубина в сыворотке крови приближается к нормальным показателям в
течение 1-3 суток с момента начала лечения (в 38,4%), в 30,8 % наблюдений это
происходило на 3-6 сутки, у 8 пациентов из 39 гипербилирубинемия купировалась
позднее 10 суток ( в 2-х случаях причиной этому явился холедохолитиаз, по поводу
чего было предпринято оперативное лечение), в 3-х случаях имел место хронический
индуративный панкреатит; в 3-х случаях — реактивный гепатит, сопровождавшийся
высокой активностью аминотрансфераз.

Ещё одной причиной механической желтухи при остром
панкреатите нередко выступает холедохолитиаз — 6 случаев (15,4 %), являющийся
проявлением ЖКБ. В наших наблюдениях дуктогенный панкреатит имел место в 79,5 %
случаев механической желтухи.

Критериями постановки диагноза явились результаты
ультрасонографии, РХПГ, в 33,3% случаев подтверждённые интраоперационно. В
данном случае высокую диагностическую ценность преобретает РХПГ с ПСТ, хотя
проведение этой эндоскопической операции не всегда безопасно при остром
панкреатите. В исследуемой группе РХПГ произведена в 6 случаях возникновения
механической желтухи: в 3-х случаях – с диагностической целью; в 3-х случаях – с
лечебной, когда в 2 случаях, используя ПСТ, удалось устранить причину желтухи,
расширив стриктуру терминального отдела холедоха, в 1 случае – удалив
резидуальный конкремент общего желчного протока, как прявление ПХЭС. В указанных
случаях дальнейшего хирургического вмешательства на желчевыводящих путях не
потребовалось. В 2 случаях РХПГ явилась первым этапом лечебно-диагностических
мероприятий при указанной патологии, где вторым этапом последовала лапаротомия с
наложением билиодигестивного анастомоза.

Операции на желчевыводящих путях при остром
панкреатите, осложнённом механической желтухой, имеют свои особенности:

  • необходимо произвести тщательную ревизию внепечёночных
    желчных путей, которую во всех случаях целесообразно дополнить
    интраоперационной холангиографией;

  • независимо от наличия или отсутствия патологических
    изменений холедоха необходимо выполнять наружное дренирование общего желчного
    протока, чаще всего осуществляемое по методу Холстеда-Пиковского через культю
    пузырного протока, (в наших наблюдениях подобное оперативное вмешательство
    выполнено 5 пациентам (38,5%);

  • при наличии стриктуры терминального отдела холедоха
    необходимо наложение билиодигестивного анастомоза. В исследуемой группе в 3
    случаях операция закончилась наложением холедоходуоденоанастомоза по Юрашу, в
    1 случае – наложен холедохоеюноанастомоз по Ру;

  • необходимо произвести тщательную ревизию поджелудочной
    железы, учитывая что в 15,4 % в исследуемой группе выявлен мелкоочаговый
    панкреонекроз, требующий дополнительно дренирования сальниковой сумки;

  • во всех случаях острого панкреатита при ЖКБ необходимо
    выполнитьпарапанкреатическую блокаду;

  • необходима адекватная инфузионная и антибактериальная
    терапия в послеоперационном периоде.

Анализ клинической практики лечения острого
панкреатита с явлениями механической желтухи показал, что соблюдение
вышеуказанных лечебно-диагностических принципов позволяет добиться повышения
качества лечения пациентов указанной группы, которое выражается в снижении
уровня летальности до нулевой отметки, сокращении сроков госпитализации и
снижением частоты осложнений.

Если вы заметили орфографическую, стилистическую или другую ошибку на этой странице, просто выделите ошибку мышью и нажмите Ctrl+Enter. Выделенный текст будет немедленно отослан редактору

Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:

BB код для форумов:

HTML код:

Оцените публикацию

  • Текущее значение 5.89/10
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10

Рейтинг: 5.9/10 (всего оценок — 19)

эндоскопические операции
Здравствуйте! Интересная публикация! Абсолютно согласен, при механической желтухе малоинвазивные вмешательства имеют первостепенное значение. Их успех напрямую зависит от двух составляющих — квалификации хирурга эндоскописта и оборудования на котором они выполняется. С уважением, заведующий эндоскопическим отделением Центральной клинической больницы Управления делами Президента РФ к.м.н. хирург-эндоскопист Ульянов Дмитрий Николаевич
endovip.ru

Дмитрий Николаевич [18-06-2015]

Источник