История болезни язвы желудка в теле
Скачать историю болезни [12,3 Кб] Информация о работе Паспортная часть. ФИО: Возраст: Пол: Место жительства: Место работы: Дата поступления: Дата курации: Жалобы. Ноющие боли в эпигастральной области постоянного Anamnesismorbi. Считает себя больной в течение 6 мес., когда впервые Anamnesisvitae. Больная родилась и жила постоянно в Москве. Росла и Работала на АМО ЗИЛ, условия труда нормальные, график Вредные привычки: отрицает. Перенесенные заболевания: грипп, ОРЗ, детские Аллергию отрицает. Наследственность – не отягощена. Общий осмотр. Состояние удовлетворительное. Т-37.0 С. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенический конституционный тип. Телосложение Кожные покровы нормальной окраски, чистые. Пигментация Ногти овальной формы, розового цвета, ногтевые Видимые слизистые розовые, влажные, высыпания на Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо (толщина кожно-подкожно-жировой Лимфатические узлы не пальпируются. Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Деформаций костей нет. Болезненности при ощупывании и Суставы обычной конфигурации, припухлости, Сердечно-сосудистая система. Выпячивания в области сердца, видимой пульсации нет. Перкуссия сердца: Границы относительной сердечной тупости правая по правому краю грудины в 4 межреберье левая на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии в верхняя на 3 ребра у левого края грудины Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости правая левого края грудины в 4 межреберье левая на 2 см кнутри от среднеключичной линии на верхняя у левого края грудины на уровне 4 ребра Аускультациясердца: тоны сердца приглушены, ЧСС 72 удара в минуту. Пульс ритмичный, хорошего Артериальное давление на плечевых артериях / по методу Набухания шейных вен, видимой пульсации, Двойной шум Виноградова-Дюрозье, двойной тон Траубе не Расширенных вен грудной клетки, брюшной стенки нет. Система органов дыхания. Нос нормальной формы, дыхание через нос свободное, При сравнительной перкуссии легких над поверхностью Топографическая перкуссия легких: Линия справа слева l.parasternalis 6межреберье — l.medioclavicularis 6 ребро — l.axillaris anterior 7 ребро 7 l.axillaris media 8 ребро 8 l.axillaris posterior 9 ребро 9 l. scapularis 10 ребро 10ребро l.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного Высота стояния верхушек легких: . слева справа спереди 3 см 3 см сзади на уровне остистого отростка 7 шейного Подвижность легочных краев Справа 6 см Слева 6 см Аускультативно дыхание везикулярное во всех отделах Бронхофония одинаковая с обеих сторон, не изменена. Система органов пищеварения. Слизистая ротовой полости, чистая, язык обложен белым При аускультации прослушивается периодическая Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит за Границы печени по Курлову 9-8-8 По правой срединно-ключичной линии 9 см. По передней срединной линии 8 см. По левой реберной дуге 7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера отрицательный. Френикус-симптом Селезенка. Селезенка не пальпируется, Перкуторные границы селезенки: продольный по Х ребру- 7 см. поперечный- 5 см. Мочеполовая система. Почки пропальпировать не удалось. Симптом Нервная система и органы чувств. Сознание ясное, настроение хорошее ориентирована во Предварительный диагноз. Язвенная болезнь желудка впервые выявленная. План обследования. Лабораторные исследования: клинический анализ крови, Инструментальные Данные анализов и специальных исследований. Клинический анализ крови от 13.11.2001 гемоглобин 142 гл эритроциты 4.58 лейкоциты 5.9 х 10 в 9 степени на литр лимфоциты 20.4 % моноциты 5.5 % гранулоциты 74.1 % СОЭ 20 мм/ч Анализ мочи общий 13.11.2001. цвет соломенно-желтый прозрачность мутная реакция щелочная удельный вес 1015 белок abs желчные кислоты abs сахар abs билирубин abs лейкоциты abs эритроциты abs эпителий переходный мало Биохимический анализ крови 30.10.2001 Общий белок 74 г/л Мочевина 5.1 ммоль/л Креатинин 84 ммоль/л Билирубин 7.0 ммоль/л АЛТ 21.0 АСТ 36.0 ЛДГ 454 ГГТП 50 Глюкоза 6.3 ммоль/л Данные инструментальных исследований. ЭКГ от 25.10.2001 : синусовый ритм, правильный, R-скопия Диагностическая ЭГДСот 23.10.01 . Пищевод свободно проходим. Кардия смыкается. В желудке Заключение: Язва верхней трети тела желудка, Биопсийное исследование от 26.10.01. Макроскопически: 4 кусочка серой ткани размером 0.1 х Микроскопически: В кусочках взятых по- видимому из Контрольная ЭГДС от14.11.01. При контрольном исследовании в верхней трети тела Заключение: Рубцующаяся язва желудка, поверхностный Окончательный диагноз и обоснование. Язвенная На Дифференциальный диагноз. Ведущими симптомами язвенной болезни у нашей больной Хронический холецистит, как правило, развивается на Рак желудка. Ведущими симптомами в картине заболевания Хронический гастрит чаще наблюдается в молодом Дневники22.11.01 Состояние удовлетворительное. Т-37.0 С Жалоб нет. Кожные покровы чистые, нормальной влажности, бледные, видимые слизистые розовые, влажные, чистые. В легких Назначения: 1. Стол — голод 2. Режим — постельный 3. Противоязвенная терапия — Ранитидин 100мг х 3р Викалин 1т х 3р Трихопол 1т х 3р Тетрациклин 1т х 3р Церукал 1.0 х 4р вм 4. Спазмолитическая терапия — Платифилин 1.0 вм 5. Витаминотерапия — Vit B1 2.0, Vit B6 2.0 через день 26.11.01 Состояние удовлетворительное. Т-36.7 С Жалоб нет. Кожные покровы чистые, нормальной влажности, бледные, видимые слизистые розовые, влажные, чистые. В легких Назначения: 1. Стол — 1 2. Режим — постельный 3. Противоязвенная терапия: Ранитидин 100мг х 3р Викалин 1т х 3р Трихопол 1т х 3р Тетрациклин 1т х 3р Церукал 1.0 х 4р вм 4. Спазмолитическая терапия — Платифилин 1.0 вм Папаверин 2.0 вм5. Витаминотерапия — Vit B1 2.0, Vit B6 2.0 через день 29.11.01 Состояние удовлетворительное. Т-36.6 С Жалобы на боли, тяжесть в эпигастрии, тошноту, Кожные покровы чистые, нормальной влажности, бледные, Назначения: 1. Стол — 1 2. Режим — палатный 3. Противоязвенная терапия — Ранитидин 100мг х 3р Викалин 1т х 3р Трихопол 1т х 3р Тетрациклин 1т х 3р Церукал 1.0 х 4р вм 4. Спазмолитическая терапия — Платифилин 1.0 вм Папаверин 2.0 вм5. Витаминотерапия — Vit B1 2.0, Vit B6 2.0 через день Эпикриз. Х, 42 лет поступила в МСЧ ЗИЛ 24.10.01. Заболела около В настоящее время больной проводится консервативная Скачать историю болезни [12,3 Кб] Информация о работе |
Источник
Паспортная часть.
ФИО: ————————-
Возраст: 47 лет ————-
Место работы: МУП «—————
Профессия: скотник
Место жительства: Пензенская область, ——————————-
Дата и час поступления: 21.10.08г. в 10.20.
Кем направлен: ЦРБ.
Жалобы.
При поступлении больной предъявлял жалобы на боли в области послеоперационной раны, общую слабость.
История развития заболевания (Anamnesismorbi)
15.10.08. после употребления большого количества алкоголя больной почувствовал интенсивную боль в эпигастральной области, через несколько часов интенсивность боли уменьшилась, но появилась рвота в виде кофейной гущи, черный дегтеобразный стул. В течение 2 суток к врачу не обращался. 17.10.08. бригадой скорой медицинской помощи был доставлен в Бессоновскую ЦРБ с клиникой состоявшегося кровотечения. По данным выписки на ФГДС: хроническая язвенная болезнь желудка, обострение, хроническая каллезная язва угла желудка, угроза рецидива кровотечения F2В. Проведена инфузионная, противоязвенная, гемостатическая, симптоматическая терапия, переливание одногруппной СЗП и эритроцитарной массы. Была проведена консультация хирургом по линии санитарной авиации, заключение: хроническая каллезная язва угла желудка, состоявшееся кровотечение, постгеморрагическая анемия средней степени тяжести. Ввиду отсутствия продолжающегося кровотечения рекомендовано продолжить консервативную терапию. 19.10.08 в 5:30 снова появилась рвота «кофейной гущей», диагностирован рецидив желудочного кровотечения, произведена операция: лапаротомия, резекция 2/3 желудка по Бильрот 2 на короткой петле, дренирование брюшной полости. По данным выписки, 21.10.08 в 0:30 по назогастральному зонду отошло 250 мл «старой» крови по типу кофейной гущи с примесью темно-вишневой крови, алой крови не было. Гемодинамика была стабильная. Проведена консультация хирургом и эндоскопистом по линии санитарной авиации. На ФГДС: острые язвы отводящей петли, источник кровотечения вероятнее всего — малая кривизна культи желудка. При осмотре свежей крови нет, консилиумом врачей решено проведение консервативной терапии. На фоне стабильной гемодинамики больной 21.10.08 в 10:20 переведен в Пензенскую Областную Клиническую больницу имени Н. Н. Бурденко для дальнейшего лечения, где и находится в настоящее время в хирургическом отделении №2.
История жизни (AnamnesisVitae)
Биографические сведения.
Место рождения. Ульяновская область.
Образование. Среднее специальное.
Профессиональный анамнез. С 18 лет работал водителем троллейбуса, профессиональным вредностям не подвергался, рабочий день нормированный, затем работал слесарем. В настоящее время больной работает скотником в МУП «Вазерский», на работе часто возникают стрессовые ситуации.
Бытовой анамнез. Жилищные условия и гигиенический режим удовлетворительные. Живет в частном доме, с женой. Режим питания не нарушен, имеет склонность к употреблению острой пищи.
Вредные привычки. Злоупотребляет алкоголем. Курит по 1 пачке в день с 18 лет.
Перенесённые заболевания и травмы. Язвенный анамнез около 6 лет Больной к врачу не обращался, ничем не лечился. С лета 2008 года приступы возникновения боли участились (1-2 раза в неделю), они появлялись после приема алкоголя, острой пищи, физических нагрузок, стрессовых ситуаций, увеличилась интенсивность боли, по советам знакомых периодически принимал омез (с положительным эффектом), анальгин (иногда до 6 таблеток в сутки), с середины октября приступы боли возникали ежедневно.
В возрасте 13 лет получил травму ноги (перелом), в 24 года — перелом руки, неосложненные. В детстве перенес пневмонию. 2 года назад оперирован по поводу липомы в проекции нижней челюсти слева, без осложнений.
Эпидемиологический анамнез. Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, туберкулёз, малярию, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию у себя и родственников отрицает.
Аллергологический анамнез. Аллергических реакций в виде кожного зуда, сыпи, крапивницы, отека Квинке после введения каких-либо лекарственных препаратов, приема пищевых продуктов не отмечалось.
Наследственность. Не отягощена.
Объективное исследование больной.
Общий осмотр.
Общее состояние больного: тяжелое.
Сознание: ясное.
Положение: активное.
Температура: 36,7 С.
Пульс: 70 в минуту.
Дыхание: 16 в минуту.
Артериальное давление: 110 и 70 мм. рт. ст.
Телосложение: нормостеническое. Рост: 170 см. Вес: 70 кг. Индекс массы тела равен 24,2, что соответствует норме.
Исследование кожи и слизистых оболочек: Кожный покров бледной окраски, чистый. Тургор кожи сохранен, кожа умеренно влажная, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Ногтевые пластинки не изменены. Состояние слизистой носа хорошее, слизистая полости рта и твёрдого нёба бледно-розовая, влажная, высыпаний нет. Дёсны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены. Язык обычной формы и величины, обложен белым налетом, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая зева бледно-розовой окраски, влажная, высыпаний и налетов нет. Миндалины обычной величины, формы, розовой окраски, без налётов и гнойных пробок. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая. Налётов, изъязвлений, рубцов нет.
Подкожная клетчатка: Развитие подкожной жировой клетчатки умеренное. Отёков нет. Подкожные вены малозаметны, подкожных опухолей нет.
Лимфатические узлы: подчелюстные — эластичные, безболезненные, неспаянные с окружающей тканью; шейные, подмышечные — не прощупываются.
Мышечная система: умеренно развита.
Костная система: без отклонений.
Суставы: безболезненны, нормальной конфигурации.
Система органов дыхания (Systema respiratorium)
Нос: нормальной формы, дыхание через нос свободное.
Гортань: расположение нормальное, отёков нет, голос тихий.
Грудная клетка: симметричная, нормостеническая, над- и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол прямой, межреберные промежутки умеренные, лопатки выступают умеренно, отношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки — 2:3. Экскурсия — достаточная (5 см.).
Дыхание: тип дыхания — грудной, дыхательные движения симметричны, дыхание ритмичное, средней глубины; частота дыхательных движений — 16 в минуту.
Пальпация грудной клетки: болезненность отсутствует, резистентность нормальная, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках.
Перкуссия легких:
Топографическая перкуссия легких:
Высота стояния верхушек легких:
Спереди слева и справа — 3 см, сзади — ниже уровня 7-го шейного позвонка на 0,5 см с обеих сторон.
Ширина полей Креига- 8 см с обеих сторон.
Нижняя граница лёгких по линиям:
Правое лёгкое:
l. parasternalis — 5 ребро;
l. medioclavicularis — 5 ребро;
l. axillaris anterior — 6 ребро;
l. axillaris media — 7 ребро;
l. axillaris posterior — 8 ребро;
l. scapularis — 9 ребро;
l. paravertebralis — на уровне остистого отростка Th 10.
Левое лёгкое:
l. axillaris anterior — 6 ребро;
l. axillaris media — 7 ребро;
l. axillaris posterior — 8 ребро;
l. scapularis — 9 ребро;
l. paravertebralis — на уровне остистого отростка Th 10.
Аускультация легких: побочные дыхательные шумы не обнаружены, дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечнососудистая система (Systemacardiovasculare)
Осмотр и пальпация области сердца: выпячивание области сердца не обнаружено, верхушечный толчок локализован на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье, положительный, ограничен, не усилен.
Перкуссия сердца:
Границы | Относительная тупость | Абсолютнаятупость | |
Правая | По правому краю грудины | По левому краю грудины | |
Верхняя | 3-е межреберье | 4-е ребро | |
Левая | На 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии в 5-ом межреберье | На 1,5 см. кнутри от границы относительной тупостисердца |
Поперечник сердца — 10 см.
Длинник сердца — 13 см.
Ширина сосудистого пучка — 5 см.
Аускультация сердца: Тоны сердца ритмичные, приглушены, 1-й тон лучше выслушивается на верхушке сердца, совпадает с пульсовой волной на сонной артерии, громче, ниже 2-го тона. Второй тон лучше выслушивается на основании сердца, где выше и громче 1-го тона, следует после короткой паузы.
АД на правой руке — 110 и 70, на левой руке — 110 и 70 мм. рт. ст. Шумы: не выслушиваются.
Аорта и сосуды: видимой пульсации, расширения вен не наблюдается.
Данные аускультации: сосудистые шумы не выслушиваются.
Данные пальпации: пульс с частотой 70 в минуту, одинаков на обеих лучевых артериях, ритмичный, мягкий, полный.
Мочеполовая система (Systemaurogenitale)
Почки и мочевыводящие пути: болей в области поясницы нет, симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Почки не пальпируются. Мочеиспускание нормальное, безболезненное.
Нервная система
Сознание ясное, контактен.
Умственное развитие соответствует его возрасту и образованию. Память не нарушена. Эмоциональный фон без особенностей. Спонтанная речь не нарушена, понимание обращаемой речи сохранено. Ориентировка в пространстве и гнозия сохранены.
Зрачки округлые, одинаковой величины, 3 мм. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет живая. Аккомодация, конвергенция удовлетворительные. Глазные щели одинаковой ширины, движения верхнего века и глазных яблок в полном объеме, диплопии не отмечается.
Лицо симметрично. Язык по средней линии. Фонация, глотание не нарушены. Двигательные функции в норме. Мышечная сила сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Чувствительность, координация движений сохранена. Менингеальные симптомы отрицательны.
Эндокринная система
Щитовидная железа при осмотре не видна. При пальпации боковые доли ее не определяются, а перешеек прощупывается в виде поперечно лежащего, гладкого, безболезненного валика плотноэластической однородной консистенции. Железа не спаяна с кожей, окружающими тканями, легко смещается при глотании. Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Рост 170см, вес 70 кг. Части тела развиты пропорционально.
Хирургический статус
При осмотре полости рта слизистые оболочки бледные, язык влажный, с белым налетом. Состояние зубов удовлетворительное, десны, мягкое и твердое небо без изменений.
Живот немного вздут, симметричный, участвует в акте дыхания.
Пальпация.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Селезёнка при пальпации не определяется.
Перкуссия.
При перкуссии брюшной полости выслушивается тимпанический звук.
Границы печени по Курлову:
Верхняя граница по правой срединно — ключичной линии — 6 ребро справа;
Нижняя граница по правой срединно — ключичной линии — на 2 см ниже уровня правой реберной дуги, по передней срединной линии — на 1,5 см ниже границы верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка грудины, по левой реберной дуге — на уровне левой парастернальной линии.
Показатель | Значение | Норма |
Гемоглобин | 87,0 | 120 — 166 г/л |
Эритроциты | 2,82 | 3,5 — 5,0*1012/л |
ЦП | 0,92 | 0,86 — 1,05 |
Лейкоциты | 7,7 | 4,0 — 8,8*109/л |
палочкоядерные | 3 | 1 — 6% |
сегментоядерные | 81 | 45 — 70% |
Эозинофилы | 2 | 0 — 4% |
Лимфоциты | 7 | 18 — 40% |
Моноциты | 5 | 2 — 9% |
Тромбоциты | 189 | 180 — 320 • 1012 /л |
СОЭ | 75 | 1 — 16 мм/ч |
Показатель | Значение | Норма |
Гемоглобин | 99,0 | 120 — 166 г/л |
Эритроциты | 3,39 | 3,5 — 5,0*1012/л |
ЦП | 0,87 | 0,86 — 1,05 |
Лейкоциты | 10,46 | 4,0 — 8,8*109/л |
палочкоядерные | 1 | 1 — 6% |
сегментоядерные | 69 | 45 — 70% |
Эозинофилы | 2 | 0 — 4% |
Лимфоциты | 23 | 18 — 40% |
Моноциты | 4 | 2 — 9% |
Базофилы | 1 | 0 — 1% |
СОЭ | 34 | 1 — 16 мм/ч |
Показатели | Результаты | Норма |
Общий белок | 54,3 г/л | 66-87г/л |
Креатинин | 77,4 ммоль/л | 44-132 ммоль/л |
Амилаза крови | 67,7 г/г/л | 16-30 г/г/л |
Глюкоза | 5,70 ммоль/л | 3,5-5,5 ммоль/л |
Мочевина | 2,7 | 2,5 — 8,3 ммоль/л |
Билирубин общий | 9,3 | 8,5 — 20,5 ммоль/л |
Источник
