История болезни язва желудка и двенадцатиперстной кишки

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

БАШКИРСКИЙ ГОСУДОРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра внутренних болезней № 3 с курсом иммунологии

Зав. кафедрой: профессор, д.м.н. Давлетшин Р.К.

Преподаватель: доцент Бакиров К.Х.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Е

Диагноз
: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хроническая форма, рецидивирующие течение, хроническая средняя (0,9 см) язва малой кривизны луковицы двенадцатиперстной кишки, средней степени тяжести, фаза обострения.

Осложнение
: Рубцовоязвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки и превратника.

Сопутствующий
: Поверхностный дуоденит.

Куратор студент лечебного факультета, гр. Л-

Уфа 2002 год.

ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

1. Ф.И.О.:

2. Возраст: 47 лет.

3. Профессия: водитель.

4. Место работы.

5. Домашний адрес: 1/2 — 17.

6. Дата поступления в стационар: 8.01.2002г.

7. Диагноз направившего учреждения: Хроническая язва двенадцатиперстной кишки. Желудочно-кишечное кровотечение.

8. Диагноз при поступлении: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хроническая форма, рецидивирующие течение, стадия обострения.

Жалобы

Боли в эпигастральной области через 3 — 4 часа после приёма пищи, изжога, отрыжка кислым, запоры. Слабость.

Anamnesis

morbi

Считает себя больным около 10 лет. Весной осенью обострения с амбулаторным курсом лечения.

Язва диагностировались на основании инструментальных методов исследования ФГДС, рентгенологи чески.

Состояние ухудшилось в августе 2001 года, когда появились боли в эпигастральной области интенсивного характера, по ночам успокаивающиеся после приёма пищи. Изжогу, отрыжка кислым, запоры. Дома принимал альмогель, фистал.

В ноябре обратился в поликлинику, был направлен на госпитализацию в ГКБ № 18, но по семейным обстоятельствам от стационарного лечения отказался.

В 20 числах декабря появился чёрный «дёгтеобразный» стул.

8/01/2002г. обратился к участковому врачу в поликлинику, откуда был направлен в ГКБ № 18.

Жалобы при поступлении боли в эпигастральной области интенсивного характера, возникающие через 3 — 4 часа после приёма пищи, изжогу, отрыжку кислым, запоры. Снижение массы тела на 10 кг. Слабость.

В приёмном покое осмотрен хирургом, который не выявил данных за хирургическую патологию. Госпитализирован для стационарного лечения в терапевтическое отделение.

Anamnesis

vitae

Родился в 1954 году в районе, первым ребенком в семье, рос и развивался соответственно возрасту, закончил 11 классов средней школы, после школы работал слесарем. Служил в армии в войсках ПВО.

1. Семейный анамнез и наследственность
:

Живет в семье, имеет двоих детей. Наследственность не отягощена.

2. Профессиональный анамнез:

После армии работал водителем в 23 автобазе г. . И до настоящего момента работает водителем. Контакт с вредносями отрицает.

3. Бытовой анамнез
:

Гигиенический режим соблюдает, питание не регулярное.

4. Эпид. анамнез
:

вирусный гепатит, туберкулёз, малярию, холеру, венерические заболевания отрицает.

5. Эмоционально — нервно психический анамнез
:

Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой.

6
. Перенесенные заболевания
:

Перелом руки и ноги в детском возрасте.

8. Вредные привычки
:

курит с 20-и лет, злоупотребление алкоголем и употребление наркотиков отрицает.

9. Гемотрансфузионный анамнез
:

гемотрансфузии, инъекции (до поступления в стационар) за последние 6 месяцев не производились. Контакт с инфекционными больными отрицает.

10. Аллергологический анамнез
:

аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает.

Status

preasens

objectivus

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возрасту. Антропометрические данные: рост 172 см., вес 64 кг., Астенический тип конституции.

Кожные покровы

Обычной окраски, чистые, сухие. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета.

Подкожно-жировой слой развит слабо.

Лимфатические узлы

Пальпируются следующие группы лимфатических узлов: заушные, подчелюстные, подмышечные, паховые справа. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются. Пальпируемые группы лимфоузлов безболезненны, эластичны , не спаяны с окружающей клетчаткой.

Мышечная система

Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц удовлетворительная, тонус сохранен. Активные движения в полном объеме.

Костная система

Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации, кожа над ними нормальной температуры и влажности. Обнаружено искривление позвоночника вправо в грудном отделе. Поясничный лордоз сглажен.

Дыхательная система

Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет.

Грудная клетка бочкообразной формы.

Эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

При перкуссии границы легких:

место перкуссии
правое легкое
левое легкое

окологрудинная линия 5-ое межреберье —

среднеключичная линия VI ребро —

передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро

задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро

лопаточная линия Х ребро Х ребро околопозвоночная линия на уровне ХI гр. позвонка XI гр. позвонка

Высота стояния верхушек:

спереди
2.5 см выше ключицы

сзади
на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа — 7 см, слева — 7 см.

Поля Кренига справа — 6 см, слева — 5.5. см.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких перкуторно яный лёгочный звук.

Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Бронхофония сохранена.

Сердечно-сосудистая система

Видимой патологической пульсации сосудов шеи нет. Область сердца не изменена.

Пальпация сердечной области.

Верхушечный толчок: локализуется в пятом левом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии положительного характера. Нормальной резистентности шириной 2,5 см.

Перкуторно: границы относительной сердечной тупости.

граница местонахождение

правая на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье

верхняя в III межреберье по l.parasternalis

левая на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая левого края грудины в IV межреберье

верхняя у левого края грудины на IV ребре

левая на 3,5см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье равна 5 см.

Аускультация сердца

Тоны сердца ясные. Ритм правильный. ЧСС 74 удара в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст.

Артериальный пульс на лучевых артериях:

1. синхронен на обеих руках

2. ритмичен

3. частота 64 удара в мин.

4. не напряжён

5. полный

Органы желудочно-кишечного тракта

Язык влажный, обложен белым налетом, по краям языка имеются отпечатки зубов

Зубы желтоватого цвета. Десны розовые, умеренно влажные, выводные протоки слюнных желез не гиперемированы. Зев негиперемирован, миндалины не выступают за края небных дужек.

Глотание жидкой и твердой пищи не затруднено. При осмотре живот правильной формы, не выступает за края реберных дуг, подкожные вены не расширены, кожа бледная, сухая.

Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, пупок втянут.

Пальпаторно:

а). Поверхностная пальпация:

при пальпации живот мягкий, определяется локальное напряжение мышц передней брюшной стенки области эпигастрия, пилородуоденальной зоны, умеренная болезненность.

б). Глубокая скользящая методическая пальпация по Обрзцову-Стражеско

 в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка — 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит.

 в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка — 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит.

 на уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка — 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит.

 печень — не выходит за край рёберной дуги. Размер печени по Курлову: 10 х 8 х 7 см.

 селезёнка — не пальпируется; при перкуссии верхний полюс — IX ребро, нижний полюс — XII ребро по l.
axillarisant.

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный

Аускультация: перистальтика кишечника активная.

Стул не регулярный (2- 3 раза в неделю), оформленный, окраска его темная.

Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги.

Мочеполовая система

Почки не пальпируются. Пальпация средней и нижней мочеточниковых точек безболезненна. Мочевой пузырь пальпируется сразу над лобковым сочленением в виде округлого безболезненного образования тугоэластической консистенции. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Эндокринная система

Щитовидная железа на глаз не увеличена. Глазные симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса отрицательные. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Вторичные половые признаки соответствуют полу.

Нервная система.

Сознание ясное. Дермографизм — белый. Нарушения болевой и тактильной чувствительности нет. Реакция зрачков на свет живая, содружественная.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в фазе обострения

Белорусский
Государственный медицинский Университет

История
болезни

Язвенная болезнь
двеннадцатиперстной кишки в фазе обострения

Паспортные данные

1.
ФИО

2.
Пол: мужской

3.
Возраст 45 лет

4.
Семейное
положение — женат

5.
Место работы –
водитель троллейбуса

6.
Место жительства
:

7.
Кем направлен:
поступил по направлению 23 городской поликлиники

8.
Диагноз при
поступлении: язвенная болезнь 12-иперстной кишки.

9.
Клинический
диагноз: язвенная болезнь 12-иперстной кишки в фазе обострения.

Жалобы больного

При поступлении больной
жаловался на боли ноющего характера в эпигастральной области. Боли усиливаются
натощак и в ночное время, уменьшаются после приёма пищи. Больного беспокоят еще
частые изжоги, склонность к запорам. Периодически возникает чувство тошноты.
Также его беспокоят повышенная раздражительность, нарушения сна.

Анамнез заболевания

Считает себя больным с
1997-го года, когда у больного впервые появились умеренные ноющие боли в
подложечной области, изжоги, чувство тошноты. Боли непрерывно усиливались,
становясь нестерпимыми. Больной потерял сознание и был доставлен в БСМП г.
Минска, где при фиброгастродуоденоскопии была выявлена язвенная болезнь
двеннадцатиперстной кишки, по поводу чего больной находился на стац. лечении в гастроэнтерологическом
отделении этой же клиники в течение нескольких недель, откуда был выписан с
улучшением. Больному была назначена диета, антацидные препараты, спазмолитики.
Диету больной соблюдал в течение месяца, затем вернулся к прежнему режиму
питания. Назначенному медикаментозному лечению строго не следовал, препараты
принимал лишь при сильных болях. При этом больной много курил, употреблял
алкоголь. Впоследствии к врачам не обращался, хотя периодически беспокоили боли
в подложечной области, особенно в осенне-весенний период, изжоги.

2 года назад после
перенесённого стресса у больного появились сильные боли в подложечной области,
чувство тошноты. Больной обратился за мед. помощью в поликлинику по месту
жительства, откуда. После проведённой фиброгастродуоденоскопии, выявившей обострение
язвенной болезни двеннадцатиперстной кишки, был направлен на лечение в
гастроэнтерологическое отделение 6-ой клинической больницы г. Минска, где
находился на лечении в течение нескольких недель, после чего был выписан с
улучшением. После выписки в течение некоторого времени следовал рекомендациям
врача, затем вернулся к прежнему образу жизни.

Последнее обострение
больной связывает с сильным стрессом, связанным с неприятностями на работе
неделю тому назад, когда у больного появились вышеуказанные жалобы. При ФГДС в
поликлинике по месту жительства была обнаружена язва 12-перстной кишки и
больной направлен на стац. лечение в гастроэнтерологическое отделение шестой
клинической больницы, где и находился до момента курации.

Анамнез жизни

Физическое и интеллектуальное
развитие

Больной родился
доношенным, первым ребёнком в срок от здоровых родителей. Вскармливался грудью
матери. В школу пошёл с семи лет, учёба давалась легко. В физическом и
психическом развитии не отставал от сверстников.

В детсве болел мало
(простудные заболевания, аппендэктомия в возрасте 15-ти лет; вирусный гепатит и
другие инфекционные заболевания отрицает).

После окончания средней
школы служил в армии (работал водителем). После демобилизации и до настоящего
времени работает водителем троллейбуса.

Материально-бытовые
условия

Проживает с взрослым сыном в 2-х
комнатной квартире со всеми коммунальными удобствами на третьем этаже 8-ми
этажного дома. С женой разведён. Сын работает. Суммарный заработок со слов
больного достаточен для обеспечения семьи. Сельхозпродуктами обеспечивают
родители больного, которые проживают в сельской местности недалеко от города
Минска.

Гигиенические навыки
больным выполняются.

Режим питания больным не
соблюдается, количество приёмов пищи в день от 2-3 до 4-5 (в праздничные дни),
основное количество пищи принимается в ночное или утреннее время (работа в
первую или вторую смену), в выходные дни — в обед (около 14-ти часов дня).
Горячую пищу принимает 2 раза в день. Потребление жирной, острой и солёной пищи
старается ограничивать. Отмечается спешка во время приёма пищи, особенно на
работе. Горячая пища, напитки (чай, кофе) принимаются умеренно горячими. Свежие
овощи и фрукты употребляет в небольшом количестве. Алкоголь употребляет с 20
лет. Выпивает по праздникам в умеренном количестве. Курит по пол пачки сигарет
в день.

Экспертно-трудовой
анамнез

После демобилизации из
армии и до настоящего времени больной работает водителем троллейбуса (работа
«сидячая» требует постоянной концентрации внимания, зрительного напряжения).
Имеются факторы профессиональной вредности: шум, пыль, выхлопные газы. Кроме
того больной отмечает частые стрессовые ситуации, конфликты, возникающие во
время работы.

Аллергологический анамнез

Больной не отмечает
аллергических реакций немедленного типа (крапивница, отёк Квинке, анафилактический
шок), на медикаменты, вакцины, сыворотки, пищевые продукты, пыльцу растений,
укусы насекомых и др.

Гемотрансфузионный
анамнез

Гемотрансфузий не было.

Наследственный анамнез

Сходных по клинике
заболеваний у ближайших родственников не отмечает. Наследственный анамнез не
отягощён.

Настоящее состояние (Status praesans)

Состояние больного
удовлетворительное, сознание ясное, выражение лица осмысленное, спокойное.
Положение больного активное. Внешний вид больного соответствует возрасту,
осанка больного правильная, походка обычная, конституционный тип
нормостенический.

Эластичность кожи
нормальная. Кожный покров не изменен. Окраска кожи обычная, влажность
нормальная. Розеолы, эритемы, геморрагии, петехии, герпес отсутствуют.
«Сосудистые звездочки», подкожные уплотнения кожи не обнаружены. Видимые
слизистой обычной окраски. Подкожная жировая клетчатка развита равномерно,
отеки отсутствуют. Лимфатические периферические узлы (подчелюстные, шейные,
затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые) не увеличены.

Развитие мышц умеренное,
тонус хороший, при пальпации и при движении мышцы безболезненны, сила мышц
достаточная. Движения в суставах безболезненны, в полном объеме. Скованность,
припухлость, дефигурация и деформация суставов отсутствуют.

Кости безболезненны при
движении и пальпации. Искривления и деформация костей отсутствуют, утолщений
ногтевых фаланг пальцев нет. Ногти нормальной формы, рост волос по мужскому
типу.

Система органов дыхания

Дыхание через нос
свободное, тип дыхания брюшной, голос чистый, громкий.

Грудная клетка
нормостеническая, деформация грудной клетки отсутствует.

Обе половины грудной
клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное – 17 раз в 1
минуту.

Грудная клетка
эластичная, при пальпации безболезненна. Межреберные промежутки нормальные.
Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон, не изменено.

Положение ключиц и
лопаток симметричное.

При сравнительной
перкуссии легких определяется легочный звук.

При топографической
перкуссии нижние границы легких:

Верхняя граница легких
спереди на 3 см выше ключицы с обеих сторон, сзади – на уровне остистого
отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность
нижнего легочного края по среднеподмышечной линии с обеих сторон равна 8 см.

При сравнительной
аускультации легких выявлено везикулярное дыхание с обеих сторон, побочные шумы
не выслушиваются. Бронхофония на симметричных участках одинаковая и не
изменена.

Сердечно-сосудистая
система

Область сердца без видимых изменений.
Верхушечный толчок не виден, пальпируется на 1 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье, ограничен, не усилен. Сердечный толчок
отсутствует, патологической пульсации артерий и вен нет. Венный пульс
отсутствует, «кошачье мурлыканье» на верхушке сердца, на аорте и на легочной
артерии не определяется.

Границы относительной
тупости сердца

Границы относительной
тупости сердца сверху на уровне 3 межреберья слева.

Границы абсолютной тупости

Размер поперечника
относительной сердечной тупости 12 см. Ширина сосудистого пучка во 2 межреберье
5 см.

Границы абсолютной
сердечной тупости:

правая – левый край
грудины;

левая – на 2 см внутрь от границы относительной сердечной тупости слева;

верхняя – верхний край 4
ребра слева;

При аускультации сердца
тоны ясные, ритм правильный, сердечные шумы не выслушиваются, шума перикарда
нет.

Пульс ритмичный – 76
ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, на симметричных
участках тела одинаковый. АД – 130/80 мм рт. ст.

Расширений вен грудной
клетки, передней брюшной стенки, конечностей и пульсации вен нет.

Система органов
пищеварения

Язык чистый. Слизистая оболочка рта и
зев бледно-розовой окраски, миндалины рыхлые, без гнойных пробок и налетов, не
выходят за пределы небных душек, слизистая глотки бледно-розовой окраски.

Живот обычной формы, не
увеличен в объеме, симметричен. Подкожная венозная сеть не видна, грыжевых
выпячиваний нет. Тонус мышц брюшной стенки нормальный. Свободной жидкости в
брюшной полости нет.

При глубокой пальпации
сигмовидная кишка гладкая, безболезненная, эластичная, мало подвижная, с урчанием.
Слепая кишка безболезненная, эластичная, гладкая, мало подвижная, с урчанием.
Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. При аускультации живота
перистальтика нормальная.

Печень – видимого
выпячивания в области печени нет. Размеры печени по Курлову 10-9-8 см. При пальпации край печени у края реберной дуги мягкий мягкий, безболезненный. Желчный пузырь не
пальпируется, болезненности в области желчного пузыря при пальпации нет.
Симптом Мюсси (френикус) отрицательный.

Селезенка – видимого
выбухания нет. При пальпации селезенка не пальпируется, область левого
подреберья безболезненная. При перкуссии длина селезенки – 7 см, поперечник – 5 см.

Система мочеотделения

Поясничная область симметричная,
припухлостей нет. Почки не пальпируются, болезненности при пальпации почек нет.
Симптом Пастернацкого (метод поколачивания) отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь не возвышается над лоном, не пальпируется.

Эндокринная система

Щитовидная железа не пальпируется,
при пальпации область щитовидной железы безболезненна. Поджелудочная железа не
пальпируется, область поджелудочной железы при пальпации безболезненна.

Кроветворная система

Цвет кожи и слизистых оболочек
розовый, геморрагий нет. Болезненность при постукивании по грудине и трубчатым
костям отсутствует. Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Нервная система

Настроение хорошее. Память на
ближайшие и отдаленные события сохранена, сон тревожный, неглубокий. Речь не
нарушена. На зрение, слух, обоняние пациент жалоб не предъявлял. Дермографизм
красный. Гипергидроз.

Данные лабораторных и
инструментальных исследований

Общий анализ крови:

эритроциты – 4.32 * 1012
г/л

гемоглобин – 137

ЦП – 0.95

лейкоциты – 4.0 * 109
г/л

базофилы – 2%

эозинофилы – 5%

нейтрофилы:

палочкоядерные – 5%

сегментоядерные – 55%

лимфоциты – 29%

моноциты – 4%

СОЭ – 7 мм/час

Биохимический анализ
крови:

мочевина – 6.8 ммоль/л

общий белок – 72 г/л

глюкоза – 5.4 ммоль/ л

билирубин общий – 7.6
мкмоль/л

АСАТ – 45 ед/л

амилаза – 115 ед/л

тимоловая проба – 7.9 ед

K+ — 4.8 ммоль/л

Na+ — 144 ммоль/л

Каллограмма
(02.04.2002 г.):

форма – не сформированный

цвет – нормальный

запах – обычный

слизь – нет

гной — нет

стрекобилин –
положительный

Микроскопическое
исследование:

мышечные волокна –
переваренные (+)

жирные кислоты — +

мыла — +

крахмальные зерна:

·  
непереваренные —
+

·  
переваренные — +

растительная клетчатка
непереваренная — ++

Общий анализ мочи (02.04.2002 г.):

цвет – соломенно-желтый

плотность – 1020

реакция – кислая

белок – нет

лейкоциты – 2-4

эпителий плоский — +

ЭФГДС:

пищевод — кардия без
особенностей;

желудок – правильной
формы, продольные складки с мелкими эрозиями, слизистая гиперемирована;

12-иперстная кишка – на
задней стенке луковицы язва диаметром 6 см с отеком;

Обоснование диагноза

Учитывая жалобы больного:
боли ноющего характера в эпигастральной области; боли усиливаются натощак и в
ночное время, уменьшаются после приёма пищи; частые изжоги, склонность к
запорам, наличие боли при пальпации в подложечной области; наличие язвенного
дефекта с отеком на задней стенке луковицы 12-иперстной кишки, обнаруженное при
ЭФГДС, а также учитывая, что больной страдает язвой в течение 5 лет с
обострениями, ставим диагноз – язвенная болезнь 12-иперстной кишки в фазе
обострения.

Температурный лист

Дневник

Назначения: стол № 1:

1.  
омепразол – по 1
таблетке на ночь;

2.  
альмагель – по 1
десертной ложке 3 раза в день через час после приема пищи и на ночь;