История болезни хронический паренхиматозный панкреатит

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

1. Æàëîáû

Áîëüíàÿ æàëóåòñÿ íà áîëè îïîÿñûâàþùåãî õàðàêòåðà â âåðõíåé ïîëîâèíå æèâîòà, òîøíîòó, îòðûæêó, èçæîãó, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ñëàáîñòü. Áîëü îñòðàÿ, ñõâàòêîîáðàçíàÿ, òÿíóùàÿ, ðåæóùàÿ ìåñòàìè, ïåðèîäè÷åñêàÿ, êóïèðóåòñÿ ïîñëå ðâîòû.

2. Anamnesis morbi

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì â òå÷åíèå ìíîãèõ ëåò, ïåðèîäè÷åñêè ïîëó÷àåò ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå, äàííîå óõóäøåíèå â òå÷åíèå äâóõ íåäåëü, ëå÷èëàñü àìáóëàòîðíî, áåç ýôôåêòà, â ñâÿçè ñ ýòèì îáðàòèëàñü â ïðèåìíûé ïîêîé ÀÎ «ÆÃÌÊ» — «ÖÄÁ», ãîñïèòàëèçèðîâàíà â òåðàïåâòè÷åñêîå îòäåëåíèå. ×àñòî åçäèò â ñàíàòîðèé äëÿ ïðîôèëàêòèêè è îáùåãî óêðåïëåíèÿ çäîðîâüÿ (ïðè ñîáëþäåíèè äèåòû, áîëè ìåíüøå âîçíèêàþò).

3. Anamnesis vitae

Ðîäèëàñü â Ùó÷èíñêå, â áëàãîïîëó÷íîé ñåìüå, âòîðûì ðåáåíêîì ïî ñ÷åòó. Ðîñò è ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó.  äåòñòâå ïåðåíåñëà òàêèå çàáîëåâàíèÿ, êàê: êîðü, êîêëþø. Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: çàìóæåì 2 äåòåé.

Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ: õîðîøèå.  ñåìüå æèâåò 4 ÷åëîâåê, ìàòåðèàëüíàÿ îáåñïå÷åííîñòü óäîâëåòâîðÿåò. Ðåæèì ñâîáîäíîãî âðåìåíè: ñîí íå ñïîêîéíûé (íàðóøåí) è íå áûâàåò ñâîáîäíî íà ñâåæåì âîçäóõå (ò.å. íåò ïðîãóëêè), ôèç. êóëüòóðîé è ñïîðòîì íå çàíèìàåòñÿ.  äàííûé ìîìåíò: ñîí ñïîêîéíûé è áûâàåò íà ñâåæåì âîçäóõå, ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå. Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç è àëëåðãîàíàìíåç íå îòÿãîùåí. Òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ãåïàòèòû îòðèöàåò. Ãèíåêîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Ãåìîòðàíñôóçèé, îïåðàöèé íå áûëî. Âðåäíûå ïðèâû÷êè îòðèöàåò. Ñîñòîèò íà «Ä» ó÷åòå ó ýíäîêðèíîëîãà, ïðèíèìàåò L-òèðîêñèí 25 ìã.

4. Status praesens

Îáùèé îñìîòð

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî: ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ñîçíàíèå: ÿñíîå, ïîëîæåíèå: àêòèâíîå, ïîõîäêà: ðîâíàÿ, îñàíêà: ïðÿìàÿ, ðîñò: 172 ñì. âåñ: 60 êã.

Òèï òåëîñëîæåíèÿ: àñòåíè÷åñêèé, òåìïåðàòóðà òåëà: 36.6

Âûðàæåíèå ëèöà: ñïîêîéíîå, ÿçûê: âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì

Ñîñòîÿíèå çóáîâ: óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñëèçèñòàÿ ñêëåð ãëàçà, íîñà, ðòà, óõà: ÷èñòûå áåç îòäåëÿåìîãî (áåç îñîáåííîñòåé) — óäîâëåòâîðèòåëüíîå.

Ôîðìà ëèöà: îâàëüíîå, ãëàçà íå ðàñøèðåíû.

Êîæíûé ïîêðîâ: Áëåäíî-ðîçîâûé öâåò. Ó÷àñòêè ïèãìåíòàöèé, ñûïè, ñîñóäèñòûå çâåçäî÷êè, êðîâîèçëèÿíèÿ íå îáíàðóæåíû. Òóðãîð êîæè: ñîõðàíåí, ýëàñòè÷íûé.

Âëàæíîñòü êîæè: ñóõàÿ. Íîãòè: îáû÷íîé ôîðìû (ðîçîâûé öâåò). Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: ðàçâèòà ñëàáî. Îòåêè: íåò. Ëèìôîóçëû: íå óâåëè÷åíû

Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: Áåçáîëåçíåííà, óäîâëåòâîðèòåëüíîé ñòåïåíè ðàçâèòèÿ (äèíàìè÷åñêîå è ñòàòè÷åñêîå äåéñòâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíî).

Êîñòíàÿ ñèñòåìà: Ñîîòíîøåíèå êîñòåé ñêåëåòà ïðîïîðöèîíàëüíà. Ôîðìà êîñòåé ïðàâèëüíà, áåç óòîëùåíèÿ, è äåôîðìàöèé. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèé îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîì «áàðàáàííûõ ïàëüöåâ» îòñóòñòâóåò.

Ñóñòàâû: Îáû÷íîé ôîðìû è ðàçìåðîâ. Äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå.

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ

Îñìîòð: Íîñ: Îáû÷íîé ôîðìû, ñëèçèñòàÿ ÷èñòàÿ áåç îòäåëÿåìîãî.

Äûõàíèå ÷åðåç íîñ: ñâîáîäíîå. Ãîëîñ: òèõèé. Ãîðòàíü: áåç äåôîðìàöèé è ïðèïóõëîñòè.

Ôîðìà ãð. êë.: Àñòåíè÷åñêàÿ, ñèììåòðè÷íà. Íàä è Ïîäêëþ÷è÷íàÿ ÿìêà: âûðàæåíà óìåðåííà, îäèíàêîâà ñ îáåèõ ñòîðîí. Øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêàõ: 1.5 ñì.

Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë: îñòðûé. Ðåáðà â áîêîâûõ îòäåëàõ: Óìåðåííîå êîñîå íàïðàâëåíèå.

Ïðèëåãàíèå ëîïàòîê ê ãë. êë.: ïëîòíî, è ðàñïîëàãàåòñÿ íà îäíîì óðîâíå.

Ýêñêóðñèÿ ãð. êë.: 3 ñì. Òèï äûõàíèÿ: ïðåèìóùåñòâåííî ãðóäíîé, ãð. êë. ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ ðàâíîìåðíî. Äûõàíèå ñîâåðøàåòñÿ áåñøóìíî, áåç ó÷àñòèÿ âñïîìîãàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû. ×Ä: 18 çà 1 ìèíóòó. Äûõàíèå: ñðåäíåé ãëóáèíû, ðèòìè÷íàÿ.

Ñîîòíîøåíèå Ôàç âäîõà è âûäîõà: íå íàðóøåíà.

Ïàëüïàöèÿ: Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë: îñòðûé.

Ðåáðà: öåëîñòíîñòü íå íàðóøåíà.

Ðåçèñòåíòíîñòü(ýëàñòè÷íîñòü): Ýëàñòè÷íàÿ, óïðóãàÿ, ïîäàòëèâàÿ.

Ãîëîñîâîå äðîæàíèå: îäèíàêîâà íà ñåìåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãð. êë.

Áîëåçíåííîñòü: ïðè îùóïûâàíèé ðåáåð, ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêàõ, ãðóäíûõ ìûøö íå âûÿâëåíà.

Ïåðêóññèÿ: Ñðàâíèòåëüíàÿ: íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ:

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ëèíèÿ

Ïðàâîå ëåãêîå

Ëåâîå ëåãêîå

Âåðõíÿÿ ãðàíèöà

1 Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè 3 ñì âûøå êëþ÷èöû, 3 ñì âûøå êëþ÷èöû

2 Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè 7 øåéíûé ïîçâîíîê, 7 øåéíûé ïîçâîíîê

Íèæíÿÿ ãðàíèöà

1 Ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè Âåðõíèé êðàé 6 ðåáðà, Íå îïðåäåëÿåòñÿ

2 Ïî ñðåäèííî — êëþ÷è÷íîé ëèíèè 6 ðåáðî, Íå îïðåäåëÿåòñÿ

3 Ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè 7 ðåáðî, 7 ðåáðî

4 Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè 8 ðåáðî, 8 ðåáðî

5 Ïî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè 9 ðåáðî, 9 ðåáðî

6 Ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè 10 ðåáðî, 10 ðåáðî

7 Ïî îêîëîïîçâîíî÷íîé ëèíèè Îñò. îòð. 11 ãðóä. ïîçâîíêà, îñò. îòð. 11 ãðóä. ïîçâîíêà

Øèðèíà ïîëåé êðåíèíãà: 4 ñì. ñ îáåèõ ñòîðîí.

Äûõàòåëüíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ:

Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè: 7 ñì ñïðàâà è ñëåâà

Ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèé: ñïðàâà 5 ñì ñëåâà íå îïðåäåëÿåòñÿ

Ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèé: 5 ñì. ñïðàâà è ñëåâà

Àóñêóëüïòàöèÿ: íàä ëåãêèì ñ îáåèõ ñòîðîí îïðåäåëÿåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû è øóì òðåíèÿ ïëåâðû íå âûñëóøèâàåòñÿ. Áðîíõîôîíèÿ íå èçìåíåíà ñ îáåèõ ñòîðîí.

Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ

Îñìîòð: Óñèëåííàÿ ïóëüñàöèÿ ñîííûõ àðòåðèé (ïëÿñêà êàðîòèä), íàáóõàíèå øåéíûõ âåí, âèäèìûõ ïóëüñàöèé âåí íå îáíàðóæåíû. Âûïÿ÷èâàíèå îáëàñòè ñåðäöà, âèäèìûõ ïóëüñàöèé (âåðõóøå÷íûé è ñåðäå÷íûé òîë÷îê, ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ) âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿþòñÿ.

Ïàëüïàöèÿ: Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ðàñïîëàãàåòñÿ â V ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèé, øèðèíà 1 ñì, íåâûñîêèé, óìåðåííîé ñèëû. Ôåíîìåí äèàñòîëè÷åñêîé è ñèñòîëè÷åñêîãî äðîæàíèÿ â ïåðåêàðäèàëüíîé îáëàñòè, ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ ïàëüïàòîðíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèé â îáëàñòè ñåðäöà — áîëåçíåííîñòü íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ïåðêóññèÿ:

Ãðàíèöû

Îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè

Àáñîëþòíîé òóïîñòè

Ïðàâàÿ

4 ìåæðåáåðüå 0.5 — 1 ñì ïðàâåå êðàÿ ãðóäèíû

4 ìåæðåáåðüå ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû

Ëåâàÿ

5 ìåæðåáåðüå íà 1. — ñì ìåäèàëüíåå ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè

Îò îáëàñòè âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà äâèãàòüñÿ ê öåíòðó (1.5-ñì ìåäèàëüíåå)

Âåðõíÿÿ

Ïàðàñòåðíàëüíàÿ ëèíèÿ 3 ìåæðåáåðüå

4 ìåæðåáåðüå

Ïîïåðå÷íèê îòíñèò. òóï: 12 ñì.

Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 6 ñì, 2 ìåæðåáåðüå ñëåâà è ñïðàâà.

Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà: íîðìàëüíàÿ.

Àñêóëüòàöèÿ: Òîíû: — ðèòìè÷íûå ñåðäå÷íûå ñîêðàùåíèÿ

— ÷èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé — 76

— ïåðâûé òîí íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè

— âòîðîé òîí íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè

— äîïîëíèòåëüíûå òîíû íå ïðîñëóøèâàþòñÿ

Øóìû: íå ïðîñëóøèâàþòñÿ, øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà íå ïðîñëóøèâàåòñÿ.

Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ: ñèììåòðè÷íûé, ýëàñòè÷íûé, ÷àñòîòà=76 óä.  1 ìèí., ðèòìè÷íûé, óìåðåííîãî íàïðÿæåíèÿ, ïîëíûé.

Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ïëå÷åâûõ àðòåðèÿõ: 120/70 ìì. ðò. ñò.

Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ

Îñìîòð: ïîëîñòü ðòà: ñîñòîÿíèå çóáîâ óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Äåñíà êðåïêèå íå êðîâîòî÷àò. Ñëèçèñòàÿ áëåäíî-ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ. ßçûê âëàæíûé, îáëàæåí áåëûì íàëåòîì, ìÿãêîå è òâåðäîå íåáî áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà áåç íàëåòîâ, ïÿòåí è èçúÿçâëåíèé. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû.

Æèâîò: ìÿãêèé, áîëåçíåí â ýïèãàñòðèè, â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, áîëü îïîÿñûâàþùåãî õàðàêòåðà. Íå íàïðÿæåí, ëîêàëüíûõ âûïÿ÷èâàíèè è âòÿæåíèå â îáëàñòè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íå îáíàðóæåíû. Ïóïîê áåç âèäèìûõ ïîâðåæäåíèé. Êîæà æèâîòà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Ãðûæåâûå âûïÿ÷èâàíèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ.

Ïåðêóññèÿ: òèìïàíè÷åñêèé çâóê íà âñåì ïðîòÿæåíèé. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò.

Ïàëüïàöèÿ: Ïîâåðõíîñòíàÿ îðèåíòèðîâî÷íàÿ ïàëüïàöèÿ: áîëåçíåí â ýïèãàñòðèé, â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, îïîÿñûâàþùåãî õàðàêòåðà. Íå íàïðÿæåí, ëîêàëüíûõ âûïÿ÷èâàíèè è âòÿæåíèå â îáëàñòè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íå îáíàðóæåíû. Ãðûæåâûå âûïÿ÷èâàíèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà, Ìåíäåëÿ — îòðèöàòåëüíûé.

Ìåòîäè÷åñêàÿ ãëóáîêàÿ ñêîëüçÿùàÿ ïàëüïàöèÿ ïî Îáðàçöîâî-Ñòàæåñêî: — Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà: áîëåçíåííàÿ, íå ïëîòíîé êîíñèñòåíöèé ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, óð÷àùàÿ, ïåðèñòàëüòèêà íå îïðåäåëÿåòñÿ, ïîäâèæíîñòü 3-4 ñì, äîïîëíèòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ íå îáíàðóæåíû.

— Ñëåïàÿ êèøêà: áîëåçíåííà, óïðóãèé, óð÷àùàÿ, ïîäâèæíîñòü 2-3 ñì, äîïîëíèòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ.

— Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííà, íå óð÷àùàÿ, ïîäâèæíà 2-3 ñì, äîïîëíèòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ.

— ×åðâåîáðàçíûé îòðîñòîê: íå ïàëüïèðóåòñÿ.

— Ïîäâçäîøíàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àùàÿ.

— Íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà îïðåäåëåíà ìåòîäîì ïàëüïàöèé ïî Îáðàçöîâó: îíà ðàñïîëîæåíà íà 2 ñì âûøå ïóïêà ïî îáå ñòîðîíû îò ñðåäíåé ëèíèé òåëà. Îïðåäåëÿåòñÿ â âèäå âàëèêà, ëåæàùåãî íà ïîçâîíî÷íèêå è ïî áîêàì îò íåãî.

Ïðàâèëüíîñòü îïðåäåëåíèÿ íèæíåé ãðàíèöû ïîäòâåðæäåíà ñëåäóþùèìè ìåòîäàìè: ïåðêóññèè, îïðåäåëåíèÿ øóìà ïëåñêà, ñòàòîàêóñòè÷åñêîé ïàëüïàöèé.

Àóêóëüïòàöèÿ: âûñëóøèâàþòñÿ ñëàáûå êèøå÷íûå øóìû, ñâÿçàííûå ñ ïåðèñòàëüòèêîé êèøå÷íèêà. Øóì òðåíèÿ êèøå÷íèêà íå ïðîñëóøèâàåòñÿ.

Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü

Îñìîòð: Âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ïåðêóññèÿ: Ãðàíèöû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:

Âåðõíÿÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè ïå÷åíè:

Ïðàâàÿ ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèé-VI ðåáðî

Íèæíÿÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè ïå÷åíè:

Ïðàâàÿ ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèé — íèæíèé êðàé ïðàâîé ðåáåðíîé äóãè

Ïåðåäíÿÿ ñðåäèííàÿ ëèíèÿ — íà 4 ñì îò íèæíåãî êðàÿ ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà

Ëåâàÿ ðåáåðíàÿ äóãà — ëåâàÿ îêîëîãðóäèííàÿ ëèíèÿ

Ñèìïòîìû: Êóðâóàçüå, Çàõàðüèíà-Ìþñè (ôðåíèêóñ-ñèìïòîì), Êåððà, Âàñèëåíêî — îòðèöàòåëüíûå.

Ïàëüïàöèÿ: Ïå÷åíü: íèæíÿÿ ãðàíèöà ïðîùóïûâàåòñÿ ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Êðàé ïå÷åíè îñòðûé, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, Ðàçìåðû ïå÷åíè íå óâåëè÷åíû.

Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:

— ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — 10 ñì.

— ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè — 9 ñì.

— ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå — 8 ñì.

Æåë÷íûé ïóçûðü: íå ïðîùóïûâàåòñÿ, ìÿãêèé, íå âûñòóïàåò çà ãðàíèöû ïå÷åíè, áåçáîëåçíåííûé.

Àóñêóëüòàöèÿ: øóì òðåíèÿ áðþøèíû íå ïðîñëóøèâàåòñÿ.

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà

Ïàëüïàöèÿ: Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííàÿ, óâåëè÷åíèÿ èëè óïëîòíåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (óìåðåííàÿ â îáëàñòè ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû).

Ñåëåçåíêà

Îñìîòð: âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ëåâîãî ïîäðåáåðüÿ íå îáíàðóæåíû.

Ïåðêóññèÿ: â ïîëîæåíèå ëåæà íà ïðàâîì áîêó ñåëåçåíî÷íàÿ òóïîñòü îïðåäåëÿåòñÿ ìåæäó IX è XI ðåáðàìè, øèðèíà ïðèòóïëåíèÿ-5 ñì., äëèííèê-6 ñì.

Ïàëüïàöèÿ: â ïîëîæåíèå ëåæà íà ñïèíå è íà ïðàâîì áîêó íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Îñìîòð: Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü: ãèïåðåìèÿ êîæè, ïðèïóõëîñòè, ñãëàæèâàíèÿ êîíòóðîâ íå îòìå÷àåòñÿ.

Íàäëîáêîâàÿ îáëàñòü: îãðàíè÷åííîãî âûáóõàíèÿ íå îáíàðóæåíî.

Ïåðêóññèÿ: Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü: ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé.

Ïàëüïàöèÿ: Ïî÷êè â ïîëîæåíèè ëåæà íà ñïèíå è ñòîÿ íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ìî÷åâîé ïóçûðü áåçáîëåçíåííûé, ýëàñòè÷íûé, ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå ìÿãêîýëàñòè÷íîãî øàðîâèäíîãî îáðàçîâàíèÿ íàä ëîííûì ñî÷ëåíåíèåì. Ïðîíèêàþùàÿ ïàëüïàöèÿ ïî÷åê è ìî÷åòî÷íèêîâ ñ îáåèõ ñòîðîí áåçáîëåçíåííà (ìî÷åòî÷íèêîâûå è ðåáåðíîé-ïîçâîíî÷íûå òî÷êè)

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà

Ôèçè÷åñêîå è óìñòâåííîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ñîîòâåòñòâóþò ïîëó. Òðåìîð âåê, ÿçûêà è ïàëüöåâ ðóê íå îïðåäåëÿþòñÿ.

Ôîðìà øåè îáû÷íàÿ, êîíòóðû ðîâíûå, ïðè ïàëüïàöèé áåçáîëåçíåííàÿ. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåííà, ïîäâèæíà. Îæèðåíèå íåò.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ

Ïàìÿòü, âíèìàíèå, ñîí ñîõðàíåíû. Íàñòðîåíèå — áîäðîå, îïòèìèñòè÷åñêîå. Îãðàíè÷åíèå äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè: íåò.  ÷óâñòâèòåëüíîé ñôåðå íåò îòêëîíåíèé. Ñîñòîÿíèå ïñèõèêè — ñîçíàíèå ÿñíîå, íîðìàëüíî îðèåíòèðîâàíî â ïðîñòðàíñòâå, âðåìåíè è ñèòóàöèè.

Èíòåëëåêò ñîîòâåòñòâóåò óðîâíþ ðàçâèòèÿ. Ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå. Óðàâíîâåøåíà, îáùèòåëüíà. Íèêàêèõ îòêëîíåíèé íå íàáëþäàåòñÿ. Äâèãàòåëüíàÿ ñôåðà: Ïîõîäêà óñòîé÷èâàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ñóäîðîãè è êîíòðàêòóðû ìûøö íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ðåôëåêñû: ðîãîâè÷íûé, ãëîòî÷íûé, ñóõîæèëüíûå — ñîõðàíåíû. Ïàòîëîãè÷åñêèõ (Áàáèíñêîãî è Ðîññîëèìî) — íåò. Ýêçîôòàëüì è ýíîôòàëüì íåò.

5. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

ïàðåíõèìàòîçíûé êëèíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò õðîíè÷åñêèé

Îñíîâíîé äèàãíîç: Õðîí. ïàðåíõèìàòîçíûé ïàíêðåàòèò ñðåäíåé ñòåïåíè ññåêðåòîðíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ â ñòàäèé îáîñòðåíèÿ.

Ñîïóòñòâóþùèé: Õðîí. ýðîçèâíûé ãàñòðèò ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè â ñòàäèé îáîñòðåíèÿ.

Íà îñíîâàíèé: Æàëîá: áîëè â ïðàâîì è â ëåâîì ïîäðåáåðüÿ è â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, èððàäèèðóåò â ñïèíó, ðâîòà ïî óòðàì, èçæîãó, áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, èððàäèèðóåò â ïàõ. Áîëü îñòðàÿ, ñõâàòêîîáðàçíàÿ, òÿíóùàÿ, ðåæóùàÿ ìåñòàìè, ïåðèîäè÷åñêàÿ, êóïèðóåòñÿ ïîñëå ðâîòû.

Ïàëüïàöèé: Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííàÿ, óâåëè÷åíèÿ èëè óïëîòíåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (óìåðåííàÿ â îáëàñòè ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû).

6. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

1. ÎÀÊ

2. ÎÀÌ

3. Ðåàêöèÿ Âàññåðìàíà

4. ÝÊÃ â 12 îòâåäåíèÿõ

5. Ðåíòãåíîñêîïèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè

6. Èññëåäîâàíèå æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî ôðàêöèîííûì ìåòîäîì

7. Äóîäåíàëüíîå çîíäèðîâàíèå

8. Àíàëèç êàëà (êîïðîëîãè÷åñêîå, íà äèñáàêòåðèîç, ïðîñòåèøèå, áàêòåð.)

9. Äèàñòàç ìî÷è, àìèëàçà êðîâè

10. Ðåíîñêîïèÿ æåëóäêà è êèøå÷íèêà ñ ïðèöåëüíîé ðåíòãåíîãðàôèé

11. Èððèãîñêîïèÿ

12. Ýçîôàãîñêîïèÿ

13. Ãàñòðîäóîäåíîñêîïèÿ ñ áèîïñèåé

14. Ðåêòîðîìàìàíîñêîïèÿ, êîëîíîñêàïèÿ

15. Áèîõèìèÿ êðîâè

16. Èññëåäîâàíèå ìî÷è íà óðîáèëèí è áèëèðóáèí

17. Èññëåäîâàíèå êàëà íà ñòåðêîáèëèí

18. Õîëåöèñòîãðàôèÿ

19. Ðàäèîèçîòîïíîå è ÓÇÈ-ñêàíèðîâàíèÿ ïå÷åíè è ñåëåçåíêè, ïàíêðåàñ

20. Îïðåäåëåíèå êëàññà èììóíîãëîáóëèíîâ êðîâè

21. Èññëåäîâàíèå êðîâè íà HbS-àíòèãåí

22. ÊÒ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè

7. Ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ

Îáùèé àíàëèç êðîâè: — ÑÎÝ = 5 ìì/÷

— Ýðèòðîöèòû = 3.6*(10*12)/ë

— Ëåéêîöèòû = 5.3*(10*9)/ë

— Ãåìîãëîáèí = 132ã/ë

— Öâåòíîé ïîêàçàòåëü=0.9

— Ýîçèíîôèëû=3%

— Íåèòðîôèëû: ïàëî÷êîÿäåðíûå=3%

— Ñåãìåíòîÿäåðíûå=70%

— Ëèìôîöèòû=22%

— Ìîíîöèòû=2%

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è

7024

Êîëè÷åñòâî

7033

Ìèêðîñêîï.

Ýï.êë 1-0-2

Ëåèê 2-0-0

Ñîëè ÊÑI

7025

Öâåò

Ñâåòëî-æåëòûé

7030

Àöåòîí

Ïðîçðà÷íûé

Ïðîçðà÷íàÿ

6021

Äèàñò. Ì.

Àìèëàçà-424 åä.

Ðåàêöèÿ

Êèñëàÿ

7031

Áèëëèðóáèí

Óäåë.âåñ

1012

7032

Óðîáèëëèí

7037

Áåëîê

Îòð.

7036

Ïî Íå÷èïîðåíêî

7029

Ñàõàð

PQ = 124 ìñ

QRS = 100 ìñ

P/QRS/T= 80/80/90 uhfl/

RR/PP= 1072/1080 ìñ

×ÑÑ= 55 â ìèíóòó

Çàêëþ÷åíèå: Ñèíóñîâàÿ áðàäèêàðäèÿ ñ ×ÑÑ=55 óä. Â.1 ìèí. ÝÎÑ — âåðòèêàëüíà. Íàðóøåíèå ìåòàáîëè÷åñêèõ ïðîöåññîâ â ìèîêàðäå.

Áèîõèìèÿ êðîâè

Áåëîê 70 ã./ë

Ñåðîìóêîéäû=48ã/ë

Êðåàòèíèí= 90 ã./ë

Ãëþêîçà =3.7 ììîëü/ë

Áèëèðóáèí îáùèé= 13.4 ìêìîëü/ë

Õîëåñòåðèí=4.7 ììîëü./ë

ÀËÒ 32 åäèíèö

ÀÑÒ 28 åäèíèö

K=4.0

Na=138.0

Fe=14.0 ììîëü/ë

Ìèêðîðåàêöèÿ ñ êàðäèîëèïèíîâûì àíòèãåíîì — îòðèöàòåëüíàÿ

Èììóíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå HBsAg âèðóñà ãåïàòèòà  (ÈÔÀ) ïðèïåðâè÷íîìèññëåäîâàíèéíå îáíàðóæåí.

Êîïðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå

Ñîåäåíèòåëüíàÿ òêàíü-111

Ìûøå÷íûå âîëîêíà-111

Íåïåðåâàðèâàåìàÿ êëåò÷àòêà-1

Ïåðåâàðèâàåìàÿ-11

Ëåéêîöèòàðíàÿ åäèíèöà

Ýðèòðîöèòàðíàÿ åäèíèöà

ÓÇÈ

Çàêëþ÷åíèå: ðåàêòèâíûé ïàíêðåàòèò

ÔÃÑ

Çàêëþ÷åíèå: ýðîçèâíûé àòðèóì-ãàñòðèò

8. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Îñíîâíîé äèàãíîç: Õðîí. ïàðåíõèìàòîçíûé ïàíêðåàòèò ñðåäíåé ñòåïåíè ññåêðåòîðíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ â ñòàäèé îáîñòðåíèÿ.

Ñîïóòñòâóþùèé: Õðîí. ýðîçèâíûé ãàñòðèò ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè â ñòàäèé îáîñòðåíèÿ.

Íà îñíîâàíèé: Æàëîá: áîëè â ïðàâîì è â ëåâîì ïîäðåáåðüÿ è â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, èððàäèèðóåò â ñïèíó, ðâîòà ïî óòðàì, èçæîãó, áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, èððàäèèðóåò â ïàõ. Áîëü îñòðàÿ, ñõâàòêîîáðàçíàÿ, òÿíóùàÿ, ðåæóùàÿ ìåñòàìè, ïåðèîäè÷åñêàÿ, êóïèðóåòñÿ ïîñëå ðâîòû.

Àíàìíåç áîëåçíè: áîëè â ïðàâîì è â ëåâîì ïîäðåáåðüÿ è â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, èððàäèèðóåò â ñïèíó, ðâîòà ïî óòðàì, èçæîãó, áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, èððàäèèðóåò â ïàõ. Áîëü îñòðàÿ, ñõâàòêîîáðàçíàÿ, òÿíóùàÿ, ðåæóùàÿ ìåñòàìè ïåðèîäè÷åñêàÿ, êóïèðóåòñÿ ïîñëå ðâîòû.

Îáúåêòèâíûõ äàííûõ: Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííàÿ, óâåëè÷åíèÿ èëè óïëîòíåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (óìåðåííàÿ â îáëàñòè ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû).

Èíñòðóìåíòàëüíûå äàííûå: ÓÇÈ

21.04.05

Çàêëþ÷åíèå: ðåàêòèâíûé ïàíêðåàòèò

9. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì â òå÷åíèé íåñê-êî ëåò. Ñ 2000 ãîäà îáðàùàëñÿ â ñòàöèîíàð. Åçäèë â ñàíàòîðèé äëÿ ïðîôèëàêòèêè è îáùåå óêðåïëÿþùåå çäîðîâüÿ (òîãäà áîëè áûëè ñëàáûå ðåäêèå).  2005 ãîäà áîëü âîçíèêëà ïîñëå ðàáîòû (ôèçè÷åñêîå ýìîöèîíàëüíîå ïåðåíàïðÿæåíèÿ), áîëü ñòàëà ñèëüíîé ðåæóùåé ñæèìàþùåé(ñõâàòêîîáðàçíàÿ) ïåðèîäè÷åñêàÿ. Áîëü ïðîõîäèëà ïîñëå ðâîòû. Áîëüíîé æàëîâàëñÿ íà áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, èððàäèèðóåò â ñïèíó, ðâîòà ïî óòðàì, èçæîãó, áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, èððàäèèðóåò â ïàõ (áîëü îñòðàÿ, ñõâàòêîîáðàçíàÿ, òÿíóùàÿ, ðåæóùàÿ ìåñòàìè, ïåðèîäè÷åñêàÿ, êóïèðóåòñÿ ïîñëå ðâîòû). Îòñþäà ìîæíî ïîäóìàòü è òàêèå çàáîëåâàíèÿ êàê: Õðîí. ýðîçèâíûé ãàñòðèò ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè â ñòàäèé îáîñòðåíèÿ, ÿçâà æåëóäêà, áîëè â îòäåëå òîëñòîé êèøêè — êîëèò.

10. Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç

Ñïðîâîöèðîâàòü ïàíêðåàòèò ìîæåò äàòü ãåïàòîõîëåöåñòèò, æåëòóõà, íàðóøåíèå ðåæèìà ïèòàíèÿ. Òîãäà áîëü áûëà ñëàáîé, ðâîòû ñíà÷àëà íå ïðîÿâëÿëàñü, íî ê îáîñòðåíèþ ïðèâåëî ñèëüíîå ñòðåññîâîå ïåðåíàïðÿæåíèå (ôèçè÷åñêîå, ýìîöèîíàëüíîå) ïëþñ êóðåíèå-è òîãäà áîëü ñòàëà ñèëüíîé, ðâîòó ïî óòðàì, èçæîãó. Ïðè âûøå ïåðå÷èñëåííûõ ôàêòîðîâ çàáîëåâàíèÿ-ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà ñòàëà ñáèâàòñÿ îò ñâîåé íîðìàëüíîé äåÿòåëüíîñòè (ñåêðåòîðíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü), íà÷àëèñü âîñïàëèòåëüíûå ïðîöåññû (íàëè÷èå ëåéêîöèòîâ). Ó áîëüíîãî ïîÿâèëîñü ïîòåðÿ âåñà(èñòîùåíèå). Îñëîæíåíèå: íàðóøåíèå ó÷àñòèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû â ïåðåâàðèâàíèÿ ïèùè, è íàðóøåíèå ó÷àñòèå â óãëåâîäíîì îáìåíå) — ýòî ìîæåò ïðèâåñòè ê êàõåêñèè (ñèëüíîå èñòîùåíèå) è ìîæåò ïðèâåñòè ê ñàõàðíîìó äèàáåòó (èç-çà íàðóøåíèå âñàñûâàíèÿ ãëþêîçû èíñóëèíîì òàê êàê èäåò î÷åíü ìàëîå âûäåëåíèÿ èíñóëèíà èëè âîâñå îòñóòñòâóåò âûäåëåíèå).

11. Ïëàí ëå÷åíèÿ

1) Ðåæèì — ïàëàòíûé

2) Äèåòà ¹1

3) Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå:

— öåëüþ ñíèæåíèÿ æåëóäî÷íîé ñåêðåöèé:

Rp.: Sol. Plathyphylini 0.2%-1.0

D.t.d.N10 in amp.

S. ïîäêîæíî. — äëÿ êóïèðîâàíèÿ áîëè (íåíàðêîòè÷åñêèé àíàëüãåòèê öåíòðàëüíîãî äåéñòâèÿ):

Rp.: Sol. Analgini 50%-2.0

D.t.d.N10 in amp.

S. â/â-êàïåëüíî

— ñ öåëüþ äåçèíòîêñèêàöèé:

Sol. NaCl 0.9%-200.0ml

D.t.d.N10 in amp.

S. â/â-êàïåëüíî.

— äëÿ ïîääåðæàíèÿ ýêñêðåòîðíîé ôóíêöèé ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû:

Pancreatini ïî 2 òàáëåòêè3 ðàçà â äåíü.

— ïðîòèâîïðîòîçîéíîå ñðåäñòâî (ïðîòèâ âîçáóäèòåëåé êèøå÷íîé èíôåêöèé):

Rp.:Metronidasoli 0.25

D.t.d.N10 in tab.

S. ïî 1 òàáëåòêè3 ðàçà â äåíü.

— ïðîêèíåòè÷åñêîå ñðåäñòâî:

Rp.:Motilium 10 mg

D.t.d.N10 in tab.

S. ïî 1 òàáëåòêè3 ðàçà â äåíü.

— ïðîòèâîáàêòåðèàëüíûé (òåòðàöèêëèí ïîëóñèíòåòè÷åñêèé):

Rp.:Doxycyclini 0.2

D.t.d.N10 in tab.

S. ïî 1 òàáëåòêè2 ðàçà â äåíü.

Rp.:Omez 20 mg

D.t.d.N10 in tab.

S. ïî 1 òàáëåòêè2 ðàçà â äåíü.

Rp.: Sol. Riloxini 2%-10.0

D.t.d.N10 in amp.

S. â/â-ñòðóéíî.

Rp.: Sol. Añtovegini 6.0 (ñâîé)

D.t.d.N10 in amp.

S. â/â-êàïåëüíî.

Creon 1 òàáëåòêà 3 ðàçà â äåíü. (ñâîé)

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû

1. Äèàãíîñòèêà áîëåçíåé âíóòðåííèõ îðãàíîâ. Òîì 1. À.Í. Îêîðîâ. Ìèíñê2001ãîä.

2. Ïðîïåäåâòèêà âíóòðåííèõ áîëåçíåé. Â.Õ. Âàñèëåíêî. Ìîñêâà «Ìåäèöèíà» 1983 ãîä.

3. Êëèíè÷åñêèå êëàññèôèêàöèè çàáîëåâàíèé âíóòðåííèõ îðãàíîâ. ÁÃÌÓ. Óôà 1996 ãîä.

4. Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà. Ì.Ä. Ìàøêîâñêèé. Ìîñêâà «Ìåäèöèíà» 1986 ãîä.

5. Ôàðìàêîëîãèÿ. Ä.À. Õàðêåâè÷. Ìîñêâà 2001 ãîä.

6. Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè Êóçèí Ì.È. Ìîñêâà 2000 ãîä

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

…