История болезни хронический панкреатит скачать
Àíàìíåç æèçíè è îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà ñ õðîíè÷åñêèì ïàíêðåàòèòîì íà ñòàäèè îáîñòðåíèÿ. Èñòîðèÿ ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ, îáñëåäîâàíèå áîëüíîãî, äàííûå äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç, ìåòîäû ëå÷åíèÿ è ðåêîìåíäàöèè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Ô.È.Î: __________________
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 18.03.13
Âîçðàñò: 54 ãîäà
Ïðîôåññèÿ: ýëåêòðèê
Äîìàøíèé àäðåñ: _____________
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò. Îáîñòðåíèå.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò. Îáîñòðåíèå.
Æàëîáû
Íà ìîìåíò êóðàöèè ïàöèåíò ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà íîþùèå äëèòåëüíûå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è â ëåâîì ïîäðåáåðüå ïîñëå ïðèåìà ïèùè.
2. Îçíàêîìèòåëüíûé àíàìíåç
õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò îáîñòðåíèå ëå÷åíèå
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì îêîëî òð¸õ ëåò, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü íîþùèå òÿíóùèå äëèòåëüíûå áîëè à ýïèãàñòðèè è ëåâîì ïîäðåáåðüå, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ òîøíîòîé, ðâîòîé è óõóäøåíèåì îáùåãî ñîñòîÿíèÿ. Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ñâÿçûâàåò ñ ïðè¸ìîì æèðíîé ïèùè è àëêîãîëÿ. Ïðîõîäèë ëå÷åíèå â ____________ ïîñëå ÷åãî îòìå÷àë óëó÷øåíèå. Íà÷àëî íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ îòìå÷àåò 4.03.13, êîãäà ñíîâà íà÷àëè áåñïîêîèòü íîþùèå òÿíóùèå áîëè â ýïèãàñòðèè è ëåâîì ïîäðåáåðüå ïîñëå ïðè¸ìà ïèùè. Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ñâÿçûâàåò ñ ïîãðåøíîñòÿìè â äèåòå è ïðè¸ìîì àëêîãîëÿ. Çà ïîìîùüþ â òå÷åíèå äâóõ íåäåëü íå îáðàùàëñÿ, ïðèíèìàë îáåçáîëèâàþùèå ïðåïàðàòû. Óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ íå îòìå÷àëîñü, îáðàòèëñÿ â ïîëèêëèíèêó îòêóäà áûë íàïðàâëåí íà ïðîõîæäåíèå ëå÷åíèÿ â ____________.
3. Àíàìíåç æèçíè
Ðîäèëñÿ 6.09.1959ã. â ã.Âèòåáñêå .  äåòñòâå â ðàçâèòèè íå îòñòàâàë îò ñâåðñòíèêîâ. Îñîáåííîñòåé äîøêîëüíîãî è øêîëüíîãî ïåðèîäà æèçíè áîëüíîé íå îòìå÷àåò. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî. Æèëèùíûå óñëîâèÿ îöåíèâàåò êàê óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Êà÷åñòâî è õàðàêòåð ïèòàíèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò îäèí ðàç â íåäåëþ. Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû è ïèùåâûå ïðîäóêòû íå îòìå÷àåò. Íàëè÷èå áîëåçíè Áîòêèíà, âåíåðè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, òóáåðêóëåçà, îíêîçàáîëåâàíèé ó ñåáÿ è áëèæàéøèõ ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò. Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ïðîñòóäíûå, áðîíõèò, ïíåâìîíèÿ. Ïåðåëèâàíèé êðîâè íå áûëî.  1969ã ïåðåíåñ îïåðàöèþ ïî ïîâîäó ïàõîâîé ãðûæè.
4. Îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî
Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå.
Êîæíûå ïîêðîâû
Êîæà: Áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ñóõàÿ. Ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé, ïèãìåíòàöèè, ñûïè, ñîñóäèñòûå çâåçäî÷êè, øåëóøåíèÿ, êðîâîèçëèÿíèÿ íå íàéäåíû. Êîæà ñðåäíåé ýëàñòè÷íîñòè, ïàëüïàòîðíî áåçáîëåçíåííàÿ. Êîíüþêòèâû è ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà ðîçîâûå è ÷èñòûå.
Ëèìôàòè÷åñêàÿ ñèñòåìà
Ïðè èññëåäîâàíèè ïîä÷åëþñòíûå ëèìôîóçëû ïîäâèæíûå, ìåëêèå, ìÿãêèå, ýëàñòè÷íûå, áåçáîëåçíåííûå; ïîäìûøå÷íûå ëèìôîóçëû ïîäâèæíûå, ìåëêèå, ìÿãêèå, ýëàñòè÷íûå, áåçáîëåçíåííûå; ïàõîâûå ëèìôîóçëû ïîäâèæíûå, ìåëêèå, ìÿãêèå, ýëàñòè÷íûå, áåçáîëåçíåííûå.
Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà
Ìûøöû ðàçâèòû ñèììåòðè÷íî, òîíóñ äîñòàòî÷íûé.
Óïëîòíåíèé íå îáíàðóæåíî. Îùóïûâàíèå è ïîêàëà÷èâàíèå áîëåçíåííîñòè íå âûçûâàåò.
Ñóñòàâû êîíå÷íîñòåé íå óòîëùåíû. Èìåþò ñâîéñòâåííóþ åìó êîíôèãóðàöèþ. Ïðè äâèæåíèè áåñøóìíûå.
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, íîñîâûõ êðîâîòå÷åíèé íåò, ãîëîñ ÿñíûé, ãðîìêèé. Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ðòà, íîñû ÷èñòûå è ðîçîâûå.
×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 19 â ìèí. Ãðóäíàÿ êëåòêà èìååò êîíè÷åñêóþ ôîðìó, ãðóáûõ äåôîðìàöèé êîñòåé ïðè îñìîòðå íå âûÿâëåíî. Êëþ÷èöû è ëîïàòêè ñèììåòðè÷íî ðàñïîëîæåíû. Ðèòì ïðàâèëüíûé, ãëóáèíà äûõàíèÿ â ïðåäåëàõ íîðìû. Çàïàäåíèé ìåæðåáåðíûõ ìûøö îòñóòñòâóåò.
Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:
Âûñòîÿíèå âåðõóøåê ëåãêèõ íàä ãðóäèíîé — ñëåâà è ñïðàâà ïî 3 ñì.
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ ñçàäè ïî îòíîøåíèþ èõ ïîëîæåíèÿ ê îñòèñòîìó îòðîñòêó VII øåéíîãî ïîçâîíêà ñïðàâà è ñëåâà — íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà Ñ VII.
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà 6 ñì.
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ:
Ïðàâîå ëåãêîå:
Îêîëîãðóäèííàÿ -V ìåæäåáåðüå
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ — VI ðåáðî
Ïåðåä. ïîäìûøå÷. — VII ðåáðî
Ñðåäí. ïîäìûøå÷. — VIII ðåáðî
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷. — IX ðåáðî
Ëîïàòî÷íàÿ — X ðåáðî
Îêîëîïîçâîíî÷í. — îñòèòñ. îòðîñòîê XI ãðóä.ïîçâîíêà
Ëåâîå ëåãêîå:
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷. — VII ðåáðî
Cðåäíÿÿ ïîäìûøå÷. — VIII ðåáðî
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷. — IX ðåáðî
Ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ — X ðåáðî
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ — îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà
Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ:
ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ: ïðàâîå — 5, ëåâîå —
ñðåäíåïîäìûøå÷íàÿ: ïðàâîå — 7, ëåâîå — 7
ëîïàòî÷íàÿ: ïðàâîå-6, ëåâîå — 6
Äàííûå àóñêóëüòàöèè:
Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íåò. Áðîíõîôîíèÿ îäèíàêîâàÿ íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Ãðàíèöû ñåðäöà áåç èçìåíåíèé. Ñåðäå÷íîãî ãîðáà íåò. Âåðõóøå÷íûé òîë÷åê ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì. îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè êíóòðè.
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
ïðàâàÿ — 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû;
ëåâàÿ — 2 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíå-êëþ÷è÷íîé ëèíèè (ñîâïàäàþò ñ âåðõóøå÷íûì
òîë÷êîì);
âåðõíÿÿ — III ìåæðåáåðüå
Ãðàíèöû ñîñóäèñòîãî ïó÷êà íå âûõîäÿò çà êðàÿ ãðóäèíû
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
— ïðàâàÿ — ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû
— âåðõíÿÿ — IV ìåæðåáåðüå
— ëåâàÿ — 1ñì êíóòðè îò ëåâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíî ñåðäå÷íîé òóïîñòè.
Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà:
Òîíû ñåðäöà çâó÷íûå. II òîí íà àîðòå è ëåãî÷íîé àðòåðèè îäèíàêîâîé ãðîìêîñòè.
Ðèòì òîíîâ ïðàâèëüíûé. ×èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé — 83 óä/ìèí, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ, ðèòìè÷íûå.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 140/80 ìì.ðò.ñò., îäèíàêîâîå íà îáåèõ
ðóêàõ.
Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ
Îñìîòð ñîñóäîâ øåè: ñîñóäû íå èçìåíåíû, ïóëüñàöèè ñîííûõ àðòåðèé íåò, âåíû íå íàáóõøèå.
Îñìîòð ïåðèôåðè÷åñêèõ ñîñóäîâ: âèäèìûõ ïóëüñàöèé àðòåðèé, íàä÷ðåâíîé ïóëüñàöèè íåò.
Ïàëüïàòîðíî: ïóëüñ îäèíàêîâî ïðîùóïûâàåòñÿ íà ëó÷åâîé, ñîííîé. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, íàïðÿæåííûé, ðàâíîìåðíûé. ×àñòîòà ïóëüñà 83 óä/ìèí. ÀÄ — 140/80 ìì ðò.ñò., îäèíàêîâîå íà îáåèõ ðóêàõ.
Îñìîòð è îùóïûâàíèå âåí: ïóëüñàöèè âåí íåò, ðàñøèðåíèÿ âåí ãðóäíîé êëåòêè, áðþøíîé ñòåíêè, êîíå÷íîñòåé íåò. Óïëîòíåíèÿ è áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íå âûÿâëÿþòñÿ.
Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ
Îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè:
ßçûê ñóõîâàò, îáëîæåí ó êîðíÿ. Ñîñî÷êè ñîõðàíåíû. Çóáû çäîðîâûå, çåâ ÷èñòûé ðîçîâûé. Æèâîò óâåëè÷åí çà ñ÷åò ïîäêîæíî- æèðîâîé êëåò÷àòêè, ñèììåòðè÷åí. Ïðè ïàëüïàöèè îòìå÷åíî íàïðÿæåííîñòü ìûøö, ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ñïðàâî áîëåçíåííîñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ñèìïòîì Ñèòêîâñêîãî ñëàáîïîëîæèòåëüíûé.
Êðàé ïå÷åíè íå âûõîäèò çà êðàé ðåáåðíîé äóãè. Ìÿãêèé, ðîâíûé, ýëàñòè÷íûé.
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïåðêóòîðíûé çâóê íàä îáëàñòüþ æèâîòà òèìïàíè÷åñêèé.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó Ì.Ã. 10*9*8. Äëèííèê ñåëåçåíêè 8 ñì, ïîïåðå÷íèê 6ñì.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà
Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü íå èçìåíåíà. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé. Ïàëüïàöèÿ ïî÷åê áåçáîëåçíåíà. Ïàëüïàöèÿ ìî÷åòî÷íèêîâûõ òî÷åê áåçáîëåçíåííà.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà
Îñòðîòà çðåíèÿ: äâîåíèÿ â ãëàçàõ íåò, ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò ïðÿìàÿ è ñîäðóæåñòâåííàÿ íå èçìåíåíà, íîñîãóáíûå ñêëàäêè ñèììåòðè÷íû. Äèñôàãèè íåò. Ðîãîâè÷íûé, ãëîòî÷íûé ðåôëåêñû ïîëîæèòåëüíû, ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû (êîëåííûé, àõèëëîâ) ïîëîæèòåëüíû. Ïàòîëîãè÷åñêèõ çíàêîâ íåò. Ðå÷ü ÷ëåíîðàçäåëüíàÿ, äèçàðòðèè íåò.  ïîçå Ðîìáåðãà óñòîé÷èâ. Ïàëüöå-íîñîâóþ ïðîáó âûïîëíÿåò òî÷íî îáåèìè ðóêàìè.
4. Äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäû îáñëåäîâàíèÿ
ÎÀÊ îò 18.03.2013:
ýðèòðîöèòû 4,78*1012/ë
ãåìîãëîáèí 144 ã/ë
ëåéêîöèòû 6,6 *109 ã/ë (Ý-6, Ï-6, Ñ-64, Ë-23, Ì-5)
òðîìáîöèòû 253*109 ã/ë
ÑÎÝ 25 ìì/÷
ÖÏ=0.9
ÎÀÌ îò 18.03.2013.
öâåò æåëòûé
ïðîçðà÷íîñòü ïîëíàÿ
ðÍ 1016
áåëîê 0,039
ñàõàð íåò
ýïèòåëèé 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
ýðèòðîöèòû-1 â ïîëå çðåíèÿ
ëåéêîöèòû — 1 â ïîëå çðåíèÿ
ÁÀÊ îò 18.03.13
Ìî÷åâèíà 5,7 ììîëü/ë
îáùèé áåëîê 70 ã/ë
õîëåñòåðèí 5,2ììîëü/ë
êðåàòèíèí 88
5. Äàííûå èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ
ÝÊà îò 18.03.13ã.: (çàêëþ÷åíèå) ðèòì ñèíóñîâûé ïðàâèëüíûé, àðèòìèé, ýêñòðàñèñòîëèé íåò.
ÔÃÑ: îò ïðîöåäóðû îòêàçàëñÿ
ÓÇÈ îò 18.03.13ã.: Äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ â ïå÷åíè,äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå.
6. Çàêëþ÷èòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî(íà íîþùèå äëèòåëüíûå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è â ëåâîì ïîäðåáåðüå ïîñëå ïðèåìà ïèùè), anamnesis morbi(Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì îêîëî òð¸õ ëåò, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü íîþùèå òÿíóùèå äëèòåëüíûå áîëè à ýïèãàñòðèè è ëåâîì ïîäðåáåðüå, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ òîøíîòîé, ðâîòîé è óõóäøåíèåì îáùåãî ñîñòîÿíèÿ. Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ñâÿçûâàåò ñ ïðè¸ìîì æèðíîé ïèùè è àëêîãîëÿ. Ïðîõîäèë ëå÷åíèå â ÂÃÖÊÁ ¹2 ïîñëå ÷åãî îòìå÷àë óëó÷øåíèå. Íà÷àëî íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ îòìå÷àåò 4.03.13, êîãäà ñíîâà íà÷àëè áåñïîêîèòü íîþùèå òÿíóùèå áîëè â ýïèãàñòðèè è ëåâîì ïîäðåáåðüå ïîñëå ïðè¸ìà ïèùè. Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ñâÿçûâàåò ñ ïîãðåøíîñòÿìè â äèåòå è ïðè¸ìîì àëêîãîëÿ. Çà ïîìîùüþ â òå÷åíèå äâóõ íåäåëü íå îáðàùàëñÿ, ïðèíèìàë îáåçáîëèâàþùèå ïðåïàðàòû. Óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ íå îòìå÷àëîñü, îáðàòèëñÿ â ïîëèêëèíèêó îòêóäà áûë íàïðàâëåí íà ïðîõîæäåíèå ëå÷åíèÿ â ÂÃÖÊÁ ¹2), äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ (ÿçûê îáëîæåí ó êîðíÿ, ñóõîâàò, ñëàáîïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Ñèòêîâñêîãî), èç äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ (ÓÇÈ: äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ â ïå÷åíè, äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå) ïîñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò, ñòàäèÿ îáîñòðåíèÿ.
7. Ëå÷åíèå
Sol. Papavereni 2% 2,0 3 ðàçà â äåíü
Sol.Glucosae+insulini 5%, 800,0+ sol. Ringer 800,0+ sol. NaCl 0.9-400.0 â/â êàïåëüíî
Ovamini 5.0 â/â
Cefozalini 1.0 — 3 ðàçà â äåíü
Pentoxifillini 5 mg â/â
Lizinoprili 1 tab 1 ðàç â äåíü
Aspicard 0.075 1 tab â äåíü
8. Äíåâíèê
27.03.13.ã
Áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà íîþùèå áîëè â ýïèãàñòðèè è ëåâîì ïîäðåáåðüå ïîñëå ïðè¸ìà ïèùè.
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå.
Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, âëàæíûå, áåç èçìåíåíèé.
Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ×Ä 19 â ìèí.
ÀÄ: 140/80
PS : 84
28.03.13ã.
Áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà íîþùèå áîëè â ýïèãàñòðèè è ëåâîì ïîäðåáåðüå ïîñëå ïðè¸ìà ïèùè.
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå.
Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, âëàæíûå, áåç èçìåíåíèé.
Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ×Ä 19 â ìèí.
ÀÄ: 150/80
PS : 80
9. Ýïèêðèç
Áîëüíîé ______________ 1959 ã.ð. ãîñïèòàëèçèðîâàí â õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå 18.03.13 ,ñ æàëîáàìè íà íîþùèå äëèòåëüíûå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è â ëåâîì ïîäðåáåðüå ïîñëå ïðèåìà ïèùè.
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî (íà íîþùèå äëèòåëüíûå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è â ëåâîì ïîäðåáåðüå ïîñëå ïðèåìà ïèùè), anamnesis morbi(Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì îêîëî òð¸õ ëåò, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü íîþùèå òÿíóùèå äëèòåëüíûå áîëè à ýïèãàñòðèè è ëåâîì ïîäðåáåðüå, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ òîøíîòîé, ðâîòîé è óõóäøåíèåì îáùåãî ñîñòîÿíèÿ. Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ñâÿçûâàåò ñ ïðè¸ìîì æèðíîé ïèùè è àëêîãîëÿ. Ïðîõîäèë ëå÷åíèå â ÂÃÖÊÁ ¹2 ïîñëå ÷åãî îòìå÷àë óëó÷øåíèå. Íà÷àëî íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ îòìå÷àåò 4.03.13, êîãäà ñíîâà íà÷àëè áåñïîêîèòü íîþùèå òÿíóùèå áîëè â ýïèãàñòðèè è ëåâîì ïîäðåáåðüå ïîñëå ïðè¸ìà ïèùè. Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ñâÿçûâàåò ñ ïîãðåøíîñòÿìè â äèåòå è ïðè¸ìîì àëêîãîëÿ. Çà ïîìîùüþ â òå÷åíèå äâóõ íåäåëü íå îáðàùàëñÿ, ïðèíèìàë îáåçáîëèâàþùèå ïðåïàðàòû. Óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ íå îòìå÷àëîñü, îáðàòèëñÿ â ïîëèêëèíèêó îòêóäà áûë íàïðàâëåí íà ïðîõîæäåíèå ëå÷åíèÿ â ÂÃÖÊÁ ¹2), äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ (ÿçûê îáëîæåí ó êîðíÿ, ñóõîâàò, ñëàáîïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Ñèòêîâñêîãî), èç äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ (ÓÇÈ: äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ â ïå÷åíè, äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå) ïîñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò, ñòàäèÿ îáîñòðåíèÿ.
Ïàöèåíòó áûëî íàçíà÷åíî ñëåäóþùåå ëå÷åíèå:
Sol. Papavereni 2% 2,0 3 ðàçà â äåíü
Sol.Glucosae+insulini 5%, 800,0+ sol. Ringer 800,0+ sol. NaCl 0.9-400.0 â/â êàïåëüíî
Ovamini 5.0 â/â
Cefozalini 1.0 — 3 ðàçà â äåíü
Pentoxifillini 5 mg â/â
Lizinoprili 1 tab 1 ðàç â äåíü
Aspicard 0.075 1 tab â äåíü
Çà âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå ïàöèåíò îòìå÷àåò íåçíà÷èòåëüíîå óëó÷øåíèå ñâîåãî ñîñòîÿíèÿ. Áîëüíîé îñòàåòñÿ â ñòàöèîíàðå.
Ëå÷åíèå ïðîäîëæèòü.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Скачать бесплатно историю болезни по терапии:
«Хронический панкреатит. Обострение»
Паспортная часть
Ф.И.О: __________________
Дата поступления: 18.03.13
Возраст: 54 года
Профессия: электрик
Домашний адрес: _____________
Диагноз при поступлении: Хронический панкреатит. Обострение.
Клинический диагноз: Хронический панкреатит. Обострение.
Жалобы
На момент курации пациент предъявляет жалобы на ноющие длительные боли в эпигастральной области и в левом подреберье после приема пищи.
Anamnesis morbi
Считает себя больным около трёх лет, когда впервые появились ноющие тянущие длительные боли а эпигастрии и левом подреберье, сопровождающиеся тошнотой, рвотой и ухудшением общего состояния. Начало заболевания связывает с приёмом жирной пищи и алкоголя. Проходил лечение в ____________ после чего отмечал улучшение. Начало настоящего заболевания отмечает 4.03.13, когда снова начали беспокоить ноющие тянущие боли в эпигастрии и левом подреберье после приёма пищи. Начало заболевания связывает с погрешностями в диете и приёмом алкоголя. За помощью в течение двух недель не обращался, принимал обезболивающие препараты. Улучшение состояния не отмечалось, обратился в поликлинику откуда был направлен на прохождение лечения в ____________.
Anamnesis vitae
Родился 6.09.1959г. в г.Витебске . В детстве в развитии не отставал от сверстников. Особенностей дошкольного и школьного периода жизни больной не отмечает. Рос и развивался нормально. Жилищные условия оценивает как удовлетворительные. Качество и характер питания удовлетворительные. Алкоголь употребляет один раз в неделю. Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает. Наличие болезни Боткина, венерических заболеваний, туберкулеза, онкозаболеваний у себя и ближайших родственников отрицает. Перенесенные заболевания: простудные, бронхит, пневмония. Переливаний крови не было. В 1969г перенес операцию по поводу паховой грыжи.
Status presens communis
Сознание ясное, положение активное, состояние удовлетворительное, телосложение нормостеническое.
Кожные покровы.
Кожа: Бледно-розового цвета, сухая. Патологических изменений, пигментации, сыпи, сосудистые звездочки, шелушения, кровоизлияния не найдены. Кожа средней эластичности, пальпаторно безболезненная. Коньюктивы и слизистые оболочки полости рта розовые и чистые.
Лимфатическая система.
При исследовании подчелюстные лимфоузлы подвижные, мелкие, мягкие, эластичные, безболезненные; подмышечные лимфоузлы подвижные, мелкие, мягкие, эластичные, безболезненные; паховые лимфоузлы подвижные, мелкие, мягкие, эластичные, безболезненные.
Костно-мышечная система
Мышцы развиты симметрично, тонус достаточный.
Уплотнений не обнаружено. Ощупывание и покалачивание болезненности не вызывает.
Суставы конечностей не утолщены. Имеют свойственную ему конфигурацию. При движении бесшумные.
Дыхательная система.
Дыхание через нос свободное, носовых кровотечений нет, голос ясный, громкий. Слизистые оболочки рта, носы чистые и розовые.
Частота дыхательных движений 19 в мин. Грудная клетка имеет коническую форму, грубых деформаций костей при осмотре не выявлено. Ключицы и лопатки симметрично расположены. Ритм правильный, глубина дыхания в пределах нормы. Западений межреберных мышц отсутствует.
При пальпации грудная клетка безболезненна.
Топографическая перкуссия:
Выстояние верхушек легких над грудиной — слева и справа по 3 см.
Верхняя граница легких сзади по отношению их положения к остистому отростку VII шейного позвонка справа и слева — на уровне остистого отростка С VII.
Ширина полей Кренига 6 см.
Нижняя граница легких:
Правое легкое:
Окологрудинная -V междеберье
Среднеключичная — VI ребро
Перед. подмышеч. — VII ребро
Средн. подмышеч. — VIII ребро
Задняя подмышеч. — IX ребро
Лопаточная — X ребро
Околопозвоночн. — оститс. отросток XI груд.позвонка
Левое легкое:
Передняя подмышеч. — VII ребро
Cредняя подмышеч. — VIII ребро
Задняя подмышеч. — IX ребро
Лопаточная линия — X ребро
Околопозвоночная — остистый отросток XI грудного позвонка
Подвижность нижнего края легких:
среднеключичная: правое — 5, левое —
среднеподмышечная: правое — 7, левое — 7
лопаточная: правое-6, левое — 6
Данные аускультации:
Дыхание везикулярное, патологических шумов нет. Бронхофония одинаковая на симметричных участках.
Сердечно–сосудистая система.
Границы сердца без изменений. Сердечного горба нет. Верхушечный толчек пальпируется в V межреберье на 1,5 см. от среднеключичной линии кнутри.
Границы относительной сердечной тупости:
правая — 1 см кнаружи от правого края грудины;
левая — 2 см кнутри от левой средне-ключичной линии (совпадают с верхушечным
толчком);
верхняя — III межреберье
Границы сосудистого пучка не выходят за края грудины
Границы абсолютной сердечной тупости:
— правая — по левому краю грудины
— верхняя — IV межреберье
— левая — 1см кнутри от левой границы относительно сердечной тупости.
Аускультация сердца:
Тоны сердца звучные. II тон на аорте и легочной артерии одинаковой громкости.
Ритм тонов правильный. Число сердечных сокращений – 83 уд/мин, хорошего наполнения, ритмичные.
Артериальное давление 140/80 мм.рт.ст., одинаковое на обеих
руках.
Исследование сосудов.
Осмотр сосудов шеи: сосуды не изменены, пульсации сонных артерий нет, вены не набухшие.
Осмотр периферических сосудов: видимых пульсаций артерий, надчревной пульсации нет.
Пальпаторно: пульс одинаково прощупывается на лучевой, сонной. Пульс ритмичный, напряженный, равномерный. Частота пульса 83 уд/мин. АД – 140/80 мм рт.ст., одинаковое на обеих руках.
Осмотр и ощупывание вен: пульсации вен нет, расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет. Уплотнения и болезненности при пальпации не выявляются.
Система пищеварения.
Органы брюшной полости:
Язык суховат, обложен у корня. Сосочки сохранены. Зубы здоровые, зев чистый розовый. Живот увеличен за счет подкожно- жировой клетчатки, симметричен. При пальпации отмечено напряженность мышц, передней брюшной стенки справо болезненность в правом подреберье и правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Ситковского слабоположительный.
Край печени не выходит за край реберной дуги. Мягкий, ровный, эластичный.
Селезенка не пальпируется. Перкуторный звук над областью живота тимпанический.
Размеры печени по Курлову М.Г. 10*9*8. Длинник селезенки 8 см, поперечник 6см.
Мочеполовая система.
Поясничная область не изменена. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпация почек безболезнена. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна.
Нервная система.
Острота зрения: двоения в глазах нет, реакция зрачков на свет прямая и содружественная не изменена, носогубные складки симметричны. Дисфагии нет. Роговичный, глоточный рефлексы положительны, сухожильные рефлексы (коленный, ахиллов) положительны. Патологических знаков нет. Речь членораздельная, дизартрии нет. В позе Ромберга устойчив. Пальце-носовую пробу выполняет точно обеими руками.
Дополнительные методы обследования.
ОАК от 18.03.2013:
эритроциты 4,78*1012/л
гемоглобин 144 г/л
лейкоциты 6,6 *109 г/л (Э-6, П-6, С-64, Л-23, М-5)
тромбоциты 253*109 г/л
СОЭ 25 мм/ч
ЦП=0.9
ОАМ от 18.03.2013.
цвет желтый
прозрачность полная
рН 1016
белок 0,039
сахар нет
эпителий 1-2 в поле зрения
эритроциты-1 в поле зрения
лейкоциты – 1 в поле зрения
БАК от 18.03.13
Мочевина 5,7 ммоль/л
общий белок 70 г/л
холестерин 5,2ммоль/л
креатинин 88
Данные инструментальных методов обследования.
ЭКГ от 18.03.13г.: (заключение) ритм синусовый правильный, аритмий, экстрасистолий нет.
ФГС: от процедуры отказался
УЗИ от 18.03.13г.: Диффузные изменения в печени,диффузные изменения в поджелудочной железе.
Заключительный клинический диагноз:
На основании жалоб больного(на ноющие длительные боли в эпигастральной области и в левом подреберье после приема пищи), anamnesis morbi(Считает себя больным около трёх лет, когда впервые появились ноющие тянущие длительные боли а эпигастрии и левом подреберье, сопровождающиеся тошнотой, рвотой и ухудшением общего состояния. Начало заболевания связывает с приёмом жирной пищи и алкоголя. Проходил лечение в ВГЦКБ №2 после чего отмечал улучшение. Начало настоящего заболевания отмечает 4.03.13, когда снова начали беспокоить ноющие тянущие боли в эпигастрии и левом подреберье после приёма пищи. Начало заболевания связывает с погрешностями в диете и приёмом алкоголя. За помощью в течение двух недель не обращался, принимал обезболивающие препараты. Улучшение состояния не отмечалось, обратился в поликлинику откуда был направлен на прохождение лечения в ВГЦКБ №2), данных объективного обследования (язык обложен у корня, суховат, слабоположительный симптом Ситковского), из дополнительных методов (УЗИ: диффузные изменения в печени, диффузные изменения в поджелудочной железе) поставлен клинический диагноз: хронический панкреатит, стадия обострения.
Лечение
Sol. Papavereni 2% 2,0 3 раза в день
Sol.Glucosae+insulini 5%, 800,0+ sol. Ringer 800,0+ sol. NaCl 0.9-400.0 в/в капельно
Ovamini 5.0 в/в
Cefozalini 1.0 – 3 раза в день
Pentoxifillini 5 mg в/в
Lizinoprili 1 tab 1 раз в день
Aspicard 0.075 1 tab в день
Дневник
27.03.13.г
Больной предъявляет жалобы на ноющие боли в эпигастрии и левом подреберье после приёма пищи.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Кожные покровы чистые, влажные, без изменений.
Дыхание везикулярное, ЧД 19 в мин.
АД: 140/80
PS : 84
28.03.13г.
Больной предъявляет жалобы на ноющие боли в эпигастрии и левом подреберье после приёма пищи.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Кожные покровы чистые, влажные, без изменений.
Дыхание везикулярное, ЧД 19 в мин.
АД: 150/80
PS : 80
Эпикриз
Больной ______________ 1959 г.р. госпитализирован в хирургическое отделение 18.03.13 ,с жалобами на ноющие длительные боли в эпигастральной области и в левом подреберье после приема пищи.
На основании жалоб больного(на ноющие длительные боли в эпигастральной области и в левом подреберье после приема пищи), anamnesis morbi(Считает себя больным около трёх лет, когда впервые появились ноющие тянущие длительные боли а эпигастрии и левом подреберье, сопровождающиеся тошнотой, рвотой и ухудшением общего состояния. Начало заболевания связывает с приёмом жирной пищи и алкоголя. Проходил лечение в ВГЦКБ №2 после чего отмечал улучшение. Начало настоящего заболевания отмечает 4.03.13, когда снова начали беспокоить ноющие тянущие боли в эпигастрии и левом подреберье после приёма пищи. Начало заболевания связывает с погрешностями в диете и приёмом алкоголя. За помощью в течение двух недель не обращался, принимал обезболивающие препараты. Улучшение состояния не отмечалось, обратился в поликлинику откуда был направлен на прохождение лечения в ВГЦКБ №2), данных объективного обследования (язык обложен у корня, суховат, слабоположительный симптом Ситковского), из дополнительных методов (УЗИ: диффузные изменения в печени, диффузные изменения в поджелудочной железе) поставлен клинический диагноз: хронический панкреатит, стадия обострения.
Пациенту было назначено следующее лечение:
Sol. Papavereni 2% 2,0 3 раза в день
Sol.Glucosae+insulini 5%, 800,0+ sol. Ringer 800,0+ sol. NaCl 0.9-400.0 в/в капельно
Ovamini 5.0 в/в
Cefozalini 1.0 – 3 раза в день
Pentoxifillini 5 mg в/в
Lizinoprili 1 tab 1 раз в день
Aspicard 0.075 1 tab в день
За время пребывания в стационаре пациент отмечает незначительное улучшение своего состояния. Больной остается в стационаре.
Лечение продолжить.
Источник
