Скачать историю болезни [14,3 Кб] Информация о работе
Паспортная часть
ФИО:
Пол:
Возраст:
Место
жительства:
Профессия:
Дата
поступления:
Дата курации:
На момент поступления и момент
курации: тяжесть в левом подреберье, опоясывающие боли в верхних отделах
живота, постоянные, купирующаяся на незначительное время приемом но-шпы.
Тошнота, рвота обильная не связанная с приемом пищи, приносящая незначительное
облегчение, купирующаяся приемом церукала на непродолжительный период. Так же
больной предъявляет жалобы на бессонницу и беспокоящую в течение нескольких
дней жажду.
Anamnesis morbi
Впервые был госпитализирован в
стационар в 1990 году в состоянии гипергликемической комы. Был обследован и установлен
диагноз сахарный диабет, хронический панкреатит. До момента госпитализации
больной отмечал незначительные боли в животе. По этому поводу к врачам не
обращался, никакого лечения не принимал. В стационаре был назначен манинил, в
1991 году больной был переведен на инсулин.
В последующем периоде больной
госпитализировался в стационар 1 раз в 2 года в плановом порядке, для
профилактического лечения.
В 1997 году обострение
хронического панкреатита, после нарушения диеты. Больной проходил лечение в
стационаре.
С этого момента проходил
ежегодное обследование и профилактическое лечение в госпитале.
В 2000 году у больного при
плановом обследовании была обнаружена язва 12-перстной кишки. Лечился
амбулаторно, принимал де-нол, трихопол, альмагель, масло облепихи. Язва
зарубцевалась.
Настоящее обострение началось
18.03.2001, когда после погрешности в диете появились тошнота, сильная рвота и
боли в животе. В течение 3-х дней больной принимал церукал по 3 раза в день и
но-шпу 2 раза в день, которые приносили незначительное облегчение. В связи с
неэффективностью самолечения обратился к врачу в поликлинику, откуда бал направлен
с диагнозом обострение язвенной болезни в 55 ГКБ.
Родился на Алтае в 1953 году 8
ребенком. Рос и развивался нормально. Образование высшее. Женат.
После
окончания 10 классов общеобразовательной школы поступил в Новосибирское
инженерное училище, окончив его, стал работать в Институте им. Курчатова.
Проработав 4 года, перешел на работу спасателя в Министерство по использованию
атомной энергии. Через 3 года поступил в Ленинградскую академию ВИТКУ, окончив
которую продолжил работу спасателем в министерстве. В 1990 году, после
госпитализации, был отправлен не пенсию по состоянию здоровья. За время работы
многократно посещал зоны повышенной радиации, после чего употреблял спирт.
Вредные
привычки: курит давно 1 пачку на 2-3 дня, алкоголем не злоупотребляет,
наркоманию отрицает.
Перенесенные
заболевания: грипп, ОРЗ, хронический панкреатит, сахарный диабет
инсулинзависимый, язва 12-перстной кишки. Туберкулез, желтуху, венерические
заболевания отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались.
Аллергию
отрицает.
Наследственность
не отягощена.
Общее
состояние средней тяжести.
Сознание
ясное.
Положение
активное.
Нормостенического
телосложения.
Температура
37,2 С.
Кожные
покровы бледно-розовые. Кожа сухая, тургор снижен, мужской тип оволосения.
Видимые
слизистые розовой окраски.
Подкожно-жировая клетчатка
развита умеренно, без отеков, безболезненна при пальпации.
Мышцы развиты
слабо, тонус сохранен, безболезненные при ощупывании.
Кости обычной
формы, без деформации, безболезненны при ощупывании и поколачивании.
Суставы без
изменений. Движения в суставах безболезненны, объем активных и пассивных
движений сохранен.
Форма носа не изменена,
дыхание через нос свободное с обоих сторон. Гортань не деформирована, голос
тихий.
Грудная
клетка нормостеническая, над- и подключичные ямки слабо выражены, ширина
межреберных промежутков умеренная, величина эпигастрального угла – 90 , лопатки
плотно прилежат к грудной клетке, боковой размер больше переднезаднего,
симметрична,
Тип дыхания
смешанный, дыхательные движения симметричные, дыхание ритмичное, поверхностное,
ЧДД – 16 в минуту.
При пальпации
грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание одинаково с обеих
сторон.
При перкуссии
на симметричных участках звук ясный легочный.
Верхняя граница
справа
слева
выс. стояния
верхушек спереди
выс. стояния верхушек сзади
ширина полей Кренига
3 см
VII
шейный
8 см
3 см
VII
шейный
8 см
Нижняя граница
по окологрудинной линии
по срединноключичной линии
по передней подмышечной линии
по средней подмышечной линии
по задней подмышечной линии
по лопаточной линии
по околопозвоночной линии
6 ребро
6 ребро
7 ребро
8 ребро
9 ребро
10 ребро
11 ребро
не определяется
не определяется
7 ребро
8 ребро
9 ребро
10 ребро
11 ребро
Дыхательная
экскурсия нижнего края легких
по средней подмышечной линии
8 см
8 см
Границы
легких:
При аускультации на
симметричных участках грудной клетки дыхание везикулярное.
Бронхофония одинакова с обеих
сторон грудной клетки.
При пальпации
верхушечный толчок не определяется. Сердечного толчка, эпигастральной
пульсации, дрожание в области сердца, пальпаторной болезненности не выявлено.
При перкуссии
границы сердца не изменены.
Тоны сердца
приглушены, ритмичные. ЧСС – 70 в мин.
Исследование
сосудов: артериальный пульс на лучевых артериях одинаков, частота 70 уд. в
мин., хорошего наполнения и напряжения.
АД 130/80.
Желудочно-кишечный
тракт:
Язык розовой
окраски, влажный. Зубы требуют санации.
Живот нормальной
конфигурации, симметричный, участвует в акте дыхания. При перкуссии
определяется тимпанический звук различных оттенков над всей поверхностью
живота.
При пальпации
болезненный в области эпигастрии и области проекции поджелудочной железы.
Расхождения прямых мышц живота и симптомы раздражения брюшины не выявлены.
При
аускультации прослушивается периодическая перистальтика кишечника, шум трения
брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.
Стул один раз
в сутки, умеренного количества, оформленный, коричневого цвета.
Печень и
желчный пузырь:
При осмотре выпячивания и
ограничения дыхания в области правого не обнаружено.
Симптом
Ортнера отрицательный.
При пальпации
край печени определяется сразу под реберной дугой, острый, безболезненный,
мягкий.
Размеры
печени по Курлову:
по правой
срединно-ключичной линии – 9см.,
по
переднесрединной линии — 8см.,
по левой
реберной дуге – 7см.
Желчный
пузырь не пальпируется.
Шум трения
брюшины в области правого подреберья отсутствует.
Селезенка:
Выпячивания и
отставание в дыхании в области левого подреберья не обнаружено.
При перкуссии
определяются следующие размеры селезенки:
длинник –
7см., поперечник – 4см.
Шум трения
плевры в области левого подреберья отсутствует.
Поджелудочная
железа:
При пальпации
увеличения, уплотнения не выявлено.
Отмечается
болезненность при пальпации в области проекции поджелудочной желелезы.
Мочеиспускание
не нарушено, моча соломенно-желтого цвета, отеки отсутствуют.
При осмотре,
наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаживание контуров поясничной области не
выявлено. Выбухание в надлобковой области нет.
Симптом
поколачивания отрицательный. В надлобковой области звук тимпанический, дно
мочевого пузыря не определяется.
Почки и
мочевой пузырь не пальпируются. Болезненных точек в реберно-позвоночной точке и
по ходу мочеточников не обнаружено.
В сознании, в месте и времени
ориентирован. Интеллект соответствует уровню развития.
Менингиальные
симптомы отсутствуют.
Походка
обычная, в позе Ромберга устойчив.
Сухожильные
рефлексы без патологии.
Язвенная
болезнь 12-перстной кишки в стадии обострения.
Хронический
панкреатит в стадии обострения.
Сахарный
диабет I типа исулинзависимый.
1.
Общий анализ крови.
2.
Общий анализ мочи.
3.
Б/х анализ крови.
4.
Анализ мочи на амилазу.
5.
Общий анализ кала.
6.
Рентгенографическое исследование желудка.
7.
ЭГДС.
8.
УЗИ.
9.
Исследование желудочного сока.
10.
Консультация эндокринолога.
11.
Консультация хирурга.
Общий анализ
крови от 21.03.2001: Hb –140 г/л; L
– 10,6 10 /л; пал – 6, сегм – 82, лимф – 11, мон – 1; СОЭ – 7 мм/ч.
Общий анализ
мочи от 20.03.2001: без патологии.
Б/х анализ
крови от 21.03.2001: общ. белок – 79 г/л;
мочевина –
8,7 ммоль/л;
биллирубин
общ. – 16,2 мкмоль/л;
калий – 3,9
ммоль/л;
натрий – 123
ммоль/л;
железо –
12,7мкмоль/л;
АсАТ – 108;
АлАТ – 47;
a-амилаза – 127;
КФК – 175;
ЛДГ – 332;
альбумин –
50;
глобулин –
29;
остаточный
азот – 8,5.
Амилаза мочи
от 21.03.2001: 699 ед.
Сахар крови
20.03.2001:
6,3 ммоль/л;
22.03.2001:
5,5 ммоль/л;
24.03.2001:
4,6 ммоль/л.
ЭГДС от
22.03.2001: эндоскопическая картина недостаточности кардии, катарального рефлюкс-эзофагита,
хронического гастрита.
УЗИ от
26.03.2001: косвенные УЗ признаки острого панкреатита.
Анализируя жалобы больного
(боли в верхних отделах живота, сильную рвоту), учитывая, что жалобы появились
после нарушения диеты, а так же принимая во внимание анамнез жизни (работа в
тяжелых условиях, злоупотребление алкоголем) и панкреатит, язвенную болезнь в
анамнезе – можно думать об обострении данных заболеваний. Данные за обострение
хронического панкреатита подтверждает: изменения в периферической крови (с-м
воспаления), б/х анализе крови, УЗ картина. Учитывая болезненность в
эпигастральной области при пальпации, погрешности в диете, а так же
эндоскопическую картину нельзя исключить обострение язвенной болезни
12-перстной кишки.
Диагноз: Хронический
панкреатит в стадии обострения.
Язвенная болезнь 12-перстной
кишки в стадии обострения.
Хронический гастрит в стадии
обострения.
Сахарный диабет I тип исулинзависимый.
Этиология и
патогенез
Этиология
язвенной болезни окончательно не выяснена. В возникновении заболевания играют
роль многие факторы, в том числе нарушения режима и характера питания (например,
систематическое употребление острой и грубой пищи, торопливая еда и еда
всухомятку, большие перерывы между приемами пищи), курение, злоупотребление алкогольными
напитками, крепким кофе, психоэмоциональные перегрузки (недостаточные отдых и
сон, ненормированный рабочий день, стрессовые ситуации), физическое
перенапряжение. Важное место отводится наследственным и консти-туциональным факторам.
Свидетельством этому служат часто встречающийся у больных с дуоденальными
язвами астенический тип телосложения и 0(I) группа
крови, язвенная болезнь у близких родственников, отсутствие способности у лиц,
страдающих язвенной болезнью, выделять антигены системы АВН, ответственные за
выработку гликопроте-инов желудочной слизи. Спровоцировать развитие язвенной
болезни может длительный прием лекарственных препаратов, неблагоприятно воздействующих
на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки (ацетилсалициловой
кислоты, глюкокортикоидов, резерпина, кофеина и др.). Предполагают, что
определенную роль в развитии язвенной болезни и ее рецидивирующем течении
играют кампилобактерии, паразитирующие в слизистой оболочке желудка.
В основе
язвенной болезни лежит нарушение равновесия между агрессивными свойствами
желудочного содержимого и защитными возможностями слизистой оболочки желудка и
двенадцатиперстной кишки. Причинами усиления кислотно-пептической агрессии
могут быть увеличение секреции соляной кислоты (например, вследствие увеличения
числа обкладочных клеток либо нарушения нейрогуморальной регуляции ихфункции
при повышении тонуса блуждающего нерва или увеличении выработки гастрина) и
нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, приводящее к длительной задержке
кислого содержимого в выходном отделе желудка, слишком быстрому поступлению его
в луковицу двенадцатиперстной кишки, дуодено-гастральному рефлюксу желчи.
Ослабление защитных свойств слизистой оболочки может происходить при уменьшении
выработки желудочной слизи и ухудшении ее качественного состава, угнетении
выработки бикарбонатов, входящих в состав желудочного и панкреатического сока,
нарушении регенерации эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка и
двенадцатиперстной кишки, уменьшении содержания в ней простагландинов, снижении
регионарного кровотока. Немаловажную роль в нарушении равновесия между агрессивными
свойствами желудочного сока и барьерной функцией слизистой оболочки играет эндокринная
система. Так, АКТГ, тиреотропный гормон, инсулин способствуют увеличению, а
минералокортикоидные гормоны и глюкагон — снижению выработки соляной кислоты,
соматотропный гормон, пролактин и андрогены стимулируют, а глюкокортикоиды
подавляют регенераторную активность эпителиальных клеток слизистой оболочки
гастродуоденальной зоны; АКТГ и глюкокортикоиды тормозят слизеобразование. В
прогрессировании язвенной болезни большое внимание уделяется изменениям
иммунной системы (аутоагрессии в результате антигенного воздействия на организм
продуктов распада тканей дна язвы, нарушениям клеточного и гуморального
иммунитета и др.).
Соотношение
патогенетических факторов агрессии и защиты в патогенезе заболевания в каждом
отдельном случае может быть различным, тем не менее, принято считать, что роль
кислотно-пептического фактора язвообразования наиболее выражена при
дуоденальной локализации язв, тогда как снижение резистентности слизистой
оболочки чаще всего выступает ведущим патогенетическим фактором язв желудка.
1 Диета (стол
№ 1).
2
Антисекреторные препараты:
а) Н2-
блокаторы
I поколение —
Циметидин (таб. 200мг, по 1 таб. 3 раза в день за 30-40 мин до еды и 2 таб. на
ночь) соблюдать принцип постепенной отмены, начиная с утренних доз. Препараты I
поколения дают много осложнений.
II поколение
— Ранитидин, Зонтак, Рантол, Ранисан, Ульгастран.
Ранитидин по
1 таблетке 2 раза в день утром и вечером за 30-40 мин до еды и 2 таблетки на ночь.
III поколение
— Фамотидин (Ульфамид) по 1 таблетке 2 раза в день за 30 мин до еды
IV поколение
— Мезотидин по 1 таблетке 1 раз в день.
б) Блокаторы
протонной помпы — Омепразол по 1 таблетке 1 раз в день.
3 Холинолитики
— атропин, платифиллин (применяются для купирования болевого синдрома и
одновременного снижения секреции) подкожно 1 мл (при болях).
4
Антидофаминовые препараты – Метаклопромид (Церукал) для нормализации моторики;
по 1 таблетке 2 раза в день до еды.
5
Антибактериальные средства (воздействие на этиологический фактор H. Pylori) – трихопол, ампицилин,
доксициклин.
Трихопол —
усиливает регенерацию слизистой и обладает антибактериальным действием, по 1
таблетке 3 раза в день после еды.
6
Цитопротекторы — Де-нол, Вентер, Сукральфат.
7
Физиотерапевтическое лечение: лазеротерапия, магнитотерапия (8 сеансов),
иглорефлексотерапия (10 сеансов), электросон (3 сеанса), ГБО (13 сеансов).
Дневник
21.03.2001.
Т – 37,2 С
Ps – 82
уд/мин
АД – 130/85
ЧДД — 16
Состояние средней тяжести.
Жалобы на тяжесть в левом
подреберье, боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту съеденной пищей.
Сознание ясное. Кожные покровы
сухие, бледно-розовые.
В легких дыхание везикулярное,
хрипов нет.
Тоны сердца ритмичные.
Язык чистый, влажный. Живот
болезненный в эпигастрии и в области проекции поджелудочной железы.
Стул раз в день, оформленный,
коричневого цвета.
Дизурических явлений нет.
Диета № 9;
Холод на живот;
В/в капельно:
S.Glucose 5% — 200 ml
S.Novocaini 0,25% — 50ml
S.NaCl 0,9% — 400 ml
S.Baralgini 50% — 5ml;
Ранитидин по 1таб утром и вечером;
Атропин 0,1% — 1ml п/к при болях;
Церукал по 1 таб. 3 раза в день за 30 мин. до еды;
Де-нол по 2 таб. 3 раза в день за 30 мин до еды и 1 таб.
перед сном;
Трихопол по 1таб. 3 раза в день;
Инсулин актрапид
п/з 4 ед,
п/о 4 ед,
п/у 4 ед,
Инсулин монотард
п/з 4ед.
23.03.2001.
Т – 36,8 С
Ps – 80
уд/мин
АД – 120/70
Состояние средней тяжести.
Жалобы на тяжесть в левом
подреберье.
Сознание ясное. Кожные покровы
сухие, бледно-розовые.
В легких дыхание везикулярное.
Тоны сердца ритмичные.
Язык чистый, влажный. Живот
болезненный в эпигастрии и в области проекции поджелудочной железы. Тошноты,
рвоты нет.
Отправления в норме.
Диета № 9;
В/в капельно:
S.Glucose
5% — 200 ml
S.Novocaini 0,25% — 50ml
S.NaCl 0,9% — 400 ml
S.Baralgini 50% — 5ml;
Ранитидин по 1таб утром и вечером;
Атропин 0,1% — 1ml п/к при болях;
Церукал по 1 таб. 3 раза в день за 30 мин. до еды;
Де-нол по 2 таб. 3 раза в день за
30 мин до еды и 1 таб. перед сном;
Трихопол по 1таб. 3 раза в день;
Инсулин актрапид
п/з 4 ед,
п/о 4 ед,
п/у 4 ед,
Инсулин монотард
п/з 4ед.
26.03.2001.
Т – 36,6 С
Ps – 76
уд/мин
АД – 120/80
ЧДД – 17
Состояние удовлетворительное.
Боли в области живота
значительно уменьшились.
В легких дыхание везикулярное,
хрипов нет.
Тоны сердца ритмичные.
Живот мягкий, чувствительный
при пальпации в левом подреберье.
Тошноты, рвоты нет.
Стул оформленный обычной
окраски.
Диета № 9;
Ранитидин по 1таб утром и вечером;
Атропин 0,1% — 1ml п/к при болях;
Церукал по 1 таб. 3 раза в день за 30 мин. до еды;
Де-нол по 2 таб. 3 раза в день за 30 мин до еды и 1 таб.
перед сном;
Трихопол по 1таб. 3 раза в день;
Инсулин актрапид
п/з 4 ед,
п/о 4 ед,
п/у 4 ед,
Инсулин монотард
п/з 4ед.
Этапный эпикриз
Больной Н.
поступил в 55 ГКБ 20.03.2001 по направлению из районной поликлиники с диагнозом
обострение язвенной болезни 12-перстной кишки. При поступлении предъявлял
жалобы на тяжесть в левом подреберье, опоясывающие боли в верхних отделах
живота, тошноту и обильную рвоту. Из анамнеза известно, что больной
неоднократно находился в зонах с повышенной радиацией, злоупотреблял алкоголем.
Перенесенные заболевания: хронический панкреатит, язвенная болезнь 12-перстной
кишки (в 2000г.), сахарный диабет I тип
исулинзависимый.
В результате
проведенного обследования был установлен диагноз: хронический панкреатит в
стадии обострения, язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии обострения,
хронический гастрит в стадии обострения, сахарный диабет I
тип исулинзависимый.
Больному
проводится консервативное лечение.
На фоне
проводимой терапии состояние улучшилось, боли стихли, тошноты и рвоты нет.
Сахар крови в пределах нормы.
В дальнейшем
предполагается продолжить консервативную терапию.
При
стабилизации состояния и при отсутствии жалоб у больного, возможно, выписать на
амбулаторное долечивание.
Скачать историю болезни [14,3 Кб] Информация о работе
