История болезни гепатит с панкреатитом

История болезни острый панкреатит — хирургическая, сестринская, терапия, эпикриз

Опубликовано: 26 ноября 2014 в 10:49

В истории болезни описывается динамика нее развития с начала проявления первых симптомов и до поступления в стационар больного. Обязательно указываются причины, которые привели к острому панкреатиту. В некоторых случаях, например, хронический панкреатит, язвенная, желчнокаменная болезнь и другие, паталогические процессы практически не изменяются на протяжении длительного времени. Поэтому нет необходимости каждый раз описывать приступы, чтобы история болезни не заполнялась повторяющимися симптомами. Достаточно расписать типичный первый признак острого панкреатита, а далее достаточно ограничиваться констатацией продолжительности и частоты проявлений заболеваний. Также в историю надо вносить проявление осложнений клинического течения.

Вносятся сведения относительно предыдущих курортных, стационарных и амбулаторных лечений. Тщательно изучаются все предоставленные больным документы (инструментальные исследования, лабораторные анализы, выписки, справки и так далее), которые характеризуют течение заболевания острого панкреатита. Вся соответствующая информация вносится в историю. Если студент курирует больного, который длительное время находится в лечебном учреждении, в разделы вносятся сведения о лечебных мероприятиях, их эффективности, изменении состояния, результатах обследования и предполагаемом диагнозе после поступления пациента.

Острый панкреатит — история болезни хирургия

Хирургическая история болезни острый панкреатит представляет собой юридический документ и свидетельствует о правильных действиях врача, процессах ведения больного и совершения возможных ошибок. На основе этого документа можно судить о развитии и причинах болезни, ее течении, необходимости лечебно-профилактических и диагностических мероприятий, в том числе и экспертизы профессиональной и нетрудоспособной пригодности.

В качестве основной цели схемы-обследования является обеспечение планового и последовательного изучения объективных и субъективных проявлений такого заболевания как острый панкреатит. Благодаря тщательному и правильному обследованию можно избежать каких-либо диагностических ошибок. История болезни острого панкреатита по хирургии должна быть грамотно оформлена, поскольку кроме всего прочего она является критерием высокого уровня работы лечащего врача. Также хирургическая история является основанием для наложения штрафов или оплаты за работу, для чего оценивается экспертами страховых компаний.

История болезни острый панкреатит: терапия

Изначально собираются активные жалобы, которые должны быть подробно описаны с полными характеристиками. История болезни в терапии, к примеру, острого панкреатита обязательно должна подробно характеризовать каждую жалобу. После оценивания активных жалоб иногда можно сделать первые предположения о заболевании и определить пораженную систему организма. После этого у пациента уточняются жалобы, относящиеся к заболеваниям предполагаемых систем. Стоит сказать, что он мог не упоминать о них. Речь идет о так называемых жалобах пассивного характера.

В истории болезни терапии острого панкреатита анамнез записывают чаще всего с даты и описания определенных моментов проявления признаков, всех характеристик диагностированного заболевания. Уточняются причины, которые оно могло вызвать. В хронологическом порядке указывают появление симптомов, их развитие, а также проявление новых.

Описывается лечение, которое проводилось раньше, его результат, медицинские препараты, назначенные врачом. Кроме того, надо описать ухудшение и причины госпитализации: предстоящее обследование, особенности состояния и прочее. В истории описывается трудоспособность пациента за все время болезни, ее динамика, а также результативность проводимых мер и лечения с периода госпитализации непосредственно до старта курации.

Сестринская история болезни острый панкреатит

Сестринская история болезни по острому панкреатиту включает в себя различные рекомендации, врачебные назначения и медицинский диагноз. Качество проводимого анализа может во многом определить успех дальнейших этапов диагностики и предстоящего лечения. Также собираются субъективные данные о пациенте, важную роль играет волнение и возможный страх перед операциями. Объективные данные получают в процессе проводимых обследований: лабораторные исследования (специальный перечень анализов), температура тела, артериальное давление и так далее. Вся информация, полученная в процессе сестринского обследования, обязательно документируется.

Острый панкреатит — эпикриз

Эпикриз – это краткое и емкое описание заболевания. В него обязательно вносятся результаты проведенных исследований, которые, по сути, служат главными показателями в постановке правильного диагноза. Кратко описывается необходимость возможного проведения оперативного вмешательства. При этом обязательно указывается намеченная дата проведения операции, ее характер, особенности. В дальнейшем описываются особенности ведения послеоперационного лечения острого панкреатита с описанием характеристики процессов заживления ран, а также обязательным указанием дат снятия дренажей и наложенных швов.

Пациенту, которого уже выписывают, прописываются определенные назначения курортно-санитарного лечения, режима быта и труда, диеты, наблюдения у других специалистов, в том числе и по месту жительства. Назначаются различные меры для устранения прогрессирования острого панкреатита (прием алкоголя, жирной пищи, занятия спортом, курения и так далее). Указывается прогноз на жизнь, трудовые рекомендации, трудоспособность. В конце эпикриза обязательно стоит подпись и указывается полный диагноз.

Симптомы и лечение острого панкреатита. Диета

Классификация

По форме различают 2 разновидности острого панкреатита:

1. Интерстициальный отек. Поджелудочная железа и окружающая ее клетчатка становится отечной, развиваются микронекрозы.
2. Панкреонекроз. Специалисты выделяют геморрагическую, жировую и смешанную формы некроза поджелудочной железы. При этом гибель клеток может быть локальной (в пределах одного сегмента органа), занимать часть органа или распространяться практически на всю поджелудочную железу.

По стадиям развития болезни различаются:

1. Ферментативная фаза. Наблюдается в течение первых 5 суток после начала острого панкреатита. В этот период происходит гибель клеток поджелудочной железы. Продукты распада от омертвевших клеток всасываются в кровь, вызывая общую интоксикацию организма.
2. Реактивная фаза. Длится на протяжении второй недели. Организм пытается очиститься от погибших клеток, развивается реактивное воспаление, в котором участвуют клетки иммунной системы.
3. Фаза секвестрации. Начинается с третьей недели. К этому времени области омертвевших клеток (секвестры) начинают отделяться от здоровых тканей. Из погибших панкреатических клеток и клеток иммунной системы выделяются токсины, которые негативно влияют на работу внутренних органов. Именно на этой фазе могут формироваться кисты поджелудочной железы и свищи. А если присоединяется инфекция, то болезнь осложняется образованием абсцессов забрюшинного пространства или брюшной полости. Также возможны различные желудочно-кишечные кровотечения.
4. Фаза исходов. Может продолжаться до полугода от начала заболевания.

Основные последствия острого панкреатита — инсулинозависимый сахарный диабет, хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью и т.п.

Причины

Острый панкреатит является многофакторным заболеванием, к развитию которого приводят около 140 известных в настоящее время причин. Одни из этих факторов связаны с образом жизни, а другие являются врожденными. Наиболее распространенными причинами возникновения заболевания у взрослых являются:

• злоупотребление алкоголем;
• различные инфекционные заболевания — гепатит, туберкулез, микоплазмоз и др.;
• жирная пища;
• желчнокаменная болезнь;
• аутоиммунные болезни — системная красная волчанка, некротизирующий ангиит;
• прием некоторых лекарственных средств — Азатиоприна, мочегонных тиазидового ряда, Метранидазола, Тетрациклина или сульфаниламидных препаратов;
• язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в случае ее пенетрации в поджелудочную железу.

У детей ведущие причины возникновения острого панкреатита следующие:

• врожденные нарушения метаболического характера;
• муковисцидоз;
• травмы живота;
• аллергия.

Патогенез

Общим в развитии различных клинических форм острого панкреатита является то, что в результате действия тех или иных факторов непосредственно в тканях самой поджелудочной железы происходит активация трипсина и других панкреатических ферментов, которые участвуют в процессе пищеварения.
В частности, активируется липаза, вызывающая разрушение оболочек панкреатических клеток.

Это, в свою очередь, приводит к воспалению, разрушению органа (отечный, деструктивный панкреатит), многочисленным кровоизлияниям (геморрагический панкреонекроз) и т.п., а всосавшиеся в кровеносную систему продукты распада тканей провоцируют появление различных системных осложнений. Пусковыми механизмами в данном случае могут стать следующие факторы:

• Обильная жирная пища — стимуляция обильной секреции панкреатического сока, приводящая к резкому повышению внутрипротокового давления и активации ферментов.
• Микроорганизмы — они попадают в ткани поджелудочной железы через лимфатические, кровеносные сосуды или желчевыводящие протоки, вызывая разрушение органа или повышая секрецию панкреатического сока продуктами своей жизнедеятельности.
• Стресс — нарушение нервной регуляции приводит к повышению тонуса блуждающего нерва, который стимулирует выработку панкреатического сока, а также увеличивает ее чувствительность к пищевым и гормональным раздражителям.
• Сужение или закупорка желчным камнем сфинктера Одди, через который панкреатический сок и желчь поступают непосредственно в двенадцатиперстную кишку, в результате чего возрастает внутрипротоковое давление, происходит активация липазы, трипсина, вызывающих самопереваривание поджелудочной железы (биллиарный панкреатит).
• Обильный прием алкоголя — происходит стимуляция выработки пищеварительных ферментов, при этом сам панкреатический сок обеднен бикарбонатами и чрезмерно насыщен белками, что делает его густым и вязким. Острый панкреатит развивается, когда происходит резкое повышение давления внутри выводящих протоков. В случае хронического злоупотребления спиртными напитками дополнительно происходит образование кальцинатов внутри протоков, а также постепенное сужение сфинктера Одди. Данные изменения в сочетании с повышением внутрипротокового давления могут стать пусковым фактором при последующем употреблении алкоголя.

Симптомы острого панкреатита: типичная клиника

Ведущие признаки панкреатита зависят от стадии болезни и наличия осложнений. В целом, приступ характеризуется:

• болью интенсивного характера в верхней половине живота, часто иррадиирущей в область спины или грудной клетки;
• повышением температуры;
• вздутием живота, метеоризмом, парезом кишечника, задержкой стула;
• снижением артериального давления, учащением пульса;
• одышкой, синюшностью кожных покровов.

Подобные симптомы могут наблюдаться и при других заболеваниях органов пищеварения, поэтому при их появлении лучше не гадать, что это и что делать, а сразу обратиться к хирургу.

Диагностика

При подозрении на острый панкреатит врачи обычно назначают следующие анализы:

• определение уровня сывороточной амилазы в крови (повышается уже через 3 – 4 часа от начала заболевания);
• уровень диастазы в моче (происходит ее рост);
• дуоденальное содержимое (снижение ферментной активности секрета двенадцатиперстной кишки).

Также назначают УЗИ поджелудочной железы и МРТ. Дифференциальная диагностика проводится в случае атипичного течения болезни.

Лечение острого панкреатита медикаментами

Осуществляется в стационаре (хирургия). При поступлении в отделение назначаются препараты, используемые для проведения агрессивной внутривенной гидратации. В случае биллиарного панкреатита эндоскопическим или классическим хирургическим путем расширяется просвет сфинктера Одди и извлекаются камни из протока. Кроме этого обязательны голод, а также лекарственные средства, уменьшающие воспаление и секреторную активность. С целью профилактики возникновения инфекционных осложнений в последующие дни проводится антибиотикотерапия. После выписки из стационара необходимо еще длительное время продолжать лечение в домашних условиях.

Питание

По мере улучшения состояния пациента диета при остром панкреатите постепенно расширяется, и столы №1 и 2 через месяц-другой сменяется на стол №5. Как правило, при этом диетолог должен дать не просто общие рекомендации, а разработать сбалансированное меню на неделю, месяц. В целом, можно есть нежирные продукты, отваренные, запеченные или приготовленные на пару, содержащие минимальное количество специй и пряностей. Категорически запрещены алкоголь, острые и жгучие приправы, маринады, жареное и все жирное. Обычно питание дробное, малыми порциями (до 5 раз в день). Соль в рацион вводят постепенно, доводя до 8 – 10 грамм в сутки.

Осложнения и последствия острого панкреатита

Шок. Как правило, он развивается в первые дни развития приступа и связан с потерей жидкости вследствие неоднократной рвоты или скопления жидкости в брюшной полости, а также потерей альбуминов.

Кишечная непроходимость. Возникает вследствие нарушения моторики кишечника, в результате чего развивается дисбаланс электролитов.

Абсцесс поджелудочной железы. Характеризуется резким повышением температуры, явлениями общей слабости и недомогания. Как правило, основными возбудителями инфекции являются микроорганизмы кишечной флоры.

Респираторный дистресс-синдром. Острый панкреатит может вызвать повышение проницаемости капилляров в легких, что сопровождается развитием тяжелой кислородной недостаточности.

Панкреатическая псевдокиста. Представляет собой полость, заполненную жидкостью и клеточным детритом. Образуется в течение первого месяца с момента начала заболевания. Если при этом разрушаются протоки железы, то появляется боль в спине или животе.

Кровотечения и кровоизлияния. При остром панкреатите могут развиваться желудочно-кишечные кровотечения, особенно в период формирования свищей и псевдокист.

Острая печеночная недостаточность. Возникает вследствие ДВС–синдрома, который сопровождается внутрисосудистым свертыванием крови.

Сахарный диабет. В случае утраты значительного количества панкреатических клеток, отвечающих за выработку инсулина, возможно появление инсулинозависимого сахарного диабета, который требует пожизненной заместительной терапии.