История болезни гастрит язва желудка
Скачать историю болезни [12,3 Кб] Информация о работе Паспортная часть. ФИО: Возраст: Пол: Место жительства: Место работы: Дата поступления: Дата курации: Жалобы. Ноющие боли в эпигастральной области постоянного Anamnesismorbi. Считает себя больной в течение 6 мес., когда впервые Anamnesisvitae. Больная родилась и жила постоянно в Москве. Росла и Работала на АМО ЗИЛ, условия труда нормальные, график Вредные привычки: отрицает. Перенесенные заболевания: грипп, ОРЗ, детские Аллергию отрицает. Наследственность – не отягощена. Общий осмотр. Состояние удовлетворительное. Т-37.0 С. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенический конституционный тип. Телосложение Кожные покровы нормальной окраски, чистые. Пигментация Ногти овальной формы, розового цвета, ногтевые Видимые слизистые розовые, влажные, высыпания на Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо (толщина кожно-подкожно-жировой Лимфатические узлы не пальпируются. Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Деформаций костей нет. Болезненности при ощупывании и Суставы обычной конфигурации, припухлости, Сердечно-сосудистая система. Выпячивания в области сердца, видимой пульсации нет. Перкуссия сердца: Границы относительной сердечной тупости правая по правому краю грудины в 4 межреберье левая на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии в верхняя на 3 ребра у левого края грудины Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости правая левого края грудины в 4 межреберье левая на 2 см кнутри от среднеключичной линии на верхняя у левого края грудины на уровне 4 ребра Аускультациясердца: тоны сердца приглушены, ЧСС 72 удара в минуту. Пульс ритмичный, хорошего Артериальное давление на плечевых артериях / по методу Набухания шейных вен, видимой пульсации, Двойной шум Виноградова-Дюрозье, двойной тон Траубе не Расширенных вен грудной клетки, брюшной стенки нет. Система органов дыхания. Нос нормальной формы, дыхание через нос свободное, При сравнительной перкуссии легких над поверхностью Топографическая перкуссия легких: Линия справа слева l.parasternalis 6межреберье — l.medioclavicularis 6 ребро — l.axillaris anterior 7 ребро 7 l.axillaris media 8 ребро 8 l.axillaris posterior 9 ребро 9 l. scapularis 10 ребро 10ребро l.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного Высота стояния верхушек легких: . слева справа спереди 3 см 3 см сзади на уровне остистого отростка 7 шейного Подвижность легочных краев Справа 6 см Слева 6 см Аускультативно дыхание везикулярное во всех отделах Бронхофония одинаковая с обеих сторон, не изменена. Система органов пищеварения. Слизистая ротовой полости, чистая, язык обложен белым При аускультации прослушивается периодическая Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит за Границы печени по Курлову 9-8-8 По правой срединно-ключичной линии 9 см. По передней срединной линии 8 см. По левой реберной дуге 7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера отрицательный. Френикус-симптом Селезенка. Селезенка не пальпируется, Перкуторные границы селезенки: продольный по Х ребру- 7 см. поперечный- 5 см. Мочеполовая система. Почки пропальпировать не удалось. Симптом Нервная система и органы чувств. Сознание ясное, настроение хорошее ориентирована во Предварительный диагноз. Язвенная болезнь желудка впервые выявленная. План обследования. Лабораторные исследования: клинический анализ крови, Инструментальные Данные анализов и специальных исследований. Клинический анализ крови от 13.11.2001 гемоглобин 142 гл эритроциты 4.58 лейкоциты 5.9 х 10 в 9 степени на литр лимфоциты 20.4 % моноциты 5.5 % гранулоциты 74.1 % СОЭ 20 мм/ч Анализ мочи общий 13.11.2001. цвет соломенно-желтый прозрачность мутная реакция щелочная удельный вес 1015 белок abs желчные кислоты abs сахар abs билирубин abs лейкоциты abs эритроциты abs эпителий переходный мало Биохимический анализ крови 30.10.2001 Общий белок 74 г/л Мочевина 5.1 ммоль/л Креатинин 84 ммоль/л Билирубин 7.0 ммоль/л АЛТ 21.0 АСТ 36.0 ЛДГ 454 ГГТП 50 Глюкоза 6.3 ммоль/л Данные инструментальных исследований. ЭКГ от 25.10.2001 : синусовый ритм, правильный, R-скопия Диагностическая ЭГДСот 23.10.01 . Пищевод свободно проходим. Кардия смыкается. В желудке Заключение: Язва верхней трети тела желудка, Биопсийное исследование от 26.10.01. Макроскопически: 4 кусочка серой ткани размером 0.1 х Микроскопически: В кусочках взятых по- видимому из Контрольная ЭГДС от14.11.01. При контрольном исследовании в верхней трети тела Заключение: Рубцующаяся язва желудка, поверхностный Окончательный диагноз и обоснование. Язвенная На Дифференциальный диагноз. Ведущими симптомами язвенной болезни у нашей больной Хронический холецистит, как правило, развивается на Рак желудка. Ведущими симптомами в картине заболевания Хронический гастрит чаще наблюдается в молодом Дневники22.11.01 Состояние удовлетворительное. Т-37.0 С Жалоб нет. Кожные покровы чистые, нормальной влажности, бледные, видимые слизистые розовые, влажные, чистые. В легких Назначения: 1. Стол — голод 2. Режим — постельный 3. Противоязвенная терапия — Ранитидин 100мг х 3р Викалин 1т х 3р Трихопол 1т х 3р Тетрациклин 1т х 3р Церукал 1.0 х 4р вм 4. Спазмолитическая терапия — Платифилин 1.0 вм 5. Витаминотерапия — Vit B1 2.0, Vit B6 2.0 через день 26.11.01 Состояние удовлетворительное. Т-36.7 С Жалоб нет. Кожные покровы чистые, нормальной влажности, бледные, видимые слизистые розовые, влажные, чистые. В легких Назначения: 1. Стол — 1 2. Режим — постельный 3. Противоязвенная терапия: Ранитидин 100мг х 3р Викалин 1т х 3р Трихопол 1т х 3р Тетрациклин 1т х 3р Церукал 1.0 х 4р вм 4. Спазмолитическая терапия — Платифилин 1.0 вм Папаверин 2.0 вм5. Витаминотерапия — Vit B1 2.0, Vit B6 2.0 через день 29.11.01 Состояние удовлетворительное. Т-36.6 С Жалобы на боли, тяжесть в эпигастрии, тошноту, Кожные покровы чистые, нормальной влажности, бледные, Назначения: 1. Стол — 1 2. Режим — палатный 3. Противоязвенная терапия — Ранитидин 100мг х 3р Викалин 1т х 3р Трихопол 1т х 3р Тетрациклин 1т х 3р Церукал 1.0 х 4р вм 4. Спазмолитическая терапия — Платифилин 1.0 вм Папаверин 2.0 вм5. Витаминотерапия — Vit B1 2.0, Vit B6 2.0 через день Эпикриз. Х, 42 лет поступила в МСЧ ЗИЛ 24.10.01. Заболела около В настоящее время больной проводится консервативная Скачать историю болезни [12,3 Кб] Информация о работе |
Источник
Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè íà ëå÷åíèå. Ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ îðãàíîâ ïàöèåíòà, äàííûå ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé. Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà: õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò (îáîñòðåíèå). Ïëàí ëå÷åíèÿ: äèåòà, ïðèåì ìåäèöèíñêèõ ïðåïàðàòîâ. Ïðîôèëàêòèêà ðåöèäèâà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÃÎÓ ÂÏÎ «Êðàñíîÿðñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò èì. Â.Ô. ÂÎÉÍÎ-ßÑÅÍÅÖÊÎÃλ
Êàôåäðà ïîëèêëèíè÷åñêîé ïåäèàòðèè è ïðîïåäåâòèêè äåòñêèõ áîëåçíåé ñ êóðñîì ÏÎ
ãàñòðèò ëå÷åíèå ïðîôèëàêòèêà
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Êðàñíîÿðñê 2014 ã.
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü:
Ô. È. Î.: Àíàñòàñèÿ Àëåêñàíäðîâíà
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 19.05.2014
Ïîë: æåíñêèé
Íàöèîíàëüíîñòü: ðóññêàÿ
Äàòà ðîæäåíèÿ: 26.02.2002 (12 ëåò)
Ìåñòî ðàáîòû: øêîëüíèöà, ëèöåé ¹11
Íàïðàâëåí: Ãîðîäñêîé äåòñêîé áîëüíèöåé ¹5
Ïëàíîâî
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò (îáîñòðåíèå)
Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ:
Áîëè â æèâîòå âîêðóã ïóïêà, òîøíîòà, îòðûæêà, íåóñòîé÷èâûé ñòóë.
Anamnesismorbi:
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 4 ëåò, êîãäà âïåðâûå ïðåäúÿâèëà æàëîáû íà áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, òîøíîòó, îòðûæêó. Ïîÿâëåíèå áîëåé íè ñ ÷åì íå ñâÿçûâàåò. Ñ ðîæäåíèÿ âûñòàâëåí äèàãíîç äîëèõîñèãìà, ëå÷èëàñü â ÐÁ ¹20 ñ õîðîøèì ýôôåêòîì. Áîëè îáîñòðÿëèñü ñ ïåðèîäè÷íîñòüþ ðàç â íåñêîëüêî ìåñÿöåâ, íåîäíîêðàòíî ðîäèòåëè âûçûâàëè ñêîðóþ ïîìîùü ñ ïîñëåäóþùåé ãîñïèòàëèçàöèåé. 19.05.14 áîëüíîé áûëà âûçâàíà ñêîðàÿ ïîìîùü ïî ïîâîäó æàëîá íà ñèëüíûå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, âçäóòèÿ, òîøíîòó, áîëüíàÿ áûëà äîñòàâëåíà ðàáîòíèêàìè ñêîðîé ïîìîùè íà îáñëåäîâàíèå è ëå÷åíèå â äåòñêîå îòäåëåíèå Èíñòèòóò Ïðîáëåì Ñåâåðà ÑÎ ÐÀÌÍ òîãî æå äíÿ.
Anamnesisvitae:
Ìàòü: Äåìüÿíîâà Âàëåðèÿ Àëåêñàíäðîâíà,35 ëåò. Ìåñòî ðàáîòû: ÊÑÖ. Íàöèîíàëüíîñòü: ðóññêàÿ. Àäðåñ: ã. Êðàñíîÿðñê, óë. Ñåìàôîðíàÿ 335à-33
Îòåö: Äåìüÿíîâ Àëåêñàíäð Ñåðãååâè÷, 37 ëåò. Ìåñòî ðàáîòû: ÎÎÎ «Ñòðîéáûò»2000. Íàöèîíàëüíîñòü: ðóññêèé. Àäðåñ: ã. Êðàñíîÿðñê, óë. Ñåìàôîðíàÿ 335à-33.
Áðàò 2 ãîäà 8 ìåñÿöåâ — çäîðîâ.
Äîíîøåííàÿ, ðîäèëàñü îò ïåðâîé áåðåìåííîñòè ïóòåì åñòåñòâåííîãî ðîäîðàçðåøåíèÿ (ñðî÷íûå ðîäû).
Ãðóäíîå âñêàðìëèâàíèå äî 1,5 ëåò.
Ìàòåðèàëüíî — áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: âåòð. îñïà â 2012 ã.
Òóáåðêóëåç, ÂÈ×, îíêîëîãè÷åñêèå, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ãåïàòèò, ñàõàðíûé äèàáåò ó ñåáÿ îòðèöàåò.
Ãåìîòðàíñôóçèè íå ïðîâîäèëèñü.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí.
Ïðèâèòà ïî âîçðàñòó.
Ïîñëåäíÿÿ ðåàêöèÿ Ìàíòó — îòðèöàòåëüíàÿ.
Ñåìåéíûé àíàìíåç:
çäîðîâûé
Statuspresent:
Ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,6. Ñîçíàíèå ñîõðàíåíî, ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ãîëîâà ïðàâèëüíîé ôîðìû. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Øåÿ îáû÷íîé ôîðìû, îñàíêà ïðÿìàÿ. Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå. Âåñ 41 êã, ðîñò 155 ñì. Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.
Êîæíûå ïîêðîâû: Áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ýëàñòè÷íûå, óìåðåííîé âëàæíîñòè, ÷èñòûå, øåëóøåíèÿ è öèàíîçà íå íàáëþäàåòñÿ. Âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíûå.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: Îáùåå ðàçâèòèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àòðîôèè è ãèïåðòðîôèè ìûøå÷íûõ ãðóïï íå îòìå÷àåòñÿ. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè ìûøö íåò. Óïëîòíåíèé íå âûÿâëåíî. Ìûøå÷íûé òîíóñ ñîõðàíåí.
Êîñòíàÿ ñèñòåìà: Íàðóøåíèå îñàíêè íå âûÿâëåíî. Ïðè îñìîòðå êîñòåé ÷åðåïà, ãðóäíîé êëåòêè, ïîçâîíî÷íèêà, êîíå÷íîñòåé äåôîðìàöèé íå âûÿâëåíî. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè íåò.
Ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà: Ïðè îñìîòðå ñóñòàâîâ ëó÷åçàïÿñòíûõ, ïëå÷åâûõ, ëîêòåâûõ, òàçîáåäðåííûõ, êîëåííûõ, ãîëåíîñòîïíûõ ïðèïóõëîñòåé è äåôîðìàöèé íå âûÿâëåíî. Êîæíûå ïîêðîâû íàä íèìè áåç âíåøíèõ ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ. Ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà. Îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé â ñóñòàâàõ ñîõðàíåí ïîëíîñòüþ.
Ëèìôîóçëû: Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ïîä÷åëþñòíûå, øåéíûå, çàòûëî÷íûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå) íå âèçóàëèçèðóþòñÿ, íå ïàëüïèðóþòñÿ, áåçáîëåçíåííûå, íå ñâÿçàííûå ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè.
Îðãàíû äûõàíèÿ:
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Íîñîâûõ êðîâîòå÷åíèé íåò.
Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêîãî òèïà, ñèììåòðè÷íàÿ. Èñêðèâëåíèå ïîçâîíî÷íèêà íåò. Íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè óìåðåííî âûðàæåíû, îäèíàêîâûå ñ îáåèõ ñòîðîí.
Òèï äûõàíèÿ — ãðóäíîé. Äûõàíèå ïðàâèëüíîå, ðèòìè÷íîå, ÷àñòîòà äûõàíèÿ 18/ìèí, îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íî ó÷óâñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè ïðîñëåæèâàþòñÿ, âûáóõàíèÿ èëè çàïàäàíèÿ ïðè ãëóáîêîì äûõàíèè íåò. Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷óâñòâóåò.
Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: Ãðóäíàÿ êëåòêà óìåðåííî ýëàñòè÷íà, öåëîñòíîñòü ðåáåð íå íàðóøåíà. Ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå â íîðìå. Òðåíèå ïëåâðû íå îùóùàåòñÿ.
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ.
Íàä ëåãî÷íûìè ïîëÿìè âûñëóøèâàåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:
Îïîçíàâàòåëüíàÿ ëèíèÿ | Ñïðàâà | Cëåâà |
L. parasternalis | Vì/ð | — |
L. mediaclavicularis | VI ðåáðî | — |
L. axilaris anterior | VII ðåáðî | VII ðåáðî |
L. axilaris media | VIII ðåáðî | VIII ðåáðî |
L. axilaris posterior | IX ðåáðî | IX ðåáðî |
L. scapularis | X ðåáðî | X ðåáðî |
L. paravertebralis | Îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà | Îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ(ñì):
Ïðàâîå ëåãêîå | Ëåâîå ëåãêîå | |||||
âäîõ | Âûäîõ | èòîãî | âäîõ | âûäîõ | èòîãî | |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 2 | 2 | 4 | — | — | — |
Ñðåäíÿÿïîäìûøå÷íàÿ | 3 | 2 | 5 | 3 | 2 | 5 |
Ëîïàòî÷íàÿ | 2 | 2 | 4 | 2 | 2 | 4 |
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ:
Ïðàâîå ëåãêîå | Ñïåðåäè | 3 ñì âûøå óðîâíÿ êëþ÷èöû |
Ñçàäè | Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà | |
Ëåâîå ëåãêîå | Ñïåðåäè | 3 ñì âûøå óðîâíÿ êëþ÷èöû |
Ñçàäè | Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà |
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ: Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Õðèïîâ è êðåïèòàöèé íåò.
Ñåðäå÷íî — ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà:
×àñòîòà ïóëüñà 80 óä/ìèí, ðèòìè÷íûé, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ. ÀÄ — 110/70 ìì ðò. ñò.
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê â 5 ìåæðåáåðüå.
Ãðàíèöà îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
Ïðàâàÿ | Íà 1 ñì ê íàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû |
Âåðõíÿÿ | ÂIII ìåæðåáåðüå |
Ëåâàÿ | Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ |
Àóñêóëüòàöèÿ: Òîíû ðèòìè÷íûå, äîñòàòî÷íî ãðîìêèå. Ñèñòîëè÷åñêèé è äèàñòîëè÷åñêèé øóì, øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà îòñóòñòâóþò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ:
Âêóñîâûå îùóùåíèÿ íåèçìåííû. Ãëîòàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå.
Çàïàõ èçî ðòà îòñóòñòâóåò. Ïðè îñìîòðå ãóáû ðîçîâûå, óìåðåííî ñóõèå. Òðåùèí è ÿçâ íåò.
Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè.
ßçûê îáû÷íîé âåëè÷èíû è ôîðìû, ðîçîâîé îêðàñêè, âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Çåâ íå ãèïåðåìèðîâàí. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû.
Äåñíû, ìÿãêîå è òâåðäîå íåáî îêðàñêà áëåäíî — ðîçîâàÿ. Èçúÿçâëåíèÿ, ãåìîððàãèè, íàëåò, íåêðîçû, áîëåçíåííîñòü îòñóòñòâóþò.
Ïðèêóñ ñìåííûé, ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.
Ïðè îñìîòðå æèâîò îêðóãëîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé. Íå âçäóò, íå ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âåíû íå ðàñøèðåíû. Ñûïè, ïèãìåíòàöèè íåò.
Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â îáëàñòè ýïèãàñòðèÿ â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íå îòìå÷àåòñÿ. Ïðèñóòñòâóåò çàùèòíûå íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ìûøöû.
Ïðè ïåðêóññèè ïå÷åíè ïî Êóðëîâó ðàçìåðû — ïî ñðåäíåé êëþ÷è÷íîé ëèíèè ñïðàâà 7 ñì, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè 6 ñì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå 5 ñì.Æåë÷íûé ïóçûðü,ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Àóñêóëüòàöèÿ: âûñëóøèâàåòñÿ àêòèâíàÿ ïåðåñòàëüòèêà êèøå÷íèêà.
Ïðè ïàëüïàöèè ïå÷åíü ïî êîíñèñòåíöèè ïëîòíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, ïîâåðõíîñòü ãàäêàÿ.
Ñòóë ðåãóëÿðíî, îôîðìëåí, ñêëîííîñòü ê çàïîðàì.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà:
Âèçóàëüíî îáëàñòü ïî÷åê íå èçìåíåíà, îòå÷íîñòè è ãèïåðåìèè íåò.
Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, 6-7 ðàç â äåíü.
Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ñèìïòîì XII ðåáðà îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí. Áîëåçíåííîñòè ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêà íåò. Äèçóðåòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íåò.
Íåðâíî — ïñèõè÷åñêèé ñòàòóñ:
Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïàöèåíòêà íîðìàëüíî îðèåíòèðóþòñÿ âî âðåìåíè, ïðîñòðàíñòâå è ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè. Ëåãêî èäåò íà êîíòàêò. Ðå÷ü íå íàðóøåíà. Íàðóøåíèé áîëåâîé, òåìïåðàòóðíîé è òàêòèëüíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íåò. Ðèãèäíîñòè çàòûëî÷íûõ ìûøö íåò. Íàðóøåíèÿ ïîõîäêè íåò.  ïîçå Ðîìáåðãà ñ îòêðûòûìè è çàêðûòûìè ãëàçàìèóñòîé÷èâà. Èíîãäà ãîëîâíûå áîëè. Îáìîðîêîâ íåò.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:
Íàðóøåíèå ðîñòà, òåëîñëîæåíèÿ è ïðîïîðöèîíàëüíîñòè ÷àñòåé òåëà íåò. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà:
Íà îñíîâàíèè æàëîá: áîëè â æèâîòå âîêðóã ïóïêà, òîøíîòà, îòðûæêà, íåóñòîé÷èâûé ñòóë. Íà îñíîâàíèå äàííûõ àíàìíåçà: ñ ðîæäåíèÿ âûñòàâëåí äèàãíîç äîëèõîñèãìà, ñ 4-õ ëåò áåñïîêîèëè áåñïðè÷èííûå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, áîëè îáîñòðÿëèñü ñ ïåðèîäè÷íîñòüþ ðàç â íåñêîëüêî ìåñÿöåâ, íåîäíîêðàòíî ðîäèòåëè âûçûâàëè ñêîðóþ ïîìîùü ñ ïîñëåäóþùåé ãîñïèòàëèçàöèåé, íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ: ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â îáëàñòè ýïèãàñòðèÿ, ïðèñóòñòâóåò çàùèòíûå íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ìûøöû ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò (îáîñòðåíèå).
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:
Îáùèé àíàëèç êðîâè.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è.
Êàïðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå.
Ñîñêîá íà ýíòåðîáèîç.
Àíàëèç êàëà íà ÿéöå ãëèñò.
ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè.
Àíàëèç êðîâè íà ÂÈ×, RW.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè — ñàõàð, áèëèðóáèí, ÀËÒ, ÀÑÒ, îáùèé áåëîê è áåëêîâûå ôðàêöèè, îáùèé õîëåñòåðèí, Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê, ñèàëîâûå êèñëîòû, òèìîë, ñåðîìóêîèäû, ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà
ÝÊÃ
ÔÃÑ
Äóîäåíàëüíîå çîíäèðîâàíèå
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ:
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè19.05.14 ã.
Ïîêàçàòåëü | Çíà÷åíèå | Íîðìà |
Ãåìîãëîáèí, ã/ë | 150 | 120-160 |
Ýðèòðîöèòû, 10^12/ë | 4,5 | 3,5-4,7 |
Öâåòíîé ïîêàçàòåëü | 0,99 | 0,85-1,05 |
Òðîìáîöèòû, 10^9/ë | 209 | 180 — 320 |
Ëåéêîöèòû, 10^9/ë | 5,9 | 4,5-10 |
Ñåãìåíòîÿäåðíûå íåéòðîôèëû, % | 49 | 40-65 |
Ýîçèíîôèëû, % | 1 | 1 — 4 |
Ëèìôîöèòû, % | 43 | 23 — 42 |
Ìîíîöèòû,% | 7 | 4 — 8 |
ÑÎÝ, ìì/÷ | 7 | 6-12 |
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è 19.05.14 ã.
Ïîêàçàòåëü | Çíà÷åíèå | Íîðìà |
Öâåò | Ñîëîìåííî-æåëòûé | Ñîëîìåííî-æåëòûé |
Ïðîçðà÷íîñòü | ìóò | Ïîëíàÿ |
Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü | 1010 | 1009-1030 |
Ðåàêöèÿ | êèñëàÿ | Êèñëàÿ, ñëàáîêèñëàÿ, íåéòðàëüíàÿ |
Áåëîê, ã/ë | — | Äî 0,002 ã/ë |
Ãëþêîçà, ììîëü/ë | — | Îòñóò. |
Êåòîíîâûå òåëà | — | Îòñóò. |
Ïëîñêèé ýïèòåëèé | äî 6 | 0-10 â ï/çð |
Ëåéêîöèòû | 8-10 | íå áîëåå 3 |
Ñëèçü | Íåçíà÷èò. êîë-âî | Íåçíà÷èò. êîë-âî |
Áàêòåðèè | — | Íå îáíàðóæåíû |
3. Êàïðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå 19.05.14 ã.
Ïîêàçàòåëü | Çíà÷åíèå | Íîðìà |
Öâåò | êîðè÷íåâûé | êîðè÷íåâûé |
Êîíñèñòåíöèÿ | Ìÿãêèé | |
Ôîðìà | Îôîðìëåííûé | Îôîðìëåííûé |
Ñëèçü | Íå íàéäåíà | Íå íàéäåíà |
Ðåàêöèÿ ñðåäû | Ñëàáîùåëî÷íàÿ | Ñëàáîùåëî÷íàÿ, íåéòðàëüíàÿ |
Ðåàêöèÿ íà êðîâü | Îòð. | Îòð. |
Ìèêðîñêîïè÷åñêè: ñëèçü | Íå íàéäåíà | Íå íàéäåíà |
Ëåéêîöèòû | Íå îáíàðóæåíû | Íå îáíàðóæåíû |
Ýðèòðîöèòû | Íå îáíàðóæåíû | Íå îáíàðóæåíû |
Íåéòðàëüíûå æèðû | Íå îáíàðóæåíû | Íå îáíàðóæåíû |
Æèðíûå êèñëîòû | Íå îáíàðóæåíû | Íå îáíàðóæåíû |
Ìûëà æèðíûõ êèñëîò | Ñêóäíîå êîë-âî | Ñêóäíîå êîë-âî |
Íåïåðåâàðåííûå ìûøå÷íûå âîëîêíà | Íå îáíàðóæåíû | Íå îáíàðóæåíû |
Êðàõìàë | Íå îáíàðóæåíû | Íå îáíàðóæåíû |
Êëåò÷àòêà ïåðåâàðèâàåìàÿ | Íå îáíàðóæåíà | Íå îáíàðóæåíà |
Êëåò÷àòêà íåïåðåâàðèâàåìàÿ | íåçíà÷èò | Ñîäåðæèòñÿ |
Ïðîñòåéøèå | Íå îáíàðóæåíû | Íå îáíàðóæåíû |
ßéöà ãåëüìèíòîâ | Íå îáíàðóæåíû | Íå îáíàðóæåíû |
4. Èññëåäîâàíèå ñîñêîáà íà ýíòåðîáèîç 19.05.14 ã.
ßéöà îñòðèö íå íàéäåíû (N).
5. Êàë íà ÿéöà ãëèñòîâ19.05.14 ã.
ÿéöà ãëèñòîâ íå îáíàðóæåíû
6. ÓÇÈ 20.05.14 ã.
Ïå÷åíü: ðàçìåðû äîëåé íå èçìåíåíû. Ïåðåäíåçàäíèé ðàçìåð ïðàâîé äîëè 8,1 ñì, ïåðåäíåçàäíèé ðàçìåð ëåâîé äîëè 4,6 ñì. Êîíòóðû ïå÷åíè ðîâíûå, ÷åòêèå. Ñòðóêòóðà ïàðåíõèìû îäíîðîäíàÿ, áåç ïðèçíàêîâ î÷àãîâûõ èçìåíåíèé. Ýõîãåííîñòü óìåðåíî ïîâûøåííàÿ. Õîëåäîõ 0,31 (N äî 0.8) ñì. V. PORTAE 0,8 (N äî 0,8 — 1,4) ñì. Õîä îñíîâíûõ ñîñóäèñòûõ ñòðóêòóð ïå÷åíè íå íàðóøåí. Âíóòðèïå÷åíî÷íûå æåë÷íûå ïðîòîêè íå ðàñøèðåíû. Äîïîëíèòåëüíûõ îðãàíèçîâàííûõ âêëþ÷åíèé â ïðîåêöèè ïå÷åíè íå âûÿâëÿåòñÿ.
Æåë÷íûé ïóçûðü ðàñïîëîæåí îáû÷íî, ðàçìåðàìè 5,7õ2,0 ñì. Ôîðìà ïðàâèëüíàÿ. Ñòåíêà óòîëùåíà äî 0,24 ñì, íå óïëîòíåíà. Âíóòðèïðîñâåòíûå è ïðèñòåíî÷íûå îáðàçîâàíèÿ íå âûÿâëåíû. Ïðîñâåò ñâîáîäåí.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà: îáû÷íîé ôîðìû, ðàçìåðû ñåãìåíòîâ: ãîëîâêà 1,0 ñì., òåëî 0,8 ñì., õâîñò 1,1 ñì. Êîíòóðû ðîâíûå, ÷åòêèå, ñòðóêòóðà îäíîðîäíàÿ. Ýõîãåííîñòü íîðìàëüíàÿ. Âèðñóíãîâ ïðîòîê: íå ðàñøèðåí.
Ñåëåçåíêà: òîïîãðàôèÿ íå èçìåíåíà, êîíòóðû ðîâíûå, ÷åòêèå. Ðàçìåðû: 9,8õ3,1ìì. Ðèñóíîê ñòðóêòóð õîðîøî äèôôåðåíöèðîâàí. Ïàðåíõèìà ãîìîãåííàÿ, áåç î÷àãîâûõ èçìåíåíèé è äîïîëíèòåëüíûõ âêëþ÷åíèé.
Àîðòà (áðþøíîé îòäåë) ïðîñëåæèâàåòñÿ ïîëíîñòüþ. Ñòåíêè àîðòû íå èçìåíåíû.
Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå âûÿâëåíî.
Çàêëþ÷åíèå: Ýõîïàòîëîãèè íà ìîìåíò îñìîòðà íå âûÿâëåíî.
7. Àíàëèç êðîâè íà ÂÈ×, RW20.05.14 ã.
Îòðèöàòåëüíî
8. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè — ñàõàð, áèëèðóáèí, ÀËÒ, ÀÑÒ, îáùèé áåëîê è áåëêîâûå ôðàêöèè, îáùèé õîëåñòåðèí, Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê, ñèàëîâûå êèñëîòû, òèìîë, ñåðîìóêîèäû, ùåëî÷íàÿ ôîôàòîçà
20.05.14 ã.
Ïîêàçàòåëü | Çíà÷åíèå | Íîðìà |
Ãëþêîçà, ììîëü/ë | 4,7 | 3,3-5,5 |
Õîëåñòåðèí îáùèé, ììîëü/ë | — | 2,9-6,2 |
Áåëîê îáùèé, ã/ë | — | 65-85 |
Áåëêîâûå ôðàêöèè: àëüáóìèíû, ã/ë | — | 37-55 |
Áåëêîâûå ôðàêöèè: ãëîáóëèíû, ã/ë | — | 15-35 |
Áèëèðóáèí îáùèé, ììîëü/ë | 15,3 | 8,5-20,5 |
ÀÑÒ, ììîëü/ë | 0,13 | 0,1 — 0,45 |
ÀËÒ, ììîëü/ë | 0,1 | 0,1-0,68 |
ÙÔ îáùàÿ, ììîëü/ë | 241 | 210 — 900 |
Ñèàëîâûå êèñëîòû, ììîëü/ë | — | 1,8 — 2,7 |
Ñåðîìóêîèäû, åä. | — | 0,14 — 0,22 |
Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê | — | — |
Òèìîë, åä. | 6,46 | 0 — 4,0 |
9. ÝÊÃ 20.04.14
Áåç èçìåíåíèé
10. ÔÃÑ 20.04.14
Ïèùåâîä: ñâîáîäíî ïðîõîäèì, ñëèçèñòàÿ åãî íå èçìåíåíà, êàðäèÿíå ñìûêàåòñÿ. Ðåôëþêñ åñòü. Ïðîëàïñ íåò. Ñòðèêòóð, äèâåðòèêóë, îïóõîëåé è âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ íåò.
Æåëóäîê: ëîêàëèçàöèÿ ïðîöåññà â àíòàëüíîì îòäåëå. Ñëèçèñòàÿ ãèïåðåìèðîâàííà óìåðåííî. Îòå÷íîñòè è àòðîôèè íåò. Ãèïåðïëàçèÿ ñëèçèñòîé åñòü, óìåðåííàÿ. Ñêëàäêè íå èçìåíåíû. Ïåðèñòàòèêà ñîõðàíåíà. ßçâ è ýðîçèé íåò. Äóîäåíàëüíîãî ðåôëþêñà íåò. Ñëèçåîáðàçîâàíèå íîðìàëüíîå. Ïðèâðàòíèê ñìûêàåòñÿ.
ÄÏÊ: Ñëèçèñòàÿ áëåäíàÿ. Îòå÷íîñòü, ýðîçèé è ÿçâ íåò. Äåôîðìàöèè è ñòåíîçà ëóêîâèöû íåò.
Çàêëþ÷åíèå: Ýçîôàãèò I, íåäîñòàòî÷íîñòü êàðäèè. Ýðîçèâíûé ïîâåðõíîñòíûé ãàñòðèò.
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà.
Äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó õðîíè÷åñêîãî ãàñòðèòà òðåáóåòñÿ ïðîâîäèòü ñ ÿçâåííîé áîëåçíüþ, ðàêîì æåëóäêà è ñ ôóíêöèîíàëüíûìè ðàññòðîéñòâàìè æåëóäêà.
Ïðè õðîíè÷åñêîì ãàñòðèòå â îòëè÷èå îò ÿçâû æåëóäêà áîëè íå ñòîëü èíòåíñèâíû è ðåãóëÿðíû, íå òèïè÷íî èõ ïîÿâëåíèå â íî÷íîå âðåìÿ; ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòü â ýïèãàñòðàëüíîéîáîëàñòè íåçíà÷èòåëüíàÿ; îòñóòñòâóåò ÿçâåííàÿ íèøà ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì è ýíäîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè.
Îò ðàêà æåëóäêà õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò îòëè÷àåòñÿ ñëàáî âûðàæåííûì áîëåâûì ñèíäðîìîì, îòñóòñòâèåì áûñòðîé ïðîãðåññèðóþùåé ïîòåðè ìàññû òåëà è èçìåíåíèé â àíàëèçå êðîâè (àíåìèè), îòðèöàòåëüíîé ðåàêöèåé Ãðåãåðñåíà-Âåáåðà (èññëåäîâàíèå êàëà íà ñêðûòóþ êðîâü), äàííûìè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññ