История болезни дифференциальная диагностика хронического панкреатита

Àíàìíåç æèçíè è îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà ñ õðîíè÷åñêèì ïàíêðåàòèòîì íà ñòàäèè îáîñòðåíèÿ. Èñòîðèÿ ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ, îáñëåäîâàíèå áîëüíîãî, äàííûå äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç, ìåòîäû ëå÷åíèÿ è ðåêîìåíäàöèè.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

Ô.È.Î: __________________

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 18.03.13

Âîçðàñò: 54 ãîäà

Ïðîôåññèÿ: ýëåêòðèê

Äîìàøíèé àäðåñ: _____________

Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò. Îáîñòðåíèå.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò. Îáîñòðåíèå.

Æàëîáû

Íà ìîìåíò êóðàöèè ïàöèåíò ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà íîþùèå äëèòåëüíûå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è â ëåâîì ïîäðåáåðüå ïîñëå ïðèåìà ïèùè.

2. Îçíàêîìèòåëüíûé àíàìíåç

õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò îáîñòðåíèå ëå÷åíèå

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì îêîëî òð¸õ ëåò, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü íîþùèå òÿíóùèå äëèòåëüíûå áîëè à ýïèãàñòðèè è ëåâîì ïîäðåáåðüå, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ òîøíîòîé, ðâîòîé è óõóäøåíèåì îáùåãî ñîñòîÿíèÿ. Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ñâÿçûâàåò ñ ïðè¸ìîì æèðíîé ïèùè è àëêîãîëÿ. Ïðîõîäèë ëå÷åíèå â ____________ ïîñëå ÷åãî îòìå÷àë óëó÷øåíèå. Íà÷àëî íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ îòìå÷àåò 4.03.13, êîãäà ñíîâà íà÷àëè áåñïîêîèòü íîþùèå òÿíóùèå áîëè â ýïèãàñòðèè è ëåâîì ïîäðåáåðüå ïîñëå ïðè¸ìà ïèùè. Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ñâÿçûâàåò ñ ïîãðåøíîñòÿìè â äèåòå è ïðè¸ìîì àëêîãîëÿ. Çà ïîìîùüþ â òå÷åíèå äâóõ íåäåëü íå îáðàùàëñÿ, ïðèíèìàë îáåçáîëèâàþùèå ïðåïàðàòû. Óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ íå îòìå÷àëîñü, îáðàòèëñÿ â ïîëèêëèíèêó îòêóäà áûë íàïðàâëåí íà ïðîõîæäåíèå ëå÷åíèÿ â ____________.

3. Àíàìíåç æèçíè

Ðîäèëñÿ 6.09.1959ã. â ã.Âèòåáñêå .  äåòñòâå â ðàçâèòèè íå îòñòàâàë îò ñâåðñòíèêîâ. Îñîáåííîñòåé äîøêîëüíîãî è øêîëüíîãî ïåðèîäà æèçíè áîëüíîé íå îòìå÷àåò. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî. Æèëèùíûå óñëîâèÿ îöåíèâàåò êàê óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Êà÷åñòâî è õàðàêòåð ïèòàíèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò îäèí ðàç â íåäåëþ. Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû è ïèùåâûå ïðîäóêòû íå îòìå÷àåò. Íàëè÷èå áîëåçíè Áîòêèíà, âåíåðè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, òóáåðêóëåçà, îíêîçàáîëåâàíèé ó ñåáÿ è áëèæàéøèõ ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò. Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ïðîñòóäíûå, áðîíõèò, ïíåâìîíèÿ. Ïåðåëèâàíèé êðîâè íå áûëî.  1969ã ïåðåíåñ îïåðàöèþ ïî ïîâîäó ïàõîâîé ãðûæè.

4. Îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî

Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå.

Êîæíûå ïîêðîâû

Êîæà: Áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ñóõàÿ. Ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé, ïèãìåíòàöèè, ñûïè, ñîñóäèñòûå çâåçäî÷êè, øåëóøåíèÿ, êðîâîèçëèÿíèÿ íå íàéäåíû. Êîæà ñðåäíåé ýëàñòè÷íîñòè, ïàëüïàòîðíî áåçáîëåçíåííàÿ. Êîíüþêòèâû è ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà ðîçîâûå è ÷èñòûå.

Ëèìôàòè÷åñêàÿ ñèñòåìà

Ïðè èññëåäîâàíèè ïîä÷åëþñòíûå ëèìôîóçëû ïîäâèæíûå, ìåëêèå, ìÿãêèå, ýëàñòè÷íûå, áåçáîëåçíåííûå; ïîäìûøå÷íûå ëèìôîóçëû ïîäâèæíûå, ìåëêèå, ìÿãêèå, ýëàñòè÷íûå, áåçáîëåçíåííûå; ïàõîâûå ëèìôîóçëû ïîäâèæíûå, ìåëêèå, ìÿãêèå, ýëàñòè÷íûå, áåçáîëåçíåííûå.

Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà

Ìûøöû ðàçâèòû ñèììåòðè÷íî, òîíóñ äîñòàòî÷íûé.

Óïëîòíåíèé íå îáíàðóæåíî. Îùóïûâàíèå è ïîêàëà÷èâàíèå áîëåçíåííîñòè íå âûçûâàåò.

Ñóñòàâû êîíå÷íîñòåé íå óòîëùåíû. Èìåþò ñâîéñòâåííóþ åìó êîíôèãóðàöèþ. Ïðè äâèæåíèè áåñøóìíûå.

Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà

Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, íîñîâûõ êðîâîòå÷åíèé íåò, ãîëîñ ÿñíûé, ãðîìêèé. Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ðòà, íîñû ÷èñòûå è ðîçîâûå.

×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 19 â ìèí. Ãðóäíàÿ êëåòêà èìååò êîíè÷åñêóþ ôîðìó, ãðóáûõ äåôîðìàöèé êîñòåé ïðè îñìîòðå íå âûÿâëåíî. Êëþ÷èöû è ëîïàòêè ñèììåòðè÷íî ðàñïîëîæåíû. Ðèòì ïðàâèëüíûé, ãëóáèíà äûõàíèÿ â ïðåäåëàõ íîðìû. Çàïàäåíèé ìåæðåáåðíûõ ìûøö îòñóòñòâóåò.

Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:

Âûñòîÿíèå âåðõóøåê ëåãêèõ íàä ãðóäèíîé — ñëåâà è ñïðàâà ïî 3 ñì.

Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ ñçàäè ïî îòíîøåíèþ èõ ïîëîæåíèÿ ê îñòèñòîìó îòðîñòêó VII øåéíîãî ïîçâîíêà ñïðàâà è ñëåâà — íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà Ñ VII.

Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà 6 ñì.

Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ:

Ïðàâîå ëåãêîå:

Îêîëîãðóäèííàÿ -V ìåæäåáåðüå

Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ — VI ðåáðî

Ïåðåä. ïîäìûøå÷. — VII ðåáðî

Ñðåäí. ïîäìûøå÷. — VIII ðåáðî

Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷. — IX ðåáðî

Ëîïàòî÷íàÿ — X ðåáðî

Îêîëîïîçâîíî÷í. — îñòèòñ. îòðîñòîê XI ãðóä.ïîçâîíêà

Ëåâîå ëåãêîå:

Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷. — VII ðåáðî

Cðåäíÿÿ ïîäìûøå÷. — VIII ðåáðî

Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷. — IX ðåáðî

Ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ — X ðåáðî

Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ — îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà

Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ:

ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ: ïðàâîå — 5, ëåâîå —

ñðåäíåïîäìûøå÷íàÿ: ïðàâîå — 7, ëåâîå — 7

ëîïàòî÷íàÿ: ïðàâîå-6, ëåâîå — 6

Äàííûå àóñêóëüòàöèè:

Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íåò. Áðîíõîôîíèÿ îäèíàêîâàÿ íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Ãðàíèöû ñåðäöà áåç èçìåíåíèé. Ñåðäå÷íîãî ãîðáà íåò. Âåðõóøå÷íûé òîë÷åê ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì. îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè êíóòðè.

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:

ïðàâàÿ — 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû;

Читайте также:  Как запечь рыбу в духовке в фольге при панкреатите

ëåâàÿ — 2 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíå-êëþ÷è÷íîé ëèíèè (ñîâïàäàþò ñ âåðõóøå÷íûì

òîë÷êîì);

âåðõíÿÿ — III ìåæðåáåðüå

Ãðàíèöû ñîñóäèñòîãî ïó÷êà íå âûõîäÿò çà êðàÿ ãðóäèíû

Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:

— ïðàâàÿ — ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû

— âåðõíÿÿ — IV ìåæðåáåðüå

— ëåâàÿ — 1ñì êíóòðè îò ëåâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíî ñåðäå÷íîé òóïîñòè.

Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà:

Òîíû ñåðäöà çâó÷íûå. II òîí íà àîðòå è ëåãî÷íîé àðòåðèè îäèíàêîâîé ãðîìêîñòè.

Ðèòì òîíîâ ïðàâèëüíûé. ×èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé — 83 óä/ìèí, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ, ðèòìè÷íûå.

Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 140/80 ìì.ðò.ñò., îäèíàêîâîå íà îáåèõ

ðóêàõ.

Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ

Îñìîòð ñîñóäîâ øåè: ñîñóäû íå èçìåíåíû, ïóëüñàöèè ñîííûõ àðòåðèé íåò, âåíû íå íàáóõøèå.

Îñìîòð ïåðèôåðè÷åñêèõ ñîñóäîâ: âèäèìûõ ïóëüñàöèé àðòåðèé, íàä÷ðåâíîé ïóëüñàöèè íåò.

Ïàëüïàòîðíî: ïóëüñ îäèíàêîâî ïðîùóïûâàåòñÿ íà ëó÷åâîé, ñîííîé. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, íàïðÿæåííûé, ðàâíîìåðíûé. ×àñòîòà ïóëüñà 83 óä/ìèí. ÀÄ — 140/80 ìì ðò.ñò., îäèíàêîâîå íà îáåèõ ðóêàõ.

Îñìîòð è îùóïûâàíèå âåí: ïóëüñàöèè âåí íåò, ðàñøèðåíèÿ âåí ãðóäíîé êëåòêè, áðþøíîé ñòåíêè, êîíå÷íîñòåé íåò. Óïëîòíåíèÿ è áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íå âûÿâëÿþòñÿ.

Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ

Îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè:

ßçûê ñóõîâàò, îáëîæåí ó êîðíÿ. Ñîñî÷êè ñîõðàíåíû. Çóáû çäîðîâûå, çåâ ÷èñòûé ðîçîâûé. Æèâîò óâåëè÷åí çà ñ÷åò ïîäêîæíî- æèðîâîé êëåò÷àòêè, ñèììåòðè÷åí. Ïðè ïàëüïàöèè îòìå÷åíî íàïðÿæåííîñòü ìûøö, ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ñïðàâî áîëåçíåííîñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ñèìïòîì Ñèòêîâñêîãî ñëàáîïîëîæèòåëüíûé.

Êðàé ïå÷åíè íå âûõîäèò çà êðàé ðåáåðíîé äóãè. Ìÿãêèé, ðîâíûé, ýëàñòè÷íûé.

Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïåðêóòîðíûé çâóê íàä îáëàñòüþ æèâîòà òèìïàíè÷åñêèé.

Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó Ì.Ã. 10*9*8. Äëèííèê ñåëåçåíêè 8 ñì, ïîïåðå÷íèê 6ñì.

Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà

Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü íå èçìåíåíà. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé. Ïàëüïàöèÿ ïî÷åê áåçáîëåçíåíà. Ïàëüïàöèÿ ìî÷åòî÷íèêîâûõ òî÷åê áåçáîëåçíåííà.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà

Îñòðîòà çðåíèÿ: äâîåíèÿ â ãëàçàõ íåò, ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò ïðÿìàÿ è ñîäðóæåñòâåííàÿ íå èçìåíåíà, íîñîãóáíûå ñêëàäêè ñèììåòðè÷íû. Äèñôàãèè íåò. Ðîãîâè÷íûé, ãëîòî÷íûé ðåôëåêñû ïîëîæèòåëüíû, ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû (êîëåííûé, àõèëëîâ) ïîëîæèòåëüíû. Ïàòîëîãè÷åñêèõ çíàêîâ íåò. Ðå÷ü ÷ëåíîðàçäåëüíàÿ, äèçàðòðèè íåò.  ïîçå Ðîìáåðãà óñòîé÷èâ. Ïàëüöå-íîñîâóþ ïðîáó âûïîëíÿåò òî÷íî îáåèìè ðóêàìè.

4. Äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäû îáñëåäîâàíèÿ

ÎÀÊ îò 18.03.2013:

ýðèòðîöèòû 4,78*1012/ë

ãåìîãëîáèí 144 ã/ë

ëåéêîöèòû 6,6 *109 ã/ë (Ý-6, Ï-6, Ñ-64, Ë-23, Ì-5)

òðîìáîöèòû 253*109 ã/ë

ÑÎÝ 25 ìì/÷

ÖÏ=0.9

ÎÀÌ îò 18.03.2013.

öâåò æåëòûé

ïðîçðà÷íîñòü ïîëíàÿ

ðÍ 1016

áåëîê 0,039

ñàõàð íåò

ýïèòåëèé 1-2 â ïîëå çðåíèÿ

ýðèòðîöèòû-1 â ïîëå çðåíèÿ

ëåéêîöèòû — 1 â ïîëå çðåíèÿ

ÁÀÊ îò 18.03.13

Ìî÷åâèíà 5,7 ììîëü/ë

îáùèé áåëîê 70 ã/ë

õîëåñòåðèí 5,2ììîëü/ë

êðåàòèíèí 88

5. Äàííûå èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ

ÝÊà îò 18.03.13ã.: (çàêëþ÷åíèå) ðèòì ñèíóñîâûé ïðàâèëüíûé, àðèòìèé, ýêñòðàñèñòîëèé íåò.

ÔÃÑ: îò ïðîöåäóðû îòêàçàëñÿ

ÓÇÈ îò 18.03.13ã.: Äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ â ïå÷åíè,äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå.

6. Çàêëþ÷èòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî(íà íîþùèå äëèòåëüíûå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è â ëåâîì ïîäðåáåðüå ïîñëå ïðèåìà ïèùè), anamnesis morbi(Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì îêîëî òð¸õ ëåò, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü íîþùèå òÿíóùèå äëèòåëüíûå áîëè à ýïèãàñòðèè è ëåâîì ïîäðåáåðüå, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ òîøíîòîé, ðâîòîé è óõóäøåíèåì îáùåãî ñîñòîÿíèÿ. Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ñâÿçûâàåò ñ ïðè¸ìîì æèðíîé ïèùè è àëêîãîëÿ. Ïðîõîäèë ëå÷åíèå â ÂÃÖÊÁ ¹2 ïîñëå ÷åãî îòìå÷àë óëó÷øåíèå. Íà÷àëî íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ îòìå÷àåò 4.03.13, êîãäà ñíîâà íà÷àëè áåñïîêîèòü íîþùèå òÿíóùèå áîëè â ýïèãàñòðèè è ëåâîì ïîäðåáåðüå ïîñëå ïðè¸ìà ïèùè. Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ñâÿçûâàåò ñ ïîãðåøíîñòÿìè â äèåòå è ïðè¸ìîì àëêîãîëÿ. Çà ïîìîùüþ â òå÷åíèå äâóõ íåäåëü íå îáðàùàëñÿ, ïðèíèìàë îáåçáîëèâàþùèå ïðåïàðàòû. Óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ íå îòìå÷àëîñü, îáðàòèëñÿ â ïîëèêëèíèêó îòêóäà áûë íàïðàâëåí íà ïðîõîæäåíèå ëå÷åíèÿ â ÂÃÖÊÁ ¹2), äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ (ÿçûê îáëîæåí ó êîðíÿ, ñóõîâàò, ñëàáîïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Ñèòêîâñêîãî), èç äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ (ÓÇÈ: äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ â ïå÷åíè, äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå) ïîñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò, ñòàäèÿ îáîñòðåíèÿ.

7. Ëå÷åíèå

Sol. Papavereni 2% 2,0 3 ðàçà â äåíü

Sol.Glucosae+insulini 5%, 800,0+ sol. Ringer 800,0+ sol. NaCl 0.9-400.0 â/â êàïåëüíî

Ovamini 5.0 â/â

Cefozalini 1.0 — 3 ðàçà â äåíü

Pentoxifillini 5 mg â/â

Lizinoprili 1 tab 1 ðàç â äåíü

Aspicard 0.075 1 tab â äåíü

8. Äíåâíèê

27.03.13.ã

Áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà íîþùèå áîëè â ýïèãàñòðèè è ëåâîì ïîäðåáåðüå ïîñëå ïðè¸ìà ïèùè.

Читайте также:  Вероятная сестринская проблема у больных острым панкреатитом

Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå.

Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, âëàæíûå, áåç èçìåíåíèé.

Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ×Ä 19 â ìèí.

ÀÄ: 140/80

PS : 84

28.03.13ã.

Áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà íîþùèå áîëè â ýïèãàñòðèè è ëåâîì ïîäðåáåðüå ïîñëå ïðè¸ìà ïèùè.

Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå.

Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, âëàæíûå, áåç èçìåíåíèé.

Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ×Ä 19 â ìèí.

ÀÄ: 150/80

PS : 80

9. Ýïèêðèç

Áîëüíîé ______________ 1959 ã.ð. ãîñïèòàëèçèðîâàí â õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå 18.03.13 ,ñ æàëîáàìè íà íîþùèå äëèòåëüíûå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è â ëåâîì ïîäðåáåðüå ïîñëå ïðèåìà ïèùè.

Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî (íà íîþùèå äëèòåëüíûå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è â ëåâîì ïîäðåáåðüå ïîñëå ïðèåìà ïèùè), anamnesis morbi(Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì îêîëî òð¸õ ëåò, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü íîþùèå òÿíóùèå äëèòåëüíûå áîëè à ýïèãàñòðèè è ëåâîì ïîäðåáåðüå, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ òîøíîòîé, ðâîòîé è óõóäøåíèåì îáùåãî ñîñòîÿíèÿ. Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ñâÿçûâàåò ñ ïðè¸ìîì æèðíîé ïèùè è àëêîãîëÿ. Ïðîõîäèë ëå÷åíèå â ÂÃÖÊÁ ¹2 ïîñëå ÷åãî îòìå÷àë óëó÷øåíèå. Íà÷àëî íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ îòìå÷àåò 4.03.13, êîãäà ñíîâà íà÷àëè áåñïîêîèòü íîþùèå òÿíóùèå áîëè â ýïèãàñòðèè è ëåâîì ïîäðåáåðüå ïîñëå ïðè¸ìà ïèùè. Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ñâÿçûâàåò ñ ïîãðåøíîñòÿìè â äèåòå è ïðè¸ìîì àëêîãîëÿ. Çà ïîìîùüþ â òå÷åíèå äâóõ íåäåëü íå îáðàùàëñÿ, ïðèíèìàë îáåçáîëèâàþùèå ïðåïàðàòû. Óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ íå îòìå÷àëîñü, îáðàòèëñÿ â ïîëèêëèíèêó îòêóäà áûë íàïðàâëåí íà ïðîõîæäåíèå ëå÷åíèÿ â ÂÃÖÊÁ ¹2), äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ (ÿçûê îáëîæåí ó êîðíÿ, ñóõîâàò, ñëàáîïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Ñèòêîâñêîãî), èç äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ (ÓÇÈ: äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ â ïå÷åíè, äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå) ïîñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò, ñòàäèÿ îáîñòðåíèÿ.

Ïàöèåíòó áûëî íàçíà÷åíî ñëåäóþùåå ëå÷åíèå:

Sol. Papavereni 2% 2,0 3 ðàçà â äåíü

Sol.Glucosae+insulini 5%, 800,0+ sol. Ringer 800,0+ sol. NaCl 0.9-400.0 â/â êàïåëüíî

Ovamini 5.0 â/â

Cefozalini 1.0 — 3 ðàçà â äåíü

Pentoxifillini 5 mg â/â

Lizinoprili 1 tab 1 ðàç â äåíü

Aspicard 0.075 1 tab â äåíü

Çà âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå ïàöèåíò îòìå÷àåò íåçíà÷èòåëüíîå óëó÷øåíèå ñâîåãî ñîñòîÿíèÿ. Áîëüíîé îñòàåòñÿ â ñòàöèîíàðå.

Ëå÷åíèå ïðîäîëæèòü.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

МИНИСТЕРСТВО
ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ

«Национальный
исследовательский ядерный университет
«МИФИ»

Обнинский
институт атомной энергетики

филиал
федерального государственного автономного
образовательного учреждения высшего
профессионального образования
««Национальный исследовательский
ядерный институт «МИФИ»»

(ИАТЭ
НИЯУ МИФИ)

Медицинский
факультет

Кафедра
терапии

ИСТОРИЯ
БОЛЕЗНИ

ДИАГНОЗ:

Основной
диагноз:
Хронический панкреатит, умеренно
выраженный болевым синдромом,
обструктивный, средней степени тяжести.

Ведущий
синдром: Воспалительно-деструктивный
синдром.

Синдромы:
Синдром
нарушения внешнесекреторной функции,
синдром нарушения инкреторной функции,
клинико-амнестический.

Выполнила:

Студентка
гр.ЛД2А-С14 Кулагина Е.А.

Проверила:

Ассистент
кафедры терапии:

Еронина
Г.А.

Обнинск
2017

Паспортная
часть

ФИО
Куропаткина Ирина Валерьевна

Возраст
57 лет

3.
Национальность РФ

4.Образование
высшее

5.Место
работы ООО Премьер, оператор

6.
Домашний адрес г.Обнинск, Ленина 65-3

7.
Дата поступления 16.04.2017

Жалобы
при поступлении

Боль
в верхней половине живота, иррадиирущие
в левую сторону, спину. Отрыжку воздухом
после приема пищи, тошноту, газообразование.
Кашицеобразный, зловонный стул до 3 раз
в сутки, жажда, похудение на 7 кг за
последние 6 месяцев. Слабость,жажда,
общее недомогание.

Anamnesis
morbi

Считает
себя больной с 2005 года (впервые появились
боли, тошнота) последнее стационарное
лечение в 2013 году.

Боли
появились 3 дня назад, связывает с
нарушением режима питания, употреблением
жирной, копченой пищи. Была трёхкратная
рвота непереваренной пищей. Также
отмечает отрыжку воздухом, после приёма
пищи.

Обратилась
к терапевту, проведено УЗИ органов
брюшной полости, биохимический анализ
крови. Дано направление на госпитализацию.

Anamnesisvitae

Родилась
в городе Боровске в 1960 году в семье
учёных единственнным ребёнком. Росла
и развивалась нормально. Образование
— законченное высшее.

Замужем.

Бытовой
анамнез:

проживает с мужем в однокомнатной
квартире.

Питание:
повышенное, 3-4 раза в день.

Вредные
привычки:

нет.

Перенесённые
заболевания:

Ветряная оспа, бронхит. Желтуху,
венерические заболевания, туберкулёз
и инфекционные болезни отрицает.

Гемотрансфузионный
анамнез:

Группа крови А(II),
Rh+.
Кровь и кровезаменители не переливались.

Аллергический
анамнез:

аллергия на домашнюю пыль.

Наследственный
анамнез:
У
матери сахарный диабет 2ого типа.

Status
praesens

Состояние
средней степени тяжести

Читайте также:  Блюда для больных панкреатитом в мультиварке

Сознание
ясное.

Положение
вынужденное — сидит, туловище наклонено
вперёд, руки на животе.

Нормостеник,
повышенного питания вес 75 кг, рост 172 см
ИМТ=23,7.

Температура
тела 36,9.

Кожные
покровы чистые, бледно-розовой окраски,
сухие на ощупь, эластичность нормальная;
оволосение по женскому типу, форма
ногтей не изменена. На боковых поверхностях
живота, в околопупочной области, на
бёдрах – стрии.

Видимые
слизистые бледно розовой окраски

Подкожная
клетчатка развита умеренно, равномерно
распределена, перифирических отёков
нет.

Из
лимфатических узлов пальпируются
одиночные лимфатические узлы подчелюстной,
локтевой, подмышечной и надключичной
групп с двух сторон – округлые
безболезненные, размером до 0,5 см,
эластичные, не спаянные с окружающими
тканями. Остальные группы лимфатических
узлов не пальпируются.

Мышечная
система развита умеренно, болезненности
при пальпации нет.

Суставы
обычной формы, болезненности при движении
нет, объем активных и пассивных движений
сохранен, кожа над суставами не изменена.

Система
органов дыхания

Верхние
дыхательные пути: форма носа не изменена,
дыхание через нос свободное, слизистых
выделений нет. Гортань не деформирована.

Обе
половины грудной клетки симметричны,
одинаково участвуют в акте дыхания.

Болезненности
при пальпации грудной клетки нет. При
аускультации на симметричных участках
грудной клетки дыхание везикулярное.
Шум трения плевры не определяется.

Бронхофония
без патологических изменений.

ЧДД
17 в минуту.

Система
органов кровообращения

Одышка,
боли в области сердца, приступы удушья
не беспокоят. АД 110/75, ЧСС 78 в минуту

Тоны
сердца ясные, ритмичные.

Система
органов
пищеварения

Осмотр
полости рта: сухой и обложенный язык,
сглаженные сосочков, трещины в уголках
рта. Зубы, дёсны, без особенностей.

Зев
чистый, розовой окраски, миндалины не
выходят за края небных дужек.

Исследование
живота:

Живот
обычной конфигурации, выпячиваний,
втяжений нет, брюшная стенка частично
участвует в акте дыхания, несколько
увеличен в объёме за счёт метеоризма.

Грыжевых
выпячиваний нет.

Окружность
живота на уровне пупка 90 см.

Поверхностная
ориентировочная пальпация живота:

Кожа
живота сухая, стрии в околопупочной
области, на боковых поверхностях живота.
Болезненность и напряжение мышц брюшного
пресса в области эпигастрия, правой
подреберной области (положительный
симптом Керте). Остальные области
безболезненны. Симптом Щёткина-Блюмберга
отрицательный.

Глубокая
скользящая пальпация по Образцову-Стражеско

Болезненность
в зоне Шоффара, в точке Мейо-Робсона 1,
в точке Дежардена. В остальных отделах
пальпация безболезненна, края ровные,
подвижны. Большая кривизна желудка
пальпируется на 4 см выше пупка, поперечная
ободочная на 2 см выше пупка.

Гепато-биллиарная
система. Болезненность в правой
подреберной области, край печени +1 см
из-под края реберной дуги, ровный. Размеры
печени по Курлову 9-8-7 см.

Желчный
пузырь не пальпируется.

Селезёнка
6-4 см, безболезненна

Имеющиеся
синдромы

1.Воспалительно-деструктивный
синдром


боль эпигастральной и правой подреберной
области, с иррадиацией в левое плечо,
спину, усиливающиеся в горизонтальном
положении


повышенное слюноотделение, тошнота,
отказ от еды


слабость, недомогание

2.
Синдром нарушения внешнесекреторной
функции

-кашицеобразный
стул 3-4 раза в день

3.
Синдром нарушения инкреторной функции


потеря массы тела, жажда

4.
Клинико-амнестический


наличие панкреатита в анамнезе, нарушение
режима питания

Предварительный
диагноз

Анализируя
основные жалобы больного – боль в
верхней половине живота, иррадиирущие
в левую сторону, спину, отрыжку воздухом
после приема пищи, тошноту, рвоту,
газообразование, кашицеобразный,
зловонный стул, жажда, похудение на 7 кг
за последние 6 месяцев, слабость, жажда,
общее недомогание, а также по данным
анамнеза – хронический панкреатит,
нарушение в диете – можно думать о
наличии воспалительно -деструктивного
процесса в поджелудочной железе.

Дs:
Хронический
панкреатит, умеренно выраженный болевым
синдромом, обструктивный, средней
степени тяжести.

План
обследования:

  1. Общий
    анализ крови: ускоренное СОЭ, лейкоцитоз.

  2. Общий
    анализ кала: стеаторея

  3. Общий
    анализ мочи: амилаза (+)

  4. Биохимический
    анализ крови: повышение уровня амилазы,
    глюкозы, холестерина, билирубина,
    щелочной фосфатазы, ГГТ, гамма-глобулина,
    белков острой фазы ; снижение уровня
    белка, кальция.

  5. УЗИ
    органов брюшной полости: снижение
    эхогенности поджелудочной железы,
    наличие кисты, кальцификатов

  6. Компьютерная
    томография, МРТ: изменение протоков
    железы

  7. Радиоизотопное
    исследование

Лечение:

  1. Режим
    — свободный

  2. Голод,
    затем диета № 5

  3. Инфузионная
    терапия (р-р NaCl
    0,9%)

  4. Ферменты
    (панкреатин)

  5. Обезболивающие
    (но-шпа)

  6. Лечение
    сахарного диабета, при повышении глюкозы
    в крови

Прогноз

Прогноз
для жизни благоприятный при соблюдении
режима питания.

Источник