Истории болезни по хирургии прободная язва желудка
Ïåðôîðàòèâíàÿ ÿçâà êàê âîçíèêíîâåíèå ñêâîçíîãî äåôåêòà â ñòåíêå æåëóäêà èëè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è âûòåêàíèå ñîäåðæèìîãî â áðþøíóþ ïîëîñòü. Ïîä÷åëþñòíûå, ïîäìûøå÷íûå è ïàõîâûå ëèìôîóçëû ïðè ïàëüïàöèè. Ñåðäå÷íîñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ðîñòîâñêèé áàçîâûé ìåäèöèíñêèé êîëëåäæ
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Ïåðôîðàòèâíàÿ ÿçâà æåëóäêà
Ïîäãîòîâèëà ñòóäåíòêà
îòä «Ëå÷.äåëî» 3.3.1.
Ìàãîìåäîâà È. À.
Êóðàòîð:
Ïåðôèëîâà Ë. Ñ.
Ã. Ðîñòîâ íà Äîíó (2014 ã.)
Îáùèå ñâåäåíèÿ ÿçâà ñåðäå÷íûé ëèìôîóçåë
Ô. È. Î. — Äîâèäåíêî Äìèòðèé Èâàíîâè÷.
Âîçðàñò — 63 ãîäà.
Îáðàçîâàíèå — íåîêîí÷åííîå âûñøåå.
Ïðîôåññèÿ — ôóòáîëüíûé òðåíåð.
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ — 10.10.2014ã.
Æàëîáû:
Áîëüíîé æàëóåòñÿ íà îñòðóþ, êèíæàëüíóþ áîëü â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ñ èððàäèàöèåé â ëåâóþ ëîïàòêó, óñèëèâàþùàÿñÿ ïðè ïðèåìå ïèùè.
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ:
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ àâãóñòà 2007 ãîäà, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü áîëè â æèâîòå. Îáðàòèëñÿ â ïîëèêëèíèêó, ãäå áûëî ïðîâåäåíî ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, â ðåçóëüòàòå êîòîðîãî áûëî âûÿâëåíà ÿçâà æåëóäêà. Ïðîâåäåíà êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ.  2010 ãîäó íà÷àëîñü îáîñòðåíèå çàáîëåâàíèÿ. Ó÷àñòêîâûì òåðàïåâòîì áûë íàïðàâëåí â ãîðîäñêóþ áîëüíèöó äëÿ ïðîõîæäåíèÿ ëå÷åíèÿ. Ïîñëåäíåå îáîñòðåíèå â íà÷àëå ÿíâàðÿ 2014 ãîäà, êîãäà ïîÿâèëàñü îñòðàÿ áîëü â ýïèãàñòðèè, óñèëèâàþùàÿñÿ ïðè ïðèåìå ïèùè è îáëåã÷àþùàÿñÿ ïðè ïðèåìå Àëüìàãåëÿ — À. 10.10.2014ã. ãîäà ïîÿ-âèëàñü îñòðàÿ, êèíæàëüíàÿ áîëü â ýïèãàñòðèè. Ïðèíÿë ïðåïàðàò Íî-øïà, íî ýôôåêòà íå íàáëþäàëîñü. Âûçâàëè ñêîðóþ ïîìîùü, ìàøèíîé êîòîðîé áûë äîñòàâëåí â Áîëüíèöó, ãäå áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç: ïåðôîðàòèâíàÿ ÿçâà æåëóäêà.
Àíàìíåç æèçíè:
o Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó.
o Ïîëîâîå ðàçâèòèå ïðîòåêàëî ñâîåâðåìåííî, áåç îñëîæíåíèé.
o Èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ: òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå áîëåçíè, ãåïàòèò ó ñåáÿ è ó áëèçêèõ ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò.
o Ïîâûøåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè èëè íåïåðåíîñèìîñòè ëåêàðñòâ, ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ, âàêöèí, ñûâîðîòîê òàê æå íå íàáëþäàëîñü.
o Ïèòàíèå íà ïðîòÿæåíèè æèçíè íå ðåãóëÿðíîå, 2-õ ðàçîâîå
o Âðåäíûå ïðèâû÷êè. Èç âðåäíûõ ïðèâû÷åê îòìå÷àåò êóðåíèå òàáàêà è óïîòðåáëåíèå àëêîãîëüíûõ íàïèòêîâ.
o Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ïèùåâûå íå íàáëþäàëîñü.
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî:
§ Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
§ Ïîëîæåíèå àêòèâíîå.
§ Ñîçíàíèå ÿñíîå.
§ Ëèöî ñïîêîéíîå.
§ Òåëîñëîæåíèå ïðîïîðöèîíàëüíîå.
§ Òåìïåðàòóðà òåëà â ìîìåíò êóðàöèè 36,6 îÑ.
§ Êîæà îáû÷íîé îêðàñêè.
§ Ýëàñòè÷íîñòü êîæè îáû÷íàÿ.
§ Âûñûïàíèé íà êîæå íåò.
§ Ðóáöû îòñóòñòâóþò, âèäèìûõ îïóõîëåé íåò.
§ Îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó, ðàâíîìåðíîå.
§ Âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâûå, âëàæíûå.
§ Âûñûïàíèÿ íà ñëèçèñòûõ îáîëî÷êàõ îòñóòñòâóþò.
§ Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà íîðìàëüíî.
§ Ïîä÷åëþñòíûå, ïîäìûøå÷íûå è ïàõîâûå ëèìôîóçëû ïðè ïàëüïàöèè îêðóãëûå, ìÿãêèå, ýëàñòè÷íûå, ïîäâèæíûå, ãëàäêèå, áåçáîëåçíåííûå, âåëè÷èíîé ñ ãîðîøèíó, íå ñïàÿíû ìåæäó ñîáîé è ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè.
§ Êîæà íàä ïàëüïèðóåìûìè ëèìôîóçëàìè áåç èçìåíåíèé.
§ Ïîäáîðîäî÷íûå, øåéíûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, ëîêòåâûå, áåäðåííûå, ïîäêîëåííûå ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
§ Ìûøöû ðàçâèòû ðàâíîìåðíî, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò.
§ Ïàòîëîãèè ñêåëåòà íå îáíàðóæåíî, ôîðìà êîñòåé ÷åðåïà, ïîçâîíî÷íèêà, êîíå÷íîñòåé íå èçìåíåíà.
§ Áîëåé â ñóñòàâàõ íåò.
§ Êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ íå èçìåíåíà, ïðèçíàêîâ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà íåò.
§ Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ ñâîáîäíûå, â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííûå.
Îðãàíû äûõàíèÿ:
Ø Ë¸ãêèå.
Ø Æàëîá íà îäûøêó, êàøåëü, âûäåëåíèå ìîêðîòû, êðîâîõàðêàíèå è ë¸ãî÷íûå êðîâîòå÷åíèÿ, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà íå ïðåäúÿâëÿåò.
Ø ×ÄÄ 23 â ìèíóòó.
Ø Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, ïîâåðõíîñòíîå
Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä âñåìè ëåãî÷íûìè ïîëÿìè — äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå.
Õðèïîâ è øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò.
Áðîíõîôîíèÿ íå èçìåíåíà.
Ñåðäå÷íî — ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà:
v Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ îäèíàêîâûé íà îáåèõ ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ — 78 óä/ìèí, ðèòì ïðà-âèëüíûé, îäèíàêîâûé.
v ÀÄ íà îáåèõ ðóêàõ 120/80 ìì. ðò. ñò.
Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà. Ðèòì ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé ïðàâèëüíûé. Òîíû ïðèãëóøåíû.
Ñóáúåêòèâíî îäûøêè íå ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå íè â ïîêîå íå íàáëþäàåòñÿ.
×ÑÑ 74 óä/ìèí, àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 120/80 ìì ðò. ñò.
Áîëü îáëàñòè ñåðäöà èëè çà ãðóäèíîé îòðèöàåò.
Ñåðäöåáèåíèå íå âûçûâàåò æàëîá.
Îòåêîâ íåò.
Îñìîòð è ïàëüïàöèÿ
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà
Ïðàâàÿ â IV ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì ëàòåðàëüíåå ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû
Ëåâàÿ â V ìåæðåáåðüå ñëåâà íà 1,5 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè
Âåðõíÿÿ â III ìåæðåáåðüå ñëåâà ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíè
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà
Ïðàâàÿ — Ëåâûé êðàé ãðóäèíû â IV ìåæðåáåðüå
Ëåâàÿ íà 3 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå
Âåðõíÿÿ ó ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû â IV ìåæðåáåðüå
Ïåðêóññèÿ Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà ïî øèðèíå íå âûõîäèò çà êðàÿ ãðóäèíû
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ:
Ñóáúåêòèâíî: áîëü ëîêàëèçóåòñÿ â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ñ èððàäèàöèåé â ïðàâóþ ëîïàòêó. Âëèÿåò íà ïðèåì ïèùè, êóïèðóåòñÿ — Àëüìîãåëåì. Òåìïåðàòóðà â ïðåäåëàõ ñóáôåáðèëüíûõ öèôð.
Äèñïåïòè÷åñêèå ÿâëåíèÿ: èçæîãà, îòðûæêà, òîøíîòà, óñèëèâàåòñÿ ïðè ïðèåìå ïèùè.
Îñìîòð:
Ø ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì.
Ø Æèâîò íîðìàëüíîé êîíôèãóðàöèè, ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.
Ïðè ïåðêóññèè îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê ðàçëè÷íûõ îòòåíêîâ íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ æèâîòà.
Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â îáëàñòè ýïèãàñòðèÿ.
Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà è ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû íå âûÿâëåíû.
Ïðè àóñêóëüòàöèè ïðîñëóøèâàåòñÿ ïåðèîäè÷åñêàÿ ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà, øóì òðåíèÿ áðþøèíû è ñîñóäèñòûå øóìû íå ïðîñëóøèâàþòñÿ.
Ñòóë îäèí ðàç â ñóòêè, óìåðåííîãî êîëè÷åñòâà, îôîðìëåííûé, êîðè÷íåâîãî öâåòà.
Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü:
Ïå÷åíü îäíîðîäíàÿ, êðàé ïî ðåáåðíîé äóãå.
Æåë÷íûé ïóçûðü ðàçìåðîì 90*30 ìì, ñ ïåðåãèáîì, ñòåíêà 3 ìì óïëîòíåíà áåç êîíêðåìåíòîâ. Âíóòðèïå÷åíî÷íûå ïðîòîêè íå ðàñøèðåíû
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà ñ íå÷åòêèìè êîíòóðàìè äèôóçíî íåîäíîðîäíà, îòå÷íà, ãîëîâêà 34 ìì. Ïàíêðåàòè÷åñêèé ïðîòîê óìåðåííî ðàñøèðåí — 3 ìì.
Ïî÷êè îáû÷íîé ðàçìåðîâ, êîíòóðû ÷åòêèå, ñëîé ïàðåíõèìû äîñòàòî÷íûé. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ñåëåçåíêà áåç îñîáåííîñòåé.
Ìî÷åâàÿ ñèñòåìà:
Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ïðè ïåðêóññèè îïðåäåëÿåòñÿ óìåðåííîå íàïîëíåíèå ìî÷åâîãî ïóçûðÿ
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ïðè ïàëüïàöèè ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïðîùóïûâàåòñÿ
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ îòñóòñòâóåò.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà:
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
·  ìåñòå, âðåìåíè è ëè÷íîñòè îðèåíòèðîâàí.
· Ïàìÿòü íà ñîáûòèÿ õîðîøàÿ.
· Äåðìîãðàôèçì áåëûé, íåñòîéêèé.
· Çàïàõè îùóùàåò, âêóñ ÷óâñòâóåò.
· Îñòðîòà çðåíèÿ íîðìàëüíàÿ.
· Ãëàçûíûå ùåëè ñèììåòðè÷íû.
· Êîñîãëàçèÿ íåò. Çðà÷êè îäèíàêîâûå, ñòðîãî îêðóãëûå, íà îäíîì ãîðèçîíòàëüíîì óðîâíå. Ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò æèâàÿ, ñîäðóæåñòâåííàÿ.
· Àêêîìîäàöèÿ è êîíâåðãåíöèÿ íå íàðóøåíû.
· Íèñòàãìà íåò.
· Îñòðîòà ñëóõà íîðìàëüíàÿ.
· Ðàññòðîéñòâ ðå÷è íå âûÿâëåíî.
· Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé íå íàðóøåíà.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:
o Âèäèìîãî óâåëè÷åíèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû íåò.
o Ïðè ïàëüïàöèè ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà.
o ïàëüïèðóåòñÿ ìÿãêî ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííûé
o ïåðåøååê ùèòîâèäíîé æåëåçû, ïåðåìåùàþùèéñÿ ââåðõ ïðè ãëîòàòåëüíîì äâèæåíèè.
o Ïóëüñàöèÿ îòñóòñòâóåò.
Îïèñàíèå ëîêàëüíîãî ñòàòóñà:
Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ: êèíæàëüíàÿ áîëü â îáëàñòè ýïèãàñòðèÿ, ñ èððàäèàöèåé â ïðàâóþþ ëîïàòêó, óìåðåííî âëàæíûé ÿçûê, îáëîæåííûé íàëåòîì, äèñïåïòè÷åñêèå ÿâëåíèÿ, äàííûå àíàìíåçà.
Äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå:
1. Íà îñíîâàíèè æàëîá (íà ñèëüíûå, ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè ( íî÷íûå, ãîëîäíûå ), èððàäèèðóþùèå â îáëàñòü ñåðäöà, óñèëèâàþùèåñÿ ïîñëå ïðèåìà ïèùè ÷åðåç 15-20 ìèíóò; âîçíèêàþùóþ íà âûñîòå áîëåé ðâîòó ñâåæåñúåäåíîé ïèùåé, ïðèíîñÿ-ùóþ îáëåã÷åíèå. Îòðûæêó êèñëûì, ðåçêóþ ïîòåðþ âåñà, çàïîðû ( ñòóë 2-3 ðàçà â íåäåëþ)
2. äàííûõ àíàìíåçà ( ñ âåñíû — ðåçêèå, íåïðåêðàùàþùèåñÿ áîëè â ëåâîì ïîäðåáåðüå, èððàäèèðóþùèå â îáëàñòü ïðàâîé ëîïàòêè ( ðåìèòòèðóþùåå òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ),
3. äàííûõ àíàìíåçà æèçíè( Ïîñòîÿííûå ñòðåññû è ýìîöèîíàëüíûå ïåðåæèâàíèÿ, ñâÿçàííûå ñ ðàáîòîé, êóðèò ñ 20-è ëåò )
4. äàííûõ ëîêàëüíîãî ñòàòóñà( êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíûå, ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè óìåðåííàÿ áîëåçíåííîñòü â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè) ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: Ïåðôîðàòèâíàÿ ÿçâà æåëóäêà.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:
Íà îñíîâàíèè æàëîá (êèíæàëüíàÿ áîëü, óñèëèâàþùàÿñÿ ïîñëå ïðèåìà ïèùè); äàííûõ àíàìíåçà (ðåìèòèðóþùåå òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ); îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ, ìîæíî ïîñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: Ïåðôîðàòèâíàÿ ÿçâà æåëóäêà.
Îñíîâíîé äèàãíîç: — Ïåðôîðàòèâíàÿ ÿçâà æåëóäêà.
Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ — íåò.
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ — íåò.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè.
2. Îïðåäåëåíèå ãðóïïû êðîâè è ðåçóñ-ôàêòîðà.
3. Îïðåäåëåíèå ðåàêöèè Âàññåðìàíà (ñèôèëèñ).
4. Êðîâü íà ÈÔÀ (ÑÏÈÄ).
5. Ìî÷à íà îáùèé àíàëèç.
6. Ýëåêòðîêàðäèîãðàôèÿ (ÝÊÃ).
7. Àíàëèç êðîâè íà ñàõàð.
8. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.
9. ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè.
Ðåçóëüòàòû:
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè
ýðèòðîöèòû 4,2õ1012/ë,
Hb 132 ã/ë,
ÖÏ—0,93
ëåéêîöèòû 5,9õ109/ë,
ýîçèíîôèëû 1%
ïàëî÷êîÿäåðíûå 2%
ñåãìåíòîÿäåðíûå íåéòðîôèëû 60%,
ëèìôîöèòû 3,6%
ìîíîöèòû 1%;
ÑÎÝ 7 ìì/÷àñ.
2. Îïðåäåëåíèå ãðóïïû êðîâè è ðåçóñ-ôàêòîðà Â(III), Rh-.
3. Îïðåäåëåíèå ðåàêöèè Âàññåðìàíà (ñèôèëèñ) îòðèöàòåëüíàÿ.
4. Êðîâü íà ÈÔÀ (ÑÏÈÄ) îòðèöàòåëüíàÿ.
5. Îáùèé àíàëèç ìî÷è
öâåò æåëòûé,
ðåàêöèÿ êèñëàÿ,
óäåëüíûé âåñ 1015,
áåëîê 0,
ñàõàð 0,
ïëîñêèé ýïèòåëèé 3 -4 â ïîëå çðåíèÿ,
ëåéêîöèòû åäèíè÷íûå,
ýðèòðîöèòû 0,
îêñàëàòû +,
áàêòåðèè ++.
6. Ýëåêòðîêàðäèîãðàôèÿ (ÝÊÃ)
×ÑÑ 75 óä/ìèí, PQ — 0.12, QRS — 0.08, R-R — 0.8, ñèíóñîâûé ðèòì,
íîðìàëüíîå ïîëîæåíèå ÝÎÑ.
7. Àíàëèç êðîâè íà ñàõàð
ãëþêîçà 3,8 ììîëü/ë.
8. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
áåëîê 85 ã/ë êàëèé — 5,0
áèëèðóáèí îáùèé — 16.9ìêìîëü/ë, íàòðèé — 137
áèëèðóáèí ïðÿìîé — 3.2 ìêìîëü/ë,
áèëèðóáèí íåïðÿìîé — 13.7ìêìîëü/ë,
ÀÑÒ — 0.64 ììîëü/÷àñ*ë,
ÀËÒ — 1.05 ììîëü/÷àñ*ë,
õîëåñòåðèí — 4.65 ììîëü/ë,
òèìîëîâàÿ ïðîáà — 3 ÅÄ SH,
ìî÷åâèíà — 4,6 ììîëü/ë,
îñòàòî÷íûé àçîò — 17.1 ììîëü/ë,
êðåàòèíèí — 0.08 ììîëü/ë,
àìèëàçà — 18.7 ã/ë*÷
8. ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè
Ïå÷åíü îäíîðîäíàÿ, êðàé ïî ðåáåðíîé äóãå.
Æåë÷íûé ïóçûðü ðàçìåðîì 90*30 ìì, ñ ïåðåãèáîì, ñòåíêà 3 ìì óïëîòíåíà áåç êîíêðåìåíòîâ. Âíóòðèïå÷åíî÷íûå ïðî-òîêè íå ðàñøèðåíû.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà ñ íå÷åòêèìè êîíòóðàìè äèôóçíî íåîäíîðîäíà, îòå÷íà, ãîëîâêà 34 ìì. ñåëåçåíêà áåç îñîáåííîñòåé.
Ïî÷êè îáû÷íîé ðàçìåðîâ, êîíòóðû ÷åòêèå, ñëîé ïàðåíõèìû äîñòàòî÷íûé. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ëå÷åíèå
I. Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå, ïðîâîäèìîå ñ ãåìîñòàòè÷åñêîé öåëüþ:
1. Õîëîä, ëåä íà æèâîò.
2. Ãåìîòðàíñôóçèÿ.
3. Àòðîïèí 0,1% äëÿ ñíèæåíèÿ ñåêðåöèè æåëóäî÷íîãî ñîêà, ïîäêîæíî.
4. Ñòðîãèé ïîñòåëüíûé ðåæèì.
5. Ñîáëþäåíèå äèåòû (ïèòàíèå äðîáíîå è ÷àñòîå (4-6 ðàç â ñóòêè) Ìîëî÷íûå ïðîäóêòû ôàêòè÷åñêè âðåäíû, ò.ê. óâåëè÷èâàþò ñåêðåöèþ êèñëîòû, âîçìîæíî, çà ñ÷åò ñòèìóëÿöèè âûñâîáîæäåíèÿ ãàñòðèíà êàëüöèåì è áåëêîì. Êîôåèí è àëêîãîëü ñòèìóëè-ðóåò ñåêðåöèþ êèñëîòû æåëóäêîì è äîëæíû áûòü èñêëþ÷åíû â îñòðûõ ñëó÷àÿõ, íåîáõîäèìî ïðåêðàòèòü êóðåíèå.
II. Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå: Ëàïàðàòîìèÿ. Ãàñòðîòîìèÿ. Ïðîøèâàíèå ÿçâû.
Îáåçáîëèâàíèå: Ýíäîòðàõåàëüíûé íàðêîç.
Äèåòà ¹ 1à.
Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30
DS.Ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â äåíü.
Âèòàìèí Â6 — 1 ìë â / ì.
Ôèçèîòåðàïèÿ ( ÊÂ× ).
Äàíû ðåêîìåíöèè:
1) Äèåòà( èñêëþ÷èòü îñòðóþ, ñîëåíóþ, æàðåííóþ, æèðíóþ ïèùó, èñêëþ÷èòü àëêîãîëü)
2)Ïðåêðàòèòü êóðåíèå
3)Ïîêàçàíî ïåðèîäè÷åñêîå ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå
4)Íåîáõîäèìî ñîáëþäàòü ðåæèì äíÿ: ðåãóëÿðíîå ïîëíîöåííîå ïèòàíèå, ñîí íå ìåíåå 8 ÷àñîâ â ñóòêè, ïîêîé.
5) Ïîêàçàíî èçáåãàòü ñòðåññîâ è ýìîöèîíàëüíûõ ïåðåíàïðÿæåíèé.
6) Ðåêîìåíäóþòñÿ ïðîô. êóðñû ðàíèòèäèíà( ïî 1 òàá. 2 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 2-3 ìåñÿöåâ â âåñåííå-îñåííèé ïåðèîä)
7) Ðàç â 6 ìåñÿöåâ êîíñóëüòàöèÿ ó ãàñòðîýíòåðîëîãà (ÔÃÄÑ, ÓÇÈ)
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Скачать историю болезни [12,8 Кб] Информация о работе
Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова
Кафедра общей хирургии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Выполнил:
Проверил:
Ф.И.О больного:
Возраст:05.09.64 г. (36 лет)
Семейное положение:женат
Образование:высшее
Местожительство: г. Москва
Время поступления в клинику: 15.11.03 г. в 09 часов 30 минут
Кем направлен: СМП
Диагноз при поступлении: перфоративная язва 12-перстной кишки
Жалобы больного при поступлении в клинику
На интенсивные спастические боли по всему животу, тошноту, повышенное потоотделение, озноб.
Anamnesismorbi:
Впервые пациент обратился за медицинской помощью в 19 лет, когда проходил службу в армии. Беспокоили периодические интенсивные боли в области желудка. После обследования был поставлен диагноз язвенной болезни 12-типерстной кишки. Проведено лечение, на фоне которого состояние значительно улучшилось. В течение последующих лет диету не соблюдал. Подобная симптоматика не беспокоила в течение многих лет. Ухудшение состояния возникло со слов пациента около 2 месяцев назад, когда возобновились боли в области желудка, появилась общая слабость, частая тошнота приблизительно через 30 мин после приема пищи. Со слов пациента несколько раз был темный стул. Боли утихали после приема пищи, возобновлялись через 2-3 часа, особенно беспокоили по ночам. Аппетит не снижался. За 2 дня до настоящей госпитализации была принята жирная пища и алкогольные напитки. На следующий день на работе у пациента возникла сильная тошнота, закончившаяся рвотой. 15.11.03 г. С 6 часов появились жалобы на интенсивные спастические боли по всему животу, тошноту, повышенное потоотделение, озноб. Выпил молоко с медом, после чего боли усилились. Вызвана СМП.
Anamnesisvitae:
Родился в срок. Рос и развивался нормально, в учебе от сверстников не отставал. Условия жизни, питание в детские и юношеские годы были удовлетворительные. В детстве болел детскими болезнями. Травм и операций не было.
Наследственность сердечно-сосудистыми, онкологическими, психическими заболеваниями не отягощена.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Из хронических заболеваний – бронхит, язвенная болезнь 12-типерстной кишки.
Из вредных привычек – курение со стажем около 15 лет по 12-15 сигарет в день. Алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает.
В настоящее время жилищные условия, со слов пациента, хорошие, проживает в отдельной квартире с женой. Питание достаточное, полноценное.
Status praesens:
Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение свободное, выражение лица нормальное телосложение нормальное, нормостеническое.
Рост 184 см.
Вес 71 кг.
Кожные покровы – бледно-розовые, желтушность отсутствует, окраска видимых слизистых – бледно-розовая, желтушности нет. Влажность кожных покровов умеренная.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. При пальпации околоушных, подчелюстных лимфатических узлов определено, что они не увеличены, мягкой консистенции, не сращены между собой и с другими органами, подвижность не изменена.
Мышцы – степень развития умеренная, выраженность умеренная, тонус мышц нормальный.
Кости – болезненность при ощупывании и деформация отсутствуют.
Суставы – конфигурация не изменена, припухлости, болезненность и хруст при движении отсутствуют, кожа над суставами не изменена.
Органы дыхания
Осмотр:дыхание через нос, свободное; выделений из носовых ходов не наблюдается. Болезненность при давлении и поколачивании у корня носа на местах лобных пазух и гайморовых полостей отсутствует.
Гортань: жалоб нет; при осмотре гортань нормальной формы; при ощупывании области гортани болезненности не отмечается.
Грудная клетка конической формы, без деформаций, умеренно эластичная. Правая и левая половина грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки расположены на одном уровне. Лопатки не отстают от грудной клетки. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания – смешанный.
Частота дыхания 18/мин.
При пальпации грудной клетки болезненности не обнаружено, эластичность хорошая, голосовое дрожание не ослаблено, ощущается в симметричных участках с одинаковой силой.
Перкуторно звук легочный, неизмененный.
Аускультативно дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипы не выслушиваются.
Сердечно – сосудистая система.
Осмотр шеи: пульсация сонных артерий отсутствует , положительный венный пульс, “пляска” каротид и пульсация в яремной ямке не обнаруживается.
Осмотр области сердца: грудная клетка в области сердца не изменена, сердечный горб, сердечный толчек отсутствуют. Верхушечный толчек невидимый, пальпируется в 5 м.р.
Границы сердца в пределах нормы.
Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные. Ритм правильный, ЧСС – 85/мин. Шумы не обнаружены.
Исследование сосудов: пульс на прав. и левой лучевых артериях синхронный, 85/мин, ритм правильный, напряженный, полный.
Варикозное расширение вен отсутствует. При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не отмечается. Капиллярный пульс не определяется.
Артериальное давление – 13080 мм рт. ст.
Система органов пищеварения.
Глотание свободное, безболезненное, аппетит хороший, вкусовые ощущения не изменены, жажда не усилена, болей при жевании не испытывает.
Деятельность кишечника регулярная. Со слов пациента, стул без патологических примесей, оформленной консистенции, коричневого цвета.
Осмотр полости рта: запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски. Высыпания и изъязвления отсутствуют. Десны бледно-розовые, не кровоточат. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, обложен беловатым налетом, влажный. Зев розовой окраски, небные дужки хорошо контурируют, миндалины за них не выступают. Слизистая глотки не гиперемирована, с гладкой поверхностью, влажная.
Осмотр живота: живот имеет округлую форму, симметричный. Коллатерали на передней и боковых поверхностях не выражены. Патологической перистальтики, не наблюдается. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.
Перкуссия: отмечается тимпанит различной выраженности. Методами перкуссии и флюктуации не обнаружено скопление свободной жидкости в брюшной полости.
Пальпация: при поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. При исследовании ”слабых мест” передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечено. Расхождения прямых мышц живота не отмечено. Симптомы раздражения брюшины отс.
Пальпация нижнего края печени по В.П. Образцову – край мягкий, ровный, гладкий, острый, безболезненный. Перкуторно границы печени в пределах нормы. Размеры печени по М.Г. Курлову: 11109 см.
Желчный пузырьне пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отс.
Поджелудочная железане пальпируется. Болезненности при пальпации не отмечено. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.
Система органов мочеотделения.
При осмотре патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Болезненность в мочеточниковых точках отсутствует.
Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.
Система органов кроветворения.
Осмотр: бледности и субиктеричности кожи и слизистых не отмечено. Лимфатические узлы не увеличены, подвижны. Изменений языка нет. Увеличения верхней половины живота нет.
Болезненность при поколачивании грудины и трубчатых костей отсутствует.
Селезенка не пальпируется.
Эндокринная система.
При осмотре пучеглазия и увеличения размеров шеи в области щитовидной железы не отмечено.
Щитовидная железа не пальпируется.
Нейропсихическое состояние.
Сознание ясное, в контакт вступает легко, интеллект нормальный, речь не нарушена.
Нарушений со стороны чувствительности, двигательной сферы не обнаружено. Возрастное ухудшение зрения, слух и обоняние в пределах возрастной нормы. Рефлексы живые, патологических не обнаружено.
Сон хороший.
Statuslokalis(на момент курации):
Язык чистый, влажный. Живот не вздут, мягкий при пальпации, умеренно болезненный в области послеоперационной раны, участвует в акте дыхания. Перитонеальных симптомов нет, перистальтика выслушивается. На передней брюшной стенке послеоперационный шов без явлений воспаления.
План обследования
1. общие анализы крови и мочи
2. биохимическое исследование крови
3. определение группы крови и Rh
4. коагулограмма
5. ЭКГ
5. рентгенография брюшной полости
Дополнительные исследования
1. общий анализ крови
Лаб. показатели
15.04.03 г.
норма
Эритроциты
Гемоглобин
Гематокрит
4.9 М/мл
141 г/л
50.3 %
3.9-6.5
130-160
36-54
Нейтрофилы
палочкоядерные
сегментоядерные
Лейкоциты
Моноциты
Эозинофилы
Базофилы
Миелоциты
Метамиелоциты
Плазматические клетки
СОЭ
74
2
52
14,7 109/л
20 %
9%
—
—
—
—
75
40-75
1-6%
45-60%
4.0-8.8х109/л
4-9
1-6
0,5-5
1-15
2. Группа крови II(A) Rh + (положительный)
Клинический диагноз:
Перфоративная язва передней стенки привратника, хроническая язва нижней стенки привратника. Распространенный серозно-фиброзный перитонит.
На основании:
· жалоб пациента (На интенсивные спастические боли по всему животу, тошноту, повышенное потоотделение, озноб.)
· анамнеза заболевания (с 19 лет поставлен диагноз язвенной болезни 12-типерстной кишки, резкое, внезапное ухудшение состояния от 15.11.03 г.)
· пальпаторного обследования на момент поступления (живот вздут, болезненный во вех отделах, положительные симптомы Менделя, Спижарского, Щеткина, перистальтика ослаблена)
· данных лабораторных исследований (лей 14.7, СОЭ 75)
Показано экстренное оперативное вмешательство.
15.11.03 г. 10 часов 45 мин
Лапаротомия. Иссечение язвы передней и нижней стенки привратника с поперечной пилоропластикой. Задняя стволовая ваготомия, передняя серозомиотомия. Операция Стронга. Санация и дренирование брюшной полости.
Дневник.
17.11.03 г.
3-и сутки после операции. Состояние удовлетворительное. Температура 36.6 градусов Цельсия. Пульс 76 уд./мин. Ад 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, немного обложен беловатым налетом. Живот не вздут, при пальпации умеренно болезненный в области послеоперационной раны, равномерно всеми отделами участвует в акте дыхания. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика выслушивается. Газы отходят. Стула не было. Диурез достаточный.
Назначения:
1. стол № 1
2. S. Analgini 2.0 ml
S. Dimedroli 1.0 ml
в/в х 3 раза (обезболивание)
3. Гентамицин 240 мг х 1 р (антибактериальная терапия)
4. Церукал 5 мг х 3 р (для регуляции и нормализации деятельности ЖКТ)
Скачать историю болезни [12,8 Кб] Информация о работе
Источник
