Инструментальные методы при панкреатите

Алгоритм выбора метода инструментальной диагностики.

1. Классическое (трансабдоминальное) ультразвуковое исследование – первая линия диагностики

При использовании современного оборудования с датчиком, обеспечивающим широкое поле обзора и высокую разрешающую способность, с компьютерной цифровой обработкой изображения, в большинстве случаев УЗИ оказывается достаточным для качественной визуализации всех отделов поджелудочной железы, ее паренхимы и протоковой системы.

• Диагностика «классического» хронического панкреатита (ХП) очень надежна при УЗИ, применение КТ или ЭРХПГ только удорожает обследование и несет риск для больного, не давая дополнительной информации.
• Необходимость в применении КТ и ЭРХПГ возникает в случае невозможности визуализации каких-либо отделов поджелудочной железы (ПЖ) при УЗИ, при наличии объемных процессов в ПЖ, а также при так называемом «панкреатите минимальных изменений» (minimal change pancreatitis).

Совпадение гистологической картины при ХП (калькулезный, кистозный, индуративный, фиброзный и др.) по результатам аутопсии с прижизненными данными УЗИ составляет 83,3% случаев. Кроме того, УЗИ позволяет одновременно осмотреть печень, желчный пузырь, выявить явления гатро- и дуоденостаза, информация о которых может дополнить представление об этиологии, внепанкреатических осложнениях, дает возможность установить выпот в брюшной полости.

• Улучшение результатов УЗ-диагностики возможно при применении широкополосных датчиков, обеспечивающих панорамную визуализацию органа, получение обзорного вида и УЗ-изображения, приближающегося к изображению, получаемому при КТ.

2. Эндоскопическая ультрасонография

Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) является высокоинформативным методом ультразвуковой диагностики заболеваний ПЖ, при котором сканирование проводится не через брюшную стенку, а через стенку желудка и двенадцатиперстной кишки. Такое приближение датчика к ПЖ позволяет детально изучить структуру ткани органа, состояние протоковой системы, провести дифференциальную диагностику панкреатита с раком ПЖ, оценить размеры парапанкреатических лимфоузлов и выявить конкременты протоковой системы.

• Большая роль отводится ЭУС для диагностики холедохолитиаза у больных билиарнозависимыми формами панкреатитов.

Это основано на том, что ЭУС обладает существенно большей чувствительностью, чем трансабдоминальное УЗИ. ЭУС позволяет с большой точностью выявлять участки панкреонекроза и перипанкреатических жидкостных скоплений, что может играть большое прогностическое значение при тяжелых формах ХП.

• Информативность ЭУС больше или равна диагностическим возможностям КТ, МРТ и ЭРХПГ, однако при всех прочих условиях, ЭУС однозначно менее инвазивна, чем ЭРХПГ и вряд ли может существенно усугубить клинику панкреатита.

Ещё более информативным является внутрипротоковое УЗИ ПЖ, диагностическое значение, которого в отношении панкреатитов и опухолей ПЖ достигает 100%.

• Особенно целесообразно проводить внутрипротоковое УЗИ поджелудочной железы для выяснения причины нарушения оттока секрета: при подозрении на аденому или рак фатерова соска.

Этот метод позволяет также оценить двигательную активность сфинктера Одди. Повышает диагностическую ценность ЭУС возможность проведения с большой точностью пункционной аспирационной биопсии поджелудочной железы, особенно во всех случаях подозрения на опухоль ПЖ. Чувствительность, специфичность и диагностическая ценность метода превышают 90%.

3. Компьютерная томография

• КТ дает возможность поставить диагноз, прежде всего на стадии осложнения панкреатита, когда чаще всего обнаруживают кальцификацию, псевдокисты, поражение соседних органов, атрофию паренхимы ПЖ и малигнизацию.

Чувствительность и специфичность КТ в значительной степени колеблются в зависимости от стадии заболевания и составляют 80-90%.

В сложных диагностических случаях для уточнения патологии ПЖ используют спиральную КТ с внутривенным болюсным усилением неионным контрастным веществом (ультравист 300, омнипак 300).

• Спиральная КТ позволяет точнее отличить участки деструкции от сохранённой паренхимы, оценить взаимоотношения ПЖ с сосудами, лимфатическими узлами, парапанкреатической клетчаткой, стенками желудка и двенадцатиперстной кишки.

Главное преимущество КТ – меньшая частота неудач, затрудняющих обследование (тучность больных, наличие газа в толстой кишке и т.д.), как это наблюдается при УЗИ. Однако и ложноотрицательные результаты отмечаются сравнительно часто.

• Сочетание УЗИ и КТ достаточно эффективно при ХП, но если остаются какие-либо сомнения, следует прибегать к ЭРХПГ ввиду более высокой диагностической информативности последней.
• КТ – один из наиболее точных методов в диагностике псевдокист, позволяющих выявлять данное образование практически во всех случаях.

4. ЭРХПГ в диагностике хронического панкреатита

В большинстве современных научных публикаций и руководств в качестве «золотого стандарта» диагностики ХП приводится именно ЭРХПГ.

• ЭРХПГ позволяет выявить стеноз главного панкреатического протока и определить локализацию обструкции, обнаружить структурные изменения мелких протоков, внутрипротоковые кальцинаты и белковые пробки, а также патологию общего желчного протока.
• ЭРХПГ – один из важнейших методов исследования, позволяющих проводить дифференциальный диагноз с раком ПЖ.

Чувствительность и специфичность метода варьирует в пределах 71-93% и 89-100% соответственно.

ЭРПХГ не исключает возможности развития серьезных осложнений, связанных с ретроградным введением под давлением контраста в панкреатический проток. К наиболее частым осложнениям относят острый панкреатит, холангит, сепсис, аллергические реакции на йодсодержащий контраст, перфорацию двенадцатиперстной кишки и холедоха, кровотечение и др. Частота их колеблется от 0,8 до 36,0%, летальность составляет 0,15-1,0% случаев. В ряде случаев после ЭРХПГ наблюдается повышение лабораторных маркеров холестаза и цитолиза гепатоцитов. Поэтому для достижения хороших результатов чрезвычайно важными являются исключение больных с высоким риском осложнений и соответствующая предоперационная подготовка пациента.

• Большое диагностическое значение имеет ЭРХПГ при диагностике аутоиммунного ХП, позволяя у всех больных выявить сегментарные или диффузные иррегулярные сужения главного панкреатического протока, являющиеся типичным признаком этой формы ХП.

5. Магнитно-резонансная томография (МРТ) и магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ)

В последние годы стало укрепляться мнение, что в связи с диагностическими возможностями, более высокой чувствительности и специфичности, МРТ должна рассматриваться в качестве альтернативной КТ методики при проведении дифференциального диагноза ХП с раком ПЖ, при диагностике кист и псевдокист, врожденных аномалий развития ПЖ, включая pancreas divisum.

Чувствительность МРТ в диагностике ХП — 92,2%, а специфичность – 97,1%.

• МРХПГ способно во многих диагностических ситуациях заменить в качестве первичного метода диагностики прямые методы контрастирования (ЭРПХГ) с их высоким риском осложнений.
• МРПХГ, ввиду своей неинвазивности, может быть методом диагностического выбора, особенно при непереносимости пациентами йодсодержащих препаратов и при декомпенсированном состоянии больных.
• Данные, получаемые при МРХПГ, существенно превышают информативность других неинвазивных методик, в том числе УЗИ, КТ и стандартную МРТ.
• При МРХПГ выполняется и стандартная МРТ брюшной полости, при которой можно определить состояние паренхимы ПЖ и соседних органов, что приобретает особое значение при подозрении на трансформацию ХП в рак.

При типичной картине холедохолитиаза как причине тяжелой атаки ХП, включающей желтуху, холангит, расширение холедоха по данным УЗИ, показаний к МРХПГ практически нет.

Это объясняется тем, что в данном случае целесообразнее выполнять ЭРХПГ, обладающей помимо диагностической ценности и лечебными возможностями (эндоскопическая папиллотомия, литоэкстракция и т.д.) С другой стороны:

• когда диагностические признаки холедохолитиаза сомнительны (диаметр общего желчного протока менее 10 мм, быстрая редукция маркеров холестаза, отсутствие признаков холангита и анамнестических указаний на желчнокаменную болезнь) МРХПГ может быть предложена как процедура выбора для диагностического скрининга.

6. Эндоскопическое исследование

Дуоденоскопия позволяет:

• осуществлять эндоскопический осмотр панкреатического протока;
• выполнять селективный забор панкреатического сока для ферментного и морфологического исследования;
• диагностировать патологию большого дуоденального сосочка;
• выявить заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, являющиеся возможной причиной развития ХП.

7. Манометрия сфинктера Одди

Метод весьма дорог и может быть выполнен только в специализированных медицинских центрах. Кроме того, высокая частота осложнений (преимущественно атака ХП или острый панкреатит) в 9-33% случаев также ограничивают широкое применение этого метода.

8. Обзорная рентгенография органов брюшной и грудной полости

• Обнаружение кальцификации ПЖ является наиболее достоверным рентгенологическим симптомом ХП, патогномоничным для этого заболевания.

Кроме того, целесообразно провести рентгеноскопию органов грудной клетки, при которой иногда выявляются патогномоничные признаки осложнений тяжелой атаки ХП – левосторонний (реже двусторонний) экссудативный плеврит или дисковидный ателектаз нижней доли левого лёгкого, ограничение подвижности диафрагмы.

© И.В. Маев, А.Н. Казюлин, А.А.Самсонов, Ю.А.Кучерявый. Хронический панкреатит: (Алгоритм диагностики и лечебной тактики). Пособие для врачей общей практики, терапевтов, гастроэнтерологов: Учебное пособие. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ и СР РФ, 2006. — с.

Учебно-методическое пособие разработано сотрудниками кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета и гастроэнтерологии МГМСУ (зав. кафедрой – д.м.н., профессор И.В. Маев): д.м.н., проф. И.В. Маевым, д.м.н., проф. А.Н. Казюлиным, д.м.н., проф. А.А. Самсоновым, к.м.н., Ю.А. Кучерявым. Под редакцией проф. И.В. Маева.