Инструментальные методы исследования хронического панкреатита
Алгоритм выбора метода инструментальной диагностики.
1. Классическое (трансабдоминальное) ультразвуковое исследование – первая линия диагностики
При использовании современного оборудования с датчиком, обеспечивающим широкое поле обзора и высокую разрешающую способность, с компьютерной цифровой обработкой изображения, в большинстве случаев УЗИ оказывается достаточным для качественной визуализации всех отделов поджелудочной железы, ее паренхимы и протоковой системы.
- Диагностика «классического» хронического панкреатита (ХП) очень надежна при УЗИ, применение КТ или ЭРХПГ только удорожает обследование и несет риск для больного, не давая дополнительной информации.
- Необходимость в применении КТ и ЭРХПГ возникает в случае невозможности визуализации каких-либо отделов поджелудочной железы (ПЖ) при УЗИ, при наличии объемных процессов в ПЖ, а также при так называемом «панкреатите минимальных изменений» (minimal change pancreatitis).
Совпадение гистологической картины при ХП (калькулезный, кистозный, индуративный, фиброзный и др.) по результатам аутопсии с прижизненными данными УЗИ составляет 83,3% случаев. Кроме того, УЗИ позволяет одновременно осмотреть печень, желчный пузырь, выявить явления гатро- и дуоденостаза, информация о которых может дополнить представление об этиологии, внепанкреатических осложнениях, дает возможность установить выпот в брюшной полости.
- Улучшение результатов УЗ-диагностики возможно при применении широкополосных датчиков, обеспечивающих панорамную визуализацию органа, получение обзорного вида и УЗ-изображения, приближающегося к изображению, получаемому при КТ.
2. Эндоскопическая ультрасонография
Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) является высокоинформативным методом ультразвуковой диагностики заболеваний ПЖ, при котором сканирование проводится не через брюшную стенку, а через стенку желудка и двенадцатиперстной кишки. Такое приближение датчика к ПЖ позволяет детально изучить структуру ткани органа, состояние протоковой системы, провести дифференциальную диагностику панкреатита с раком ПЖ, оценить размеры парапанкреатических лимфоузлов и выявить конкременты протоковой системы.
- Большая роль отводится ЭУС для диагностики холедохолитиаза у больных билиарнозависимыми формами панкреатитов.
Это основано на том, что ЭУС обладает существенно большей чувствительностью, чем трансабдоминальное УЗИ. ЭУС позволяет с большой точностью выявлять участки панкреонекроза и перипанкреатических жидкостных скоплений, что может играть большое прогностическое значение при тяжелых формах ХП.
- Информативность ЭУС больше или равна диагностическим возможностям КТ, МРТ и ЭРХПГ, однако при всех прочих условиях, ЭУС однозначно менее инвазивна, чем ЭРХПГ и вряд ли может существенно усугубить клинику панкреатита.
Ещё более информативным является внутрипротоковое УЗИ ПЖ, диагностическое значение, которого в отношении панкреатитов и опухолей ПЖ достигает 100%.
- Особенно целесообразно проводить внутрипротоковое УЗИ поджелудочной железы для выяснения причины нарушения оттока секрета: при подозрении на аденому или рак фатерова соска.
Этот метод позволяет также оценить двигательную активность сфинктера Одди. Повышает диагностическую ценность ЭУС возможность проведения с большой точностью пункционной аспирационной биопсии поджелудочной железы, особенно во всех случаях подозрения на опухоль ПЖ. Чувствительность, специфичность и диагностическая ценность метода превышают 90%.
3. Компьютерная томография
- КТ дает возможность поставить диагноз, прежде всего на стадии осложнения панкреатита, когда чаще всего обнаруживают кальцификацию, псевдокисты, поражение соседних органов, атрофию паренхимы ПЖ и малигнизацию.
Чувствительность и специфичность КТ в значительной степени колеблются в зависимости от стадии заболевания и составляют 80-90%.
В сложных диагностических случаях для уточнения патологии ПЖ используют спиральную КТ с внутривенным болюсным усилением неионным контрастным веществом (ультравист 300, омнипак 300).
- Спиральная КТ позволяет точнее отличить участки деструкции от сохранённой паренхимы, оценить взаимоотношения ПЖ с сосудами, лимфатическими узлами, парапанкреатической клетчаткой, стенками желудка и двенадцатиперстной кишки.
Главное преимущество КТ – меньшая частота неудач, затрудняющих обследование (тучность больных, наличие газа в толстой кишке и т.д.), как это наблюдается при УЗИ. Однако и ложноотрицательные результаты отмечаются сравнительно часто.
- Сочетание УЗИ и КТ достаточно эффективно при ХП, но если остаются какие-либо сомнения, следует прибегать к ЭРХПГ ввиду более высокой диагностической информативности последней.
- КТ – один из наиболее точных методов в диагностике псевдокист, позволяющих выявлять данное образование практически во всех случаях.
4. ЭРХПГ в диагностике хронического панкреатита
В большинстве современных научных публикаций и руководств в качестве «золотого стандарта» диагностики ХП приводится именно ЭРХПГ.
- ЭРХПГ позволяет выявить стеноз главного панкреатического протока и определить локализацию обструкции, обнаружить структурные изменения мелких протоков, внутрипротоковые кальцинаты и белковые пробки, а также патологию общего желчного протока.
- ЭРХПГ – один из важнейших методов исследования, позволяющих проводить дифференциальный диагноз с раком ПЖ.
Чувствительность и специфичность метода варьирует в пределах 71-93% и 89-100% соответственно.
ЭРПХГ не исключает возможности развития серьезных осложнений, связанных с ретроградным введением под давлением контраста в панкреатический проток. К наиболее частым осложнениям относят острый панкреатит, холангит, сепсис, аллергические реакции на йодсодержащий контраст, перфорацию двенадцатиперстной кишки и холедоха, кровотечение и др. Частота их колеблется от 0,8 до 36,0%, летальность составляет 0,15-1,0% случаев. В ряде случаев после ЭРХПГ наблюдается повышение лабораторных маркеров холестаза и цитолиза гепатоцитов. Поэтому для достижения хороших результатов чрезвычайно важными являются исключение больных с высоким риском осложнений и соответствующая предоперационная подготовка пациента.
- Большое диагностическое значение имеет ЭРХПГ при диагностике аутоиммунного ХП, позволяя у всех больных выявить сегментарные или диффузные иррегулярные сужения главного панкреатического протока, являющиеся типичным признаком этой формы ХП.
5. Магнитно-резонансная томография (МРТ) и магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ)
В последние годы стало укрепляться мнение, что в связи с диагностическими возможностями, более высокой чувствительности и специфичности, МРТ должна рассматриваться в качестве альтернативной КТ методики при проведении дифференциального диагноза ХП с раком ПЖ, при диагностике кист и псевдокист, врожденных аномалий развития ПЖ, включая pancreas divisum.
Чувствительность МРТ в диагностике ХП — 92,2%, а специфичность – 97,1%.
- МРХПГ способно во многих диагностических ситуациях заменить в качестве первичного метода диагностики прямые методы контрастирования (ЭРПХГ) с их высоким риском осложнений.
- МРПХГ, ввиду своей неинвазивности, может быть методом диагностического выбора, особенно при непереносимости пациентами йодсодержащих препаратов и при декомпенсированном состоянии больных.
- Данные, получаемые при МРХПГ, существенно превышают информативность других неинвазивных методик, в том числе УЗИ, КТ и стандартную МРТ.
- При МРХПГ выполняется и стандартная МРТ брюшной полости, при которой можно определить состояние паренхимы ПЖ и соседних органов, что приобретает особое значение при подозрении на трансформацию ХП в рак.
При типичной картине холедохолитиаза как причине тяжелой атаки ХП, включающей желтуху, холангит, расширение холедоха по данным УЗИ, показаний к МРХПГ практически нет.
Это объясняется тем, что в данном случае целесообразнее выполнять ЭРХПГ, обладающей помимо диагностической ценности и лечебными возможностями (эндоскопическая папиллотомия, литоэкстракция и т.д.) С другой стороны:
- когда диагностические признаки холедохолитиаза сомнительны (диаметр общего желчного протока менее 10 мм, быстрая редукция маркеров холестаза, отсутствие признаков холангита и анамнестических указаний на желчнокаменную болезнь) МРХПГ может быть предложена как процедура выбора для диагностического скрининга.
6. Эндоскопическое исследование
Дуоденоскопия позволяет:
- осуществлять эндоскопический осмотр панкреатического протока;
- выполнять селективный забор панкреатического сока для ферментного и морфологического исследования;
- диагностировать патологию большого дуоденального сосочка;
- выявить заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, являющиеся возможной причиной развития ХП.
7. Манометрия сфинктера Одди
Метод весьма дорог и может быть выполнен только в специализированных медицинских центрах. Кроме того, высокая частота осложнений (преимущественно атака ХП или острый панкреатит) в 9-33% случаев также ограничивают широкое применение этого метода.
8. Обзорная рентгенография органов брюшной и грудной полости
- Обнаружение кальцификации ПЖ является наиболее достоверным рентгенологическим симптомом ХП, патогномоничным для этого заболевания.
Кроме того, целесообразно провести рентгеноскопию органов грудной клетки, при которой иногда выявляются патогномоничные признаки осложнений тяжелой атаки ХП – левосторонний (реже двусторонний) экссудативный плеврит или дисковидный ателектаз нижней доли левого лёгкого, ограничение подвижности диафрагмы.
© И.В. Маев, А.Н. Казюлин, А.А.Самсонов, Ю.А.Кучерявый. Хронический панкреатит: (Алгоритм диагностики и лечебной тактики). Пособие для врачей общей практики, терапевтов, гастроэнтерологов: Учебное пособие. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ и СР РФ, 2006. — с.
Учебно-методическое пособие разработано сотрудниками кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета и гастроэнтерологии МГМСУ (зав. кафедрой – д.м.н., профессор И.В. Маев): д.м.н., проф. И.В. Маевым, д.м.н., проф. А.Н. Казюлиным, д.м.н., проф. А.А. Самсоновым, к.м.н., Ю.А. Кучерявым. Под редакцией проф. И.В. Маева.
Автор материала: И.В.Маев, А.Н. Казюлин, А.А.Самсонов, Ю.А. Кучерявый
Источник
Диагностика панкреатита (pancreatitis, лат.) – это сложный и многоэтапный процесс, включающий в себя сбор жалоб, подробного анамнеза, проведение ряда лабораторных и инструментальных исследований. Такое разнообразие диагностических методов обусловлено тем, что панкреатит может протекать под «маской» заболеваний других органов брюшной полости. Чтобы провести точную диагностику и дифференциальный диагноз, необходимо комплексное обследование пациента. Начнём по порядку.
Жалобы больного
Уже по первым жалобам пациента можно достаточно точно диагностировать острое или хроническое воспаление в поджелудочной железе, тем самым провести дифференциальный диагноз на этапе опроса. На заболевание указывают следующие жалобы:
- Боли интенсивные, возникающие через полчаса после приёма жирной или жареной пищи, после употребления алкогольных напитков. Они носят опоясывающий характер, распространяются по всему животу с иррадиацией в поясницу, лопатку. Болевой синдром сохраняется длительное время, не купируется приёмом привычных анальгетиков.
Важно! Не у всех пациентов отмечаются боли. В 15% случаев патология протекает безболезненно или бессимптомно, что приводит к ошибкам в постановке диагноза.
- Жалобы на отрыжку, рвоту, метеоризм, жидкий, частый стул. Нарушения пищеварения обусловлены атонией двенадцатиперстной кишки и обратным забрасыванием панкреатического сока в протоки. И для острого, и для хронического панкреатита специфична рвота, не приносящая облегчения состояния. Напротив, больной продолжает ощущать тошноту. При этом отмечается горький привкус во рту или горький привкус рвотных масс.
- Потеря массы тела, мышечная слабость, авитаминоз. Данные жалобы обусловлены ферментной недостаточностью поджелудочной железы.
- Жажда, сухость во рту, «голодные» обмороки – симптомы, характерные для сахарного диабета. Связаны они с тем, что пораженный орган не вырабатывает достаточного количества сахароснижающего гормона инсулина.
Важно!
Это средство спасает от панкреатита за 2 недели! Достаточно ежедневно выпивать один стакан натурального…
Читать далее
Сбор анамнеза
Не менее важный этап для постановки диагноза. У пациента выясняют время возникновения болей, связано ли их появление с приёмом пищи. При хроническом панкреатите боли носят постоянный характер либо возникают после приёма жирных и жареных блюд, а также других погрешностей в диете. Первые болевые ощущения появляются уже через 30-40 мин. после приёма пищи. Также важно, чем купировал пациент болевой приступ, помогло ли это ему. При остром процессе – боли более интенсивные.
Врач интересуется, было ли снижение аппетита накануне обострения, ощущение сухости или горечи во рту. При остром панкреатите все эти симптомы у пациента присутствуют. Время возникновения диспепсический расстройств и характер рвотных масс также значимы для постановки диагноза. Ещё один критерий диагноза – характер стула. И при остром, и при хроническом панкреатите стул жидкий, жёлтого цвета, с примесью в кале жиров (стеаторея).
Внешний осмотр
При осмотре обращают внимание на кожные покровы. При хроническом билиарнозависимом панкреатите из-за механической желтухи кожа, склеры, слизистая оболочка рта могут быть окрашены в желтушный цвет.
Затем врач пальпирует живот, при этом больной отмечает боль в точке проекции желчного пузыря на брюшную стенку. Увеличенный желчный пузырь, который легко можно пальпировать, также поможет заподозрить диагноз хронического билиарнозависимого панкреатита.
При осмотре отмечаются следующие симптомы: отсутствие пульсации брюшной аорты при пальпации (из-за отёкшей поджелудочной железы), положительный френикус-симптом (болезненность, возникающая в ответ на пальпацию между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы), истончение подкожно-жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы.
Лабораторные методы диагностики
Определение содержания амилазы в крови
Не достаточно информативное исследование, так как в крови амилаза при остром панкреатите определяется только в первые сутки заболевания. Амилаза попадает в кровь из разрушенных клеток поджелудочной железы. Увеличение данного фермента не всегда говорит в пользу патологии, так как большая часть этого соединения поступает в кровь из слюны, а не из железы. Тем не менее, если больной поступил в первые часы от начала болевого синдрома и биохимический анализ крови показал повышение уровня амилазы, то это позволяет заподозрить заболевание.
Определение в анализе крови ферментов поджелудочной железы
Основные исследуемые ферменты – липаза и эластаза.
Важно! Все показатели (при воспалении повышаются). Это более чувствительный анализ, однако, не разрешает с полной гарантией говорить об остром или хроническом панкреатите, так как данные соединения содержатся в большом количестве и в других органах.
Функциональные тесты
Призваны оценить экскреторную функцию поджелудочной железы. Выделяют прямые (зондовые) и непрямые исследования. При этом в заключении указывается, какой тип секреции преобладает у пациента. При остром pancreatitis ферментная функция резко снижается, что приводит к гипосекреции всех гормонов и пищеварительных ферментов.
Анализ кала
Производится с целью определения количественного содержания в нём жиров. В условиях гипосекреции пищеварение нарушается, что приводит к нарушениям распада и всасывания нутриентов. Признаком, указывающим на хронический панкреатит, будет содержание в кале непереваренных жиров (стеаторея). После этого определяют количественное соотношение жиров к другим непереваренным нутриентам. Применяют тест для определения содержания в кале эластазы. Данные исследования — высокоспецифичные для заболевания поджелудочной железы.
Биохимический анализ мочи
Определение содержания амилазы (диастазы) в моче. Также высокоспецифичный анализ, который прост и недорог в применении. Его назначают сразу же, как только пациент с острым или хроническим панкреатитом поступил в стационар. Чётких границ повышения диастазы в моче нет, так как уровень фермента будет зависеть от степени тяжести заболевания и того, какой объём органа подвергся некрозу и распаду. При остром процессе количество амилазы превышает в 5-10 раз нормальный уровень.
Клинический анализ крови
Входит в клинический минимум анализов. При остром и хроническом панкреатите будут отмечаться воспалительные изменения: увеличение количества лейкоцитов вплоть до юных форм, С-реактивного белка, ускорение скорости оседания эритроцитов.
Биохимический анализ крови
Производится с целью определения уровня всех остальных ферментов (трансфераз (АлАТ, АсАТ), ЛДГ и др.), уровня белка (общего белка и соотношение фракций альбуминов и глобулинов), уровня билирубина (прямого и непрямого).
Имеет смысл провести анализ для определения уровня алкоголя в крови. При хроническом алкогольном панкреатите обострение наступает после принятия даже небольших количеств спиртных напитков. При увеличении уровня алкоголя у больного наблюдается алкогольная интоксикация, что позволит предположить наличие pancreatitis.
Таблица основных показателей крови изменяющихся при панкреатите
| Показатель | Значения при панкреатите |
| Амилаза В крови: В моче (диастаза): | ≥150 ед/л ≥320 ЕД |
| Липаза | ≥ 60 МЕ/л |
| Эластаза в 1 г кала | ≤ 200 мкг |
| Лейкоциты крови | ≥9х109 |
| АсАТ | ≥37 ЕД/л |
| АлАТ | ≥45 ЕД/л |
| Общий белок | ≥83 г/л |
| С-реактивный белок | ≥5 мг/л |
| СОЭ | ≥20 мм/ч |
| Прямой билирубин | ≥8 мкмоль/л |
| Непрямой билирубин | ≥19 мкмоль/л |
Инструментальные методы диагностики
По большому счёту всем пациентам с данным заболеванием из инструментальных исследований проводят только ультразвуковое обследование органов брюшной полости. Связано это с тем, что диагноз без труда может быть поставлен уже после опроса, осмотра пациента и получения лабораторных анализов. УЗИ – качественное и надёжное исследование первой линии, так как является недорогим, при этом высокоинформативным. Все другие исследования – малоинформативны и не несут высокой эффективности для диагностики. Их применение обоснованно только тогда, когда не удаётся визуализировать поражённые отделы с помощью ультразвукового обследования или при подозрении на наличие в органе объёмного образования (раковая опухоль, киста, псевдокиста). В этом случае встаёт вопрос о хирургической операции и объёме резекции.
УЗИ-обследование
«Золотой стандарт» постановки диагноза. Врач без лишних затруднений увидит диффузные изменения в ткани поражённого органа, утолщение и отёк капсулы поджелудочной железы. При хроническом панкреатите обнаруживаются кальцификаты и петрификаты, участки деструкции паренхимы. Преимущество данного исследования в том, что он даёт возможность оценить состояние других органов (желчного пузыря, печени и их протоков). Это важно при нарушении оттока секрета из-за конкрементов и наличии холецистита, так как в этом случае создаются все условия для развития заболевания.
Важно! В настоящее время разработаны новые методы ультразвуковой диагностики. В частности, эндоскопическое УЗИ и внутрипротоковое УЗИ поджелудочной железы. Эти исследования позволяют заводить датчики в желудок или в сами протоки, и врач может более детально изучить и дать заключение о состоянии органа. Недостаток этих исследований – инвазивность, что усугубляет воспаление и деструкцию органа.
Компьютерная томография
Чаще всего это исследование назначается уже при возникновении осложнений. Рентгенологическое исследование позволяет подробно изучить структуру органа (в том числе кровеносную систему), оценить степень поражения деструкции, определить количество живой и здоровой ткани.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)
При билиарнозависимом панкреатите проводят ЭРХПГ. Специальный зонд заводят в главный проток, отверстие которого открывается на большом дуоденальном сосочке, и подают контрастное вещество. После этого больному делают рентгенологический снимок. Такое обследование позволяет оценить проходимость многих (даже самых мелких) протоков, определить наличие или отсутствие конкрементов и других возможных препятствий (стриктуры, спайки, перегибы). В ходе обследования можно производить удаление камней небольших размеров, которые потом выведутся естественным путём. Такой оперативный метод является малоинвазивным, поэтому сейчас ему отдают предпочтение.
Редко используемые методы инструментальной диагностики
- Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) – позволяет оценить состояние большого сосочка двенадцатиперстной кишки, оценить конечные отделы самого протока, оценить функциональность сфинктера Одди.
- Обзорная рентгенография брюшной полости – исследование, применяемое для дифференциального диагноза. Зачастую при данном заболевании изменений на снимке никаких нет, за исключением тех случаев, когда в поджелудочной железе уже образовались петрификаты (участки обызвествления). Данный признак разрешает с полной гарантией говорить о наличии у больного хронического панкреатита.
- Лапароскопия. Больше лечебный, а не диагностический метод. Применяется при спорных ситуациях, когда вышеперечисленные исследования не смогли полностью визуализировать поражённый орган. В ходе диагностики могут применяться различные хирургические манипуляции в лечебных целях.
Заключение
Панкреатит – один из немногих диагнозов, который может быть выставлен уже на этапе опроса пациента. Лабораторные и инструментальные данные подтверждают наличие данного заболевания. При поступлении пациента в стационар или приёмный покой, ему проводят полный спектр лабораторных анализов и УЗИ. При трудностях постановки диагноза и при тяжёлых формах заболевания, когда требуется оперативное вмешательство, пациенту проводят дополнительные инструментальные методы обследования (КТ или МРТ, ЭРХПГ, ФГДС, лапароскопию). После постановки диагноза больному назначается терапия, и он ещё две недели находится под наблюдением врачей.
Полезное видео: Главные методы и способы диагностики панкреатита
Важно!
Вы думаете, у вас панкреатит? Не спешите с выводами, в 93% случаев это оказываются паразиты! Срочно начинайте пить антипаразитарный…
Читать далее
Источник
