Инфузионное лечение панкреатита у

В
последние годы смертность при остром
панкреатите значительно уменьшилась,
что связывают с возросшими возможностями
лечения. Прогноз при остром панкреатите
прямо зависит от стадии заболевания.
При первой стадии — смертность наименьшая
(1—3 %), а при третьей достигает 80— 100 %.
Таким образом, чем раньше начато лечение,
тем лучше прогноз.

Патофизиологические
изменения. Патогенез
панкреатита основывается на процессе
самопереваривания поджелудочной железы
в результате активизации ее ферментов.
Активизация калликреина, трипсина и
фосфолипазы А с образованием токсинов
(лизолецитин) играет ведущую роль в
патогенезе заболевания. Возникают
некрозы поджелудочной железы и жировой
ткани, кровоизлияния в ткани, окружающие
железу с симптомокомплексом системных
и полиорганных нарушений.

Клиническая
картина.

В
зависимости от стадии процесса различают
три степени тяжести:

I
степень (или
стадия I) характеризуется сильными
болями в эпигастральной области,
нередко опоясывающего характера, с
иррадиацией в спину и в область грудной
клетки, покраснение лица, повышением
температуры тела, легким защитным
напряжением мышц живота. Лабораторные
данные: повышение содержания липазы,
менее специфично повышение амилазы.
Эту стадию обычно связывают с отеком
поджелудочной железы. Под влиянием
консервативного лечения быстро
наступает улучшение состояния больного.
II
степень (стадия
II) характеризуется прогрессированием
болевого синдрома, интенсивной
постоянной «жестокой», «сверлящей»,
«пронизывающей» болью в эпигастральной
области с иррадиацией влево или вправо,
в спину, болью в верхней половине живота
и опоясывающей. Отчетливое защитное
напряжение мышц живота, метеоризм,
ослабление перистальтики кишечника.
В эпигастральной области иногда
определяется опухоль. Возможны
дыхательные, циркуляторные и другие
нарушения. Лабораторные данные:
повышение ферментов, сахара крови,
лейкоцитоз. При интенсивном лечении
улучшение замедленное.
III
степень (стадия
III). В этой стадии все отчетливее
прослеживается перитонеальная
симптоматика: тошнота, рвота, парез
желудочно-кишечного тракта, напряжение
мышц брюшной стенки, обезвоживание,
лейкоцитоз. Системные и органные
нарушения: дыхательная, сердечно-сосудистая,
почечная недостаточность, энцефалопатия,
шок. Характерна для тотального некроза
поджелудочной железы, перипанкреатического
некроза с распространением вокруг
железы.

Нарушения
водного и электролитного баланса. Потери
воды и электролитов при остром панкреатите
происходят за счет рвоты, депонирования
в тканях и полостях, паралитической
непроходимости, постоянного истечения
и аспирации желудочного сока. Выпоты в
брюшную и плевральную полости, отечная
жидкость в парапанкреатическом и
ретропанкреатическом пространствах
содержат большое количество белка.

Уже
в первые часы заболевания ОЦК снижается
на 15—20 %, преимущественно за счет
плазматического объема. Дефицит объема
плазмы может достигать 40—50 %, общий
дефицит белков плазмы достигает 50—60
г. Альбумин-глобулиновый коэффициент
смещается в сторону глобулинов.
Гипопротеинемия и особенно гипоальбуминемия
обусловливают снижение КОД плазмы и
усугубляют сдвиги КОС.

Вследствие
потерь плазмы возрастают уровень
гематокрита и вязкость крови. При
геморрагическом панкреатите и
кровотечениях возможна олигоцитемическая
форма гиповолемии, при которой уменьшен
не только объем плазмы, но и глобулярный
объем.

По
мере нарастания изменений в поджелудочной
железе уменьшается объем внеклеточного
пространства, повышается вязкость крови
и возникают нарушения в свертывающей
системе вплоть до распространенной
внутрисосудистой гиперкоагуляции и
тромбообразования.

Содержание
натрия и хлоридов при остром панкреатите
уменьшается, особенно при деструктивных
формах. Снижение уровня калия крови
характеризует выраженность паралитической
кишечной непроходимости. Гипокальциемию
выявляют примерно у 25 % больных, но ее
патогенез недостаточно ясен. Изменения
концентрации калия и кальция в крови
приводят к нарушениям сердечной
деятельности и изменениям ЭКГ.
Метаболический алкалоз может развиться
в результате рвоты и постоянной аспирации
кислого желудочного содержимого. При
анаэробном гликолизе, шоке, олигурии и
анурии наблюдается метаболический
ацидоз. Часто определяется гипергликемия,
обусловленная различными причинами, в
том числе уменьшением высвобождения
инсулина. Примерно у 10 % больных
определяется гипербилирубинемия, но
желтуха обычно носит преходящий характер,
и уровень билирубина нормализуется
через 4—7 дней. У 15—20 % больных определяются
гипертриглицеридемия, снижение РаО2.

Интенсивная
терапия.

Активная
консервативная терапия должна быть
начата возможно раньше, т.е. сразу же
при поступлении больного.

Лечение
шока и гиповолемии.

Первоочередной
задачей является лечение острой
гиповолемии и связанной с ней циркуляторной
недостаточности. Для этой цели необходимо
введение раствора альбумина, а также
плазмы, протеина или растворов крахмала
(волекам, HAES-стерил). Переливание крови
показано только при падении гематокрита.
Для улучшения микроциркуляции назначают
низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин,
лонгастерил-40), которые предотвращают
развитие гемагглютинации и тромбирования
в поджелудочной железе. Эти препараты
могут предотвратить переход отечной
формы панкреатита в геморрагическую.
Одновременно следует назначать
инфузионные электролитные растворы
(раствор Рингера, лактасол, ионостерил),
при отсутствии гипергликемии переливают
10—20 % раствор глюкозы.

Количественный
и качественный состав инфузионных сред
может варьировать в зависимости от
состояния больного; степени отрицательного
водного баланса, осмотического и
онкотического состояния крови. Лечение
проводят под контролем ЦВД, показателей
гемодинамики и диуреза. При необходимости
стимулируют диурез. Для этого используют
10 % и 20 % растворы маннитола, инфузионные
растворы сорбитола, методику форсированного
диуреза.

Поддерживающая
инфузионная терапия.
Общий объем инфузий в среднем составляет
50 мл на 1 кг массы тела в сутки при скорости
введения 40—60 капель в минуту. При III
степени тяжести общее количество
растворов достигает 5 л и более при
условии форсированного диуреза. Большое
значение в лечении панкреатита придают
осмотическим стабилизаторам (лактасол,
Рингер-лактат, ионостерил), коллоидным
и белковым растворам. При олигурии может
быть использован желатиноль, который
оказывает отчетливое диуретическое
действие. При гипоальбуминемии необходимо
дробное введение 20 % раствора альбумина
(до 200— 400 мл в сутки). Контролем может
служить концентрация альбумина плазмы,
которая должна быть выше 30 г/л, и уровень
КОД плазмы (не ниже 18—20 мм рт.ст.). При
уровне гематокрита ниже 0,30 переливают
эритроцитную массу, поддерживая уровень
гематокрита в пределах 0,30—0,40.

При
метаболическом ацидозе следует установить
его этиологию. Диабетогенный обмен
веществ, гипергликемия и кетоацидоз
служат показаниями к ограничению глюкозы
и гидрокарбоната. Коррекцию нарушений
калиевого баланса проводят по общепринятой
методике. При ОПН и гиперкалиемии
введение калия противопоказано. Кальций
применяют только при гиперкалиемии или
для ликвидации тетанических судорог,
вызванных гипокальциемией, поскольку
кальций угнетает ингибиторы ферментов
и активирует трипсиноген. К растворам
добавляют витамины: аскорбиновую
кислоту, тиамин, пиридоксин. Проводят
гепаринотерапию — по 5000 ЕД гепарина
3—4 раза в сутки.

Форсированный
диурез —
один из простых и распространенных
методов детоксикации организма при
остром панкреатите. Метод особенно
эффективен в ранние сроки заболевания.
Он основан на создании в организме
гипергидратации с последующим усилением
диуреза мочегонными препаратами. Важно
соблюдать определенную последовательность
в лечении:

предварительная
нагрузка растворами Рингера,
гидрокарбоната натрия и др. Общий объем
вводимой жидкости зависит от степени
выраженности гиповолемии и составляет
обычно 1000—1500 мл;
введение
15—20 % раствора маннитола из расчета
1—1,5 г сухого вещества на 1 кг тела
больного;
введение
растворов электролитов с учетом
ионограмм;
введение
до 1500 мл белковых препаратов (плазма,
аминопептид и т.д.).

Создание
функционального покоя поджелудочной
железы:

воздержание
от приема пищи в течение не менее 4—5
дней;
воздержание
от приема воды минимум в течение 2—3
дней;
постоянная
аспирация желудочного содержимого с
помощью назогастрального зонда. Важно,
чтобы зонд располагался не в антральном
отделе желудка, а по большой его
кривизне, где скапливается содержимое
в положении лежа;
локальная
желудочная гипотермия;
назначение
антацидных средств (алмагель, алмагель
А) и средств, снижающих желудочное
кислотовыделение, панкреатическую
секрецию.
назначение
цитостатиков и антиферментных
препаратов. Многие авторы рекомендуют
при остром панкреатите применение
контрикала, трасилола и других средств.
Этот вопрос является спорным. Активация
трипсина играет наиболее выраженную
роль в начальной стадии заболевания.
Терапия в этом случае всегда запаздывает.
Несмотря на это, большинство авторов
придерживается мнения о необходимости
ингибирующей терапии. Для этого
рекомендуют применять 100 000—300 000 ЕД
контрикала в сутки или 500 000—1,2 млн КИЕ
апротинина в сутки в виде внутривенных
капельных инфузий в течение 4—6 дней,
а затем уменьшая дозы в зависимости
от течения заболевания. Клиническое
улучшение при назначении контрикала
и трасилола связывают с их антиферментным
действием, стабилизирующим влиянием
на сердечно-сосудистую систему и
обезболивающим эффектом.

Парентеральное
питание.
Назначение стандартных растворов для
инфузионной терапии недостаточно для
обеспечения больного необходимым
количеством калорий и белка. Парентеральное
питание не стимулирует панкреатическую
секрецию, поэтому является важной
составной частью лечения панкреатита.
Парентеральное питание необходимо
начинать сразу же после ликвидации
острых водно-электролитных нарушений
и шока. Общее количество калорий должно
составлять 2000—3000 ккал/сут. Жировые
эмульсии как основной источник энергии
при остром панкреатите противопоказаны,
поскольку усиливают воспаление
поджелудочной железы.

Обезболивание. В
настоящее время стандартом обезболивания
при остром панкреатите является
постановка эпидурального катетера на
уровне Th6-Th10 с последующим введением
0,25% раствора наропина со скоростью 4-6
мл/час. Кроме обезболивающего эффекта
эпидуральное обезболивание обладает
прокинетеческим бействием т.е. стимулирует
моторику желудочно-кишечного тракта.

Перитонеальный
лаваж и лапаротомия. Удаление токсического
экссудата из брюшной полости снижает
явления токсемии. С этой целью проводят
либо перитонеальный лаваж, либо
лапаротомию с дренированием.

Антибактериальная
терапия.
Раннее назначение антибиотиков, как
правило, неэффективно. Антибиотики
показаны в случаях вторичной инфекции
некротизированной ткани поджелудочной
железы или обтурированных желчных
протоков. Течение болезни во многом
определяется факторами, снижающими
уровень выживаемости при остром
панкреатите. К ним относятся пожилой
возраст, гипотензия, шок, значительные
водно-электролитные нарушения,
гипергликемия, гипокальциемия или
гиперкальциемия. Наибольшее значение
имеют три
фактора, которые отягощают прогноз:

дыхательная
недостаточность, требующая интубации
и ИВЛ;
шок;
уровень
кальция в сыворотке крови выше 80 мг/л.

Осложнения
острого панкреатита:

легочные
(плевральный выпот, ателектаз,
медиастинальный абсцесс, пневмония,
РДСВ);
сердечно-сосудистые
(гипотензия, гиповолемия, перикардит,
гипоальбуминемия, внезапная смерть);
гематологические
(ДВС-синдром, желудочное кровотечение,
тромбозы воротной вены);
почечные
(олигурия, азотемия, тромбоз почечной
артерии);
метаболические
(гипергликемия, гипертриглицеридемия,
гипокальциемия, энцефалопатия, психоз,
жировая эмболия, жировой некроз и др.).

Общая
схема лечения:

диета
— голодание в течение 4 сут, затем
сухари, отвары, каши и строго обезжиренная
пища;
парентеральное
питание с первых же дней лечения после
ликвидации шока, выраженных
гемодинамических, водно-электролитных
нарушений и почечной недостаточности;
промывание
желудка проводится не менее 4 сут;
лечение
шока обычно заканчивается к концу
1—2-х или 3-х суток. Главное в лечении
шока — введение альбумина и других
плазмозамещающих растворов;
коррекция
водно-электролитного баланса и КОС
проводится в течение всего периода
активного лечения — примерно 7 дней
от поступления больного;
трансфузии
эритроцитной массы или крови, переливание
альбумина, плазмы осуществляют по
показаниям в течение всего времени
лечения;
активная
стимуляция диуреза — в течение первых
3 дней лечения;
контрикал
назначают в течение 15 дней.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

По статистике, в России распространенность хронического панкреатита составляет 27–50 случаев на 100 000 человек. В европейских странах этот показатель несколько ниже — 25–26 человек[1]. Но растет число заболевших острым панкреатитом: до середины 50-х годов ХХ века такая форма заболевания встречалась достаточно редко, а на сегодня в нашей стране фиксируется около 36–40 случаев на 100 000 жителей[2]. Острый панкреатит диагностируется примерно у 2,5–11,8% от общего количества больных с острыми заболеваниями брюшной полости, поступивших в стационар[3]. Мировая тенденция также оставляет желать лучшего — ежегодно панкреатит поражает 8–10 человек из 100 000[4].

Формы панкреатита и их особенности

Так что же такое панкреатит и в чем его опасность для заболевшего? Медицинские издания определяют панкреатит как воспалительное заболевание, вызванное целым рядом причин и поражающее ткани поджелудочной железы — органа, ответственного за выработку пищеварительного сока. Специалисты выделяют две отдельные формы панкреатита в зависимости от клинической картины заболевания и причин, его вызвавших.

Острый панкреатит. При этой форме заболевания воспаление вызывает ферментативный аутолиз: ферменты активизируются непосредственно в поджелудочной железе и их воздействие поражает именно ее ткани — возникает так называемое самопереваривание. В основе заболевания лежит повреждение ацинозных клеток, повышенная выработка пищеварительного сока и нарушение его нормального оттока в двенадцатиперстную кишку. Под действием липазы — фермента, расщепляющего жиры, — возникает жировая дистрофия тканей, а трипсин, отвечающий за переваривание белков, провоцирует отек и некроз клеток железы. В результате возникает значительное поражение органа, в тяжелых случаях сопровождающееся нагноением, фиброзом, абсцессами. При длительном воздействии пищеварительных ферментов поражение распространяется на находящиеся рядом органы, ткани и кровеносные сосуды.

Хронический панкреатит характеризуется наличием периодов обострений и ремиссий. Гастроэнтерологи выделяют две стадии этого заболевания. На начальной стадии симптоматика иногда весьма незначительна, больного ничто не беспокоит. Продолжаться эта стадия может несколько лет, но при отсутствии должного лечения она обязательно сменяется второй стадией, на которой нарушения в работе органа становятся ярко выраженными, а симптомы начинают беспокоить больного постоянно. Постепенно развивается недостаточность поджелудочной железы — ткани больного органа замещаются соединительной тканью, неспособной вырабатывать панкреатический сок и, соответственно, ферменты. Ферментная недостаточность ведет к серьезным нарушениям в работе всей пищеварительной системы.

Важно!

Следует отличать обострения хронического панкреатита от острой формы заболевания, хотя клиническая картина у них схожа. При обострении также может развиваться некроз тканей железы, вызывающий острую боль и требующий скорейшего медицинского вмешательства. Правильный диагноз может поставить только врач.

Симптомы и причины панкреатита

Причины развития заболевания могут быть весьма разнообразными, и в соответствии с ними специалисты выделяют два типа панкреатита — первичный и вторичный (реактивный).

Первичный панкреатит развивается из-за поражения тканей самой железы. Основными причинами, по которым это происходит, являются следующие:

злоупотребление алкоголем и табаком: по некоторым данным, в России эта причина провоцирует заболевание в 25–50% случаев, а в мире — от 30 до 95%[5];
травмы живота, хирургические вмешательства и некоторые диагностические процедуры — такие, как неумело проведенная эндоскопия;
неконтролируемый и долговременный прием медикаментов: антибиотиков, гормональных препаратов, кортикостероидов, некоторых диуретиков;
интоксикация пищевыми продуктами, химическими веществами;
генетическая предрасположенность;
неправильный рацион питания с преобладанием острой и жирной еды и с большими перерывами между приемами пищи.

Вторичный (реактивный) панкреатит всегда возникает на фоне основного заболевания желудочно-кишечной системы. Самой частой причиной, по статистике, является желчнокаменная болезнь. Вызвать вторичный панкреатит способны и вирусные гепатиты, дизентерия, сепсис, сахарный диабет, муковисцидоз, глистные инвазии в желчевыводящих путях. Лечение вторичного панкреатита всегда связано с лечением основного заболевания.

Симптоматика заболевания зависит от его формы. При остром панкреатите главным симптомом является сильная боль, локализованная в правом или левом подреберье либо принимающая опоясывающий характер. Иногда боль не устраняется даже с помощью медикаментов и может спровоцировать болевой шок и потерю сознания. Приступ длится от часа до нескольких суток. Среди прочих симптомов отмечают тошноту и рвоту, не улучшающую самочувствие, повышение температуры до 38°С и более, учащение пульса, снижение артериального давления, появление желтого налета на языке, напряжение передней брюшной стенки, приступы диареи, потливость.

При хроническом панкреатите в стадии ремиссии симптомы обычно не выражены или выражены слабо, но в случае обострения они напоминают приступ острого панкреатита. Боль в этом случае локализуется в тех же местах: в правом или левом подреберье, в области лопатки, грудины, иногда иррадиирует в спину или в область сердца. Спровоцировать приступ может употребление алкоголя, жирной или острой пищи. Снижение боли наблюдается при наклоне вниз или приседании на корточки. Помимо боли обострение хронического панкреатита характеризуется метеоризмом, диареей, тошнотой и рвотой.

При длительном течении заболевания у больного постепенно возникает анемия, потеря массы тела, сухость кожи, ломкость волос и ногтей, симптомы авитаминоза, повышенная утомляемость.

Лечение панкреатита в зависимости от формы заболевания

Лечебные мероприятия зависят от формы заболевания. Лечение острого панкреатита и обострения его хронической формы должно проводиться только в условиях стационара под наблюдением врача. Основными назначениями в этом случае являются голод в течение нескольких дней, холод на область живота и покой. Для снятия боли возможно назначение спазмолитиков, в сложных случаях проводят откачивание содержимого желудка для снятия нагрузки на железу. При возникновении угрозы жизни пациента проводится хирургическая операция по удалению некротизированных участков железы или полному удалению органа.

Хотя любая форма заболевания приводит к возникновению ферментной недостаточности, в острый период панкреатита противопоказан прием любых ферментных препаратов. При хроническом панкреатите в стадии ремиссии для устранения симптомов ферментной недостаточности врачи обычно рекомендуют проведение ферментной терапии, назначают пациенту препараты на основе панкреатина. В них, как правило, содержится липаза, протеаза, альфа-амилаза, трипсин, химотрипсин. С помощью этих ферментов поддерживается способность организма переваривать пищу и усваивать из нее все необходимые питательные вещества.

Действие ферментных препаратов постепенно купирует и болевой синдром. Это связано с механизмом обратного торможения выработки ферментов, поскольку панкреатин в лекарственной форме, поступающий в достаточном количестве в просвет двенадцатиперстной кишки, приводит к инактивации холецистокинин-релизинг-фактора, что способствует снижению холецистокинина в крови и в панкреатической секреции (по принципу обратной связи). Это снижает аутолиз, внутрипротоковое давление и ослабляет болевые ощущения, обеспечивая поджелудочной железе функциональный покой на время терапии.

При любой форме заболевания пациенту назначается строгая диета «Стол №5п», согласно которой запрещено употреблять в пищу целый ряд продуктов, особенно острую и жареную пищу. Все блюда готовятся на пару, отвариваются или запекаются. Запрещены также алкоголь и курение.

Группы препаратов при лечении панкреатита

При медикаментозном лечении панкреатита используются сразу несколько групп препаратов:

Спазмолитики для купирования болевого синдрома.

Важно!

Недопустимо принимать спазмолитики без назначения лечащего врача больше двух дней, поскольку препараты этой группы могут вызвать серьезные побочные эффекты.

Ферментативные препараты (только в период ремиссии).
Блокаторы H2-рецепторов для снижения выработки соляной кислоты и обеспечения покоя поджелудочной железы.
Антациды для снижения кислотности в желудке и создания защитного слоя на его слизистой.
Антибиотики широкого спектра действия для предотвращения инфицирования омертвевшей ткани поджелудочной железы и окружающих органов и предотвращения осложнений — панкреонекроза, сепсиса, перитонита.
Холинолитики для блокирования болевых ощущений через снижение панкреатической секреции.
Противорвотные для облегчения общего состояния больного, устранения обезвоживания организма.
Желчегонные (только в период ремиссии!) для устранения застоя желчи, отечности железы, снижения функциональной нагрузки на орган, улучшения пищеварения.
Антипротеазные препараты для инактивации ферментов поджелудочной железы (принимают только в первые несколько суток заболевания!).

Назначение любых медикаментов и порядок их приема должны проводится только врачом в зависимости от степени поражения органа, силы болевого синдрома и общего состояния пациента. Самолечение такого заболевания, как панкреатит в любой его форме, может привести к необратимым последствиям — от формирования абсцессов и начала кровотечений вплоть до летального исхода.

Источник