Инфицированный панкреатит клиника классификация диагностика тактика лечения

Острый панкреатит—
острое асептическое воспаление
поджелудочной железы, основу которого
составляют процессы аутоферментативного
некробиоза и некроза органа.

Этиология и
патогенез:
Основной этиологический фактор-
заболевания
внепеченочных желчных путей.
Анатомическая и функциональная общность
панкреатобилиарной системы обусловливает
частое развитие острого панкреатита
при ЖКБ, холедохолитиазе, стриктуре,
спазме или воспалении большого
дуоденального сосочка, дискинезии
желчных путей раздичной природы. В этих
условиях нарушается отток панкреатического
секрета по внепеченочным желчным путям
и протоковой системе поджелудочной
железы, развивается билиарно-панкреатический
или дуоденально-панкреатический рефлюкс,
а также внутрипротоковая гипертензия.
Вторая причина-алкоголизм—
ведет к нарушению дренажной функции
панкреатических и желчных протоков,
т.к. алкоголь стимулирует секрецию,
которая увеличивает вязкость секрета
и повышение внутрипротокового давления.
Повреждение
железы при травме или хир. вмешательства.
При заболеваниях
12-перстной кишки
нарушение эвакуации из кишки, повышение
внутриполостного давления приводят к
формированию дуоденально-панкреатич
рефлюкса и внутрипротоковой гипертензии
с возникновением панкреатита.
Лекарственные
средства(фуросемид,
индометацин), При нарушениях
нейро-гуморального и висцерального
взаимоотношений,
системного метаболизма при гиперлипидемии,
СД, СПИДе. Комбинация нескольких пусковых
факторов приводит к повреждения ацинарной
клетки. Патогенез:
Происходит слияние зимогенных гранул
и лизосомных гидролаз, происходит
активация проферментов и выход протеаз
в интерстиций поджел. Железы, в следствие
чего происходит ее аутокаталитичесое
переваривание (трипсиноген-трипсин).Активированные
ферменты поджел. Железы- первичные
факторы агрессии,
оказывают местное действие. Фосфолипаза
А разрушает мембраны клеток, липаза
гидролизует внутрикл. триглицериды до
ж.к., которые соединяясь с кальцием,
образуют элементы структуры жирового
некроза в поджел. железе. Трипсин и
химотрипсин осуществляют протеолиз
белков тканей, эластаза разрушает стенку
сосудов и межтканевые соединительнотканные
струкутуры, что приводит к развитию
геморрагического некроза. Трипсин
активирует калликреин-кининовую систему
с образование вторичных факторов
агрессии—
брадикинина, гистамина, серотонина, что
сопровождается увеличением сосудистой
проницаемости, нарушениями микроцеркуляции,
формированием отека в зоне поджел.
железы. К
факторам агрессии третьего порядка
относят синтез медиаторов воспаления(
интерлейкины 1,6,8,10, факторы некроза
опухоли, лейкотриены и т.д.). В ранние
сроки концентрация всех медиаторов
увеличивается в поджел. железе, печени,
легких, селезенке, а их дисбаланс
определяет механизм развития локальной,
органной и системногй восп. реакции и
полиорган. недост. Ферменты, цитокины
и метаболиты, образующиеся в поджелуд.
железе поступают в воротную вену или
по грудному лимф. протоку в системный
кровоток с развитием панкреатогенной
токсинемии. Первые
органы-мишени: печень, легкие, сердце,
мозг и почки.
Итогом является возникновение выраженных
расстройств их функций и развитие
панкреатогенного шока. Также
важную роль играет токсемия бактериальной
природы. При
остром панкреатите транслокация
эндогенной микрофлоры и эндотоксина
грамотриц. бактерий кишечника происходит
в условиях нарушения барьерной функции
ЖКТ, ретикулоэндотелиальной системы
печени и легких, в следствие чего
возникают возникают гнойно-септические
осложнения.

Патоморфология:
Отечный
панкреатит(отек
ткани поджел. железы, уплотнение,
микроучастки жир.некроза). Жировой
панкреонекроз(
увеличение железы, отек, исчезновение
дольчатости ее структуры, наличие очагов
и зон стеатонекроза, участков геморрагий
в железе. В б.п. появл. серозный прозрачный
экссудат). Геморрагический
панкреонекроз(в
паренхиме железы и окружающих тканях
обширные участки кровоизлияний , зоны
некроза, стеариновые пятна. В б.п. большое
количество геморрагического выпота).
Это асептическая фаза, при присоединении
инфекции – возникает инфицированный
панкреонекроз.

Классификация:

1. Отечный панкреатит

2. Стерильный
   панкреонекроз: — по распространенности
   поркажения: ограниченный и распространенный

— по характеру
поражения: жировой, геморрагический,
смешанный

3. Инфицированный
   панкреонекроз.

Клиническая
картина:
внезапная боль
в вечернее
или ночное время суток после употребления
жирных блюд, аклкоголя. Локализуется в
эпигастральной области. Рвота—
возникает одновременно с болями,
многократная, не приносит облегчения.
Провоцируется приемом пищи и воды.
Температура
в начале заболеания- субфебрильная, при
развитии инфицированной формы-
гектическая. Больной обеспокоен . Важным
признаком является цианоз
лица и конечностей.
Цианоз в виде фиол. пятен на лице (симптом
Мондора), пятна цианоза на боковых
стенках живота( Грея Тернера), цианоз
околопупочной области( Грюнвальда).
Живот вздут
в верхних отделах. Резко чувствителен.
Пальпация поясничной области резко
болезненна( Мейо-Робсон). Ригидность
мышц в зоне повышенной чувствительности.
Поперечная болезенная резистентность
передней брюш. стенки в проекции поджел.
железы (симптом Керте). Невозможность
определения пульсации брюшного отдела
аорты и-за
увеличения размеров поджел. железы
(Воскресенский).

Диагностика:
Активность панкреатич. ф-тов в крови –
альфа-амилаза и липаза. Лейкоцитоз
12-15*10^9/л, активность фосфолипазы А,
трипсин-активированных пептидов,
интерлейкинов 6,8. УЗИ, КТ, лапароскопия.

Лечение:

Консервативное—
адекватная инфузионная терапия-основа
лечения. Переливают изотонич р-ры и
препараты калия хлорида при гипокалиемии.
коллоидные растворы при дифиците ОЦК,
проводят мероприятия для подавления
функц. активности поджелудочной железы,
с целью снижения кислотности желудочного
секрета назначают щелочное питье и
Н2-блокаторы желуд. секреции. С целью
системной детоксикации исп.: пзамофере,
ультрафильтрация крови. Антибиотики(
цефалоспорины 3и 4 поколения, фторхинолоны).

Хирургическое—
Резекция
в случае полного некроза. Абдоминизация—
направлена на декомпрессию парапанкреальной
клетчатки, адекватную эвакуацию
панкреатогенного и инфицированного
выпота из забрюшинного пространства.
С этой целью рассекают брюшину по нижнему
и верхнему краям в области тела и хвоста
органа, выделяют железу. Некроэктомия—
удаление некротизированных тканей.

Осложнения
острого панкреатита
разделяют на ранние и поздние.

Ранние
осложнения острого панкреатитаобусловлены генерализованным действием
панкреатических ферментов, биологически
активных аминов и других вазоактивных
веществ. К ним относят шок, ферментативный
разлитой перитонит, острая печеночно-почечная
недостаточность, ранние острые язвы и
желудочно-кишечные кровотечения,
желтуху, пневмонию, тромбозы сосудов,
психозы интоксикационного характера.

Поздние
осложнения острого панкреатитавозникают на 10-12 сутки заболевания и
обусловлены присоединением инфекции.
Среди них выделяют гнойный панкреатит
и парапанкреатит, флегмону забрюшинной
клетчатки, абсцессы брюшной полости,
свищи поджелудочной железы, арозийные
кровотечения, желудочно-кишечные
кровотечения, пилефлебит, сепсис, кисты
поджелудочной железы.

Шоквозникает при тяжелом течении панкреатита
с развитием широкого некроза железы.
Он характеризуется резким болевым
синдромом, бледностью кожных покровов,
акроцианозом, учащенным поверхностным
дыханием, тахикардией, которая не
соответствует температуре. ОЦК и ЦВТ
резко снижены. На ЭКГ — ишемические
изменения в миокарде. Диурез снижен.
Выраженное психомоторное возбуждение.

Печеночно-почечная
недостаточность. Характерные признаки:
заторможенное состояние больных, сухость
кожи, желтуха, тахикардия, повышение
АД, увеличение печени, олигурия, анурия.
В крови — анемия, тромбоцитопения,
гипербилирубинемия, гипергликемия,
гипоальбуминемия. В моче — протеинурия,
снижение удельной плотности, микрогематурия,
гиалиновые цилиндры.

Плевро-легочные
осложнениявозникают у 1/3 больных
панкреонекрозом. Чаще всего это
левосторонние плевриты и пневмонии,
приводящие к дыхательной недостаточности:
сложного частого поверхностного дыхания,
одышка, акроцианоз. Появляются боли в
грудной клетке, притупление легочного
звука, тупость, ослабление дыхания,
хрипы. Рентгенологически — наличие
плеврального экссудата и очаговых
инфильтративных затемнений в легких.

Интоксикационный
психозвозникает на 2-3 сутки от начала
заболевания преимущественно у лиц,
злоупотребляющих алкоголем. Больные
дезориентированы в пространстве,
появляются словесное возбуждение,
галлюцинации, гипертермия.

Гнойные
осложненияв большинстве случаев
характеризуются развитием резорбтивной
лихорадки, сначала перемежающейся, а
затем септической. Температурная реакция
сопровождается лихорадкой, тахикардией,
потливостью. Местная симптоматика может
быть незначительной, у некоторых больных
выявляют инфильтраты. Анализ крови:
высокий нейтрофильный лейкоцитоз,
появление юных форм и миелоцитов,
токсической зернистости нейтрофилов.
Характер других висцеральных осложнений
определяет их клинические проявления

82. Хирургическая тактика при острой кишечной непроходимости. Виды операций. Показания к резекции кишки.

Хирургический
метод лечения средин­ную
лапаротомию, позволяющую с наименьшей
травматичностью и более быстро выполнить
полноценную ревизию органов брюшной
полости, про­извести весь необходимый
объем оперативного вмешательства.

После
лапаротомии и аспирации экссудата
производят анестезию бры­жейки тонкой
и толстой кишки, области чревного
сплетения введением 100—150 мл 0,25% раствора
новокаина, что, как полагают некоторые
хи­рурги, предотвращает развитие шока
во время операции и в ближайшие сроки
после нее.

Место
препятствия в кишке определяют по
состоянию кишечных петель. Выше места
непроходимости кишечные петли раздуты,
ниже — находятся в спавшемся состоянии.
Нередко детальная ревизия и определение
места не­проходимости бывают затруднены
из-за резкого вздутия кишечника. Поэто­му
во время операции в тонкую кишку, по
возможности до баугиниевой за­слонки,
вводят длинный двухпросветный
назоинтестинальный зонд с мно­жеством
отверстий для аспирации содержимого.
После удаления жидкого содержимого и
газа кишка спадается, что существенно
облегчает ревизию брюшной полости и
устранение причины непроходимости.
Зонд в тонкой кишке оставляют на несколько
дней после операции для выведения
высо­котоксичного содержимого с
высокой концентрацией микроорганизмов,
промывания кишки, введения энтеросорбентов
и антибактериальных пре­паратов. Эта
процедура способствует быстрому
восстановлению кровообра­щения и
защитного барьера слизистой оболочки
стенки кишки.

Для
устранения непроходимости используют
различные оперативные приемы. В
зависимости от вида, характера механической
непроходимости, ее уровня и степени
макроскопических морфологических
изменений в киш­ке производят: 1)
герниопластику при ущемленной грыже с
погружением жизнеспособной петли кишки
в брюшную полость или резекцию
нежизне­способной ущемленной петли;
2) рассечение рубцовых тяжей при спаечной
непроходимости; 3) резекцию кишки при
некрозе ее сегмента или пораже­нии
опухолью; 4) расправление заворота или
узла при странгуляции; 5) эн-теротомию
для извлечения инородных тел (безоар,
желчные камни); 6) дезинвагинацию; 7)
удаление опухоли с выведением одного
или обоих концов резецированной кишки
на переднюю брюшную стенку; 8) колостомию
(противоестественный задний проход)
при иноперабельных опухолях тол­стой
кишки; 9) операции с созданием обходных
анастомозов между кишеч­ными петлями,
расположенными выше и ниже препятствия.

Резекцию
кишки обязательно проводят в пределах
здоровых тканей. Жизнеспособность кишки
определяют по наличию пульсации сосудов
и перистальтических сокращений, изменению
цвета. Если жизнеспособность сомнительна,
петлю кишки согревают марлевыми
салфетками, смоченными теплым изотоническим
раствором. Линия пересечения кишки в
проксимальном направлении должна быть
проведена на расстоянии не менее 40—60
см от места препятствия, а в дистальном
— на расстоянии 10—15 см от него. После
резекции тонкой кишки операцию заканчивают
наложением межкишечного анастомоза.
Это правило не относится к толстокишечной
непроходимости, в хирургическом лечении
которой одномоментное наложение
межкишечного анастомоза часто приводит
к недостаточности швов и развитию
перитонита. Только при правосторонней
локализации опухоли, обтурирующей
восходящую и правую половину поперечной
ободочной кишки, у молодых больных при
незапушенной кишечной непроходимости
допустима одномоментная пра­восторонняя
гемиколэктомия с наложением
илеотрансверзоанастомоза.

В
большинстве случаев применяют
двухмоментные и трехмоментные операции.

Двухмоментная
операция:

• резекция
  кишки, несущей опухоль, с наложением
  колостомы;

• создание
  анастомоза между приводящим и отводящим
  концами резе­цированной кишки.

Трехмоментная
операция:

• разгрузочная
  цекостома или противоестественный
  задний проход проксимальнее места
  обтурации;

• резекция
  участка ободочной кишки с опухолью и
  наложение межки­шечного анастомоза;

• закрытие
  цекостомы или противоестественного
  заднего прохода.

При
узлообразовании и завороте кишки
производят деторсию или рас­правление
узла. Если вовлеченная в этот процесс
кишка жизнеспособна (восстановился
нормальный цвет кишки, заметна
перистальтика и пульса­ция сосудов
брыжейки), то операция на этом заканчивается.
В случае нек­роза ущемленной кишки
производят резекцию нежизнеспособного
участка.

В
послеоперационном периоде продолжают
инфузионную и антибакте­риальную
терапию, коррекцию метаболических
нарушений и поддержание оптимальной
функции внутренних органов с применением
искусственной вентиляции легких при
дыхательной недостаточности, гемодиализа
при ост­рой почечной недостаточности,
методов экстракорпоральной детоксикации
(плазмаферез, гемосорбция и др.).

Особое
значение приобретают ранняя активизация
кишечной перисталь­тики, дезинтоксикация,
профилактика тромбоэмболических и
воспалитель­ных осложнений.

С
целью восстановления моторной функции
желудка и кишечника в по­слеоперационном
периоде проводят постоянную (на протяжении
3 — 4 сут) аспирацию желудочного и
кишечного содержимого через
назоинтестиналь-ный или назогастральный
зонд, назначают антихолинэстеразные
препара­ты, прокинетики, сеансы
электростимуляции кишечника.

Дезинтоксикация
достигается восстановлением нормального
диуреза, для чего необходимо тщательно
возмещать водно-электролитные потери.

Хороший
дезинтоксикационный эффект наблюдается
при форсированном диурезе. Синтетические
плазмозамешающие растворы (реополиглюкин,
ге-модез) являются хорошими адсорбентами
токсинов, способствуют их выве­дению
почками. Наилучший способ устранения
интоксикации — своевре­менная
операция, тщательное интраоперационное
промывание (санация, лаваж) брюшной
полости, адекватная антибактериальная
и трансфузионная терапия, искусственная
вентиляция легких и гемодиализ по
показаниям.

В
послеоперационном периоде большое
значение приобретает профи­лактика
тромбоэмболических осложнений: бинтование
нижних конечно­стей эластичными
бинтами, активный режим, назначение
дезагрегантов, антикоагулянтов прямого
и непрямого действия.

Для
борьбы с инфекцией при развившемся
перитоните и для профилак­тики
назначают антибиотики широкого спектра
действия (цефалоспорины 3—4-го поколения,
карбопенемы, аминогликозиды, метронидазол)
внутри­венно (не внутримышечно!) и
местно в брюшную полость через дренажные
трубки. Ограниченные скопления экссудата
и абсцессы успешно дренируют чрескожно
под контролем УЗИ специальными одним
или двумя дренажами. Эффективность
этого малоинвазивного способа дренирования
при пра­вильных показаниях и исполнении
высокая.

БИЛЕТ
8

8.Обезболивание
при аппендэктомии, техника операции,
показания к дренированию и тампонаде
брюшной полости. Лапароскопическая
аппендэктомия.

Аппендэктомия
может быть выполнена с использоваением
местной анестезии; регионарной
анестезии (спинномозговой, эпидуральной)
или общего обезболивания. Последнее
является предпочтительным.

Оперативный
доступ в большинстве случаев
осуществляется разрезом

Волковича-Дьяконова.
эТо косой разрез в правой подзвдошной
области,

проходящий
через точку Мак-Бурнея перпендикулярно
линии, соединяющей пупок

и
верхнюю переднюю ость правой
подзвдошной кости. При расположении

червеообразного
отростка под печенью, между петлями
тонкой кишки или в

полости
малого таза, требуется расширение
разреза путем рассечения

апоневроза
наружной косой мышцы. Реже применяются
разрез Ленандера по

наружному
краю правой прямой мышцы живота и
поперечный разрез Шпренгеля.

При
трудном диагнозе (когда нельзя исключить
другое заболевание органов

брюшной
полости) и при разлитом перитоните
необходима срединная лапартомия,

чтобы
кроме аппендкэтомии произвести также
тщательную санацию и адекватное

дренирование
брюшной полости.

Ход
операции
. с помощью тупоконечных ножниц тупо по
ходу мышечных волокон расслаивают
внутреннюю косую и поперечную мышцы
живота. Поперечную фасцию живота
рассекают, приподняв пинцетом. Брюшину
поднимают в ране в виде конуса анатомическим
пинцетом, проверяют, не захвачен ли
какой-либо орган вместе с ней, и надсекают
ее ножницами или скальпелем. Края брюшины
захватывают зажимами Микулича,
приподнимают и рассекают брюшину на
всю длину раны.

Ап-томия
мб антерградной и ретроградной

Этапы
аппендэктомии. I — выведение слепой
кишки и червеобразного отростка,
Выведение слепой кишки при аппендэктомии.
Отыскивают слепую кишку, ориентируясь
по ее сероватому цвету, лентам, отсутствию
брыжейки и сальниковых отростков со
стороны правой боковой борозды; II —
перевязка брыжейки; III — легирование
брыжейки,отсечение отростка от брыжейки;
IV — наложение кисетного шва вокруг
основания отростка; V — перевязка
червеобразного отростка кетгутовой
лигатурой; VI — отсечение отростка,
обработка его культи; VII — погружение
культи отростка в кисетный шов; VIII —
наложение Z-образного шва.

Дренажи
необходимы во всех случаях, кроме
операций при неосложненном аппендиците
без выпота в брюшной полости. Показаниями
к дренированию брюшной полости являются:
наличие серозного экссудата (устанавливают
микроирригатор для подведения в
послеоперационном периоде антибиотиков);
осложнение гнойным перитонитом;
неуверенность в надежности гемо-стаза
(тугая тампонада ложа отростка широким
марлевым тампоном). При разлитом
перитоните показана санация брюшной
полости с последующим ее дренированием.
Принципиально существуют следующие
показания к оставлению тампона в брюшной
полости:
1) невозможность или отсутствие уверенности
в полном внутрибрюшинном гемостазе
(капиллярное кровотечение), что может
встретиться, например, при гангренозном
аппендиците; 2) невозможность удаления
воспаленного червеобразного отростка
или части его. Первое может наблюдаться
при ошибочной операции в стадии
аппендикулярного инфильтрата, второе
— при случайном отрыве глубоко фиксированной
в брюшной полости верхушки червеобразного
отростка, которую невозможно удалить;
3) наличие сформированного аппендикулярного
гнойника; 4) наличие флегмоны забрюшинной
клетчатки. Независимо от показаний
введение тампона следует всегда
сопровождать введением трубчатого
дренажа.

Тампоны,
установленные в брюшной полости, нельзя
подтягивать (а тем более извлекать!)
ранее 5-6-го дня после операции.

Лапароскопическая
аппендэктомия

Показания
к лапароскопической аппендэктомии чаще
всего появляются в клинической ситуации,
требующей выполнения диагностической
лапароскопии – в таком случае при
выявлении острого аппендицита, логично
выполнить вмешательство лапароскопически.
Другими показаниями являются: аппендицит
на фоне ожирения II-III степени, что требует
значительной длины разреза для получения
адекватного доступа Волковича-Дьяконова
– это существенно увеличивает операционную
травму и частоту осложнений; аппендицит
на фоне сахарного диабета (из-за опасности
гнойных осложнений со стороны раны), и,
наконец, желание больного удалить
червеобразный отросток малоинвазивным
способом.

Перечень
противопоказаний формируется, исходя
из ограничений метода: лапароскопическая
аппендэктомия противопоказана

—
при сроке заболевания более суток, когда
существенно возрастает риск осложнений
аппендицита;

—
при выявлении выраженного тифлита – в
этом случае велик риск несостоятельности
культи червеобразного отростка при
лигатурном способе ее обработки;

—
при наличии распространенного перитонита,
требующего тщательной санации и
дренирования брюшной полости

—
при наличии сопутствующих заболеваний,
при которых наложение пневмоперитонеума
может привести к их декомпенсации –
острый инфаркт миокарда, хроническая
обструктивная болезнь легких,
недостаточность кровообращения и т.д.

—
на поздних сроках беременности

—
при наличии тяжелой коагулопатии

Через
разрез в околопупочной области вводится
игла Вереша, через которую в брюшную
полость нагнетается углекислый газ для
лучшей визуализации внутренних органов.
Далее через этот разрез в брюшную полость
вводится 10 мм троакар с лапароскопом и
производится тщательная ревизия (осмотр)
органов брюшной полости, определяются
наличие и степень распространенности
перитонита (воспаления брюшины), характер
расположения и форма червеобразного
отростка, морфологические изменения
брыжейки, основания отростка и купола
слепой кишки. На основании всего этого
решается вопрос о возможности выполнения
лапароскопической аппендэктомии. Если
противопоказаний нет, то через разрезы
над лобком и в правом подреберье вводятся
ещё 2 троакара для инструментов.
Визуализированный аппендикс фиксируют
зажимом за верхушку и вытягивают для
осмотра брыжейки. После этого у основания
отростка (место отхождения аппендикса
от слепой кишки) в брыжейке диссектором
или ножницами создается небольшое
отверстие, через которое проводится
лигатура, и брыжейка с сосудами
перевязывается. На основание отростка
накладываются две лигатуры рядом и,
отступя 1 — 1,5 см, — третья. После этого
аппендикс пересекается между наложенными
на основание лигатурами и извлекается
из брюшной полости через 10 мм троакар.

Заключительным
этапом операции является санация и при
необходимости дренирование брюшной
полости. Через лапароскоп тщательно
осматривается брюшная полость,
обнаруживаются гнойные затеки, которые
эвакуируются электроотсосом. При
распространенном перитоните при
перфорации аппендикса переход на
открытую операцию обусловлен именно
тем, что через широкий разрез легче
провести адекватную санацию брюшной
полости.