Индекс тяжести панкреатита по бальтазар
Острый панкреатит – это воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы, в основе которого лежат процессы ферментного аутолиза («самопереваривания») панкреатоцитов с последующим развитием некроза, дегенерации железы и возможным присоединением вторичной инфекции.
Классификация острого панкреатита (по Савельеву В.С.).
Формы острого панкреатита:
Отечный панкреатит.
Стерильный панкреонекроз:
по характеру поражения: жировой, геморрагический, смешанный;
по масштабу поражения: мелкоочаговый, крупноочаговый, субтотальный, тотальный.
Этиология и патогенез острого панкреатита. Острый панкреатит возникает из-за нарушения оттока панкреатического сока в поджелудочную железу. В результате этого растет давление в панкреатических протоках, повреждаются ацинозные клетки поджелудочной железы, что ведет к выходу из этих клеток протеолитических и липолитических ферментов, вызывающих ферментативный некроз и процесс «самопереваривания» панкреатоцитов с последующим возможным присоединением гнойной инфекции. Таким образом, острый панкреатит в не осложненной его форме – процесс асептический, не связанный с какими-либо микробами. Он может начаться и закончиться без присоединения инфекции. Но в некоторых тяжелых осложненных случаях некротизированные ткани поджелудочной железы могут инфицироваться кишечной микрофлорой, что значительно ухудшает состояние больного и оставляет меньше шансов на его выздоровление.
Причинами развития острого панкреатита являются желчнокаменная болезнь, стеноз фатерова сосочка, прием алкоголя и потребление обильной жирной пищи, травма поджелудочной железы и др.
Ведущая роль в патогенезе острого панкреатита принадлежит ферментам поджелудочной железы. Происходит ферментативный аутолиз ткани железы с развитием воспалительной реакции и образованием микротромбов. Прогрессирующее течение острого панкреатита характеризуется панкреатогенной токсемией, гемодинамическими нарушениями, угнетением функции паренхиматозных органов и постнекротическими осложнениями.
Осложнения острого панкреатита включают: парапанкреатический инфильтрат, инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс, псевдокисту, панкреатогенный ферментативный асцит-перитонит, инфицированный перитонит, септическую флегмону забрюшинной клетчатки, механическую желтуху, аррозивное кровотечение, внутренние и наружные дигестивные свищи.
Для оценки степени, распространённости поражения поджелудочной железы при остром панкреатите, оценки прогнозов, для общего понимания особенностей конкретного заболевания врачами-клиницистами и врачами лучевой диагностики предложена классификация Balthazar.
Оценка по Бальтазар (The Balthazar score) является подтипом КТ-индекса тяжести острого панкреатита. КТ-индекс тяжести определяется суммой: оценки острого воспалительного процесса (по Balthazar), оценки панкреонекроза.
Оценка острого воспалительного процесса (по Balthazar):
стадия А: 0 баллов — неизмененная паренхима; стадия B: 1 балл — фокальное или диффузное увеличение размеров железы; стадия С: 2 балла — воспалительные изменения поджелудочной железы и перипанкреатической жировой клетчатки; стадия D: 3 балла — единичное слабоотграниченное перипанкреатическое скопление жидкости; стадия Е: 4 балла — два или более слабоотграниченных жидкостных скопления.
Оценка панкреонекроза:
панкреонекроз отсутствует (равномерное контрастное усиление паренхимы): 0 баллов.
≤30% паренхимы: 2 балла.
>30-50% паренхимы: 4 балла.
>50% паренхимы: 6 баллов. Максимальное количество баллов может составлять 10.
Стадии тяжести панкреатита: легкий панкреатит (интерстициальный панкреатит): B или C по Balthazar, без панкреонекроза и некроза перипанкреатической клетчатки;
средней степени тяжести (экссудативный панкреатит): D или E по Balthazar без панкреонекроза; перипанкреатическое скопление жидкости, обусловленое некрозом;
тяжелый панкреатит (некротизирующий панкреатит): некроз поджелудочной железы (зона в ПЖ, не накапливающая контраст при болюсном введении).
РКТ- и МРТ-изображения острого панкреатита:
Использованные источники: Balthazar EJ, Freeny PC, vanSonnenberg E. Imaging and intervention in acute pancreatitis. Radiology. 193 (2): 297-306. doi:10.1148/radiology.193.2.7972730 — Pubmed Balthazar EJ. Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical and CT evaluation. Radiology. 223 (3): 603-13. doi:10.1148/radiol.2233010680 — Pubmed Bollen TL, Singh VK, Maurer R, Repas K, van Es HW, Banks PA, Mortele KJ. A comparative evaluation of radiologic and clinical scoring systems in the early prediction of severity in acute pancreatitis. The American journal of gastroenterology. 107 (4): 612-9. doi:10.1038/ajg.2011.438 — Pubmed Dr Ayush Goel et al. Balthazar score Radiopedia. Архив ООО «МЦВТ».
К.м.н., врач лучевой диагностики Нургалеев Р.Г.
Источник
Данные | Баллы |
А | |
B | 1 |
С | 2 |
D | 3 |
Е | 4 |
Некроз | |
Нет | |
< | 2 |
33-50% | 4 |
> | 6 |
Оценка:
до
3 баллов: осложнения – 15%, летальность
– 5%;4-6
баллов: осложнения – 40%, летальность –
15%;7-10
баллов: осложнения – 85%, летальность –
25%
С
целью объективизации перехода
асептического панкреонекроза в
инфицированный, по возможности,
рекомендуется определение в плазме
крови концентрации прокальцитонина –
универсального биохимического маркера
выраженности системной воспалительной
реакции и тяжести бактериальной инфекции,
а также чрескожная пункция ПЖ под
контролем УЗИ или КТ и исследование
пунктата на стерильность.
Принципы
интенсивной комплексной (ИТ) терапии
ОДП:
1.
Все пациенты ОДП лечатся в палатах
интенсивной терапии, в ведении их
участвует хирург.
2.
Начало интенсивной комплексной терапии
– параллельно с диагностикой.
3.
ИТ в духе концепции «обрыва» патологического
процесса на ранней стадии (подразумевает
интенсивную комплексную терапию с
первых суток для прекращения дальнейшего
прогрессирования деструкции).
4.
Использование интегральных шкал оценки
и прогнозирования с целью оптимизации
специализированной консервативной
терапии и хирургической тактики.
5.
Ценность фактора времени — период
обратимости до 2-х суток.
Условия:
Освоение
сосудистого доступа (катетеризация
магистральной вены обязательна).Декомпрессия
желудочно-кишечного тракта (установка
назогастрального зонда).Установка
назоинтестинального зонда (для проведения
нутритивной терапии).Катетеризация
мочевого пузыря.Клинический,
лабораторный, бактериальный мониторинг.
Интенсивная терапия при остром панкреатите и панкреонекрозе
Респираторная
поддержка
Применение
респираторной поддержки направлено на
выполнение основной задачи-обеспечения
адекватного газообмена и поддержание
показателя насыщения кислорода 95% и
выше. При развитии панкреатогенного
шока, септического шока заместительная
ИВЛ (искусственная вентиляция легких)
обязательна в ста процентах случаев.
Рекомендуется проводить ИВЛ дыхательными
объёмами в пределах 6-8 мл на 1кг идеальной
массы тела и корригировать управляемые
параметры вентиляции для того чтобы
давление на вдохе не превышало 30 см
вод. ст. (изменяется не только дыхательный
объем, но и продолжительность вдоха в
дыхательном цикле — Ti).
Инфузионно-трансфузионная
терапия
Она
обеспечивает поддержание адекватной
перфузии тканей и, прежде всего сердечного
выброса, поддержание адекватного уровня
коллоидно-онкотического давления (КОД)
плазмы, поддержание адекватного
мочеотделения, предотвращение активации
каскадных систем, в том числе коагуляции.
При
поступлении пациента в палату реанимации
необходимо оценить волемию (тургор
кожи, состояние микроциркуляции по
цвету кожи, уровень артериального
давления, частоту сердечных сокращений,
темп мочеотделения, уровень центрального
венозного давления, гематокрит крови).
При
нормоволемии объем инфузионной терапии
рассчитывается следующим образом: 40
млкг идеальной массы тела в сутки +
патологические потери. При гиповолемии
темп инфузионной терапии составляет
500-1000 мл кристаллоидов или 300-500 мл
коллоидов за 30 минут и может быть повторен
после оценки ответа (увеличение АД,
темпа диуреза не менее 1 – 1,5 мл/кг в час)
и переносимости (отсутствие признаков
внутрисосудистой перегрузки объемом
жидкости). Соотношение коллоиды/кристаллоиды
1:3, при шоках 1:2.
В
настоящее время приоритетными являются
плазмозамещающие коллоидные растворы
на основе гидроксиэтилированного
крахмала (ГЭК): в частности гемохес,
(максимальная доза – 20 — 30 мл/кг/сутки),
модифицированного желатина – гелофузин
(не имеет ограничения в дозировке) и
сбалансированные кристаллоидные
растворы (р-р Рингера, плазмалит, лактасол,
дисоль и др.). Изотонический раствор
натрия хлорида не используется.
Уровень
гемоглобина, при котором показана
трансфузия эритроцитарной массы или
отмытых эритроцитов (триггер трансфузии)
– в пределах 70-80 г/л, а для больных с
панкреотогенным и септическим шоком –
90 г/л (при отсутствии недостаточности
кровообращения, острой кровопотери).
Нутритивная
поддержка (НП)
Используется
комбинированное питание: энтеральное
зондовое и парэнтеральное питание
(назначается с расчетом компенсации
недостатка энергии и белка до должной
потребности к энтеральному компоненту).
Полное парэнтеральное питание назначается
только при кишечной непроходимости и
невозможности установки питающего
зонда.
Энтеральное
питание позволяет:
предотвратить
атрофию слизистой ЖКТ, бактериальную
транслокацию;увеличить
мезентериальный и печеночный кровоток;снизить
уровень стрессовой реакции и частоту
стрессовых язв, кровотечений из ЖКТ.
Основные
принципы НП при панреонекрозе:
Раннее
начало НП – в течение первых суток
(через 6-8-10 часов после операции)Средняя
энергопотребность – в пределах 35-40
ккал/кг идеальной массы телаАдекватный
состав программы питания. Потребность
в основных нутриентах:
—
белок – 1,5-2 г/кг в сутки;
—
липиды – 1-1,5 г/кг в сутки;
—
углеводы – 5 г/кг в сутки;
Для
усвоения 1г аминоазота (6,25г белка)
требуется 150 небелковых калорий
Использование
назоинтестинальных доступов (зонд
устанавливается эндоскопически или
интраоперационно на 15см ниже связки
Трейтца)
5.
Используются стандартные энтеральные
смеси — безлактозные (немолочные)
изокалорические (1 ккал/мл), изонитрогенные
(35-45г белка в 1л). При хорошей переносимости
– калорическая плотность может быть
увеличина до 1,5 ккал/мл. При определенных
органных и обменных нарушениях назначаются
специализированные смеси — нутрикомп-ренал,
нутрикомп-диабет и др.
6.
Мониторинг нутритивного статуса: общий
белок, уровень альбуминов, абсолютное
количество лимфоцитов, динамика массы
тела.
Формулы
расчета идеальной массы тела:
Мужчины
= 50 + 0,91(рост (см) – 152,4)
Женщины
= 45,5 + 0,91(рост (см) – 152,4)
Антибактериальная
терапия
Системная
антибактериальная терапия при отечном
(интерстициальном) панкреатите не
назначается.
При
панкреонекрозе и его осложнениях
системная антибактериальная терапия
назначается всегда.
Основными
возбудителями являются бактерии рода
Enterobacteriacae
(кишечная палочка, Klebsiella
pneumoniae,
Proteus
species,
Acinetobacter),
энтерококки, стафилококки, грибы,
анаэробы. Как правило, полимикробное
инфицирование.
При
назначении антибактериальной терапии
следует руководствоваться следующими
принципами:
Антибактериальный
препарат должен быть эффективен в
отношении большинства возбудителей
наиболее часто встречающихся при
панкреатогенной инфекции.Внутривенный
путь введения обязателен.Учет
предшествующей антибактериальной
терапии.Учет
фармакокинетических и фармакодинамических
свойств препарата, расчет разовой дозы
препарата и кратности его введения в
зависимости от органных повреждений
(почечной, печеночной недостаточности).Учет
тяжести состояния больного на основе
оценки по шкале Apache
II,
при септическом шоке используется
деэскалационный режим антибиотикотерапии.
На
сегодняшний день этим требованиям
соответствуют:
Карбапенемы
(имипенем, меропенем).Цефалоспорины
4 поколения — цефепим.Фторхинолоны
(ципрофлоксацин).Защищенные
пенициллины (тикарциллин/клавуланат,
пиперациллин/тазобактам).Цефалоспорины
3 поколения (цефтриаксон, цефотаксим,
цефтазидим, цефоперазон,
цефоперазон/сульбактам).
Антибактериальные
препараты, не обладающие антианаэробной
активностью, обязательно комбинируют
с метронидазолом.
Соседние файлы в папке attachments
- #
- #
- #
- #
- #
22.05.20153.41 Mб21Стандарты хир.помощи Екатеринбург 2009.rtf
- #
Источник
Ост
рый панкреатит – одно из распространённых тяжелых хирургических заболеваний. Летальность при данной патологии обусловлена в основном развитием тяжёлых некротических форм, вызывающих системную воспалительную реакцию организма.
При развитии панкреонекроза осложнения возникают лавинообразно, несмотря на мероприятия по их предупреждению. В связи с этим важное значение приобретает наиболее раннее выделение больных с агрессивным, деструктивным характером заболевания для проведения оптимального комплекса интенсивной терапии.
Наиболее информативным методом диагностики острого панкреатита является контрастно-усиленная компьютерная томография, которая показана
- для уточнения диагноза;
- для оценки масштаба и характера поражения железы и забрюшинной клетчатки в течение от 3 до 10 суток от момента госпитализации;
- при подозрении или развитии осложнений острого панкреатита;
- при ухудшении состояния больного;
- при планировании транскутанных пункций и/ или дренирования жидкостных образований;
- при определении доступа и объема хирургического вмешательства.
Для дифференциальной диагностики стерильного панкреонекроза и его септических осложнений целесообразно исследование с болюсным контрастированием. Магнитно-резонансная томография (исследование с внутривенным контрастированием) и магнитно-резонансная холангиография позволяют оценить степень некроза паренхимы, дифференцировать инфицированные и неинфицированные жидкостные скопления, выявить сосудистые осложнения, нарушения дренирования желчных и панкреатических протоков), ФГДС (с детальной ревизией и описанием БДС при наличии желтухи).
Интерпретация данных контрастно-усиленной компьютерной томографии и оценка тяжести панкреатита проводится по шкале E.J. Balthazar:
- Степень A. Нормальный вид поджелудочной железы – 0 баллов.
- Степень B. Увеличение размеров поджелудочной железы – 1 балл.
- Степень C. Признаки воспаления околопанкреатической клетчатки – 2 балла.
- Степень D. Увеличение размеров поджелудочной железы и наличие жидкости в переднем паранефральном пространстве – 3 балла.
- Степень E. Скопление жидкости по крайней мере в 2х областях – 4 балла.
- Степень некроза 50 % паренхимы – 6 баллов.
Баллы тяжести панкреатита и выраженности некроза суммируются. Максимальная тяжесть – 10 баллов, минимальная – 0 баллов.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и эндоскопическая папиллотомия показаны при билиарном панкреатите с механической желтухой и/или холангитом с учетом визуализации расширенного в диаметре общего желчного протока по данным ультразвукового исследования и неэффективной в течение 48 часов консервативной терапии.
Диагностическая информативность лапароскопии оставляет ее в ряду доступных методов диагностики острого панкреатита. Однако не всегда можно непосредственно осмотреть поджелудочную железу, забрюшинную клетчатку, оценить степень поражения железы и забрюшинного пространства.
Метод видеолапароскопии также позволяет выполнить декомпрессивные операции, некросеквестрэктомии, а также санацию брюшной полости при панкреатогенном перитоните.
После установления диагноза острого панкреатита для выбора метода лечения важна оценка тяжести процесса. Для оценки тяжести процесса при различных заболеваниях используются интегральные показатели. Это обеспечивается сочетанием клинических данных с данными монопараметрической системы и/или компьютерной томографии.
Используют такие системы оценки, как, ранние прогностические критерии Рансона; индекс APACHE II; система стратификации на основе компьютерно-томографических критериев.
Многофакторные системы с точностью до 70-80 % позволяют выделить прогностические группы больных с «тяжелым» (severe) и «легким» острым панкреатитом, при котором осложненное течение маловероятно, хирургические вмешательства не показаны, а летальность обычно не регистрируется.
Основанием для деления служит выявление менее трех прогностических признаков Рансона и значение индекса APACHE II менее 8 баллов. Если более 30 % паренхимы поджелудочной железы при компьютерной томографии не демонстрирует контрастного усиления после болюсного внутривенного введения контрастного препарата, E.J. Balthazar et al. рекомендуют относить пациента к группе риска наибольшей частоты осложнений и летального исхода.
Индекс APACHE II имеет преимущество перед оценкой по системе Рансона и компьютерной томографией благодаря возможности ежедневной повторной оценке, низкой стоимости скрининга и малому риску для здоровья пациентов, но процедура технически сложна.
Компьютерная томография с внутривенным контрастным усилением дает точную оценку, но затратная, доступна не всем лечебным учреждениям и не показана при «легком» панкреатите. Рансон указывал, что нет идеальной системы оценки тяжести процесса, лишенной недостатков и обладающих только достоинствами.
В России обычно используются системы APACHE II, SAPS, SOFA, Ranson, Glasgow (Imrie), a также отечественные, такие как, шкала полиорганной недостаточности «Екатеринбург- 2000». Вместе с тем, в большинстве стационаров страны основу составляют традиционные клинические и лабораторные данные, прогностическая значимость которых не превышает 50 %. В частности, в прогнозировании используют определение сывороточной концентрации протеина С, интерлейкина – 6, лейкоцитарной эластазы, трипсиногена.
На основании российских клинических рекомендаций, подготовленных российским обществом хирургов, ассоциацией гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ, российским обществом скорой медицинской помощи (2014 г.) отмечено, что основанием для установления диагноза острого панкреатита (после исключения другой хирургической патологии) является сочетание минимум двух из следующих выявленных признаков:
- типичная клиническая картина (интенсивные некупируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ в анамнезе и др.);
- характерные признаки по данным УЗИ: увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости;
- гиперферментемия (гиперамилаземия или гиперлипаземия), превышающая верхнюю границу нормы в три раза и более.
Если диагноз острого панкреатита устанавливается на основании всех трех методов, то выполнение мультиспиральной компьютерно-томографической ангиографии (МСКТА) или магнитно-резонансной томографии для постановки диагноза острого панкреатита не требуется.
Для оценки тяжести острого панкреатита и прогноза развития заболевания возможно применение шкалы критериев первичной экспресс-оценки тяжести острого панкреатита. Наиболее важно раннее выявление тяжёлого панкреатита, результаты лечения которого во многом обусловлены сроком его начала.
Наличие хотя бы двух признаков, перечисленных в шкале экспресс-оценки, позволяет диагностировать тяжёлый или средне-тяжёлый острый панкреатит, который подлежит обязательному направлению в отделение реанимации и интенсивной терапии. Остальным пациентам показана госпитализация в хирургическое отделение.
Для оценки органных и полиорганных дисфункций наиболее целесообразно использовать шкалу SOFA. При невозможности использовать многопараметрические шкалы для определения тяжести острого панкреатита допустимо применение клинико-лабораторных критериев:
- признаки синдрома системного воспалительного ответа (ССВО);
- гипокальциемия < 1,2 ммоль/л,
- гемоконцентрация: гемоглобин крови > 160 г/л или гематокрит > 40 Ед., гипергликемия > 10 ммоль/л;
- С – реактивный белок > 120 мг/л;
- шок (систолическое АД < 90 мм. рт. ст.)
- дыхательная недостаточность (РО2 < 60 мм. рт. ст.);
- почечная недостаточность (олиго-анурия, креатинин > 177 мкмоль/л);
- печеночная недостаточность (гиперферментемия);
- церебральная недостаточность (делирий, сопор, кома);
- желудочно-кишечное кровотечение (более 500 мл/сутки);
- коагулопатия (тромбоциты < 100 х 109/л, фибриноген < 1,0 г/л).
В клинических рекомендациях также указано, что интенсивный болевой синдром, не купируемый наркотическими анальгетиками, быстро прогрессирующая желтуха, отсутствие желчи в ДПК при ФГДС, признаки билиарной гипертензии по данным УЗИ свидетельствуют о наличии вклиненного камня большого дуоденального сосочка (БДС).
В этом случае пациент нуждается в срочном (12-24 часов) восстановлении пассажа желчи и панкреатического сока, оптимальным методом которого служит ЭПСТ с литоэкстракцией, после которой, при наличии возможностей, желательно выполнять дренирование главного панкреатического протока. При вклиненном камне большого дуоденального сосочка и при остром панкреатите ЭПСТ нежелательно и опасно производить контрастирование протоков.
Из всего вышеперечисленного следует, что не существует универсальной шкалы оценки тяжести состояния и прогноза течения заболевания, а требуется мультифакторный подход.
Ушаков А.А., Овчинников В.И., Бабушкин Д.А.
2016 г.
Источник
