Хронічний панкреатит підшлункової залози

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Хронічний панкреатит (ХП) — це хронічний запальний стан, що зумовлює прогресуючі, незворотні зміни у паренхімі підшлункової залози (атрофію, фіброз) та поступовий розвиток екзокринної та ендокринної недостатності підшлункової залози. Патогенез остаточно не встановлений; ймовірно, ХП є наслідком рецидивуючого гострого панкреатиту (ГП), а пізніше — фіброзу. Причини (система TIGAR-О):

1) токсично-метаболічні (Т) — алкоголь (60–85 % випадків; вид алкоголю не має значення, ризик зростає в логарифмічній прогресії відповідно до кількості випитого алкоголю), тютюнокуріння (прискорює прогресування ХП, незалежно від етіології, збільшує ризик раку ПШЗ), гіперкальціємія (гіперпаратиреоз), гіпертригліцеридемія, хронічна ниркова недостатність, ЛЗ (напр. зловживання фенацетином), токсини;

2) ідіопатичне ураження (І);

3) генетичні причини (G) — мутація генів (напр. CFTR [муковісцидоз]);

4) аутоімунні (А) →розд. 5.2.1;

5) рецидивуючий (recurrent — R) і тяжкий гострий панкреатит (ГП) — перенесений некротизуючий, тяжкий ГП, рецидивуючий ГП, хвороби судин або ішемія, післяпроменеве ураження;

6) обструктивні (obstructive — О) — розділена підшлункова залоза (pancreas divisum; разом з іншими факторами може сприяти розвитку ХП), порушення функції сфінктера Одді (контроверсійне), непрохідність протоки ПШЗ (напр., пухлина, рубці), посттравматичні пошкодження протоки ПШЗ, кістозна дистрофія стінки дванадцятипалої кишки (запалення ділянки «борозни» [т. зв. groove-пакреатит або парадуоденальний панкреатит]).

Відповідно до клінічних ознак, морфологічної характеристики і відповіді на лікування розрізняють 4 типи ХП: кальцинозний, обструктивний, аутоімунний і парадуоденальний.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

В залежності від етіології ХП має різний клінічний перебіг і віддалені ускладнення. На початковій стадії захворювання зазвичай спостерігаються рецидивуючі епізоди ГП; з часом (роки, десятиліття) з’являються симптоми екзо- та ендокринної недостатності ПШЗ.

1. Біль: постійний або періодичний, різної інтенсивності, у більшості хворих локалізований в епігастрії, може іррадіювати у спину, виникає або посилюється через 15–30 хв після прийому їжі. Іноді спостерігається безболісний перебіг (частіше при аутоімунному панкреатиті).

У зв’язку з посиленням болю після прийому їжі, хворі часто обмежують її споживання, що разом із супутньою мальдигестією (і вторинно — мальабсорбцією) та втратою апетиту є причиною гіпотрофії (у занедбаних випадках — кахексії).

2. Симптоми екзокринної недостатності ПШЗ: при зниженій екскреції ензимів та гідрокарбонатів (але не <10 % від норми) — здуття і симптоми диспепсії, коли екскреція ліпази <10 % від норми — стеаторея, особливо після прийому їжі з високим вмістом ліпідів (при помірній кількості жирів в дієті — жирові випорожнення 2–3 × на день); симптоми дефіциту жиророзчинних вітамінів (в основному вітаміну Д — остеопороз/остеопенія у ≈30 % пацієнтів).

3. Симптоми ендокринної недостатності ПШЗ: порушена толерантність до глюкози або цукровий діабет при занедбаному ХП; при цукровому діабеті схильність до гіпоглікемії, у звязку з інсулінотерапією та недостатністю глюкагону; рідко — кетоацидоз.

4. Об’єктивні симптоми: пальпаторна болючість у епігастрії (у період загострення); у черевній порожнині може пальпуватись пухлина (напр., псевдокіста); жовтяниця (як правило, незначна, періодично – рецидивуюча, спостерігається у випадку набряку голівки підшлункової залози або звуження дистального відрізку загальної жовчної протоки через компресію збільшеною чи фібротичною голівкою підшлункової залози або псевдокістами).

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження: активність амілази і ліпази у сироватці може бути незначно підвищена, але, зазвичай, знаходиться в межах норми (визначення цих ферментів не має суттєвого значення для діагностики ХП). У хворих з дебютом захворювання у віці <20-ти р. і при ідіопатичному ХП (незалежно від віку, в якому виникло захворювання) визначте концентрацію іонів хлору в поті (діагностика муковісцидозу). У хворих з діагностованим ХП контролюйте рівень глікемії натще 1 ×/рік і при потребі проведіть пероральний глюкозотолерантний тест з метою діагностики цукрового діабету. Для окреслення ризику остеопорозу визначте рівень віт. D в сироватці крові.

2. Візуалізаційні дослідження: наявність кальцинозу у ПШЗ або панкреатичних протоках при відповідній клінічний картині є патогномонічною для ХП.

УЗД черевної порожнини: низька чутливість і специфічність; може бути придатним для діагностики ХП лише на занедбаних стадіях захворювання; придатне для оцінки ускладнень ХП. УЗД з контрастним підсиленням може збільшити діагностичну точність при ХП зізмінами кістозного і солідного характеру. При підозрі на ХП без змін при УЗД проведіть ЕУС, МРТ або КТ.

ЕУС: найвища чутливість при діагностиці ХП, особливо на ранніх стадіях, може бути використана для діагностики ускладнень. ТАПБ під контролем ЕУС є найбільш вірогідним методом для діагностики злоякісних змін.

МРТ або магнітнорезонансна холангіопанкреатографія (МРХПГ), найкраще після в/в введення секретину: якщо будуть виявлені зміни, типові для ХП, то цього достатньо для встановлення діагнозу; відсутність змін не виключає легкої форми захворювання.

КТ: найкращий метод для діагностики кальцинатів у ПШЗ.

ЕРХПГ: може бути використана для лікування деяких ускладнень захворювання (не придатна для діагностики).

Ознаки ХП за результатами візуалізаційних методів дослідження:

1) достовірні симптоми (морфологічні зміни, що свідчать про ХП) — нерівномірне або рівномірне розширення і/або нерівномірність головної протоки ПШЗ і її бічних відгалужень; кальциноз ПШЗ; конкременти в протоках ПШЗ;

2) сумнівні симптоми (часто є супутніми при ХП, але можуть виникати також при інших хворобах ПШЗ) — збільшення ПШЗ (як при ГП), псевдокісти, фіброз паренхіми ПШЗ; атрофія (зменшення розмірів) ПШЗ, вогнища некрозу в ПШЗ.

3. Функціональні методи досліджень: показані у разі значної клінічної підозри, якщо на основі візуалізаційних методів дослідження не вдалося поставити діагноз ХП; виконайте у хворого з щойно діагностованим ХП, а потім повторюйте дослідження щороку, щоб діагностувати мальдигестію ще до маніфестації клінічної симптоматики.

1) секретин-холецистокініновий тест — найбільш чутливий, але відносно інвазивний і в клінічній практиці його рідко виконують; при ХП екскреція гідрокарбонатів  <20 ммоль/год;

2) концентрація еластази-1 у калі при ХП результат <200 мкг/г калу; високий рівень (>500 мкг/г) заперечує екзокринну недостатність;

3) кількісна оцінка добової екскреції жирів з калом — екскреція >7 г жиру за добу, визначена у порції калу, зібраній впродовж 72 год, підтверджує порушення всмоктування жирів; використовується для підтвердження діагнозу стеатореї або оцінки ефективності суплементації ферментів ПШЗ.

Діагностичні критерії

У розгорнутій стадії ХП: типовий анамнез (зазвичай, надмірне вживання алкоголю, біль у животі), наявність характерних змін при візуалізаційних методах обстеження підшлункової залози (напр., кальцинація і конкременти →вище) або симптоми екзо- і ендокринної недостатності підшлункової залози (хронічна стеаторея, цукровий діабет). Діагностика на початковій стадії буває складною, оскільки візуалізаційні методи обстежень (за винятком ЕУС) зазвичай не виявляють порушень; тоді корисним може бути, напр., секретин-холецистокініновий тест. Інколи діагностувати хворобу можна тільки після тривалішого спостереження.

Диференційна діагностика

Інші причини болю у животі →розд. 1.7 та інших симптомів.

ЛІКУВАННЯ

Загальні принципи

1. Етіологічне лікування: можливе тільки при аутоімунному ХП.

2. Симптоматичне лікування: ліквідація болю, компенсація дефіцитів ферментів ПЗ, вирівнювання порушень метаболізму вуглеводів, профілактика гіпотрофії, лікування ускладнень.

3. Лікування загострень: часто необхідно діяти, як при гострому панкреатиті.

Довготривале лікування

1. Загальні вказівки:

1) заборона вживання алкоголю;

2) припинення тютюнопаління;

3) дієта — хворі з задовільним загальним станом відживлення повинні дотримуватись принципів раціонального харчування.  Дієта у хворих з гіпотрофією повинна бути висококалорійною. Рекомендовано харчуватись 5–6 × на день малими порціями під контролем дієтолога. Не потрібно обмежувати споживання жирів, натомість підібрати таку дозу панкреатичних ферментів, щоб не виникала стеаторея. Якщо, незважаючи на відповідну замісну терапію, зберігається тяжка стеаторея → порекомендуйте хворому зменшити вживання жирів. Хворі, які отримують замісну ферментну терапію, повинні уникати продуктів з високим вмістом клітковини, який може гальмувати активність екзогенних ферментів ПШЗ. У більшості хворих з ХП немає потреби вживати пероральні харчові добавки.

У випадку дефіциту вітаміну D призначте його суплементацію та, якщо спостерігаються остеопенія/остеопороз, то адекватно їх лікуйте →розд.16.16.

2. Лікування болю: поступово застосовуйте методи — загальні вказівки (→вище) →  анальгетики (відповідно до анальгетичних сходинок ВООЗ) → інвазивні методи (→рис. 22.1-1). У випадку зміни характеру болю і появи постійних скарг → виключіть інші причини болю у животі. Ненаркотичні анальгетики (парацетамол, уникайте застосування НПЗП з огляду на їх негативний вплив на ШКТ) і опіоїдні анальгетики (перевагу надають трамадолу; обережно, особливо в алкоголіків, зважаючи на ризик розвитку залежності); корисним може виявитися застосування коанальгетиків →розд. 22.1 (при ХП ефективними є прегабалін і антидепресанти, особливо інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну). Хворим  із сильним болем призначте опіоїд у комбінації з коанальгетиком.

3. Лікування екзокринної недостатності підшлункової залози 

1) Замісна терапія панкреатичними ферментами — показана при клінічних симптомах синдрому мальабсорбції (прогресуюча втрата маси тіла, стеаторея, здуття) чи антропометричних і/або біохімічних ознаках гіпотрофії (низький рівень в сироватці крові жиророзчинних вітамінів, преальбуміну, ретинолзв’язуючого протеїну і магнію), найкраще із супутнім патологічним результатом функціональних досліджень ПШЗ. Найбільше значення має застосування ліпази — не менше 40 000–50 000 ОД (Ph. Eur.) під час кожного основного прийому їжі та половини цієї дози під час перекусок. Рекомендується вживати препарати у формі мікросфер діаметром <2 мм, вкритих стійкою до дії шлункового соку оболонкою, вивільнення яких відбувається у дванадцятипалій кишці. Причиною відсутності очікуваного клінічного покращення може бути: занадто низька доза ферментів (необхідно її збільшити, навіть втричі), невиконання хворим призначень лікаря і мальабсорбція спричинена іншими (ніж панкреатичні) причинами. Ефективність лікування панкреатичними ферментами можна збільшити, застосовуючи ЛЗ, що гальмують секрецію соляної кислоти у шлунку — інгібітори протонної помпи, або Н2-блокатори (ЛЗ та дозування →розд. 4.7). Найкращим клінічним методом оцінки ефективності замісної терапії панкреатичними ферментами є редукція симптомів мальдигестії (нормалізація ваги, відсутність жирової діареї і здуття).

2) Поповнення дефіциту жиророзчинних вітамінів (особливо, А і D) при стеатореї.

4. Лікування ендокринної недостатності ПШЗ: включає здоровий спосіб життя, обмежене вживання продуктів з високим глікемічним індексом, фізичну активність, відмову від алкоголю і тютюнопаління, що може покращити контроль глікемії і зменшити ризик розвитку гіпоглікемії. Велике значення має пероральна суплементація панкреатичних ферментів. При незначній гіперглікемії і супутній інсулінорезистентності або підозрі на її наявність, ЛЗ вибору є метформін (→табл. 13.1-5) за відсутності протипоказань до його застосування. У випадку його неефективності та у хворих із тяжкою гіпотрофією призначте інсулінотерапію відповідно до рекомендацій лікування цукрового діабету 1 типу (→розд. 13.1) — застосовуйте з обережністю з огляду на низьку потребу в інсуліні та схильність до гіпоглікемії.

Інвазивне лікування

1. Ендоскопічне лікування: в окремих хворих евакуація конкрементів з панкреатичної протоки, стентування панкреатичної протоки, сфінктеротомія великого (і можливо малого) сосочка дванадцятипалої кишки, лікування звужень спільної жовчної протоки, лікування псевдокіст.

2. Хірургічне лікування: показане у випадку тривалого стійкого болю, резистентного до консервативного і ендоскопічного лікування; резекція, декомпресія або поєднані техніки операцій. При занедбаному ХП віддалена ефективність хірургічних втручань є кращою, ніж ендоскопічних.

УСКЛАДНЕННЯ

Ускладнення ХП розвиваються через різний проміжок часу від початку захворювання і у більшості випадків вимагають ендоскопічного або хірургічного лікування.

1. Псевдокісти підшлункової залози →розд. 5.3; у 20–40 % хворих.

2. Звуження або непрохідність загальної жовчної протоки: у 5–10 % хворих; виникає біль після прийому їжі та холестатичне пошкодження печінки (підвищена активність печінкових ферментів, з гіпербілірубінемією за рахунок кон’югованого білірубіну); у випадку звуження дванадцятипалої кишки відчуття швидкої насиченості.

3. Асцит панкреатичного походження: внаслідок розриву протоки підшлункової залози з утворенням нориці до черевної порожнини (або також плевральної порожнини) або розриву псевдокісти до черевної порожнини. У асцитичній рідині характерна висока активність амілази (>1000 ОД/л).

4. Тромбоз селезінкової вени: у 2–4 % хворих; вторинно виникає ізольована портальна гіпертензія і варикозно розширені вени шлунку, з можливістю виникнення кровотечі з верхнього відділу ШКТ.

5. Псевдоаневризми судин, розміщених поряд з підшлунковою залозою (напр., селезінкової артерії, гастродуоденальної, панкреатодуоденальної): рідко методом вибору при їх лікуванні стає емболізація, а у випадку її неефективності і кровотечі — хірургічне лікування.

6. Рак ПШЗ →розд. 5.4; у 4 % хворих на ХП, при спадковому ХП навіть у 44 % хворих у віці <70-ти р. (хворим зі спадковим ХП показана онкологічна диспансеризація).