Хронічний панкреатит історія хвороби терапія

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТИНА.

1.  
Ф.И.О.   

    Бичкова Тетяна Георгіївна

2.Возраст

49лет

3. Пол.

жіночий

4.Профессия

5.Домашний адресу

р. Краснодар вул. 40 років Перемоги буд. 67 кв.45

6.Время надходження у клініку

25.05.99.     

7.Диагноз на час вступу

 Хронічний панкреатит, больова форма.

8.Клинический діагноз

Хронічний панкреатит, безупинно рецидуючий протягом. Болевая форма. З порушенням внешнесекреторной функції. Стадія загострення.

9. Супутній діагноз

          Гипотоническая хвороба.

II. ДАННЫЕ СУБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Скарги:

На багату постійну саливацию. Подташнивание, яке, не пов’язане з прийомом їжі, як і носящее постійний і тяжкий характер, кілька посилення після прийому жирною, смаженої, гострої їжі, після перерахованій їжі може виникнути блювота, не дає полегшення. Часто до жирною їжі виникає відраза. Болі, що носять постійний, тягнув характер, локализующиеся у правому підребер’я і эпигастрии, посилюється при прийомі, жирною, смаженою, гострої їжі, вагітною на спині ночами. Ще хвора пред’являє скарги на відчуття тяжкості в эпигастрии після прийому їжі, почуття швидкого насичення, значно знизився рівень апетиту, відрижку, метеоризм, гурчання у животі, чергування запорів і проносів, зниження маси тіла, сухість шкіри, ламкість волосся і нігтів. Також на дратівливість, млявість, зниження працездатності, періодичне відчуття різкій слабкості й стомлюваності вранці, порушення сну (сонливість днем і безсоння вночі), часту головний біль, має лобно-височную локалізацію, тупого, пульсуючого характеру, виникає після денного сну, фізичної або розумової праці, як і при різких коливаннях атмосферного тиску, а може виникати і видимої причини. На періодичні запаморочення.

Anamnesis morbi:

Вважає себе хворий приблизно з 1992 року, коли відразу після прийому жирною, смаженою, гострої їжі, алкогольних напоїв, потроху, стала відчувати нудоту, посилене слиновиділення, тяжкість в эпигастрии, іноді хворобливі неинтенсивные відчуття. У 1998 року, з’явилися різкі біль у верхньої половині живота, приступообразного характеру, що супроводжуються блювотою, розладом стільця, підвищенням температури. Звернулася в ККБ, де розміщувалася на лікуванні за умов ГЭТО щодо загострення хронічного панкреатиту. Выписалась з позитивною динамікою (болю купировались, температура нормалізувалася). У грудні 1998 року відзначала погіршення як дискомфорту в эпигастрии, диспепсических явищ (нудоти, посиленого слюноотделения, розлади стільця, зниження апетиту, відрази до жирного), больових відчуттів на правом підребер’я, эпигастрии, мають постійний, неинтенсивный характер. Амбулаторно проводилася инфузионная терапія. Стан поліпшилося. За місяць знову з’явилося подташнивание, що з’являлось після прийому жирною, смаженою, гострої їжі, неинтенсивная, стала біль у эпигастрии. У світлі останніх числах квітня 1999 року подташнивание набуло постійний, тяжкий характер, приєдналася посилена саливация, відрижка, болю, локализующиеся у правому підребер’я і эпигастрии придбали інтенсивніший характер, різко знизився апетит. Звернулася в ККБ, де було проведено аналізи крові й сечі, у яких виявилася амилаземия, амилазурия (амилаза крові = 64 од, диастаза сечі = 512). Госпитализирована в ККБ, в ГЭТО.

Anamnesis vitae:

Народилася термін, від другої нормально протекавшей вагітності. Пологи физиологичные. Росла і розвивалася відповідно до підлогою й віком. Успішно закінчила середня школа та медичне училище. З дитячих інфекцій перенесла вітряну віспу, часто боліла ГРЗ .

Нині в хворої на менопауза. Menses з років, цикл регулярний. Беременности три, двоє пологів. Пологи вчасно, без особливостей. Діти здорові.

Гемотрансфузий не вироблялося.

Аллергологический анамнез не отягощён.

Шкідливих звичок немає.

Туберкулез, ЗППП, вірусний гепатит, пухлини, малярію в себе й родичів заперечує.

III. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ.

Загальний огляд.

Стан хворий середньої важкості. Становище активне. Свідомість ясне. Температура тіла 36,7oЗ. Телосложение правильне, зниженого харчування. ЧДД 16 на хв. Ps 80 на хв. задовільного наповнення і напруження. АТ 115/70. Зростання 165 див, вагу 48 кг. Кожные покрови чисті, матового кольору, навпомацки сухі. Тургор шкіри знижений. Кровоизлияний на шкірі й слизових оболонках немає.

Мова вологий, «отёчный», обкладений білим нальотом. Живіт при пальпації м’який болючий у правому підребер’я, эпигастрии. Пульсація черевного відділу аорти хороша. Печінка і селезёнка не пальпируются. Подкожно-жировая клітковина розвинена слабко. Отёков немає. Пальпируются підщелепні лімфатичні вузли, безболісні, мягко-эластической консистенції, між собою — і оточуючими тканинами не спаяні. Суставы безболісні при активних і пасивних рухах, конфігурація їх змінена.

Серцево-судинна система.

Выпячивания і пульсації сонних артерій немає. Пальпаторно верхівковий поштовх міститься у V межреберье на 1,5 див кнутри від лівої срединно-ключичной лінії, невисокий, помірної сили. Серцевий поштовх не визначається. При пальпації променевих артерій пульс задовільного наповнення, однаковий обох руках, синхронний рівномірне, ритмічний, частота 80 на хвилину, нормального напруги.

При перкусії кордону відносної й абсолютної серцевої тупості не змінені. 

Поперечник серця — 11 див.

Аускультативно. Тони серця ясні, чисті переважають у всіх точках вислуховування.

Співвідношення гучності тонів не змінено: над верхівкою серця й біля підніжжя мечевидного відростка I тон голосніше II, над аортою і лёгочной артерією II тон голосніше I. Частота серцевих скорочень 80 ударів на хвилину, патологічні шуми не вислухуються.

АТ – 115/70мм.рт.ст.

Органи дихання.

Подих через ніс не утруднено. Тип дихання змішаний. ЧДД 16 на хвилину. Форма грудної клітини нормостеническая, деформацій немає, при пальпації безболісна.

ПРИ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ – над всієї поверхнею легких визначається ясний легеневий звук.

ПРИ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ ПЕРКУССИИ

Нижні кордону легких:

Рухливість нижнього лёгочного краю:

По заднім подмышечным лініях – 7см по обидва боки

Висота стояння верхівок правого і лівого легенів:

Спереди – на 3 див вище ключиць

Ззаду – лише на рівні остистого відростка VII шийного хребця

Поля Кренига – 6 див по обидва боки.

АУСКУЛЬТАТИВНО – над легкими по обидва боки выслушивается везикулярне подих, побічні дихальні шуми (хрипи, крепітація, шум тертя плеври) не вислухуються.             

Пищеварительная система.

Мова вологий, «отёчный», обкладений білим нальотом. Зев нормальної забарвлення. Форма живота звичайна . Видима перистальтика відсутня .

При поверхневою пальпації живіт м’який, болючий у правому підребер’я і эпигастрии. Визначаються позитивні симптоми Чухриенко, Махова, Раздольского, Кёрте, Холстеда, як і позитивний френикус-симптом справа, лупцювання ззаду зліва вздовж довгою осі залози призводить до посиленню болю, є болючість при пальпації в холедохопанкреатической зоні Шоффара. Спостерігається феномен «м’язової захисту» при пальпації живота в эпигастральной області й над пупком. Розбіжності прямих м’язів живота відсутні. 

При глибокої ковзної методичної пальпації живота методом Образцова: у лівій клубової області протягом 15 див пальпируется сигмовидная кишка як буркітливого валика, безболісна; у правій клубової області пальпируется сліпа кишка пальпируется як циліндра завтовшки 2 пальця, безболісна; подвздошная кишка гарчить; поперечно-ободочная кишка спазмированная, хвороблива. Инфильтратов, пухлин немає.

        
Печінка не пальпируется. Розміри печінки по Курлову 9см-8см-7см.

        
Желчный міхур не пальпируется.

        
Селезёнка не пальпируется. Розміри селезёнки по Курлову 7х6см.

Мочеполовые органи.

         Під час огляду поперекової області почервоніння, припухлості не виявлено. Напряжения поперекових м’язів немає. Симптом покалачивания позитивний по обидва боки. Мочевой міхур не пальпируется . Дизурических розладів немає .

Эндокринная система.

Первинні і вторинні статеві ознаки відповідають підлозі, та віку. Порушення зростання немає. Частини тіла пропорційні. Щитовидна заліза не видно і пальпируется.

Первинною патології із боку  нервової системи та органів почуттів не виявлено.

IV. СИМПТОМИ І СИНДРОМЫ.

V. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДІАГНОЗ ТА ЙОГО ОБОСНОВАНИЕ.

З скарг хворий: на багату постійну саливацию. Подташнивание, яке, не пов’язане з прийомом їжі, як і носящее постійний і тяжкий характер, кілька посилення після прийому жирною, смаженої, гострої їжі, після перерахованій їжі може виникнути блювота, не дає полегшення. Часто до жирною їжі виникає відраза. Болі, що носять постійний, тягнув характер, локализующиеся у правому підребер’я і эпигастрии, посилюється при прийомі, жирною, смаженою, гострої їжі, вагітною на спині ночами. Ще хвора пред’являє скарги на відчуття тяжкості в эпигастрии після прийому їжі, почуття швидкого насичення, значно знизився рівень апетиту, відрижку, метеоризм, гурчання у животі, чергування запорів і проносів, зниження маси тіла, сухість шкіри, ламкість волосся і нігтів. На дратівливість, млявість, загальну слабкість, стомлюваність); анамнезу захворювання: хворіє приблизно з 1992 року, коли відразу після прийому жирною, смаженою, гострої їжі, алкогольних напоїв, потроху, стала відчувати нудоту, посилене слиновиділення, тяжкість в эпигастрии, іноді хворобливі неинтенсивные відчуття. У 1998 року, з’явилися різкі біль у верхньої половині живота, приступообразного характеру, що супроводжуються блювотою, розладом стільця, підвищенням температури. Звернулася в ККБ, де розміщувалася на лікуванні за умов ГЭТО щодо загострення хронічного панкреатиту. Выписалась з позитивною динамікою (болю купировались, температура нормалізувалася). У грудні 1998 року відзначала погіршення як дискомфорту в эпигастрии, диспепсических явищ (нудоти, посиленого слюноотделения, розлади стільця, зниження апетиту, відрази до жирного), больових відчуттів на правом підребер’я, эпигастрии, мають постійний, неинтенсивный характер. Амбулаторно проводилася инфузионная терапія. Стан поліпшилося. За місяць знову з’явилося подташнивание, що з’являлось після прийому жирною, смаженою, гострої їжі, неинтенсивная, стала біль у эпигастрии. Останніх числах квітня 1999 року подташнивание набуло постійний, тяжкий характер, приєдналася посилена саливация, відрижка, болю, локализующиеся у правому підребер’я і эпигастрии придбали інтенсивніший характер, різко знизився апетит. Звернулася в ККБ, де було проведено аналізи крові й сечі, у яких виявилася амилаземия, амилазурия (амилаза крові = 64 од, диастаза сечі = 512). Госпитализирована в ККБ, в ГЭТО; результатів об’єктивного дослідження: позитивні симптоми Чухриенко, Махова, Раздольского, Кёрте, Холстеда, френикус-симптом справа, лупцювання ззаду зліва вздовж довгою осі залози призводить до посиленню болю, є болючість при пальпації в холедохопанкреатической зоні Шоффара. Спостерігається феномен «м’язової захисту» при пальпації живота в эпигастральной області й над пупком. При глибокої пальпації визначається поперечно-ободочная кишка спазмированная, хвороблива; виділених і синдромів (больового, диспепсического, порушення зовнішньої секреції, інтоксикаційного, запального, астенічного). Маючи всі перелічені вище ознаки можна винести лише попереднє діагностичне висновок: Хронічний панкреатит з порушенням внешнесекреторной функції. Рецидивирующее протягом. Болевая форма. Стадія загострення. На підтвердження діагнозу потрібно лаборатоно-инструментальное дослідження.

VI. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ТА ЙОГО ОБОСНОВАНИЕ.

1. Лабораторно-клинические дослідження:

· Загальний аналіз крові (виявлення острофазовых показників, характерно збільшення ШОЕ, нейтрофильный зрушення в лейкоцитарной формулі)

· Білок і білкові фракції (визначення острофазовых показників: СРБ, a2-глобулинов)

· Амилаза і изоферменты, липаза у крові та сечі, трипсин (виявлення гиперферментемии, підвищення активності панкреатичних ферментів у крові та сечі).

· АлАт, АсАт, загальний білірубін, лужне фосфотаза

(визначення ступеня залучення у процес печінці та активності відпливу жовчі з жовчних проток).

· Глюкоза, толерантність глюкозі (визначення порушення внутрисекреторной функції як і слідства порушення вуглеводного обміну).

· Тимоловая проба

· Формоловая проба

· Копрограмма (визначення зниження внешнесекреторной функції підшлункової залози: підтвердження цього стеаторея, креаторея).

· Дослідження свёртывающей системи крові.

· Зміст сечовини у крові

· Зміст креатинина

· Hbs Ag

· Загальний аналіз сечі

· Кров на МОР

2. Функционально-инструментальные методи:

· УЗД (визначення отёка, збільшення, зміни форми, можливо як і виявлення кісти і кальцификации підшлункової залози; дослідження стану печінки).

· ЕКГ

Дані додаткового дослідження.