Хронический пограничный панкреатит индекс тяжести а

Итак, Наличие каких признаков (критериев) является достаточным основанием для постановки диагноза хронический панкреатит? — Один из наиболее часто задаваемых вопросов, особенно в последнее время, когда особую актуальность приобрела тема гипердиагностики панкреатита (как острого, так и хронического).

Ранее предлагались различные классификации  хронического панкреатита.
Все эти классификации строились на последних на тот момент результатах исследований поджелудочной железы   и отражали самые передовые достижения панкреатологов в то время. Однако, ни одна из этих классификаций не представляла собой простую унифицированную систему классификации хронического панкреатита  одновременно по этиологии, клинической стадии, тяжести заболевания. Кроме того, ни одну из классификаций нельзя было считать практической. В связи с этим авторы поставили перед собой цель разработать новую классификацию хронического панкреатита , которая бы включала все вышепере
численные характеристики, а также факторы риска развития заболевания. В результате разработана многофакторная классификация M-ANNHEIM, учитывающая множество факторов риска развития хронического панкреатита 

МЕТОДЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ КЛАССИФ ИКАЦИОННОЙ  СИСТЕМЫ M-ANNHEIM.

Диагностика начала хронического панкреатита  по системе M-ANNHEIM.

Начало хронического панкреатита  следует диагностировать при наличии одного  из следующих критериев:
—   первый эпизод (приступ) абдоминальной боли,
—   впервые развившийся острый панкреатит,
—   первое появление  клинических проявлений экзокринной или эндокринной недостаточности поджелудочной железы.

Определение тяжелых осложнений по системе M-ANNHEIM

Течение хронического панкреатита  часто сопровождается развитием тяжелых  осложнений, которые определяют прогноз заболевания. Авторы предлагают разделить тяжелые осложнения хронического панкреатита на потенциально обратимые (например, стеноз соседних органов,  в частности стеноз двенадцати перстной кишки, толстой кишки, общего желчного протока; желудочно-кишечное кровотечение; асцит; плевральный выпот; изменения костей; псевдоаневризма; свищ поджелудочной железы ) и необратимые осложнения (тромбоз воротной или селезеночной вены с или без портальной гипертензии; рак поджелудочной железы).

Множественные факторы риска по классификации M-ANNHEIM

Классификация M-ANNHEIM основана на предположении,  что у большинства пациентов хронического панкреатита  развился в результате комплексного воздействия множества факторов риска. Поэтому  авторы назвали предложенную ими систему многофакторной  классификацией (Multiple) и сгруппировали потенциальные  факторы риска по основным категориям: злоупотребление алкоголем (Alkohol), влияние никотина (Nicotine), нутритивные  факторы (Nutrition), наследственность (Heredity), факторы, влияющие на диаметр панкреатических протоков и отток секрета поджелудочной железы  (Efferent pancreatic duct  factors), иммунологические факторы (Immunological  factors), метаболические факторы (Miscellaneous and metabolic factors) и различные другие (см. картинку 1).

Потребление алкоголя (A) и оценка анамнеза в отношении его употребления
На основании клинических наблюдений на симпозиуме в Цюрихе (1997) было решено, что алкогольный хронический панкреатит — это хронический панкреатит , развивающийся у мужчин вследствие многолетнего ежедневного употребления алкоголя в дозе 80 г/сутки или более, однако, употребление меньших доз алкоголя также может способствовать поражению поджелудочной железой  и развитию хронического панкреатита . Авторы настоящей классификации проанализировали риск умеренного употребления слабоалкогольных напитков и до- полнили выводы Цюрихского симпозиума. Предлагается разделить дозы алкоголя на умеренные (80 г чистого этанола в  сутки) при употреблении алкоголя на протяжении нескольких лет. Более подробное разделение доз алкоголя  позволит облегчить сравнение анамнеза различных больных,  особенно пациентов, принимающих небольшие и умеренные  дозы алкоголя.

Воздействие никотина (N)
Курение является независимым фактором риска развития хронического панкреатита  и кальцификации поджелудочной железы . Авторы предлагают использовать показатель  лет который равен количеству выкуриваемых за день пачек сигарет, умноженному на давность курения в годах.

Нутритивные факторы (N)
В развитии хронического панкреатита важную роль играет пищевой рацион с  большим содержанием жиров и белков. Роль пищевых факторов в развитии хронического панкреатита  подтверждается связью гиперлипидемии с  рецидивами острого  панкреатита  и, в отдельных случаях, с формированием хронического панкреатита .  Однако выяснение пищевых особенностей ретроспективно, а  также ретроспективное определение индекса массы тела являются довольно сложной задачей. Так, для большинства пациентов с алкогольным хроническим панкреатитом  практически невозможно уточнить  эти данные.

Наследственные факторы (H)
За последнее десятилетие были определены мутации в  гене катионного трипсиногена (PRSS1), в гене ингибитора сериновых протеаз Казаля (SPINK1), в гене трансмембранного  регулятора кистозного фиброза (CFTR), которые лежат в основе развития наследственного хронического панкреатита . Наследственный панкреатит — это панкреатит, не имеющий других этиологичексих факторов, кроме указанных выше  мутаций. Панкреатит развивается у тех членов семьи, которые  наследуют генную мутацию по аутосомно-доминантному типу. Семейный панкреатит — это панкреатит любой этиологии,  который в данной семье возникает с более высокой частотой,  чем в популяции. Семейный панкреатит с высокой вероятностью, но не обязательно, вызван генетическим дефектом. Идиопатический панкреатит — изолированные случаи  панкреатита, когда исключены все возможные причины заболевания. Идиопатический хронического панкреатита  разделяют на панкреатит с ранними и поздними проявлениями. В рубрику наследственных  факторов внесен также тропический панкреатит, так как иденти фицированы генетические факторы риска его развития.

Факторы, влияющие на диаметр панкреатических протоков  и отток секрета поджелудочная железа  (эфферентные факторы) (Е)
При наличии таких факторов хронический панкреатит  считают обструктивным.  Обструктивный хронический панкреатит  — отдельная форма хронического панкреатита . Риск развития острого панкреатита   и хронического  панкреатита  выше среди пациентов с pancreas divisum. Эта аномалия  является частой, ее обнаруживают примерно в 9,0% случаев  аутопсий. Отдельно выделены иммунные

(аутоиммунные) формы панкреатита (I) а также различные редкие и метаболические факторы (M)

Классификация M-ANNHEIM предусматривает выделение КЛИНИЧЕСКИХ СТАДИЙ хронического панкреатита
Все течение хронического панкреатита  разделяют на две  фазы (см. рисунок 2):
—   бессимптомную и
—   с наличием симптомов.

Стадию «0» и стадию «a» бессимптомной (ранней) фазы хронического панкреатита   можно оценить только ретроспективно, так как в это время отсутствуют клинические проявления. Диагноз хронический панкреатит  в эти стадии  ставят крайне редко, например, по изменениям поджелудочной железы  при выполнении хирургического вмешательства или на аутопсии.

Стадия «b» бессимптомной фазы — это первый эпизод острого панкреатита , так как  гипотетически любой эпизод острый панкреатит  у лиц из групп риска в дальнейшем может привести к развитию хронического панкреатита .

Вторая фаза — фаза клинической манифестации хронический панкреатит , то есть . У пациентов обязательно присутствует симптом (или симптомы) хронически   панкреатит . Стадия I этой фазы характеризуется абдоминальной  болью при отсутствии клинических проявлений панкреатической недостаточности. Стадия II — наличие или экзокринной,  или эндокринной недостаточности поджелудочной железой  как с, так и без абдоминальной боли. Как правило, в начале развиваются симптомы внешне секреторной недостаточности поджелудочной железы . Манифестация  функциональной недостаточности с симптомов сахарного диабета встречается крайне редко (иногда при алкогольном хронический панкреатит,  при тропическом хроническом панкреатите ). Стадия III характеризуется наличием и  экзокринной, и эндокринной недостаточности поджелудочной железы. Наконец,  при IV стадии абдоминальная боль может вообще исчезнуть  или значительно уменьшиться (обычно после 10 лет течения  заболевания). Это является следствием естественного течения болезни с прогрессированием фиброза и функциональной недостаточности поджелудочной железы . Уменьшение боли объясняют уже  произошедшей ранее деструкцией нервных элементов поджелудочной железы .

ДИАГНО СТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА  по классификации M-ANNHEIM

По вероятности диагноза Хронического панкреатита  авторы классификации разделяют все случаи заболевания на «определенный» и «вероятный». Дополнительно введена категория «пограничный» хронический панкреатит  (см. рисунок 3).  Пациентов, входящих в эту  категорию, необходимо более тщательно обследовать для своевременного выявления ранних симптомов хронический панкреатит .

Отличием диагностических критериев алкогольного хронического панкреатита  по классификации M-ANNHEIM является также включение в эти критерии градации по дозам употребляемого алкоголя, в том числе  введена градация умеренного потребления алкоголя (

Критерии визуализации поджелудочной железы
(перешедшие в классификацию  M-ANNHEIM из Кембриджской классификации)

Кембриджская классификация содержит ясные и понятные критерии для описания сомнительных, лёгких, умеренных  и тяжелых изменений, которые выявляются с помощью ЭРХПГ  (см. рисунок 4). Здесь же учитываются результаты КТ и банальной сонографии. Однако, данные КТ и сонографии не позволяют различать лёгкие или умеренные изменения поджелудочной железы . В последние годы все более широко в качестве средств  первичной визуализации для диагностики хронического панкреатита  применяют  магнитно-резонансную томографию (МРТ) и магнитно-резонансную холангио панкреатографию (МРХП). МРТ позволяет  выявлять ранние признаки хронический панкреатит , а МРХП после секреторной  стимуляции обеспечивает более качественную визуализацию  главного и боковых протоков поджелудочной железы , что важно для обнаружения  ранних и незначительных изменений, характерных для хронического панкреатита . Обнаруживаемые при помощи этих двух методов изменения поджелудочной железы   при хронического панкреатита  аналогичны тем, которые определяются при КТ.

Эндоскопическая сонография, которая вошла в практику в  начале 1980-х годов, существенно улучшила диагностику хронического панкреатита   и рака поджелудочной железы . Были описаны характерные для хронического панкреатита  изменения поджелудочной железы,  которые обнаруживают при эндоскопической сонографии . При хроническом панкреатита  имеет место стойкая корреляция между результатами ЭРХПГ и данными эндоскопической сонографии.  Однако, до настоящего времени не определено четкое количество эндосо нографических признаков, позволяющих уверенно ставить диагноз хронический панкреатит .

Авторы классификации M-ANNHEIM предложили дифференциацию минимальных и умеренных изменений поджелудочная железа  при хроническом панкреатите  по данным банальной сонографии, КТ, МРТ и МРХП (см. рисунок 5).

Важно отметить! Тесты для оценки внешне секреторной недостаточности поджелудочной железы не настолько чувствительны, чтобы выявить лёгкую степень этой недостаточности во всех случаях её наличия.

В связи с этим авторы классификации M-ANNHEIM считают, что даже при нормальных результатах оценки экзокринной функции поджелудочной железы , но при наличии её клинических симптомов (например, послабления стула, диареи, снижения массы тела) уже можно считать, что у пациента есть лёгкая внешне секреторная панкреатическая недостаточность.

12.09.2013, 13:02 | Сообщение # 1

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

  В 2007 г. немецкими
панкреатологами была разработана новая классификация, которая обобщает сведения
о панкреатите на сегодняшний день. Классификация называется M-ANNHEIM. Она основана на том, что у
большинства пациентов хронический панкреатит развивается в результате
комплексного воздействия множества факторов. О сюда и происходит название
классификации.

М –
множественные факторы

А –
употребление алкоголя:

·        
Чрезмерное
употребление (более 80 г/день)

·        
Высокие
дозы (20-80 г/день)

·        
Умеренные
потребление (менее 20 г/день)

N
– воздействие никотина (среди курильщиков вычисление параметра пачка-лет)

N
– пищевые факторы:

·        
Особенности
питания (например, высокое потребление жиров и дефицит белков);

·        
Гиперлипидемия.

H – наследственные
факторы:

·        
Наследоственный
панкреатит;

·        
Семейный
панкреатит;

·        
Идиопатический
панкреатит с ранними проявлениями;

·        
Идиопатический
панкреатит с поздними проявлениями;

·        
Тропический
панкератит (возможны мутации в генах PRSS1, CFTR и SPINK1)

E
– факторы, влияющие на
диаметр панкреатических протоков и отток секрета поджелудочной железы
(эфферентные факторы):

·        
Pancreas divisum;

·        
Кольцевидная
поджелудочная железа и прочие аномалии поджелудочной железы;

·        
Блокады
протоков поджелудочной железы (например, опухоль);

·        
Посттравматические
рубцовые стенозы протоков поджелудочной железы;

·        
Дисфункция
сфинктера Одди

I
– иммунологические факторы:

      Аутоиммутнный панкреатит:

·        
Ассоциированный
с синдромом Гужеро-Шегнера;

·        
Ассоциированный
с воспалительными заболеваниями кишечника;

·        
Ассоциированный
с аутоиммунными заболеваниями (например, первичным склерозирующим холангитом,
первичным билиарным циррозом печени).

M
– различные редкие и метаболические факторы:

·        
Гиперкальциемия
и гиперпаратиреоз;

·        
Хроническая
почечная недостаточность;

·        
Лекарственный
панкреатит;

·        
Токсический
панкратит.

 Клинические стадии:

Бессимптомная
фаза:

– субклинический хронический панкреатит

a)    период бессимптомов (определяется
случайно, например, при аутопсии)

b)    острый панкреатит – первичный эпизод
(возможно является началом хронического панкреатита)

c)    острый панкреатит с тяжелыми
осложнениями

Хронический
панкреатит с клинической манифестацией

I стадия – без недостаточности
поджелудочной железы

a)    рецидив острого панкреатита (между
эпизодами острого панкреатита боль должна отсутствовать);

b)    рецидивирующая или постоянная
абдоминальная боль (в том числе боль между эпизодами острого панкреатита)

c)    I с а) или б) с тяжелыми осложнениями

II стадия – экзо- или эндокринная
недостаточность поджелудочной железы

a)    Изолированная эндокринная или
экзокринная недостаточность без боли;

b)    Изолированная эндокринная или
экзокринная недостаточность с болью;

c)    II с а) или б) с тяжелыми осложнениями

III стадия – экзо- и эндокринная
недостаточность поджелудочной железы в сочетанию с болью.

a)    эндокринная и экзокринная
недостаточность с болью;

b)    IIIа с тяжелыми осложнениями.

IV стадия – уменьшение интенсивности
боли (стадия «перегорания поджелудочной железы»)

a)    эндокринная или экзокринная
недостаточность при отсутствии боли, без тяжелых осложнений;

b)    эндокринная или экзокринная
недостаточность при отсутствии боли, с тяжелыми осложнениями.

Диагностические критерии

Определенный
хронический панкреатит
(один или несколько из следующих критериев):

·        
Кальцификация
поджелудочной железы

·        
Умеренные
или тяжелые изменения протоков поджелудочной железы по Кембриджской
классификации;

·        
Выраженная
постоянная экзокринная недостаточность поджелудочной железы;

·        
Типичная
для хронического панкреатита гистологическая картина.

         Вероятный хронический панкреатит:

·        
Легкие
изменения протоков (по Кембриджской классификации);

·        
Псевдокиста(ы)
– постоянно существующая или рецидивирующая;

·        
Патологические
результаты функциональных тестов (показания фекальной эластазы-1, секретинового
теста, секретин-панкреозиминового теста);

·        
Эндокринная
недостаточность

Пограничный хронический панкреатит: это хронический панкреатит с
типичной клинической картиной панкреатита, но при отсутствии критериев
«вероятного» или «определенного» хронического панкреатита. Это форма
предполагается при развитии первого эпизода острого панкреатита в случае
наличия или отсутствия следующих факторов:

·        
Семейный
анамнез заболеваний поджелудочной железы;

·        
Имеются
факторы риска M-ANNHEIM

              Алкогольный панкреатит:
дополнительно к критериям «вероятного» или «определенного» хронического
панкреатита требуется наличие одного из следующих факторов:

• Чрезмерное употребление алкоголя
  в анамнезе (для мужчин более 80
  г в день на протяжении нескольких лет; для женщин
  меньшие дозы);
• Избыточное употребление алкоголя
  в анамнезе (20-80 г
  в день на протяжении нескольких лет);
• Умеренное употребление алкоголя в
  анамнезе (менее 20 г
  в день на протяжении нескольких лет)

Оценочная
бальная система для оценки тяжести хронического панкреатита:

Боль:

·        
При
отсутствии лечения боли нет – 0 баллов

·        
Рецидивный
острый панкреатит (между эпизодами острого панкреатита боли нет)  — 1 балл

·        
Боль
исчезает при назначении медикаментов – 2 балл

·        
Периодическая
боль (есть периоды, когда боль отсутствует, независимо от наличия или
отсутствия медикаментозного лечения; возможны эпизоды острого панкреатита) – 3       балла

·        
Пациенты
постоянно жалуются на боль, независимо от того, какое лечение проводится;
возможны эпизоды острого панкреатита – 4 балла

     Контроль боли:

• Нет необходимости в медикаментах – 0 баллов
• Необходимости ненаркотические или слабые
  наркотические анальгетики – 1 балл
• Необходимы мощные опиоидные анальгетики или
  эндоскопическое вмешательства – 2 балла

  Хирургическое лечение

·        
Хирургическое
вмешательство на поджелудочной железы по любым показаниям – 4 балла

 Экзокринная недостаточность

·        
Отсутствие
экзокринной недостаточности – 0 балл

·        
Наличие
легкой, умеренной или необъективизированной экзокринной недостаточности,
которая не требует ферментативной заместительной терапии – 1 балл

·        
Доказанная
экзокринная недостаточность поджелудочной железы или тяжелая панкреатическая недостаточность,
которая подтверждена количественным исследованием жира в кале, причем
проявления этой недостаточности исчезают или значительно уменьшаются при приеме
ферментных препаратов – 2 балла

 Эндокринная недостаточность

·        
Отсутствие
сахарного диабета – 0 балл

·        
Наличие
сахарного диабета – 4 балла

  Структурные изменения поджелудочной железы по
результатам визуализации

(оценка
проводится по Кембриджской классификации)

·        
Норма
– 0 баллов

·        
Сомнительный
панкреатит – 1 балл

·        
Легкие
изменения – 2 балл

·        
Умеренные
изменения – 3 балла

·        
Тяжелые
изменения – 4 балла

Тяжелые
осложнения со стороны внутренних органов

·        
Отсутствие
осложнений – 0 баллов

·        
Обратимые
осложнения – 2 балла

·        
Необратимые
осложнения – 4 балла

Индекс
тяжести хронического панкреатита M-ANNHEIM

A
– 0-5 баллов (минимальная
степень тяжести)

B
– 6-10 баллов (умеренная
степень тяжести)

C
– 11-15 баллов (средняя
степень тяжести)

D
– 16-20 баллов (выраженная
степень тяжести)

E
– более 20 баллов (тяжелая
степень тяжести)