Хронический паренхиматозный билиарнозависимый панкреатит история болезни по
Îïèñàíèå æàëîá, àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ è æèçíè. Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå: îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè è ýíäîêðèííîé ñèñòåìû. Õàðàêòåðèñòèêà ñèíäðîìîâ íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ. Îñîáåííîñòü ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà è ïðîöåäóðà íàçíà÷åíèÿ ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÀÎ «Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò Àñòàíà»
ÎÒ×ÅÒ
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Õðîíè÷åñêèé ïàðåíõèìàòîçíûé ïàíêðåàòèò. Áîëåâàÿ ôîðìà. Îáîñòðåíèå.
Ñîïóòñòâóþùèé äèàãíîç: Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ 2 ñò,ðèñê 3.
Æàëîáû.
Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà áîëè, â òå÷åíèè 3-õ äíåé, íîñÿùèå ïðèñòóïîîáðàçíûé, èíòåíñèâíûé íîþùèé õàðàêòåð, ëîêàëèçóþùèåñÿ â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è ýïèãàñòðèè, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè ïðè¸ìå, æèðíîé, æàðåíîé, îñòðîé ïèùè, íå çàâèñÿùàÿ îò ïîëîæåíèÿ òåëà è âðåìåíè ñóòîê, èððàäèèðóþùèå â ñïèíó, íå êóïèðóþùèåñÿ íî-øïîé (40ìã 2 òàá). Òîøíîòà, êîòîðàÿ, íå ñâÿçàíà ñ ïðè¸ìîì ïèùè, íîñÿùàÿ òÿãîñòíûé õàðàêòåð, íåñêîëüêî óñèëèâàþùàÿñÿ ïîñëå ïðè¸ìà æèðíîé, æàðåííîé, îñòðîé ïèùè, íå çàâèñèò îò âðåìåíè ñóòîê. Ïîñëå óïîòðåáëåíèÿ ïåðå÷èñëåííîé ïèùè ñðàçó ìîæåò âîçíèêíóòü îäíîêðàòíàÿ ðâîòà, íå ïðèíîñÿùàÿ îáëåã÷åíèÿ, ðâîòà ñúåäåííîé ïèùåé; îòðûæêó âîçäóõîì, íå çàâèñèò îò ïðèåìà ïèùè, íå çàâèñèò îò âðåìåíè ñóòîê, äî 6 ðàç â ñóòêè, íè ÷åì íå êóïèðîâàë; ìåòåîðèçì, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ïîñòîÿííóþ îáùóþ ñëàáîñòü â òå÷åíèå 3-õ äíåé.
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ. àíàìíåç çàáîëåâàíèå ëàáîðàòîðíûé ëå÷åíèå
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 2011 ãîäà, êîãäà îí ñòàë ïðåäúÿâëÿòü æàëîáû íà âûðàæåííûå áîëè îïîÿñûâàþùåãî õàðàêòåðà, òîøíîòó ïîñëå ïðèåìà æèðíîé ïèùè, ÷óâñòâî ðàñïèðàíèÿ â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, îáùóþ ñëàáîñòü. Áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â ÆÄ áîëüíèöó, ãäå áûë âûñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Õðîíè÷åñêèé ïàðåíõèìàòîçíûé ïàíêðåàòèò áåç íàðóøåíèÿ âíåøíåñåêðåòîðíîé ôóíêöèè â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ, áîëåâàÿ ôîðìà. Ïîëó÷èë ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå (êàêîå èìåííî íå ïîìíèò). Äàííîå óõóäøåíèå ñâÿçûâàåò ñ ïîãðåøíîñòüþ â äèåòå (óïîòðåáëåíèå æèðíîé ïèùè) 3 äíÿ íàçàä. Ñàìîñòîÿòåëüíî ïðèíèìàë êðåîí 10.000 åä, íî-øïó 40ìã ïî 2 òàá, ñî ñëàáîïîëîæèòåëüíûì ýôôåêòîì. Îáðàòèëñÿ ê òåðàïåâòó, è áûë äîñòàâëåí â ÖÄÁ â îòäåëåíèå òåðàïèè.
Àíàìíåç æèçíè.
Ðîäèëñÿ â ñðîê, îò âòîðîé íîðìàëüíî ïðîòåêàâøåé áåðåìåííîñòè. Ðîäû ôèçèîëîãè÷íûå. Ðîñ è ðàçâèâàëàñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ ïîëîì è âîçðàñòîì.  øêîëó ïîøåë â ñåìü ëåò. Ïðîáëåì ñ óñïåâàåìîñòüþ íå áûëî.  2000 ãîäó çàêîí÷èë øêîëó è ïîñòóïèë â ôèíàíñîâûé êîëëåäæ â ã.Àñòàíà. Ïîñëå îêîí÷àíèÿ ó÷åáíîãî çàâåäåíèÿ óñòðîèëñÿ â ÷àñòíóþ êîìïàíèþ ìåíåäæåðîì, â äàííûé ìîìåíò íå ðàáîòàåò. Âî âðåìÿ ó÷åáû â êîëëåäæå ÷àñòî áûëè ïîãðåøíîñòè â ïèòàíèè (ìîã íå îáåäàòü, ÷àñòûå ïåðåêóñû â ñòîëîâîé, ãàçèðîâàííûå íàïèòêè, â âèäå êîêà-êîëû â îáúåìå 1,5-2 ëèòðà), ÷òî è ïåðåøëî íà ðåæèì ïèòàíèÿ âî âðåìÿ ðàáîòû. Òðóäîâàÿ äåÿòåëüíîñòü ñîïðÿæåíà ñî íåçíà÷èòåëüíûìè ôèçè÷åñêèìè íàãðóçêàìè, ÷àñòî â ñèäÿ÷åì ïîëîæåíèè, ïåðåêóñû âî âðåìÿ ðàáîòû. Ðåæèì òðóäà è îòäûõà íå âûïîëíÿåòñÿ. Ïèòàíèå íåðåãóëÿðíîå, äèåòó íå ñîáëþäàåò. Ñëóæèë â àðìèè. Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ: ïðîæèâàåò ñ ñåìüåé â ñîâðåìåííîì äîìå â êâàðòèðå, óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Æåíàò, äâîå äåòåé.
Èç äåòñêèõ èíôåêöèé ïåðåíåñ âåòðÿíóþ îñïó, ÎÐÇ (1 -2 ðàçà â ãîä).
Îïåðàöèé ,ãåìîòðàíñôóçèé íå ïðîèçâîäèëîñü.
Âðåäíûõ ïðèâû÷åê íå èìååò.
Òóáåðêóë¸ç, ÇÏÏÏ, âèðóñíûé ãåïàòèò, ÑÄ, îïóõîëè, ìàëÿðèþ ó ñåáÿ è ó ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò.
 òå÷åíèå ìíîãèõ ëåò ñòðàäàåò Àà , ìàêñèìàëüíûé ïîäúåì äî 170/120 ìì.ðò.ñò.áàçèñíóþ òåðàïèþ íå ïðèíèìàåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîù¸í.
Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå.
Îáùèé îñìîòð
Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè,îáóñëîâëåí àáäîìèíàëüíî-áîëåâûì è äèñïåïòè÷åñêèì ñèíäðîìîì. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå. Ðîñò 173 ñì,âåñ 64 êã ÈÌÒ=22. Òåìïåðàòóðà òåëà36,7
Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè. Ïèãìåíòàöèè, êðîâîïîäòåêîâ, êðàñíîòû, ñûïè, ðàñ÷åñîâ, øåëóøåíèÿ, ñîñóäèñòûõ «çâ¸çäî÷åê», òåëåàíãèýêòàçèé íåò. Ðóáöîâ íåò. Òóðãîð êîæè ñîõðàíåí. Îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó. Íîãòåâûå ïëàñòèíêè îêðóãëîé ôîðìû, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà ñëàáî, òîëùèíà æèðîâîãî ñëîÿ ó ïóïêà ñîñòàâëÿåò îêîëî 1 ñì. Îò¸êîâ íåò.
Ëèìôàòè÷åñêàÿ ñèñòåìà: ïîä÷åëþñòíûå, øåéíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ, áåçáîëåçíåííû.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: Îáùåå ðàçâèòèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àòðîôèè è ãèïåðòðîôèè îòäåëüíûõ ìûøå÷íûõ ãðóïï íå îòìå÷àåòñÿ. Áîëåçíåííîñòü ïðè îùóïûâàíèè ìûøö îòñóòñòâóåò. Óïëîòíåíèé â òîëùå ìûøö íå âûÿâëåíî. Ìûøå÷íûé òîíóñ óäîâëåòâîðèòåëüíûé. Ìûøå÷íàÿ ñèëà âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ñîõðàíåíà.
Êîñòíàÿ ñèñòåìà: ïðè îñìîòðå êîñòåé ÷åðåïà, ãðóäíîé êëåòêè, ïîçâîíî÷íèêà, êîíå÷íîñòåé, òàçà äåôîðìàöèé íå âûÿâëåíî. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íå îòìå÷àåòñÿ. Êîíå÷íîñòè îäèíàêîâîé äëèíû.
Ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà: ïðè îñìîòðå ïëå÷åâûå, ëîêòåâûå, ëó÷åçàïÿñòíûå, òàçîáåäðåííûå, êîëåííûå è ãîëåíîñòîïíûå ñóñòàâû íîðìàëüíîé êîíôèãóðàöèè, êîæíûå ïîêðîâû íàä íèìè íå èçìåíåíû. Ïðè ïàëüïàöèè ñóñòàâîâ, èõ ïðèïóõëîñòè, äåôîðìàöèè, èçìåíåíèé îêîëîñóñòàâíûõ òêàíåé íå âûÿâëåíî. Ïàëüïàöèÿ ñóñòàâîâ áåçáîëåçíåííàÿ. Îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé â ñóñòàâàõ ñîõðàíåí ïîëíîñòüþ.
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà.
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Âûäåëåíèé èç íîñà íåò. Íîñîâûå êðîâîòå÷åíèÿ îòñóòñòâóþò, îáîíÿíèå ñîõðàíåíî.
Îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè: Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêîé ôîðìû. Ëåâàÿ è ïðàâàÿ ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòè ñèììåòðè÷íû, âûáóõàíèé è çàïàäåíèé íåò, êëþ÷èöû è ëîïàòêè ðàñïîëîæåíû íà îäíîì óðîâíå. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè îäèíàêîâî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Âñïîìîãàòåëüíûå ìûøöû íå ïðèíèìàþò ó÷àñòèå â àêòå äûõàíèÿ. Íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû îäèíàêîâî õîðîøî ñ îáåèõ ñòîðîí. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ñîñòàâëÿåò 90 0. ×àñòîòà äûõàíèÿ — 16 â ìèíóòó. Ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé.
Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè áåçáîëåçíåííàÿ. Ýëàñòè÷íîñòü ãðóäíîé êëåòêè õîðîøàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ïåðêóññèÿ ãðóäíîé êëåòêè: Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îòìå÷àåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ: ñîîòâåòñòâóåò íîðìå.
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ: Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä ë¸ãêèìè îïðåäåëÿåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå; ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû (õðèïû, êðåïèòàöèÿ, øóì òðåíèÿ ïëåâðû) íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.
Âûïÿ÷èâàíèÿ è ïóëüñàöèè ñîííûõ àðòåðèé íåò. Ïàëüïàòîðíî âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ðàñïîëàãàåòñÿ â V ìåæðåáåðüå íà 0,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, íåâûñîêèé, óìåðåííîé ñèëû. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè ëó÷åâûõ àðòåðèé ïóëüñ óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ, ñèíõðîííûé ðàâíîìåðíûé, ðèòìè÷íûé, ÷àñòîòà 80 â ìèíóòó, íîðìàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ.
Ïðè ïåðêóññèè :
|Ãðàíèöà |Îòíîñèòåëüíàÿ òóïîñòü|Àáñîëþòíàÿ òóïîñòü |
|Ïðàâàÿ |Íà 0,5 ñì êíàðóæè |Ëåâûé êðàé ãðóäèíû |
| | ïðàâîãî | |
|êðàÿ ãðóäèíû| |
|Âåðõíÿÿ |Âåðõíèé êðàé III| IV ðåáðî |
| |ðåáðà |
|Ëåâàÿ |Íà 0,5 ñì êíóòðè îò |Íà 0,5 ñì êíóòðè îò |
| |ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé |ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé |
| |ëèíèè |ëèíèè |
Ïîïåðå÷íèê ñåðäöà — 5 ñì.
Àóñêóëüòàòèâíî. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå,ïðèãëóøåíû.
×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 80 óäàðîâ â ìèíóòó, ïàòîëîãè÷åñêèå
øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. ÀÄ — 150/80ìì.ðò.ñò.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà.
Ïîëîñòü ðòà: çàïàõà èçî ðòà íåò,ñëèçèñòûå îáû÷íîé îêðàñêè,âûñûïàíèé íåò.
Äåñíû: ðîçîâîé îêðàñêè,êðîâîòî÷èâîñòè, ðàçðûõëåííîñòè íåò.
Çóáû: âñòàâíûõ çóáîâ íåò,îòìå÷àþòñÿ íàëè÷èè êàðèîçíûõ çóáîâ.
ßçûê: îáû÷íûé ôîðìû,âëàæíûé, îáëîæåí, ñîñî÷êè âûðàæåíû,îòìå÷àþòñÿ íåáîëüøèå òðåùèíû,îòïå÷àòêîâ çóáîâ, ÿçâî÷åê íåò.
Çåâ: öâåò ñëèçèñòîé íå èçìåíåí,âûñûïàíèÿ, íàëåòû ,ñóõîñòü îòñóòñòâóþò.
Ìèíäàëèíû: íå óâåëè÷èíû,îáû÷íîé îêðàñêè, íàëåòîâ íåò.
Ãëîòêà: öâåò ñëèçèñòîé íå èçìåíåí, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ,áåç èçúÿçâëåíèé, ðóáöîâ.
Îñìîòð: Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ãðóáûõ àíàòîìè÷åñêèõ èçìåíåíèé íåò.
Ïðè ïåðêóññèè-ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò. íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà îòìå÷àåòñÿ íà 3 ñì âûøå ïóïêà.
Èìååòñÿ áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â çîíå Øîôôàðà. Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà îòñóòñòâóþò.
Ãëóáîêóþ ñêîëüçÿùóþ ìåòîäè÷åñêîé ïàëüïàöèè æèâîòà ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà-Ñòðàæåñêî ïðîèçâåñòè íå óäàëîñü, èç-çà áîëåâîãî ñèíäðîìà ó ïàöèåíòà, íàïðÿæåíèÿ ïåðåäíåé ñòåíêè æèâîòà.
Êðàé Ïå÷åíè íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 10ñì-8ñì-7ñì
Ïðè ïàëüïàöèè â òî÷êå æåë÷íîãî ïóçûðÿ áîëåçíåííîñòè íåò.
Ñåëåç¸íêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ðàçìåðû ñåëåç¸íêè 4õ6ñì.
Ñòóë îôîðìëåííûé, îáû÷íîé îêðàñêè, áåç ïðèìåñåé. ÷àùå çàïîðû ïî 3-4 äíÿ.
Ìî÷åïîëîâûå îðãàíû.
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ïîêðàñíåíèÿ, ïðèïóõëîñòè íå âûÿâëåíî. Íàïðÿæåíèÿ ïîÿñíè÷íûõ ìûøö íåò. Ñèìïòîì ïîêàëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå áåçáîëåçíåííîå.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Îáùèé âèä áîëüíîé ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Ïåðâè÷íûå è âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ðàçâèòû ïðàâèëüíî. Íàðóøåíèÿ ðîñòà òåëà è îòäåëüíûõ åãî ÷àñòåé íåò.
Íåðâíî-ïñèõè÷åñêèé ñòàòóñ.
Ñòàáèëåí, ñîí õîðîøèé, ðåôëåêñû ñîõðàíåíû.
Íà îñíîâàíèè æàëîá, àíàìíåçàçàáîëåâàíèÿ, àíàìíåçàæèçíè, îáúåêòèâíîãîîñìîòðà, ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ âûñòàâëÿþ ñëåäóþùèå ñèíäðîìû:
-Àáäîìèíàëüíî-Áîëåâîé ñèíäðîì: áîëè, â òå÷åíèè 3-õ äíåé, íîñÿùèå ïðèñòóïîîáðàçíûé, èíòåíñèâíûé íîþùèé õàðàêòåð, ëîêàëèçóþùèåñÿ â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è ýïèãàñòðèè, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè ïðè¸ìå, æèðíîé, æàðåíîé, îñòðîé ïèùè, íå çàâèñÿùàÿ îò ïîëîæåíèÿ òåëà è âðåìåíè ñóòîê, èððàäèèðóþùèå â ñïèíó, íå êóïèðóþùèåñÿ íî-øïîé (40ìã 2 òàá).
-Æåëóäî÷íàÿ äèñïåïñèÿ:
Òîøíîòà, êîòîðàÿ, íå ñâÿçàíà ñ ïðè¸ìîì ïèùè, íîñÿùàÿ òÿãîñòíûé õàðàêòåð, íåñêîëüêî óñèëèâàþùàÿñÿ ïîñëå ïðè¸ìà æèðíîé, æàðåííîé, îñòðîé ïèùè, íå çàâèñèò îò âðåìåíè ñóòîê. Ïîñëå óïîòðåáëåíèÿ ïåðå÷èñëåííîé ïèùè ñðàçó ìîæåò âîçíèêíóòü îäíîêðàòíàÿ ðâîòà, íå ïðèíîñÿùàÿ îáëåã÷åíèÿ, ðâîòà ñúåäåííîé ïèùåé; îòðûæêó âîçäóõîì, íå çàâèñèò îò ïðèåìà ïèùè, íå çàâèñèò îò âðåìåíè ñóòîê, äî 6 ðàç â ñóòêè, íè ÷åì íå êóïèðîâàë
-Êèøå÷íàÿ äèñïåïñèÿ: Ìåòåîðèçì, çàïîðû
-Îáñòèïàöèîííûé ñèíäðîì: çàïîðû ïî 3-4 äíÿ
—Àñòåíî-âåãåòàòèâíûé ñèíäðîì: Ñíèæåíèå àïïåòèòà, îáùàÿ ñëàáîñòü.
Âåäóùèé ñèíäðîì — Àáäîìèíàëüíî-Áîëåâîé ñèíäðîì, òàê êàê îí ëèäèðóåò â êëèíèêå, îáóñëàâëèâàåò òÿæåñòü ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà è ãîñïèòàëèçàöèþ â ñòàöèîíàð.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç.
1. Îñòðûé õîëåöèñòèò
2. Îñòðûé ïàíêðåàòèò
3. Õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò
Âûñòàâëÿþ ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:
Õðîíè÷åñêèé ïàðåíõèìàòîçíûé ïàíêðåàòèò.Áåç íàðóøåíèÿ âíåøíåñåêðåòîðíîé ôóíêöèè.Îáîñòðåíèå.Áîëåâàÿ ôîðìà.
Íàçíà÷åíî îáñëåäîâàíèå:
ÎÀÊ
ÎÀÌ
Ìèêðîðåàêöèÿ
Îáùèé áåëîê, êðåàòèíèí, ãëþêîçà, àìèëàçà, áèëèðóáèí îáùèé, ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà, õîëåñòåðèí.
Àíàëèç êàëà(íàëè÷èå æèðíûõ êèñëîò,îñòàòêîâ íåïåðåâàðåííîé ïèùè.)
ÓçèÎÏÁ
ÝÊÃ
Íàçíà÷åíî ëå÷åíèå:
Ïàêðåàòèí 1 ò 4 ðàçà â ñóòêè
Óðñîñàí 500 ìë
Öåðóêàë ïî 1òõ3ðàçà â äåíü
Êîíòðèêàë 10000 ÅÄ íà ôèç ðàñòâîðå 200 ìë â/â êàïåëüíî N 5 åæåäíåâíî
Ïëàòèôèëëèí 2ìë õ 2ðàçà â/ì
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
1. Ф.И.О.
Бычкова Татьяна Георгиевна
2.Возраст
49лет
3. Пол.
женский
4.Профессия
ККБ радиоизотопная лаборатория – старшая мед. сестра
5.Домашний адрес
г. Краснодар ул. 40 лет Победы д. 67 кв.45
6.Время поступления в клинику
25.05.99.
7.Диагноз при поступлении
Хронический панкреатит, болевая форма.
8.Клинический диагноз
Хронический панкреатит, непрерывно рецидивирующее течение. Болевая форма. С нарушением внешнесекреторной функции. Стадия обострения.
9. Сопутствующий диагноз
Гипотоническая болезнь.
II. ДАННЫЕ СУБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ.
Жалобы:
На обильную постоянную саливацию. Подташнивание, которое, не связанно с приёмом пищи, так же носящее постоянный и тягостный характер, несколько усиливающееся после приёма жирной, жаренной, острой пищи, после перечисленной пищи может возникнуть рвота, не приносящая облегчения. Часто к жирной пище возникает отвращение. Боли, носящие постоянный, тянущий характер, локализующиеся в правом подреберье и эпигастрии, усиливающаяся при приёме, жирной, жареной, острой пищи, в положении на спине и по ночам. Ещё больная предъявляет жалобы на ощущение тяжести в эпигастрии после приёма пищи, чувство быстрого насыщения, значительное снижение аппетита, отрыжку, метеоризм, урчание в животе, чередование запоров и поносов, снижение массы тела, сухость кожи, ломкость волос и ногтей. Так же на раздражительность, вялость, снижение работоспособности, периодическое ощущение резкой слабости и утомляемости по утрам, нарушение сна (сонливость днём и бессонница ночью), частую головную боль, имеющую лобно-височную локализацию, тупого, пульсирующего характера, возникающую после дневного сна, физической либо умственной работы, так же при резких колебаниях атмосферного давления, но может возникать и без видимой причины. На периодические головокружения.
Anamnesis morbi:
Считает себя больной приблизительно с 1992 года, когда после приёма жирной, жареной, острой пищи, алкогольных напитков, в небольших количествах, стала ощущать тошноту, усиленное слюноотделение, тяжесть в эпигастрии, иногда болезненные неинтенсивные ощущения. В январе 1998 года, появились резкие боли в верхней половине живота, приступообразного характера, сопровождающиеся рвотой, расстройством стула, повышением температуры. Обратилась в ККБ, где находилась на лечении в условиях ГЭТО по поводу обострения хронического панкреатита. Выписалась с положительной динамикой (боли купировались, температура нормализовалась). В декабре 1998 года отмечала ухудшение в виде дискомфорта в эпигастрии, диспепсических явлений (тошноты, усиленного слюноотделения, расстройства стула, снижения аппетита, отвращения к жирному), болевых ощущений в правом подреберье, эпигастрии, имеющих постоянный, неинтенсивный характер. Амбулаторно проводилась инфузионная терапия. Состояние улучшилось. Через месяц опять появилось подташнивание, появляющееся после приёма жирной, жареной, острой пищи, неинтенсивная, постоянная боль в эпигастрии. В последних числах апреля 1999 года подташнивание приобрело постоянный, тягостный характер, присоединилась усиленная саливация, отрыжка, боли, локализующиеся в правом подреберье и эпигастрии приобрели более интенсивный характер, резко снизился аппетит. Обратилась в ККБ, где были проведены анализы крови и мочи, в которых обнаружилась амилаземия, амилазурия (амилаза крови = 64 ед, диастаза мочи = 512). Госпитализирована в ККБ, в ГЭТО.
Anamnesis vitae:
Родилась в срок, от второй нормально протекавшей беременности. Роды физиологичные. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Успешно закончила среднюю школу и медицинское училище. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, часто болела ОРЗ .
В настоящий момент у больной менопауза. Menses с 14 лет, цикл регулярный.Беременности три, двое родов.Роды в срок, без особенностей. Дети здоровые.
Гемотрансфузий не производилось.
Аллергологический анамнез не отягощён.
Вредных привычек не имеет.
Туберкулёз, ЗППП, вирусный гепатит, опухоли, малярию у себя и родственников отрицает.
III. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.
Общий осмотр.
Состояние больной средней тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 36,7oС. Телосложение правильное, пониженного питания. ЧДД 16 в мин. Ps 80 в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 115/70. Рост 165 см, вес 48 кг. Кожные покровы чистые, матового цвета, на ощупь сухие. Тургор кожи снижен. Кровоизлияний на коже и слизистых оболочках нет.
Язык влажный, «отёчный», обложен белым налётом. Живот при пальпации мягкий болезненный в правом подреберье, эпигастрии. Пульсация брюшного отдела аорты хорошая. Печень и селезёнка не пальпируются. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Отёков нет. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, безболезненны, мягко-эластической консистенции, между собой и окружающими тканями не спаяны. Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена.
Сердечно-сосудистая система.
Выпячивания и пульсации сонных артерий нет. Пальпаторно верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, невысокий, умеренной силы. Сердечный толчок не определяется. При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный равномерный, ритмичный, частота 80 в минуту, нормального напряжения.
При перкуссии границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.
Поперечник сердца — 11 см.
Аускультативно. Тоны сердца ясные, чистые во всех точках выслушивания.
Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка I тон громче II, над аортой и лёгочной артерией II тон громче I. Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются.
АД – 115/70мм.рт.ст.
Органы дыхания.
Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный. ЧДД 16 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна.
ПРИ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ – над всей поверхностью лёгких определяется ясный легочный звук.
ПРИ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ ПЕРКУССИИ
Нижние границы лёгких:
Подвижность нижнего лёгочного края:
По задним подмышечным линиям – 7см с обеих сторон
Высота стояния верхушек правого и левого лёгкого:
Спереди – на 3 см выше ключиц
Сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Поля Кренига – 6 см с обеих сторон.
АУСКУЛЬТАТИВНО – над лёгкими с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.
Пищеварительная система.
Язык влажный, «отёчный», обложен белым налётом. Зев нормальной окраски. Форма живота обычная . Видимая перистальтика отсутствует .
При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье и эпигастрии. Определяются положительные симптомы Чухриенко, Махова, Раздольского, Кёрте, Холстеда, так же положителен френикус-симптом справа, поколачивание сзади слева вдоль длинной оси железы приводит к усилению болей, имеется болезненность при пальпации в холедохопанкреатической зоне Шоффара. Наблюдается феномен «мышечной защиты» при пальпации живота в эпигастральной области и над пупком. Расхождения прямых мышц живота отсутствуют.
При глубокой скользящей методической пальпации живота по методу Образцова: в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде урчащего валика, безболезненна; в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца, безболезненна; подвздошная кишка урчит; поперечно-ободочная кишка спазмированная, болезненная. Инфильтратов, опухолей нет.
Печень не пальпируется. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезёнка не пальпируется. Размеры селезёнки по Курлову 7х6см.
Мочеполовые органы.
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания положителен с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется . Дизурических расстройств нет .
Эндокринная система.
Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не видна и не пальпируется.
Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств не выявлено.
Источник
