Хронический панкреатит задачи с ответами

Больная С. 35 лет,
поступила в клинику с жалобами на боли
в эпигастрии и левом подреберье ноющего
характера, независимо от еды, иногда
опоясывающие, тошноту, слюнотечение,
похудание на 5 кг за месяц. Больна на
протяжении 2-х лет, когда внезапно, после
погрешности в диете возникли острые
боли по всему животу, рвота, повышение
температуры до 38,5ºС. Боли не купировались
спазмолитиками и холинолитиками.

Из анамнеза
установлено, что больная несколько лет
страдает хроническим холециститом с
редкими обострениями. Госпитализирована
в хирургический стационар с диагнозом
«острый панкреатит». При обследовании:
лейк. – 11 х 109/л,
СОЭ – 48 мм/ч, амилаза крови – 340 ЕД,
диастаза мочи – 1220 ЕД.

1. Ваш диагноз.

2. Дополнительные
   методы обследования.

Задача №2

Больная С. 35 лет,
поступила в клинику с жалобами на боли
в эпигастрии и левом подреберье ноющего
характера, независимо от еды, иногда
опоясывающие, тошноту, слюнотечение,
похудание на 5 кг за месяц. Больна на
протяжении 2-х лет, когда внезапно, после
погрешности в диете возникли острые
боли по всему животу, рвота, повышение
температуры до 38,5ºС. Боли не купировались
спазмолитиками и холинолитиками.

Из анамнеза
установлено, что больная несколько лет
страдает хроническим холециститом с
редкими обострениями. Госпитализирована
в хирургический стационар с диагнозом
«острый панкреатит». При обследовании:
лейк. – 11 х 109/л,
СОЭ – 48 мм/ч, амилаза крови – 340 ЕД,
диастаза мочи – 1220 ЕД.

1. Тактика лечения

2. Возможные
   осложнения.

Задача №3

Больной К., 38 лет,
поступил в клинику с жалобами на боли
в правом и левом подреберьях, сухость
во рту, жажду, тошноту, рвоту. Болен в
течение 3-х лет, ухудшение в течение 2
недель, связывает с приемом жирной пищи,
употреблением алкоголя.

В анамнезе: мать
страдает сахарным диабетом.

Об-но: язык слегка
обложен коричневатым налетом. При
пальпации отмечает болезненность в
правом и левом подреберьях, в зоне
Шоффара. Печень не увеличена.

ОАК: лейкоцитоз,
ускорение СОЭ.

1. Ваш предварительный
   диагноз.

2. Дополнительные
   методы обследования.

Задача №4

Больной В. 40 лет,
поступил в клинику с жалобами на
опоясывающие боли в левом подреберье,
независимо от еды, тошноту, рвоту,
снижение аппетита, жажду. Болен в течение
3-х лет, периодически принимал спазмолитики.
Диету не соблюдает. Настоящее ухудшение
в течение 2 недель, связывает со
злоупотреблением алкоголя, после чего
усилился болевой синдром.

Из анамнеза
установлено, что отец страдает сахарным
диабетом. В анамнезе ревматизм, состоит
на диспансерном учете у терапевта,
принимает индометацин постоянно на
протяжении 3-х лет.

Об-но: состояние
средней тяжести, астенического
телосложения, бледность кожных покровов.
Тоны сердца приглушены, ритм правильный,
АД 90/70 мм рт.ст. Язык слегка обложен
коричневатым налетом. При пальпации
отмечает болезненность в левом подреберье,
эпигастрии. Симптом Мейо-Робсона
положительный. Печень не увеличена.
Стул склонен к запорам.

ОАК: СОЭ 34 мм/час,
лейкоциты 10 х 109/л.

Копрологическое
исследование: масса кала превышает 400
г, большое содержание нейтрального
жира, мышечных волокон.

1. Ваш диагноз.

2. План обследования.

Факультет:
лечебный

Кафедра:
Внутренние болезни №1

МЕТОДИЧЕСКИЕ
РЕКОМЕНДАЦИИ

Для практических
занятий студентов по дисциплине
«Внутренние болезни» по специальности
051301 – Общая медицина

Блок
«Гастроэнтерология»

Тема: «Хронический
панкреатит»

Курс: 4

Составитель:
асс. Хегай
А.Н.

2010 г.

Обсуждена на
заседании кафедры

Протокол №___ от
«__»_______2010

Утверждена зав.
кафедрой

д.м.н, проф.
Тукешевой Б.Ш._____________

1.Тема:
«Хронический панкреатит»

2. Цель:
формирование
знаний и умений по диагностике, лечению
и профилактике заболеваний пищеварительной
системы.

— изучить этиологию,
патогенез и основные клинические
проявления хронического панкреатита;

— закрепить знания
и практические навыки по физикальному
обследованию больных с патологией
желудочно-кишечного тракта;

— изучить
лабораторно-инструментальную диагностику
хронического панкреатита;

— изучить методы
лечения и профилактики хронического
панкреатита;

— научить студентов
основным принципам диагностики,
обследования и лечения больных хроническим
панкреатитом;

— совершенствовать
навыки межличностного общения и
консультирования пациентов.

4. Основные вопросы темы

— этиология и
патогенез хронического панкреатита;

— классификация,
клиника, течение, осложнения и прогноз
хронического панкреатита;

—
современные методы клинико-лабораторных
и инструментальных исследований
хронического панкреатита;

— современные
принципы лечения хронического панкреатита.

Хронический панкреатит

Хронический
панкреатит (ХП)
– хроническое воспалительно-дистрофическое
заболевание поджелудочной железы (ПЖ),
вызывающее при прогрессировании
патологического процесса нарушение
проходимости ее протоков, склероз
паренхимы и значительное нарушение
экзо- и эндокринной функции.

Различают первичный
и вторичный ХП. При первичном панкреатите
воспалительный процесс изначально
локализуется в поджелудочной железе.
Вторичный (сопутствующий) ХП развивается
на фоне каких-либо других заболеваний,
чаще всего органов пищеварения (язвенная
болезнь желудка, 12-перстной кишки,
воспалительные заболевания желчевыводящих
путей и др.) (А.Л. Гребенев, 1996).

Этиология

1.
Ведущей причиной развития ХП является
злоупотребление алкоголем
(Takeuchi,
1990). По данным зарубежных авторов,
полученным в последние годы, частота
алкогольного панкреатита составляет
от 40 до 95 % всех этиологических форм
заболевания.

Развитию алкогольного
ХП способствует также сочетание
злоупотребление алкоголем и избыточного
приема пищи, богатой жирами и белками.

Согласно
современным представлениям в течении
алкогольного панкреатита можно выделить
две стадии развития:

— воспалительную

— кальцифицирующую

В 1 стадии выявляются
повреждения эпителиальных клеток
панкреатических протоков, воспалительная
инфильтрация паренхимы различных
участок ПЖ. Во 2 стадии развиваются
фиброз и обтурация протоков, а также
появляются очаги обызвествления в
паренхиме ПЖ и формируются камни в ее
протоках (кальцифицирующий ХП).

Основными факторами
патогенеза алкогольного ХП являются
следующие:

— токсико-метаболическое
и повреждающее действие алкоголя на
ПЖ. Развиваются выраженные гипоксические
и дегенеративные изменения в ацинарных
клетках эпителия протоков, некроз,
атрофия, фиброз, кальцификация железы;

— нарушение функции
сфинктера Одди (уменьшение амплитуды
его сокращений и увеличение количества
ретроградных перистальтических волн
(дуодено-панкреатический рефлюкс) и
повышение давления в панкреатическом
протоке, что способствует застою
панкреатического секрета и поддерживает
воспалительные изменения;

— нарушение
секреторной функции ПЖ и преципитация
белка в ее протоках. В начальном периоде
алкоголь может стимулировать функцию
ПЖ за счет усиления воздействия секретина,
гастрина, панкреозимина на ацинозную
ткань, однако под влиянием длительного
его употребления экзокринная функцию
ПЖ угнетается. При этом имеется
диссоциированное ее нарушение –
снижается преимущественно секреция
воды и бикарбонатов, секреция же
пищеварительных ферментов уменьшается
в меньшей мере. В итоге происходит
уменьшение объема жидкой части
панкреатического секрета, увеличение
его вязкости, и наступает преципитация
белка. Белковые преципитаты, увеличиваясь
в своем количестве и объеме, постепенно
вызывают сужение протоков с последующей
полной их обструкцией;

— усиленное выделение
с желчью продуктов свободнорадикального
окисления жирных кислот и перекисных
соединений, которые легко попадают в
панкреатический проток при наличии
дуодено-панкреатического рефлюкса,
поддерживает воспалительный процесс
в ПЖ и способствует образованию
кальцификатов

2.
Заболевания желчевыводящих путей и
печени.

Согласно
мнению А.Я. Губергрица, заболевания
желчевыводящих путей бывают причиной
развития ХП у 63 % больных. Развитию ХП
при заболеваниях желчевыводящих путей
в значительной мере способствуют
хронические заболевания печени
(хронический гепатит, цирроз). Основными
механизмами развития ХП при заболеваниях
желчевыводящих путей и печени являются:

— переход инфекции
из желчевыводящих путей в ПЖ по общим
лимфатическим путям (Ф.И. Комаров, 1983);

— затруднение
оттока панкреатического секрета и
развитие гипертензии в панкреатических
протоках с последующим развитием отека
в ПЖ (камни и стенозирующий процесс в
общем желчном протоке);

—
билиарный рефлюкс патологически
измененной желчи, содержащей большое
количество перекисей, свободных
радикалов, в протоки ПЖ; при этом желчные
кислоты и другие ингредиенты желчи
оказывают повреждающее влияние на
эпителий протоков и паренхиму ПЖ и
способствуют развитию в ней воспаления.

3.
Заболевания 12-перстной кишки и большого
дуоденального соска.

Развитие
ХП возможно при выраженном и длительно
существующем хроническом дуодените
(особенно при атрофии слизистой оболочки
12-перстной кишки (ДПК) и дефиците
эндогенного секретина), дивертикулах
ДПК, в особенности околососочковых,
пенетрации язвы, расположенной на задней
стенке желудка или ДПК, в ПЖ.

При
патологии ДПК развитие ХП очень часто
связано с рефлюксом содержимого ДПК в
протоки ПЖ.

4. Алиментарный
фактор

Обильный прием
жирной, острой, жареной пищи провоцирует
обострение ХП. Наряду с этим значительное
снижение содержания белка в рационе
способствует снижению секреторной
функции ПЖ и развитию ХП. Способствует
развитию ХП также полигиповитаминоз.
В частности, установлено, что гиповитаминоз
А сопровождается метаплазией и
десквамацией эпителия ПЖ, обструкцией
протоков и развитием хронического
воспаления.

5. Генетически
обусловленные нарушения белкового
обмена.

Возможно развитие
ХП, связанного с генетическими нарушениями
белкового обмена, из-за избыточного
выделения с мочой отдельных аминокислот
– цистеина, лизина, аргинина, орнитина.

6. Влияние
лекарственных препаратов.

В ряде случаев ХП
может быть обусловлен приемом (особенно
длительным) некоторых лекарственных
средств: цитостатиков, эстрогенов,
глюкокортикостероидов, сульфаниламидов,
нестероидными противовоспалительными
средствами, тиазидными диуретиками,
ингибиторами холинэстеразы и др. Наиболее
часто регистрируется связь рецидивирующего
панкреатита с лечением глюкокортикостероидными
препаратами.

7. Вирусная
инфекция.

Установлено, что
некоторые вирусы могут быть причиной
развития как острого, так и хронического
панкреатита. Допускается роль вируса
гепатита В, вируса Коксаки подгруппы
В.

5. Нарушение
   кровообращения в поджелудочной железе.
   

Изменения сосудов,
кровоснабжающих ПЖ (выраженные
атеросклеротические

изменения, тромбоз,
эмболия, воспалительные изменения при
системных васкулитах), могут вызывать
развитие ХП. В патогенезе так называемого
ишемического панкреатита имеют значение
ишемия ПЖ, ацидоз, активация лизосомальных
ферментов, избыточное накопление в
клетках ионов кальция, увеличение
интенсивности процессов свободнорадикального
окисления и накопление перекисных
соединений и свободных радикалов,
активация ферментов протеолиза.

5. Гиперлипопротеинемия.

Гиперлипопротеинемии
любого генеза могут приводить к развитию
ХП. При наследственной гиперлипопротеинемии
симптомы панкреатита появляются уже с
детства. Наиболее часто ХП развивается
у пациентов с гиперхиломикронемией (I
и V
типы гиперлипопротеинемии по Фредриксену).
В патогенезе гиперлипидемических
панкреатитов имеют значение обструкция
сосудов железы жировыми частицами,
жировая инфильтрация ацинозных клеток,
появление большого количества
цитотоксичных свободных жирных кислот,
образовавшихся в результате интенсивного
гидролиза триглицеридов под влиянием
избыточно выделяющейся липазы.

5. Гиперпаратиреоз.

Согласно современным
данным, ХП встречается при гиперпаратиреозе
в 10-19%

случаев и его
развитие обусловлено избыточной
секрецией паратгормона и гиперкальциемией.
Увеличение содержания свободного Са в
ацинарных клетках стимулирует секрецию
ферментов; высокий уровень кальция в
панкреатическом секрете способствует
активизации трипсиногена и панкреатической
липазы и, следовательно, аутолизу ПЖ.
При этом кальций осаждается в щелочной
среде в виде кальция фосфата, образуются
камни протоков, и развивается кальцификация
железы.

5. Перенесенный
   острый панкреатит.

М.И. Кузин и соавт.
(1985) указывают, что ХП оказывается часто
не

самостоятельным
заболеванием, а лишь фазовым состоянием,
продолжением и исходом острого
панкреатита. По данным Г.М. Междракова,
переход острого панкреатита в хронический
наблюдается у 10% больных.

5. Генетическая
   предрасположенность.

Существуют данным,
подтверждающие участие генетических
факторов в

развитие
ХП. Так, установлено, что у больных ХП
чаще по сравнению со здоровыми выявляются
антигены системы HLA
A1,
B8,
B27,
CW1
и значительно реже — CW4
и A2.
У больных, имеющих выявленные
антипанкреатические антитела, чаще
обнаруживается антиген HLA
B15.

5. Идиопатический
   хронический панкреатит.

Этиологические
факторы ХП удается установить лишь у
60-80% больных. В остальных случаях выявить
этиологию заболевания не удается. В
этом случае говорят об идиопатическом
ХП.