Хронический панкреатит шалимов классификация

1. Острый интерстициальный панкреатит (отек).

2. Острый геморрагический панкреатит.

3. Острый панкреонекроз (геморрагический и жировой).

4. Острый гнойный панкреатит.

5. Острый холецистопанкреатит.

Классификация острых панкреатитов по А.А. Шалимову (1990).

1. По морфологическим изменениям: отечный панкреатит (серозный, серозно-геморра-гический); некротический панкреатит (панкреонекроз) – геморрагический, жировой, смешанный (каждый из них — мелкоочаговый, крупноочаговый, субтотальный, тотальный); гнойный панкреатит: первично гнойный, вторично гнойный и обострение хронического гнойного панкреатита.

2. По степени тяжести: легкая степень, средней тяжести, тяжеоая и крайне тяжелая.

3. По клиническому течению: регрессирующий, прогрессирующий и рецидивирующий.

4. По наличию осложнений: местные осложднения, внутрибрюшные осложднения, внебрюшные осложнения.

В настоящее время во всем мире получила признание классификация ОП, предложенная H.G.Beger (1991) и признанная участниками международного симпозиума по ОП в Атланте (1992):

1. Интерстициальный (отечный) панкреатит.

2. Панкреонекроз:

· неинфицированный;

· инфицированный.

3. Абсцесс ПЖ.

4. Ложная киста ПЖ.

Патогенез развития ОП сложен, в упрощенном виде представлен на рис.1.

Нарушение системы внутриклеточной сигнализации, нарушение кальциевых сигнальных путей, активация стрессовых протеинкиназ

Нарушение внутриклеточной компартментализации,
активация внутриклеточных ферментов
 
Разрушение ацинарных клеток
Активация коагуляционных каскадов
 
Ферментемия Выброс цитокинов

Медиаторы воспаления:
провоспалительные: TNF,IL1, IL6, IL8, GRO, CINC, ENA78, PAF, ICAM
противовоспалительные: IL10 CSA IL12 развитие синдрома системного воспалительного ответа ( SIRS)

Рис.1. Патогенез развития ОП

Течение тяжелого ОП разделяют на три фазы с учетом времени, прошедшего от начала приступа (рис.2):

1-я фаза
1 неделя
  Синдром системного воспалительного ответа, развитие ПОН

— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — —

2-я фаза
2-4 недели
  Некроз асептический   Сепсис

Инфецированный
панкеонекроз

— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — —

3-я фаза
4-6 недель
  Формирование
псевдокист
  Абсцесс, флегмона
забрюшинного пространства

Рис.2. Фазы течения ОП

Особенности обследования больного с ОП (план практической подготовки студента на практическом занятии).

2.1. При опросе больного:

2.1. Жалобы:

— интенсивная боль в эпигастральной области и правом подреберье, иногда опоясывающего характера, иррадиирующая в спину, поясничную область;

— тошнота;

— повторная рвота (при тяжелом течении – многократная, не приносящая облегчение);

— вздутие живота.

В анамнезе связь заболевания с погрешностями в диете (жирная, жареная, острая пища), прием алкоголя, травма в проекции поджелудочной железы, желчнокаменная болезнь.

2.2. Клиническое физикальное обследование (характерные особенности при данном заболевании):

Клинические проявления в зависимости от тяжести течения и длительности с момента заболевания:

— общее тяжелое состояние, страдальческое выражение лица, больной стонет от боли;

— бледность кожных покровов, при тяжелом течении отмечаются положительные «кожные» симптомы: Кулена – желтушность кожи в области пупка, Холстеда – цианоз кожи живота, Грея-Турнера – цианоз боковых стенок живота, Мондора – фиолетовые пятна на коже лица и туловища; может отмечаться желтушность кожи и склер;

— тахипноэ;

— тахикардия, снижение АД;

«Locus morbi». Язык обложен белым налетом, сухой. Живот вздут,причем, в начале заболевания только в его верхней части – с-м Гобье (за счет пареза поперечно-ободочной кишки), а затем – весь равномерно; в начале заболевания мягкий, выражено болезненный в эпигастрии, в левом подреберье и правом без симптомов раздражения брюшины.

Положительные патогномоничные симптомы: Керте, Воскресенского, Кача, Мейо-Робсона.

При перкуссии — выраженный тимпанит в верхних отделах живота, при аускультации –ослабленная кишечная перистальтика.

При прогрессировании заболевания – нарастание интоксикации с нарушением гемодинамики (тахикардия, гипотония), появление напряжения мышц живота и положительных симптомов раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Куленкампфа), притупление перкуторного звука в отлогих местах живота за счет развития перитонита, возможно развитеиреактичного левостороннего экссудативного плеврита.

При тяжелом течении возможно нарушение психики интоксикационного характера (возбуждение, психоз, делирий).

Согласно стандартным схемам план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) больного с ОП.

Базовая диагностика тяжелого ОП включает:

— измерение АД, ЧСС, температуру и диуреза с периодичностью 1-4 часа;

— рентген грудной клетки и брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости;

Читайте также:  Симптомы панкреатита алкогольный при лечении

— КТ брюшной полости с контрастным усилением или МРТ (при необходимости);

— клинический и биохимический анализы крови, определение уровня электролитов сыворотки крови, активности печеночных ферментов и ферментов ПЖ.

Также применяются лапароскопия и лапароцентез.

В сомнительном случае при диагностике ОП необходимо широкое использование КТ с контрастным усилением.

Диагностические критерии тяжелого ОП:

— клиническая картина;

— повышение уровня амилазы сыворотки крови или диастазы мочи;

— температура выше 38 0С;

— ЧСС более 90 уд/мин;

— лейкоцитоз более 12х109/л или менее 4х109/л;

— ЧДД более 20/мин или РСО менее 4,3 кПа;

— данные УЗИ; в сомнительных случаях проводится КГ с контрастным усилением.

Прогностические критерии тяжести ОП по шкале Ranson:

Прогностические критерии
При поступлении Через 48 часов после госпитализации
Возраст > 55 лет.
Глюкоза крови > 11 ммоль/л.
Лейкоцитоз > 16000 мм. куб. ЛДГ > 400 МЕ/л.
АСТ >250 МЕ/л
Снижение уровня гематокрита более чем на 10%. Кальций плазмы < 2 ммоль/л. Дефицит оснований >5 мЭкв/л.
Увеличение уровня мочевины > 1,8 ммоль/л.
Ра О2 < 60 мм рт.ст. ВЕ >4 ммоль/л.
Дефицит жидкости >6 л
Прогноз по шкале Ranson
Число баллов летальность
0-2
2-3
3-4
>6
<1

Критерии Глазго (Imrie) – упрощенные критерии Ranson: присутствие трех и более критериев в течение 48 ч после начала приступа свидетельствует о наличии тяжелого панкреатита.

Критерии Глазго:

Ht > 47 %; альбумин <32 г/л; азот сыворотки крови > 10 ммоль/л; кальций < 2 ммоль/л; лейкоцитоз > 16х109/л; лактатдегидрогеназа >600 ммоль/л; АСТ, АЛТ >100 мкг; сахар >10 ммоль/л; мочевина крови >16 ммоль.

Важным прогностическим фактором является также уровень СРБ: его уровень в плазме крови выше 150 мг/л свидетельствует о наличии тяжелого панкреатита.

В 1990г. введена модифицированная система КТ-индекс тяжести ОП (CTSI), которая комбинирует измерение объема некроза ПЖ и оригинальную КТ-систему (включает подсчет перипанкреатического воспаления и жидкостных образований).

У пациентов с билиарным панкреатитом показана уточняющая диагностика – УЗИ и эндоскопическая холангиопанкреатография (ЭРХПГ).

3. Дифференциальный диагноз ОП необходимо проводить с прободной язвой желудка и 12-перстной кишки, ОКН, деструктивным холециститом, ОА, тромбозом мезентеральных сосудов, инфарктом миокарда, пищевой интоксикацией и др. Путем логического размышления следует выявить общие признаки для этих заболеваний и ОП, и признаки, исключающие данные заболевания, но патогномоничные для ОП.

4.Клинический диагноз.

1. Основной – острый геморрагический панкреатит.

2. Осложнения (если они есть).

3. Сопутствующая патология (если она есть).

5. Лечение острого панкреатита.

При интерстициальном, геморрагическом (без явлений перитонита) панкреатите и не угрожающем жизни больного ограниченном панкеонекрозе следует проводить комплекс консервативных мероприятий:

1) ингибиторы протоновой помпы (ИПП), контрлок и др.;

2) статины — соматостатин (сандостатин);

3) применение антипротеаз- — контрикал, проксилан и др.;

4) препараты группы НПВП: парацетамол, ксефокам, кетанов и др.;

5) антибиотикотерапия: тиенам, меронем, фторхинолоны (авелокс, локсоф, цифран);

6) детоксикационная терапия.

Пациенты с тяжелым панкреатитом должны проходить лечение в условиях реанимационного отделения. Им должны проводиться:

— мониторинг АД и ЦДВ;

— интубация (при необходимости);

— терапия инотропными препаратами для поддержания сердечного выброса;

— адекватная инфузионная терапия;

— гемофильтрация или гемодиализ при ОПН;

— энтеральное зондовое питание, возможно дополненное парентеральным введением препаратов.

При выявлении инфицированного панкреонекроза показано оперативное лечение – удаление некротизированной панкреатической ткани.

Показания:

— инфицированный панкреонекроз;

— обширный стерильный панкреонекроз с отсутствием положительной динамики в течение 2 недель после начала адекватного лечения.

Методы хирургического лечения панкреонекроза:

— открытая некрэктомия с дренированием сальниковой сумки;

— программированные релапаротомии или лапоростомия – оставление брюшной полости открытой;

— миниинвазивная некрэктомия с видеоскопическим ретроперитонеальным доступом;

— лапароскопическое дренирование брюшной полости (фланков и сальниковой сумки).

Отдаленные последствия панкреонекроза: псевдокисты; экзокринная недостаточность; сахарный диабет; стриктуры желчевыводящих путей; развитие хронического панкреатита (фиброз, кальциноз, поликистоз).

6. Осложнения ОП:

1. Перипанкретический инфильтрат.

2. Гнойный парапанкреатит.

3. Ферментативный (абактериальный) перитонит.

4. Гнойный перитонит.

5. Абсцесс сальниковой сумки.

6. Абсцессы брюшной полости.

7. Флегмоны забрюшинной клетчатки.

8. Псевдокисты ПЖ.

9. Механическая желтуха.

10. Внутренние и наружные свищи

11. Стенозы ЖКТ.

12. Торакальные гнойные осложнения.

13. Гнойный медиастинит.

14. Сепсис.

15. Аррозивные кровотечения

16. .

Источник

Классификация хронической формы панкреатита

Классификация хронического панкреатита является отличным подспорьем для медицинских специалистов в постановке правильного диагноза и определении дальнейшей методики лечения. Всего разработано больше 40 разновидностей классификаций панкреатической патологии поджелудочной железы, в основе которых заключены клинические признаки заболевания, функциональные проявления, патоморфологические формы изменений, разновидности осложнений и многое другое. В представленном обзоре рассмотрим более подробно только те разновидности классификаций, которые обладают наибольшим уровнем популярности и используются не только в теории, но и на практике.

Читайте также:  Рецепты больным на панкреатит

Классификация по клиническому проявлению

Впервые классификацию ХП по клиническим проявлениям разработал А. А. Шалимов в 1964 году, взяв за основу все ранее существовавшие разновидности классификаций, расширив их и придав клиническую направленность.

Он провел объемные работы по изучению данной патологии и выделил следующие разновидности:

  • острый отечный, или интерстициальный панкреатит,
  • острую форму геморрагической патологии,
  • панкреонекроз и гнойную форму панкреатита,
  • острую форму холецистопанкреатита,
  • практически все виды хронического панкреатита, включающие в себя холецистопанкреатит, бессимптомный панкреатит, рецидивирующую его форму и безрецидивную патологию, калькулезный панкреатит и псевдоопухолевый, фиброзный панкреатит с нарушениями панкреатических протоков, а также фиброзно-дегенеративную форму болезни.

В практике данной разновидностью классификации в большей степени пользуются специалисты хирургического профиля.

строение поджелудочной железы

Среди специалистов хирургического профиля наиболее распространенной является классификация, основанная на характере развития патологии, которую разработал в 1970 году А. А. Шелагуров, который выделил следующие особенности:

  • Особенность рецидивирующей формы патологии заключается в том, что какое бы не проводилось терапевтическое лечение, симптомы заболевания все равно будут проявляться вновь и вновь.
  • Болевой панкреатит характеризуется выраженным болевым синдромом.
  • Латентный панкреатит, или безболевой, развивается без особого усугубления общего самочувствия пациента, жалоб нет, а диагностические процедуры указывают на прогрессирующую стадию хронической формы классического панкреатического поражения поджелудочной железы.
  • Псевдотуморозный панкреатит характеризуется тем, что при проведении УЗИ диагностики, на экране монитора визуализируется разрастающаяся головка паренхиматозной железы, схожая с развитием опухоли, на основании чего его еще называют головчатый панкреатит. Данная патология сопровождается резко выраженными болями и интенсивным снижением веса.
  • Развивающийся холецистохолангиопанкреатический недуг характеризуется тем, что на фоне выброса желчи из желчного пузыря в полость протоков поджелудочной, начинает развиваться клиника, как панкреатического поражения железы, так и холангиохолецистита.
  • Индуративная патология характеризуется тем, что в полость поджелудочной железы под воздействие патогенных факторов начинает кальцифицировать, что ведет к появлению камней, а также развивается фиброз тканевых структур с последующей закупоркой протоков железы.

Также стоит отметить, что на практике, медицинские специалисты зачастую обращаются к классификации по степени тяжести хронического панкреатита, различающей следующие стадии данной патологии:

  • Легкая степень, или 1 стадия, характеризующаяся отсутствием признаков функционального нарушения железы и обострениями раз в 12 месяцев, данный вид патологии является вялотекущим с затяжным характером развития.
  • Средняя, или 2-я степень, для которой характерны нарушения работоспособности паренхиматозной железы, развитие сахарного диабета 2-го типа и появление обострений не реже 4-х раз в год.
  • Тяжелая, или 3-ястепнь, характеризующаяся частыми и длительными обострениями, образованием изнуряющей диареи, сильным истощением организма пациента, развитие токсико инфекций и авитаминозом.

Марсельско-Римская международная классификация

Марсельско-Римская классификация хронического панкреатита была разработана в 1988 году и систематизировала в себе клинику, этиологию и морфологию, а также различные вариации течения острой и хронической формы данного заболевания.

Было выделено 3 формы хронического панкреатического поражения паренхиматозной железы:

  • Кальцифицирующая форма патологии, характеризующаяся нерегулярным фиброзом, а также неоднородным распределением пораженных зон внутри долек поджелудочной либо небольших участков с различным уровнем плотности между дольками пораженного органа.
  • Обструктивная форма, в процессе развития которой происходит дилатация панкреатических протоков на фоне рубцов либо опухоли. Развивается равномерное диффузно-фиброзное поражение паренхимы железы, а также атрофические процессы в полости ацинарных клеток. Нарушения в поджелудочной железе обладающие структурным и функциональным характером могут стать обратимыми при условии ликвидации провоцирующего фактора.
  • Воспалительная форма ХП характеризуется плотным развитием фиброза, а также потерей экзокринной паренхимы на фоне прогрессирующего развития воспаления в железе. Гистологическое исследование показывает развитие инфильтрации мононуклеаром.

Среди наиболее популярных осложнений согласно данной классификации ХП может привести к:

  • ретенционной разновидности кистозного поражения,
  • образованию обычных и некротических псевдокист,
  • в тяжелом случае, возможно развитие абсцесса.

Цюрихская классификация

Данная разновидность классификаций характеризует в большей степени особенность прогрессирования ХП на фоне зависимости пациентов от алкоголесодержащей продукции, но может применяться и для характеристики других форм панкреатического поражения паренхиматозного органа.

Данная разновидность классификации не обладает широкой популярностью, ввиду сложности своей структуры.

И к тому же, та особенность ее, что она не предусматривает объяснение этиологических факторов, способствующих возникновению ХП, значительно снижает интерес ее использования на практике.

Алкогольная форма панкреатического поражения паренхиматозной железы выявляется по наличию следующих факторов:

  • образование камней, или кальцинатов, в полости железы,
  • повреждение целостности панкреатических протоков,
  • развитие экзокринной недостаточности,
  • типичный гистологический фон.
Читайте также:  Какие продукты рекомендуется есть при панкреатите

Вероятность диагноза ХП достигает максимального уровня при наличии следующих признаков:

  • протоки поджелудочной претерпевают патологические изменения,
  • происходит формирование псевдокист,
  • секретин-панкреазиминовый тест показывает наличие патологического нарушения в железе,
  • наличие экзокринной недостаточности.

Этиологические факторы – это в первую очередь развитие панкреатита алкогольной и не алкогольной природы. К заболеваниям поджелудочной железы не алкогольной этиологии относятся:

  • идиопатический панкреатит,
  • а также, метаболический и тропический,
  • аутоиммунный и наследственный.

Обострения, ведущие к снижению функциональности железы, диагностируются на различных этапах клинического развития ХП.

На первоначальных этапах развития они проявляются в виде атаки острого панкреатического поражения, а в более поздние периоды проявляется ярко-выраженная симптоматика определенной разновидности болезни.

Клинико-морфологическая классификация Ивашкина

Доктор Ивашкин В. Т. разработал полную классификацию заболевания паренхиматозной железы, предусматривающую различные факторы патологии, что в более полной мере описывает патологии и позволяет лечащему врачу поставить максимально точный диагноз. Рассмотрим основные разделы его классификации.

разновидность болезни по Ивашкину В.Т.

Разновидность панкреатической патологии, согласно строению:

  • интерстициально-отечная патология,
  • паренхиматозная болезнь,
  • индуративный панкреатит,
  • гиперпластическая форма недуга,
  • кистозное заболевание.

По проявляющимся признакам патологии, выделяются:

  • болезненный тип,
  • гипосекреторная форма,
  • ипохондрическая разновидность,
  • латентная форма,
  • сочетанный вид болезни.

По интенсивности развития:

  • редко повторяющиеся обострения,
  • часто повторяющиеся,
  • персистирующие приступы.

По провоцирующим факторам:

  • билиарный, или билиарнозависимый панкреатит,
  • алкогольный тип болезни,
  • дисметаболический панкреатит,
  • лекарственная форма патологии,
  • острый идиопатический панкреатит,
  • инфекционный тип болезни.

Разновидность осложнений:

  • закупорка желчевыводящих протоков,
  • развитие гипертензии портального типа,
  • заболевания инфекционного характера,
  • воспаления,
  • эндокринные патологии.

Классификация Циммермана

Согласно этиологии Циммерман Я. С. Выдвинул версию о существовании двух разновидностей патологий: это первичный и вторичный панкреатит, в которых определяется более точные провоцирующие факторы.

К первичным провоцирующим факторам относятся:

  • алкоголесодержащие напитки,
  • наследственный фактор,
  • лекарственные средства,
  • ишемические патологии,
  • идиопатическая разновидность ХП.

ишемическая болезнь

К вторичным причинам относятся:

  • развитие холепанкреатита,
  • наличие хронического гепатита и цирроза печени,
  • гельминтная инвазия,
  • формирование муковисцидоза,
  • наличие гемохроматоза,
  • прогрессирующая стадия эпидемического паротита,
  • язвенный колит и аллергические реакции.

По клиническому проявлению доктор Циммерман выделил следующие разновидности патологии.

Болезненный вариант, который может протекать со временной либо постоянной болью.

Согласно морфологии ХП может быть:

  • кальцифицирующим,
  • обструктивным,
  • индуративным,
  • инфильтративно-фиброзным.

По функциональности органа выделяются:

  • гипо- и гиперсекреторная форма,
  • обтурационная разновидность,
  • дуктулярная форма,
  • пониженная либо чрезмерно повышенная функциональность инсулярного аппарата.

Заболевание может иметь легкий, средний либо тяжелый характер течения. Среди осложнений, которым может подвергнуться как взрослый, так и ребёнок, при несвоевременном лечении и отсутствии профилактики выделяются следующие разновидности патологий:

  • на ранней стадии: желтуха, кровоизлияния в полости кишечника, ретенционная киста, гипертензия и псевдокиста,
  • на поздних стадиях формируется развитие дуоденального стеноза, стеатореи, анемии, энцефалопатии, остеомаляции и локальных патологических инфекций.

Характеристика основных форм хронического панкреатита Хазанова

А. И. Хазанов в 1987 году разработал классификацию, выделив следующие типы патологии:

  • Подострый панкреатит, характеризующийся симптоматическими признаками, близкими к острой форме, но интенсивность болевого синдрома менее реактивны, а длительность патологии составляет больше 6 месяцев.
  • Рецидивирующая форма, выражающаяся в регулярности обострений.
  • Псевдотуморозная патология, характеризующаяся изменением и уплотнением одного из отделов органа.
  • Кистозная разновидность, протекающая с образованием мелких кист

Кембриджская классификация

Наиболее популярной в западных странах является именно этот вид классификации, в основе которой заключена градация патологических нарушений в пораженном органе на различных этапах болезни. Выделены следующие стадии патологии:

  • Нормальное состояние органа с нормальной структурой и правильным функционированием.
  • Патогенные нарушения с хроническим характером, при которых возникают изменения функциональности незначительного уровня.
  • Патологии мягкого характера вызывают нарушение в боковых протоках.
  • Умеренные патологии способствуют нарушению функциональности главного и боковых панкреатических протоков железы, образованию кист и некротических тканей.
  • На фоне интенсивных патологий могут образовываться обширные кистозные поражения и кальцинаты в полости железы.

Кембриджская классификация ХП

Так же существует классификация ХП по коду мкб 10, обновляющегося раз в десятилетие. Код по мкб 10 определяет определенный шифр каждой разновидности панкреатической патологии, согласно которому каждый специалист сразу понимает, о чем идет речь.

Лечение ХП любой разновидности заключается в соблюдении специальной диеты, проведения медикаментозной терапии и при переходе патологии в стадию ремиссии, применении народных средств. Распространенным современным методом лечения панкреатического поражения железы токсического характера, является применение стволовых клеток.

Прогноз истории болезни при соблюдении правильного диетического питания и всех рекомендаций лечащего врача в большинстве случае, может быть вполне благоприятным.

Тест: на определение риска сахарного диабета 2 типа

Хронический панкреатит шалимов классификация

Источник