Хронический панкреатит с экскреторной недостаточностью
Хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью развивается при длительном воспалительном процессе в поджелудочной железе (свыше 10 лет). В результате замещения паренхимы соединительной тканью, орган теряет возможность выполнять в полной мере инкреторную и внешнесекреторную функцию.
Заболевание является очень серьезным, поскольку приводит к частичной либо полной утрате поджелудочной железы.
Главными симптомами патологии являются диспепсические расстройства, абдоминальные боли, приступы тошноты, бледность кожи, тахикардия, одышка, снижение трудоспособности и постоянная усталость.
Главный признак воспаления поджелудочной и нарушения ее функции – наличие в кале непереваренных частиц еды и примесь жира. Основу диагностики составляет исследование каловых масс. Составляющими эффективной терапии являются специальное питание, прием ферментативных средств и блокаторов протонового насоса.
Общие сведения о хроническом панкреатите
За последние 30 лет количество больных, страдающих панкреатитом, увеличилось более чем в 2 раза. Данное явление объясняется злоупотреблением алкоголя, желчнокаменной болезнью, малоактивным образом жизни, а также регулярным приемом жирной и жареной пищи. Медики отмечают, что панкреатит «помолодел»: теперь патология в среднем диагностируется в возрасте 39 лет, когда раньше средний возраст составлял 50 лет.
Поджелудочная железа является внешнесекреторным и внутрисекреторным органом. Внешняя секреция заключается в производстве панкреатического сока, а внутренняя – в выработке гормонов.
Панкреатит возникает при активизации пищеварительных ферментов в самой железе. В итоге орган начинает «самоперевариваться». Хронический панкреатит (ХП) – одна из форм заболеваний, для которого характерны дистрофические изменения поджелудочной железы. При постоянном прогрессировании патологии наблюдается фиброз, исчезновение или сморщивание ацинусов (структурных единиц поджелудочной), изменение структуры протоков, образование конкрементов в паренхиме.
Согласно МКБ-10 выделяют ХП алкогольной этиологии и прочие. Согласно другим классификациям существует билиарнозависимый, паренхиматозно-фиброзный и обструктивный ХП.
В отличие от острой, хроническая форма заболевания имеет слабо выраженную клиническую картину либо протекает вместе с сопутствующими болезнями, например, язвами желудка и 12-перстной кишки, хроническим холециститом, дискинезией желчевыводящих путей и т.д.
Жалобы больного, страдающего хроническим панкреатитом, могут быть связаны с:
- ноющими болями в правом подреберье;
- повышенным газообразованием;
- приступами тошноты и ощущением горечи;
- диспепсическим расстройством.
Нередко из-за нарушений правил диетотерапии на фоне хронического панкреатита появляется острый, при котором показано полное воздержание от пищи. Это заболевание неизлечимо, поэтому требует постоянного контроля и приема медикаментозных препаратов.
Большинство специалистов выделяет два этапа течения хронического панкреатита/
І этап (первые 10 лет) – чередующиеся обострения и ремиссия, диспепсические расстройства не выражены, ощущаются боли в области эпигастрии/
II этап (более 10 лет) – стихание болевого синдрома, усиление диспепсического расстройства.
Именно на втором этапе развивается хронический панкреатит с экскреторной недостаточностью, для которого свойственно существенное поражение поджелудочной железы.
Причины внешнесекреторной недостаточности
Уровень сахара
Мужчина
Женщина
Укажите Ваш сахар или выберите пол для получения рекомендаций
Процесс «самопереваривания» приводит к дистрофическим изменениям паренхимы и нарушению оттока панкреатического сока. На фоне данных процессов секреторная, или железистая, ткань поджелудочной замещается рубцовой тканью. В итоге данные участки органа не могут выполнять внешнесекреторную функцию.
Стоит отметить, что хронический панкреатит – это не единственная причина развития внешнесекреторной недостаточности. Еще одной причиной этого явления может быть муковисцидоз – заболевание аутоиммунного характера, поражающее органы, которые производят биологическую жидкость. К ним относят пищеварительный тракт, дыхательные пути, поджелудочную железу, половые органы, потовые железы, ротовую и носовую полость.
Хронический панкреатит и муковисцидоз являются первичными механизмами, при которых появляется внешнесекреторная недостаточность. К вторичным механизмам ее развития необходимо отнести патологический процесс, при котором поступление в 12-перстную кишку пищеварительных ферментов не улучшает процесс усвоения пищи.
Это связано с их недостаточной активацией, инактивацией и нарушением сегрегации. Панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью, возникающей по вторичным причинам, имеет определенные особенности. В основном течение данного заболевания происходит по следующему «сценарию»:
- На слизистую оболочку тонкого кишечника воздействует множество негативных факторов. Как результат, снижается продуцирование холецистокинина и секретина.
- Данный процесс провоцирует падение интрадуоденального рН ниже отметки 5,5. Это значит, что ферменты поджелудочной железы не будут активированы.
- Происходит нарушение продвижения еды по тонкому кишечнику. Не активированные пищеварительные ферменты начинают смешиваться с частичками поступающей пищи.
- В результате развивается процесс гниения – идеальное условие для патогенных бактерий. К размножению вредной микрофлоры присоединяются различные инфекции. Увеличение количества бактерий приводит к разрушению пищеварительных ферментов.
- Происходит застой панкреатического сока, что сопровождается дефицитом желчи и энтерокиназы.
Как правило, при тотальном удалении поджелудочной железы (гастрэктомии) задействованы как первичные, так и вторичные механизмы.
Классификация и признаки патологии
Внешнесекреторную недостаточность следует классифицировать по нескольким признакам – причины, вызывающие патологию и сопутствующие болезни.
| Классификационный признак | Виды патологии |
| Причины, провоцирующие заболевание | Врожденная – в результате генетических нарушений. Приобретенная – на фоне хронического панкреатита и пр. |
| Сопутствующие патологии | Первичная – нарушение секреции происходит из-за патологических изменений паренхимы. Вторичная – при нормальной выработке ферментов не происходит их активация в 12-перстной кишке. |
Основными проявлениями недостаточности внешней секреции являются:
- Непереносимость жирных, жареных и копченых продуктов. Если больной съест такую пищу, через некоторое время он почувствует тяжесть в животе. Затем добавляются коликообразные боли. После опорожнения желудка наблюдается кашицеобразный стул – главный симптом панкреатита. В нем можно увидеть примеси слизи (жира) и частицы непереваренной пищи. Частота похода в туалет составляет 3-6 раз в сутки. Жирность испражнений достаточно легко определить: частички кала часто оставляют следы на унитазе, поскольку их тяжело смыть водой.
- Признаки недостатка жирорастворимых витаминов. В результате их дефицита наблюдаются болевые ощущения в костях, они становятся более ломкими. Гиповитаминоз витамина Д приводит к судорогам, витамина К – нарушению свертываемости крови, витамина А – «куриной слепоте» и сухости кожных покровов, витамина Е – снижению либидо, инфекционным болезням.
- Симптомы, связанные с дефицитом панкреатических протеаз. Данные ферменты расщепляют белки. Их недостаток приводит к В12-дефицитной анемии, для которой свойственно снижение трудоспособности, одышка, бледность кожи, тахикардия и быстрое утомление. Вследствие недостаточного количества питательных компонентов наблюдается быстрое уменьшение массы тела.
Данные патологические процессы касаются в основном взрослых людей. В детском возрасте панкреатит с нарушением внешнесекреторной функции развивается крайне редко. Воспаление органа возникает по иным причинам – заболеваниям тонкого кишечника, желчнокаменной болезни, различным травмам абдоминальной области, дуоденальной непроходимости, нарушении развития поджелудочной железы и панкреатических протоков.
Методы диагностики и терапия
Заметив у себя признаки экзокринной недостаточности поджелудочной железы, человеку необходимо обратиться за медицинской помощью.
Утрата драгоценного времени может привести к полному поражению поджелудочной железы и ее удалению.
Наиболее эффективным методом диагностики заболевания является анализ кала. Он помогает определить уровень панкреатической эластазы-1.
Результатами исследования могут быть:
- 200-500 мкг/г – нормальная экзокринная функция;
- 100-200 мкг/г – легкая и средняя степень внешнесекреторной недостаточности;
- Менее 100 мкг/г – тяжелая степень патологии.
Ключевую роль в лечении заболевания играет диета. Среди основных правил специального питания при экзокринной недостаточности необходимо выделить:
- Интервалы приема пищи не должны превышать 4 часа.
- Питаться нужно небольшими порциями по 5-6раз в день.
- Избегать избыточного потребления еды вечером и ночью.
- Исключить из рациона жареную, жирную и копченую пищу.
- Отдавать предпочтение еде растительного происхождения.
- Полностью отказаться от приема спиртных напитков.
Основу рациона составляют углеводсодержащие продукты – овощи, фрукты, злаковые культуры. Они являются источниками пищевых волокон, витаминов, важнейших микро- и макроэлементов. Не рекомендуется потребление таких продуктов, как бобовые, капуста, баклажаны, мучные изделия, так как они увеличивают газообразование в желудке.
Помимо диетотерапии пациенты должны принимать медикаментозные препараты. Основу терапии составляют такие лекарственные средства:
- Пищеварительные ферменты, улучшающие процесс усвоения еды (Мезим, Панкреатин 8000, Креон, Панзинорм). Их принимают во время трапезы, дозировка зависит от объема съеденной пищи и ее состава.
- Блокаторы протонового насоса, помогающие переваривать пищу (Ланзопразолол, Эзомепразол, Омепразол). Действие препаратов направлено на создание щелочной реакции в верхних отделах ЖКТ.
В данном случае заниматься самолечением ни в коем случае нельзя. Следуя всем указаниям врача можно добиться положительного терапевтического эффекта. Как результат, пройдут коликообразные боли и диарея, а в каловых массах не будет примеси жира и непереваренных частичек. Время от времени больной проходит повторное обследование. О нормализации пищеварительного процесса свидетельствует снижение содержания жира в кале до 7 г.
О хроническом панкреатите расскажут эксперты в видео в этой статье.
Уровень сахара
Мужчина
Женщина
Укажите Ваш сахар или выберите пол для получения рекомендаций
Последние обсуждения:
Источник
Экскреторная недостаточность ПЖ развивается как следствие нарушения гидролиза нутриентов — белков, жиров и углеводов — панкреатическими ферментами в полости двенадцатиперстной кишки. Причины возникновения этого синдрома многочисленны и различны по механизмам его развития:
- хронический панкреатит;
- муковисцидоз (кистозный фиброз);
- резекция ПЖ;
- резекция желудка;
- билиарная недостаточность;
- глютеновая энтеропатия (целиакия);
- недостаточность энтерокиназы;
- синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке.
От вышеперечисленных причин и механизма зависит выраженность экскреторной недостаточности, ее стойкость и обратимость.
С учетом механизма развития можно выделить три формы экскреторной недостаточности:
- первичная — связанная непосредственно с патологией ПЖ:
- абсолютная — при истинном снижении синтеза ферментов и бикарбонатов панкреатического сока (резекция ПЖ, резекция желудка, атрофия ПЖ, недостаточность энтерокиназы),
- относительная — при полной или частичной обструкции панкреатических протоков и нарушении поступления сока в двенадцатиперстную кишку (хронический панкреатит, муковисцидоз);
Наиболее частой причиной развития экскреторной недостаточности, безусловно, является ХП, который можно определить как прогрессирующее заболевание ПЖ, характеризующееся нарастающими и необратимыми некротическими и воспалительно-деструктивными изменениями паренхимы, а также обструктивными изменениями панкреатических протоков, приводящими к стойкому нарушению функций органа. Препятствие в системе панкреатических протоков (конкремент, отек, сдавление, белковые преципитаты при алкогольном панкреатите) приводит к тому, что панкреатический сок или совсем не поступает в двенадцатиперстную кишку, или поступает недостаточно. В результате, пища в непереваренном виде поступает в нижележащие отделы кишечника, вызывая нарушение моторики и послабление стула. Нарушение переваривания сопровождается клиническими проявлениями. На ранних стадиях основным симптомом экскреторной недостаточности является выраженный метеоризм (типичная жалоба больных — «живот как барабан»). На более поздних стадиях отмечаются нарушения стула разного типа: послабление, запор или их чередование. Диспептические явления возникают как результат недостаточной внешнесекреторной функции органа.
Наиболее типичные признаки нарушения переваривания при экскреторной недостаточности — стеаторея, креаторея и амилорея.
Стеаторея обусловлена недостаточным поступлением в двенадцатиперстную кишку панкреатической липазы и наличием в кале большого количества непереваренных триглицеридов. В основном, они выводятся в неизмененном виде, а небольшая их часть гидролизуется липазой кишечных бактерий до глицерина и жирных кислот, т.е. в кале при ХП обнаруживаются нейтральный жир и небольшое количество жирных кислот. Характерен внешний вид кала: он становится обильным, полужидким, маслянистым, имеет характерный беловатый вид за счет жировых включений.
Креаторея — наличие в кале непереваренных белков в виде большого количества непереваренных мышечных волокон возникает при недостаточном поступлении в кишечник трипсина, химотрипсина и других протеаз. Переваривание белков и жиров остается нормальным, даже если синтез протеаз и липазы снижается до 10% от уровня нормальной секреции, поэтому стеаторея и креаторея свидетельствуют о глубоком нарушении экскреторной функции ПЖ, способном привести к развитию синдрома мальабсорбции.
Амилорея, обусловленная дефицитом панкреатической a-амилазы, приводит к нарушению гидролиза крахмала и появлению его в кале.
При муковисцидозе механизм развития очень тяжелой экскреторной недостаточности обусловлен высокой вязкостью панкреатического секрета и, вследствие этого, обструкцией практически всей протоковой системы ПЖ.
При билиарной недостаточности вторичная экскреторная недостаточность проявляется только стеатореей и развивается вследствие нарушения поступления желчи в двенадцатиперстную кишку или в результате неполноценности структуры желчной мицеллы, из-за чего нарушается эмульгирование жиров, и панкреатическая липаза не может обеспечить их гидролиз.
Вторичная экскреторная недостаточность при целиакии связана с диффузной атрофией слизистой оболочки двенадцатиперстной и тонкой кишки со снижением синтеза холецистокинина и секретина в соответствующих зонах. Вследствие этого нарушается нормальная стимуляция панкреатической секреции.
Аналогичен механизм развития экскреторной недостаточности после резекции желудка. При удалении его кислотообразующей зоны отсутствует этап ацидификации двенадцатиперстной кишки, что ведет к снижению синтеза холецистокинина и секретина с последующим нарушением стимуляции панкреатической секреции.
Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке вторичен по отношению к экскреторной недостаточности, но значительно усиливает ее проявления, так как бактериальные токсины повреждают полостные ферменты и ферменты, сорбированные в пристеночном слое слизи.
Независимо от причины и механизма развития для лечения экскреторной недостаточности в качестве заместительной терапии всегда применяются ФП. При ХП, по возможности, проводится также эндоскопичекая разгрузка протоковой системы ПЖ (папилосфинктеротомия, вирсунготомия).
В настоящее время обилие ФП на рынке ставит врача перед сложной проблемой правильного выбора препарата с учетом показателя стоимость/эффективность. В первую очередь для этого необходимо знать требования, которым должен удовлетворять ФП.
Стандартные международные требования к ферментным средствам предполагают:
- устойчивость к действию соляной кислоты и пепсина;
- оптимум действия в диапазоне рН 4-7;
- содержание достаточного количества активных ферментов, обеспечивающих полный гидролиз нутриентов в полости двенадцатиперстной кишки;
- ферменты должны быть животного (оптимально свиного) происхождения (более устойчивы к действию соляной кислоты);
- равномерное и быстрое перемешивание с пищей;
- одновременный пассаж с пищей через привратник в двенадцатиперстную кишку;
- быстрое высвобождение в просвете двенадцатиперстной кишки;
- безопасность, отсутствие токсичности.
ФП в виде драже и таблеток, как правило, почти полностью инактивируются соляной кислотой и желудочным соком из-за быстрого разрушения их оболочки. Ферментный состав этих препаратов (табл. 1) также недостаточен, так как для покрытия минимальных потребностей организма по перевариванию нутриентов одна структурная единица ФП (таблетка, драже или капсула) должна содержать не менее 8000 МЕ липазы и 800-1000 МЕ протеаз.
Таблица 1. Сравнительная характеристика состава ферментных препаратов (таблетки и драже)
| Названия препаратов | Компоненты | |||
| Липаза | Трипсин | Амилазы | Другие ингредиенты | |
| Мезим форте | 3500 МЕ | 250 МЕ | 4200 МЕ | |
| Панзинорм форте | 6000 МЕ | 450 МЕ | 7500 МЕ | Желчные кислоты, химотрипсин, пепсины, HCl |
| Панкурмен | 875 МЕ | 63 МЕ | 1050 МЕ | Растительные желчегонные |
| Фестал | 6000 МЕ | 300 МЕ | 4500 МЕ | Желчные кислоты, гемицеллюлоза |
| Панкреатин (Югославия) | 4300 МЕ | 200 МЕ | 3500 МЕ | |
| Панкреатин (Финляндия) | 1000 МЕ | 1250 МЕ | 1250 МЕ | |
| Ораза | Растительная (грибная) | |||
| Солизим | Растительная (грибная) | |||
| Сомилаза | Растительная (грибная) | Растительная (грибная) | ||
| Нигедаза | Растительная |
Таким образом, традиционные ФП (Фестал, Мезим, Панкреатин и др.) имеют очень низкую эффективность из-за недостаточного ферментного состава и высокой степени инактивации.
Указанные недостатки требуют увеличения суточной дозы препарата до 20-24 таблеток в день, но даже в этом случае нельзя достигнуть необходимой концентрации ферментов в полости двенадцатиперстной кишки, а стоимость лечения значительно увеличивается. Последняя возрастает и за счет необходимости сопутствующего приема ингибиторов секреции соляной кислоты для уменьшения инактивации ФП. За годы клинического применения ферментные средства прошли длинный путь эволюции от порошкообразного панкреатина до современных ФП в виде минимикросфер:
- нативные безоболочечные ферментные препараты (Панкреон, Панкреатин);
- таблетки или драже, покрытые оболочкой (Фестал, Мезим, Панкреатин и др.);
- микротаблетки (Панцитрат);
- минимикросферы (диаметр 0,8-1,2 мм) — Креон 10000, Креон 25000.
Современные ФП высокоэффективны по целому ряду причин. Каждая микротаблетка или микросфера препарата покрыта энтеросолюбильным слоем, устойчивым к действию желудочного сока и растворяющимся в двенадцатиперстной кишке при значениях рН выше 5. Хорошая защищенность препаратов не требует дополнительного назначения средств, снижающих секрецию соляной кислоты. Таким образом, в двенадцатиперстную кишку ферменты поступают практически без потерь, связанных с инактивацией, и их концентрация в просвете кишки обеспечивает нормальный гидролиз нутриентов. ФП следует принимать во время еды.
Ферментные гранулы заключены в желатиновую капсулу, которая в течение 1-2 минут растворяется в желудке, и препарат равномерно перемешивается с желудочным содержимым, чего нельзя добиться при приеме 1-2 ферментных таблеток. Такое равномерное перемешивание ФП с пищей способствует их одновременному поступлению в двенадцатиперстную кишку и оптимальному перевариванию.
Последним достижением в области разработки ФП стали минимикросферические препараты Креон 10000 и Креон 25000 (10000 и 25000 МЕ активности липазы соответственно). Размер минимикросфер Креона 10000 меньше размера микросфер Креона 8000 и микротаблеток панцитрата. Это обеспечивает иную, чем при применении микротаблеток и микросфер, фармакокинетику, способствует оптимальному перемешиванию с пищей и, соответственно, повышает активность препарата в среднем на 25%. По своему ферментному составу минимикросферы также оптимальны (табл. 2).
Таблица 2. Сравнительная характеристика состава ферментных препаратов (микротаблетки и микросферы)
| Названия препаратов | Ферменты | Количество частиц в капсуле | ||
| Липаза | Трипсин | Амилаза | ||
| Панцитрат (микротаблетки) | 10000 МЕ | 500 МЕ | 9000 МЕ | 59-63 |
| Креон 10000 (минимикросферы) | 10000 МЕ | 600 МЕ | 8000 МЕ | 285-303 |
| Креон 25000 (минимикросферы) | 25000 МЕ | 1000 МЕ | 18000 МЕ | 488-501 |
Показанием к назначению Креона служит экскреторная недостаточность любого генеза, прежде всего, обусловленная ХП. Для купирования симптомов умеренно выраженной экскреторной недостаточности достаточно 3 капсул Креона 10000 в день, принимаемых во время еды. При обширной резекции ПЖ может потребоваться более высокая доза — 4-6 капсул в день. Тяжелая экскреторная недостаточность при муковисцидозе требует назначения Креона 25000 по той же схеме.
Длительность приема ФП зависит от причины и механизмов развития экскреторной недостаточности. Так, при ХП, муковисцидозе, после резекции ПЖ или желудка, т.е. в необратимых ситуациях, прием ФП должен быть постоянным. В стадии ремиссии ХП, даже после полного купирования клинических проявлений, необходимо назначать поддерживающие дозы ФП для профилактики рецидива экскреторной недостаточности.
При вторичной экскреторной недостаточности, обусловленной внепанкреатическими причинами, ФП должны применяться до окончания действия фактора, вызвавшего развитие этого синдрома: при билиарной недостаточности — до момента ее устранения (если это возможно), при целиакии — в среднем 1-1,5 года, пока на фоне аглютеновой диеты не восстановятся структура слизистой оболочки, синтез секретина и холецистокинина.
Преимущества нового поколения ФП, прежде всего Креона 10000, можно сформулировать следующим образом:
- минимикрокросферы имеют оптимальный размер 0,8-1,2 мм, что обеспечивает их полноценное перемешивание с пищей;
- каждая минимикросфера покрыта защитным слоем, устойчивым к действию пепсина и соляной кислоты;
- действуют в интервале рН 4-7;
- содержат панкреатин из ПЖ свиньи;
- не требуют дополнительного назначения антисекреторных препаратов, предупреждающих инактивацию ферментов;
- экономически более выгодны при длительном применении.
Источник
