Хронический панкреатит с дизентерией

Клиническая симптоматика хронического панкреатита отличается полиморфизмом. Субъективные признаки мало характерны и напоминают другие хронические желудочно-кишечные заболевания. Это относится к болевым ощущениям в верхней половине живота и диспепсическим явлениям. Результаты физикального исследования также могут оказаться недостаточными для установления диагноза. Иногда хронический панкреатит длительное время протекает почти бессимптомно.

М. М. Губергриц (1934) обращал внимание на первостепенное диагностическое значение симптома болевых ощущений. Хотя боли бывают при многих заболеваниях брюшной полости, тем не менее в сочетании с другими симптомами при хроническом панкреатите они могут приобретать определенную специфичность. Больные часто жалуются на рецидивирующие приступы боли в верхней половине живота слева или в подложечной области с характерной иррадиацией в левую сторону. Они могут быть опоясывающими и распространяться вдоль левого реберного края до позвоночника. Иногда боли носят сжимающий характер, локализуются в левой половине грудной клетки, распространяются на область сердца, левое плечо, лопатку и шею, симулируя стенокардию. Наряду с этим иррадиация болей возможна и вниз вдоль нисходящей кишки, в левую подвздошную кость и иногда вдоль мочеточника с отдачей в левое яичко или в головку члена. Нередко клинические проявления напоминают приступы ишиорадикулита.

При объективном исследовании устанавливается болезненность при пальпации в зоне Шоффара и в симметричной области слева (М. М. Губергриц, 1934), а также при использовании методов болевой пальпации по Grott, которая при соответствующем навыке исследователя позволяет убедительно дифференцировать панкреатит от других сходных заболеваний. Наряду с болевыми ощущениями выявляются расстройства кожной чувствительности (зоны Захарьина — Геда) в виде гиперальгезии, а иногда гиперестезии в области VIII —X сегментов слева, причем распространение этих зон не является постоянным. Нарушения кожной чувствительности имеют прямую связь с самостоятельными болевыми ощущениями, при обострении болей зоны измененной чувствительности расширяются.

Существенное значение в клинической картине заболевания имеют диспепсические явления. Они не специфичны, но могут оказаться ценными для постановки диагноза при их сочетании с другими признаками, как, например, так называемая псевдодиабетическая триада: сильный голод, жажда и исхудание при отсутствии гликозурии, а также потеря или извращение аппетита, в частности отвращение к жирной пище, прием которой у больных нередко вызывает боли, тошноту и рвоту. Иногда отмечается слюнотечение. Исхудание может наступить за короткий промежуток времени со значительной потерей веса тела. При далеко зашедшем патологическом процессе внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы более существенно отражается на нарушении пищеварения. Поносы не являются обязательным признаком хронического панкреатита. Нередко у больных наблюдаются и запоры. Если пища плохо переваривается, то объем кала увеличивается. Этот признак особенно показателен в отсутствие диареи.

Для хронического панкреатита характерно большое количество кашицеобразного, сероватого, зловонного «жирного» кала (стеаторея) с большим содержанием непереваренных мышечных волокон (креаторея). Количество азота и жира в нем резко увеличивается.

Расстройство углеводного обмена при хроническом панкреатите наблюдается обычно в поздних стадиях заболевания в виде спонтанной гипергликемии и гликозурии.

У истощенных больных с тонкой брюшной стенкой удается иногда прощупать поджелудочную железу в виде плотного тяжа, передающего пульсацию аорты (индуративный процесс).

При рентгенологическом исследовании определяется изменение функционального состояния двенадцатиперстной кишки (спазм, усиление перистальтики, дуоденальный стаз), расширение и деформация ее петли, обызвествление и другие признаки.

Известную роль в диагностике хронического панкреатита играют показатели лабораторных исследований. В тяжелых случаях заболевания иногда развиваются гипорегенераторная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная РОЭ.

Особый диагностический интерес представляют различные функциональные пробы.

При исследовании полученного тонким зондом дуоденального содержимого, как спонтанного, так и отделяющегося в ответ на введение тех или иных стимуляторов, могут обнаруживаться различные нарушения в ходе панкреатической секреции.

При введении стимуляторов с секреторным механизмом действия (0,5% раствор соляной кислоты, секретин, эфир и др.) может устанавливаться уменьшение объема секреции, низкие цифры карбонатной щелочности и отсутствие или извращение реакции на введение раздражителей.

При проведении проб, стимулирующих ферментообразование (панкреозимин, жир, мехолил, простигмин, урохолин и др.), имеет место уменьшение содержания ферментов (трипсина, амилазы и липазы).

При хроническом панкреатите внешнесекреторный процесс длительное время может сохраняться нормальным, что не позволяет на основании исследования дуоденального содержимого исключить наличие заболевания. Нарушение секреторного процесса, особенно в начальном периоде болезни, может проявляться в гиперсекреции как натощак, так и после введения стимуляторов. При этом отделяется значительное количество панкреатического сока с высокой карбонатной щелочностью, но нормальной ферментативной активностью. Однако при тяжелых диффузных поражениях поджелудочной железы почти всегда наблюдается гипосекреция.

Существенное значение для диагностики хронических панкреатитов имеют специальные тесты, характеризующие степень нарушения пищеварительного процесса, связанного с недостаточностью панкреатической секреции. Помимо копрологического исследования на содержание непереваренных остатков пищи, проб с пищевыми нагрузками, известное значение придается таким пробам, как крахмальная, с введением йодированного жира, а также белка и жира, меченных радиоактивными изотопами йода.

При хронических панкреатитах иногда наблюдаются изменения и содержании ферментов крови и мочи. Они наиболее выражены при обострениях воспалительного процесса и иногда выявляются только после применения различных стимуляторов панкреатической секреции. При атрофическом процессе в поджелудочной железе содержание ферментов в крови и моче, как правило, понижается.

Кровь для ферментологического исследования нужно брать натощак и на высоте пищеварительного процесса (через 3 часа после обеда). В последнем случае гиперферментемия выявляется чаще.

Н. С. Савощенко, С. А. Тужилин, В. А. Шатерников (1964) считают показательным для хронического панкреатита повышение протеолитической активности крови. Снижение активности ингибитора трипсина наблюдалось ими преимущественно у тяжелобольных с частыми обострениями заболевания.

Grott с сотр. (1971) придает большое значение липазе крови в диагностике обострений скрыто протекающих хронических панкреатитов. В последнее время с этой целью они использовали для определения липазы микрометод Weber’а, который применяли до, через 1, 2 и 3 часа после пробного завтрака (200 г молока, 10 г сахара, 20 г масла и один желток). Активность липазы крови нормально не превышала 100 ME, а при обострении хронического панкреатита, особенно в часы после принятия завтрака, она во много раз была больше. Сочетая определение липазы с методами болевой пальпации, Grott демонстративно показал зависимость между чувствительностью поджелудочной железы и патологическими кривыми липазы.

Хронический панкреатит иногда сопровождается симптомами так называемого малого диабета, проявляющегося в умеренно выраженной гипогликемии, гликозурии и нарушении характера гликемических кривых в пробах с нагрузкой глюкозой. В отличие от обычного сахарного диабета, для хронического панкреатита характерны нестойкость повышения уровня сахара в крови и моче, что связано с динамикой патологического процесса.

Результаты лабораторных методов исследования нельзя считать строго специфичными для хронического панкреатита, и диагноз должен основываться на данных комплексного изучения больного с учетом клинической картины и течения заболевания.

Хронический панкреатит следует дифференцировать с холециститом, язвенной болезнью желудка, раком поджелудочной железы, хроническими энтеритами, хронической дизентерией, туберкулезом кишечника, желудочно-кишечным свищом и некоторыми другими патологическими процессами в брюшной полости.

При постановке дифференциального диагноза в пользу хронического панкреатита свидетельствуют следующие признаки: 1) иррадиация болей влево и выше пупка; 2) болезненность при давлении в области проекции поджелудочной железы на брюшную стенку; 3) высокий уровень диастазы в свежевыпущенной моче; 4) гликозурия; 5) расстройства в переваривании белков и жиров; 6) нарушения в деятельности поджелудочной железы, устанавливаемые с помощью функциональных проб.

Прогноз при хроническом панкреатите зависит от возможности устранения причины, вызывающей поражение поджелудочной железы, глубины изменений органа, общего состояния больного.