Хронический панкреатит рекомендации хирургия
Хронический панкреатит – серьезное заболевание ЖКТ, связанное, по большей части, с образом жизни больного и способное вызвать множество опасных осложнений.
Под хроническим панкреатитом понимают группа заболеваний поджелудочной железы, для которых характерно возникновение в ней участков некроза на фоне сегментарного фиброза.
Все это вызывает ухудшение ее функции различной степени выраженности.
Дальнейшее прогрессирование патологии приводит к дефициту выработки пищеварительных ферментов, атрофии тканей ПЖ и замещению клеток ее паренхимы соединительной тканью.
Рассмотрим хронический панкреатит — клинические рекомендации по его диагностике и лечению.
↯
Больше статей в журнале
«Заместитель главного врача»
Активировать доступ
Определение
Хронический панкреатит – это длительное воспаление поджелудочной железы, вызывающее со временем необратимые изменения в ее тканях, провоцирующие сильную боль и стойкое снижение ее функции.
Классификация
Выделяют следующие виды хронического панкреатита:
Токсический (метаболический), вызванный следующими факторами:
- злоупотребление спиртным;
- курение;
- повышенный уровень кальция в плазме крови;
- повышенный уровень паратиреоидного гормона в крови;
- хроническая почечная недостаточность;
- прием некоторых медикаментов;
- отравление сильнодействующими веществами;
- пищевые отравления.
✔ Определение клинической стадии ХП с оценкой прогноза в Системе Консилиум
Скачать документ
Идиопатический:
- раннего начала (проявляется сильной болью);
- позднего начала (боль отсутствует у половины больных, характерно развитие кальцификации, а также экзокринной и эндокринной недостаточности);
- тропический: тропический кальцифицирующий панкреатит; фиброкалькулезный панкреатический диабет.
Наследственный:
- аутосомно-доминантный тип (мутации катионического трипсиногена в кодонах 29 и 122);
- аутосомно-рецессивный тип: мутации CFTR; мутации SPINK1; мутации катионического трипсиногена (кодоны 16, 22, 23); a1-антитрипсин.
Аутоиммунный:
- изолированный;
- ассоциированный с другими аутоиммунными заболеваниями.
Возникший вследствие рецидивирующего и тяжелого острого панкреатита:
- постнекротический;
- рецидивирующий;
- ишемический;
- лучевой.
Обструктивный:
- стеноз сфинктера Одди;
- вызванный обструкцией протока (опухолью, кистами 12-перстной кишки и др.);
- возникший вследствие аномалий строения поджелудочной железы;
- посттравматические рубцы панкреатических протоков (осложнения после эндоскопических процедур, удаления конкрементов и др.).
В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Консилиум» их более 5000.
Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?
Активировать
Этиология и патогенез
Интоксикация
Исследования показывают, что в большинстве случаев токсического хронического панкреатита решающую роль играет употребление спиртных напитков.
Если человек ежедневно употребляет 60-80 мл алкоголя, то в течение 10-15 лет практически гарантированно у него разовьется хроническое воспаление поджелудочной железы.
Базовую роль, помимо алкоголизма, также играют половозрастные и наследственные факторы – поэтому понятие «токсический панкреатит» не обязательно означает хронический алкоголизм.
Доказано, что курение усиливает губительное воздействие этанола на клетки ПЖ, повышая тем самым риск развития и прогрессирования хронического панкреатита.
Значение курения в возникновении ХП может быть даже более существенным, чем злоупотребление алкогольными напитками.
Существуют два современных способа выявления лиц, злоупотребляющих спиртным:
- тест на нарушения, вызванные употреблением алкоголя (AUDIT);
- паддингтонский алкогольный тест;
- опросник CAGE.
Курение
Курение является независимым фактором развития хронического панкреатита. Относительный риск связан с количеством выкуриваемых в день сигарет – у лиц, расходующих в день пачку и более, он выше, чем у тех, кто курит менее пачки в день.
Также на риск развития ХП влияет стаж курильщика. У лиц, бросивших курить, риск снижается, и это подтверждает важность отказа от этой вредной привычки для предотвращения развития и прогрессирования хронического воспаления поджелудочной железы.
Питание
Не установлена связь между хроническим панкреатитом и белково-энергетической недостаточностью, присутствием в рационе каких-либо продуктов питания, а также гипертриглицеридемией и другими гиперлипидемиями.
✔ Обоснование протокола ведения пациента с хроническим панкреатитом в Системе Консилиум
Скачать документ
Наследственные факторы
Развитие наследственной формы хронического воспаления поджелудочной железы обусловлено наличием мутации гена катионического трипсиногена.
У пациентов с наследственным ХП симптомы возникают очень рано – в возрасте до 20 лет, заболевание прогрессирует стремительно, что, в свою очередь, повышает риск развития злокачественных опухолей поджелудочной железы.
Обструкция протоков ПЖ
Обструктивный хронический панкреатит провоцируют:
- Травмы поджелудочной железы.
- Конкременты.
- Ложные кисты.
- Опухоли.
Связь хронического панкреатита с аномалиями строения ПЖ и нарушением функции сфинктера Одди не установлена.
Эпидемиология
Распространенность хронического панкреатита в странах Европы – 25-26 случаев на 100 тысяч населения, в России – 27-50 случаев на 100 тысяч населения.
Заболеваемость ХП в экономически развитых странах с высоким уровнем жизни не превышает 5-10 случаев на 100 тысяч населения. Средний мировой показатель – 23 случая на 100 тысяч населения.
Смертность после первичного диагностирования ХП:
- 20% — в течение 10 лет;
- более 50% — в течение 20 лет.
15-20% пациентов умирают от осложнений, развивающихся при обострении хронического панкреатита, однако большая часть смертей от этого заболевания связана с инфекциями и вторичными расстройствами пищеварения.
Симптомы
Клинические рекомендации по хроническому панкреатиту разработаны экспертами Российской ассоциации гастроэнтерологов.
Это практическое руководство, в основу которого легли данные научной литературы и Европейских доказательных консенсусов по диагностике и лечению ХП.
Рекомендации предназначены для специалистов стационарных и амбулаторных лечебных учреждений
Типичными для хронического панкреатита клиническими проявлениями являются:
- боли в верхней части живота;
- недостаточность функции поджелудочной железы.
В ряде случаев заболевание манифестирует с клинической картины осложнений.
Основным симптомом хронического панкреатита является боль в животе – она присутствует у 80-90% больных.
У остальной части пациентов наблюдается так называемый «безболевой» вариант патологии. Боль локализуется в эпигастральной области, отдает в спину, усиливается после еды и уменьшается при наклоне и в положении сидя. Боль способна рецидивировать.
Признаки нарушения всасывания жиров:
- наличие жирных кислот в каловых массах;
- вздутие живота;
- потеря массы тела без дополнительных усилий.
При панкреатите алкогольного генеза признаки мальдигестии возникают, в среднем, через 10 лет после постановки диагноза.
Также в редких случаях имеет место явление мальабсорбции жирорастворимых витаминов и витамина В12.
Диагностика
Врач может заподозрить ХП на основании условно специфичных приступов боли в животе, а также клинических проявлений недостаточности функции поджелудочной железы у больного, злоупотребляющего курением или спиртными напитками.
На наличие заболевания указывает отягощенный семейный анамнез.
Исследование экзокринной функции поджелудочной железы
Исследование эндокринной функции ПЖ включает в себя:
- ЭУЗИ со стимуляцией секретином.
- Определение концентрации жирных кислот в каловых массах.
- Определение активности эластазы-1 в каловых массах.
- Дыхательный тест.
Согласно клиническим рекомендациям по панкреатиту, классические зондовые методы определения объема панкреатического сока и концентрации в нем ферментов и бикарбонатов следует применять ограниченно.
В ряде случаев их применение целесообразно при проведении дифференциальной диагностики стеатореи.
Исследование эндокринной функции поджелудочной железы
Диагностика эндокринной недостаточности включает:
- определение уровня гликогемоглобина;
- определение уровня глюкозы крови натощак;
- глюкозотолерантный тест.
☆ Диагностика хронического панкреатита. Стандарт медицинской помощи в Системе Консилиум.
Оценка нутритивного статуса
Клинические рекомендации по хроническому панкреатиту 2019 года предписывают проводить оценку нутритивного статуса всем пациентам с ХП.
Это позволяет увидеть тяжесть протекания воспалительного процесса, а также спрогнозировать риски осложнений и неблагоприятных исходов.
Оценка включает:
- расчет ИМТ;
- констатацию факта потери массы тела и ее выраженности;
- оценку косвенных факторов трофологической недостаточности – анемию, нарушения трофики кожного покрова, квашиоркор.
Инструментальная диагностика
При диагностике ХП рекомендовано применение следующих инструментальных методик:
- УЗИ органов брюшной полости;
- эндоскопическое УЗИ;
- мультиспиральная компьютерная томография;
- МРХПГ с секретиновым тестом;
- ЭРХПГ.
Обзорную рентгенографию брюшной полости сегодня считают устаревшим и малоинформативным методом – благодаря ему возможно выявить лишь кальцификацию поджелудочной железы.
Лечение
Как правило, лечение ХП носит консервативный характер. Оперативное лечение показано лишь при неэффективности медикаментозной терапии или развитии осложнений.
Консервативное лечение
Консервативная терапия ХП направлена на снятие симптомов и профилактику осложнений.
Ее задачи:
- Отказ от алкоголя и табака.
- Выявление причин абдоминальной боли, снижение ее выраженности.
- Устранение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.
- Коррекция эндокринных расстройств на ранних стадиях.
- Нутриционная поддержка.
- Скрининг аденокарциномы поджелудочной железы (особенно актуально при наследственном панкреатите, наследственном раке ПЖ, длительном анамнезе доказанного ХП и пожилом возрасте).
✔ Лечение хронического панкреатита из расчета 21 день. Стандарт медицинской помощи в Системе Консилиум
Скачать документ
Хирургическое лечение
Согласно клиническим рекомендациям по панкреатиту 2019 года, оперативное вмешательство при ХП показано:
- для снятия болевого синдрома;
- при ХП с нарушением трудоспособности, вызванной сильной некупируемой гастралгией;
- при неэффективности консервативных терапевтических методик в течение трех месяцев и высоком риске развития лекарственной зависимости;
- при подозрении на онкологический процесс в поджелудочной железе;
- при наличии осложнений (псевдокист, обструкций, кровотечений, непроходимости 12-перстной кишки).
Осложнения
К осложнениям хронического панкреатита относят:
- псевдокисты;
- фиброз перипанкреатической клетчатки;
- эрозивный эзофагит;
- нарушение оттока желчи;
- синдром Маллори-Вейсса;
- гастродуоденальные язвы;
- хроническую дуоденальную непроходимость;
- абдоминальный ишемический синдром;
- портальную гипертензию;
- нарушение толерантности к глюкозе, панкреатогенный СД;
- панкреонекроз;
- протоковую аденокарциному поджелудочной железы.
Панкреонекроз и протоковая аденокарцинома – наиболее тяжелые и опасные для жизни осложнения панкреатита.
Профилактика
Категорический отказ от алкоголя и курения – фактор, существенно снижающий риск прогрессирования ХП.
Основные меры профилактики хронического панкреатита:
- дробное питание небольшими порциями;
- разнообразный рацион, включающий продукты с низким содержанием насыщенных жиров и холестерина;
- употребление достаточного количества пищевых волокон (овощи, фрукты, зелень, злаковые);
- соблюдение баланса между количеством употребляемой пищи и физическими нагрузками;
- контроль массы тела.
Материал проверен экспертами Актион Медицина
Источник
I. Протокол диагностики и мониторинга перипанкреатического инфильтрата
Как правило, осуществляется в приёмном
отделении или отделении экстренной
помощи.
а) типичная клиническая картина
(интенсивные некупируемые спазмолитиками
боли опоясывающего характера, неукротимая
рвота, вздутие живота; употребление
алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ
в анамнезе и др.);
https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru
б) УЗИ (увеличение размеров, снижение
эхогенности, нечёткость контуров
поджелудочной железы; наличие свободной
жидкости в брюшной полости);
в) лабораторные показатели (гиперамилаземия,
гиперамилазурия);
г) высокая активность амилазы
ферментативного экссудата (в 2-3 раза
превышающая активность амилазы крови),
полученного при лапароцентезе;
д) лапароскопические признаки острого
панкреатита (см. протокол IV ).
Методы а), б), в) являются обязательными
при диагностике ОП, а г) и д) (лапароскопия
и лапароцентез) – выполняются по
показаниям (см. протокол IV ).
• перитонеальный синдром;
• нестабильная гемодинамика – тахи-
({amp}gt;120 в 1мин) или брадикардия ({amp}lt;60 в 1мин);
снижение систолического АД ниже 100
мм.рт.ст.;
• олигурия (менее 250мл за последние
12 часов);
• энцефалопатия (заторможенность
или возбуждение, делирий);
• наличие «кожных» симптомов
(гиперемия лица, мраморность и др.);
• гемоглобин выше 150г/л;
• лейкоцитоз выше 14х109/л;
в) биохимический анализ крови
• глюкоза выше 10 ммоль/л;
https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru
• мочевина выше 12 ммоль/л;
г) ЭКГ – ишемия миокарда или выраженные
метаболические нарушения.
3. Наличие хотя бы двух признаков,
перечисленных в п.2, позволяет
диагностировать тяжёлый ОП, который
подлежит направлению в отделение
реанимации и интенсивной терапии.
Остальным пациентам (нетяжёлый панкреатит)
показана госпитализация в хирургическое
отделение.
4. Интенсивный болевой синдром, не
купируемый наркотическими анальгетиками,
быстро прогрессирующая желтуха,
отсутствие желчи в ДПК при ФГДС, признаки
билиарной гипертензии по данным УЗИ
свидетельствуют о наличии вклиненного
камня большого дуоденального сосочка
(БДС). В этом случае пациент нуждается
в срочном восстановлении пассажа желчи
и панкреатического сока, оптимальным
методом которого служит ЭПСТ. При
вклиненном камне БДС и при остром
панкреатите ЭПСТ производится без
ЭРХПГ.
5. Оптимальным видом лечения ОП в
ферментативной фазе является интенсивная
консервативная терапия.
• голод;
• зондирование и аспирация желудочного
содержимого;
• местная гипотермия (холод на
живот);
• анальгетики;
https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru
• спазмолитики;
• инфузионная терапия в объёме 40 мл
на 1 кг массы тела пациента с форсированием
диуреза в течение 24-48 часов.
Базисную терапию целесообразно усиливать
антисекреторной и антиферментной
терапией (см. протокол III ).
2. При отсутствии эффекта от проводимой
базисной терапии (п.1) в течение 6 часов
и наличии хотя бы одного из признаков
тяжёлого панкреатита (протокол I п.2)
следует констатировать тяжёлый панкреатит
и перевести больного в отделение
реанимации и интенсивной терапии и
проводить лечение, соответствующее
тяжёлому острому панкреатиту (протокол
III ).
Реактивная (промежуточная) фаза занимает
вторую неделю заболевания и характеризуется
наступлением периода асептической
воспалительной реакции на очаги некроза
в поджелудочной железе и парапанкреальной
клетчатке, которая клинически выражается
перипанкреатическим инфильтратом
(местный компонент) и резорбтивной
лихорадкой (системный компонент
воспаления).
1.1 лабораторными показателями синдрома
системной воспалительной реакции
(ССВР): лейкоцитозом со сдвигом влево,
лимфопенией, увеличенной СОЭ, повышением
концентрации фибриногена, С-реактивного
белка и др.;
1.2 УЗ-признаками ПИ (сохраняющееся
увеличение размеров поджелудочной
железы, нечёткость её контуров и появление
жидкости в парапанкреальной клетчатке).
2. Мониторинг перипанкреатического
инфильтрата заключается в динамическом
исследовании клинико-лабораторных
показателей и данных повторных УЗИ (не
менее 2 исследований на второй неделе
заболевания).
3.1. Рассасывание, при котором наблюдается
редукция местных и общих проявлений
острой воспалительной реакции.
3.2. Асептическая секвестрация панкреонекроза
с исходом в кисту поджелудочной железы:
сохранение размеров ПИ при нормализации
самочувствия и стихании синдрома
системной воспалительной реакции (ССВР)
на фоне сохраняющейся гиперамилаземии.
https://www.youtube.com/watch?v=cosamomglavnom
3.3 Септическая секвестрация (развитие
гнойных осложнений).
У подавляющего большинства пациентов
лечение острого панкреатита в реактивной
фазе является консервативным. Лапаротомия
на второй неделе ОДП выполняется только
при осложнениях хирургического профиля
(деструктивный холецистит, желудочно-кишечное
кровотечение, острая кишечная
непроходимость и др.), которые невозможно
устранить эндоскопическими методами.
Состав лечебного комплекса:
Продолжение базисной инфузионно-трансфузионной
терапии, направленной на восполнение
водно-электролитных, энергетических
и белковых потерь по показаниям.Лечебное питание (стол № 5 при среднетяжёлом
ОП) или энтеральная нутриционная
поддержка (тяжёлый ОП).Системная антибиотикотерапия
(цефалоспорины III – IV поколений или
фторхинолоны II – III поколений в сочетании
с метронидазолом, препараты резерва –
карбапенемы).Иммуномодуляция (два подкожных или
внутривенных введения ронколейкина
по 250 000 ЕД (при массе тела менее 70 кг) –
500 000 ЕД (при массе тела более 70 кг) с
интервалом в 2-3 дня).
Клинической формой острого деструктивного
панкреатита в фазе септического
расплавления и секвестрации (третья
неделя от начала заболевания и более)
является инфицированный панкреонекроз
(ИП) и гнойно-некротический парапанкреатит
(ГНПП) различной степени распространённости.
1.1. Прогрессирование клинико-лабораторных
показателей острого воспаления на
третьей неделе ОДП. 1.2 . Островоспалительные
маркеры (повышение фибриногена в 2 раза
и более, высокие С-реактивный белок,
прекальцитонин и др.).
2. КТ, УЗИ (нарастание в процессе наблюдения
жидкостных образований, выявление
девитализированных тканей и/или наличие
пузырьков газа).
3. Положительные результаты бактериоскопии
и бакпосева аспирата, полученного при
тонкоигольной пункции.
1. При гнойных осложнениях ОДП показано
хирургическое вмешательство, целью
которого является санация поражённой
забрюшинной клетчатки. Объект оперативного
вмешательства – гнойно-некротический
парапанкреатит и/или инфицированный
панкреонекроз. Вмешательство включает
раскрытие, санацию и дренирование
поражённой забрюшинной клетчатки.
2.1. Энтеральная нутриционная поддержка
(через зонд, заведенный в тонкую кишку
за связку Трейца).
2.2. Системная антибиотикотерапия по
показаниям (выбор антибактериального
препарата зависит от чувствительности
выделенных микроорганизмов) в сочетании
с профилактикой дисбактериоза и других
осложнений.
• при тяжёлом сепсисе и, особенно
при угрозе септического шока, –
заместительная терапия иммуноглобулинами
для внутривенного введения в сочетании
с применением гормонов;
https://www.youtube.com/watch?v=https:www.googleadservices.compageadaclk
• при стойком и выраженном ССВР –
антицитокиновая терапия (ингибиторы
протеаз, эфферентные процедуры);
• при низком абсолютном числе
лимфоцитов периферической крови
(рассчитывается по формуле: абсолютное
число лейкоцитов х процентное содержание
в лейкоцитарной формуле лимфоцитов /
100%) – цитокиновая терапия ронколейкином
в дозе 250 000 – 1 000 000 ЕД до восстановления
показателя (в среднем 2-5 введений).
Оглавление
1. Краткая информация2. Диагностика3. Лечение4. Реабилитация5. Профилактика
Клинические рекомендации по хирургическому лечению больных хроническим панкреатитом
Введение
Хронический
панкреатит
(ХП) является частым заболеванием органов
брюшной полости. Количество людей,
страдающих ХП, увеличивается с каждым
годом, при этом, практически, все эти
пациенты молоды и работоспособны, что
придает болезни выраженный социальный
характер.
В настоящее время
в ведущих клиниках мира, специализирующихся
на хирургическом лечении больных ХП,
сложились следующие концептуальные
положения [9, 18, 47].
1. Возникновению
ХП способствуют различные этиологические
факторы – алкогольные нагрузки,
желчнокаменная болезнь, перенесенный
панкреонекроз (уровень доказательности
А).
2. Биохимическая
диагностика степени поражения
поджелудочной железы (ПЖ) при ХП
отсутствует; потеря экзокринной и
эндокринной функций развивается по
мере прогрессирования заболевания
(уровень доказательности А).
3. В процессе
развития заболевания возникают
характерные осложнения – панкреатическая
гипертензия за счет вирсунголитиаза и
стриктур панкреатического протока
(ПП), стенозы терминального отдела общего
желчного протока и/или двенадцатиперстной
кишки, портальная гипертензия за счет
компрессии воротной и верхней брыжеечной
вен. Терминальная стадия ХП характеризуется
стеатореей и инсулинзависимым сахарным
диабетом (уровень доказательности А).
4. Комплексное
лучевое обследование больных позволяет
определить патогномоничные признаки
поражения паренхимы и протоковой системы
ПЖ (уровень доказательности А).
5. ХП является
фактором риска развития рака ПЖ (уровень
доказательности В).
6. Общая
продолжительность жизни больных ХП
уменьшается (уровень доказательности
В).
Значительная
часть пациентов, страдающая ХП, подлежит
хирургическому лечению, однако, достаточно
часто они неоправданно долго не получают
специализированной помощи, что приводит
к развитию тяжелых необратимых
патологических изменений ПЖ и стойкой
инвалидности. В нашей стране
специализированная квалифицированная
помощь больным, страдающим ХП, оказывается
в небольшом количестве крупных
стационаров. Значительное число пациентов
лечится в общехирургических клиниках
и не получает специализированной помощи.
В
рекомендациях
использована
градация
уровней
доказательств,
опубликованная
в
«Consensus Guidelines on Definition, Etiology, Diagnosis and
Medical, Endoscopic and Surgical Management of Chronic Pancreatitis
German Society of Digestive and Metabolic Diseases» [34] и
«Italian consensus guidelines for chronic pancreatitis» [28]
(табл.
1).
Основной целью
этих рекомендаций является раннее
выявление больных ХП с последующим
направлением их в специализированные
лечебные центры для оказания рациональной
квалифицированной хирургической помощи.
Строгое соблюдение предлагаемых
рекомендаций предполагает улучшение
результатов лечения больных ХП, что
приведет к улучшению здоровья нации.
К.86.0 Алкогольный |
К.86.1 Другие формы |
К.86.2 Киста поджелудочной |
К.86.3 Псевдокисты |
К.86.8 Другие уточненные |
К.90.1 Панкреатическая |
Хирурги,
занимающиеся лечением больных ХП, должны
знать наиболее распространенные
классификации ХП, используемые в мире:
Марсельско-Римская (1988 г.) [35,
36]
и клиническая (табл. 4) [27].
1. Хронический
кальцифицирующий ХП. Характеризуется
образованием белковых пробок или камней
в протоках ПЖ. Встречается в 49-95%, имеет
два подварианта – с твердыми правильными
кристаллами, обычно связанный с
алкоголизмом и нарушением питания, и
мягкими рентгеннегативными камнями –
обычно при наследственном хроническом
панкреатите.
2. Хронический
обструктивный ХП (выявляется обструкция
панкреатического протока или большого
сосочка двенадцатиперстной кишки
камнем, опухолью, при стриктуре соска
и т.д.).
https://www.youtube.com/watch?v=upload
3. Хронический
фиброзно-индуративный, или воспалительный
хронический панкреатит. Гистологически
характеризуется наличием
мононуклеарно-клеточной инфильтрации
и сопутствующим фиброзом паренхимы
поджелудочной железы.
4. Хронические
кисты и псевдокисты ПЖ (кистозный ХП).
Таблица 4
Тип | Признаки |
А | болевой |
В | болевой |
С С1 С2 С3 | болевой синдром, есть осложнения ХП стеаторея или диабет стеаторея и диабет стеаторея |
*осложнения панкреатита:
калькулез, кальциноз, желтуха, дуоденостаз,
стриктуры ПП, расширение ПП, кисты,
свищи, спленомегалия, регионарная
портальная гипертензия, асцит
Рекомендации
Формулируя диагноз у больного ХП,
подлежащего лечению в хирургической
клинике, необходимо использовать код
в соответствии с классификацией МКБ-10,
а также указывать осложнения, требующие
хирургической коррекции (уровень
доказательности С)
Анамнестические
данные существенно помогают в диагностике
ХП. Симптоматика ХП весьма специфична.
Основной жалобой является боль в верхнем
отделе живота. Характер боли может
широко варьировать – от тупой или
ноющей, до интенсивной, требующей
применения наркотических анальгетиков.
Боль возникает после нарушения пищевого
рациона (приема алкоголя, жирной или
острой пищи), однако, может не иметь
связи с нарушением диеты.
Больные, страдающие
ХП на протяжении длительного времени,
могут жаловаться на неустойчивый стул,
обусловленный стеатореей.
Билиарная
гипертензия, регистрируемая у 30-35%
больных, не всегда сопровождается
желтухой. Чаще она протекает бессимптомно.
Механическая желтуха возникает у 15%
больных. Возникновению желтухи
предшествует боль в верхнем отделе
живота, характерная для обострения ХП
[17]. Желтуха характерна для больных с
преимущественным поражением головки
ПЖ, что приводит к сдавлению терминального
отдела общего желчного протока.
Портальная
гипертензия, обусловленная сдавлением
или тромбозом воротной, верхней брыжеечной
или селезеночной вен, отмечается у 7-18%
больных. Кровотечения из флебэктазий
пищевода или желудка не являются частым
осложнением ХП [11].
Нарушение
проходимости двенадцатиперстной кишки
присоединяется в тех случаях, когда у
больных имеется дуоденальная дистрофия
(эктопия ткани ПЖ в стенку вертикальной
части двенадцатиперстной кишки).
Симптоматика этого осложнения
соответствует клинике стеноза выходного
отдела желудка: чувство тяжести в
эпигастральной области после приема
пищи, рвота пищей, съеденной накануне.
Развитие декомпенсированной формы
нарушения эвакуации из желудка не
характерно [29].
Кишечные кровотечения
у больных ХП являются патогномоничным
симптомом ЛА ветвей чревного ствола и
верхней брыжеечной артерии. Типичными
проявлениями являются обильная мелена
и общие признаки острой кровопотери.
При этом при гастродуоденоскопии не
обнаруживают изъязвлений в желудке и
двенадцатиперстной кишке, флебэктазий
пищевода.
Литоэкстракция
и механическая литотрипсия целесообразны
при единичных конкрементах диаметром
не более 5 мм, располагающихся в ПП на
уровне головки и тела ПЖ.
Стентирование ПП
целесообразно выполнять при наличии
значимых стриктур – увеличения диаметра
протока более 6 мм дистальнее стриктуры.
Наличие множественных стриктур и
множественного вирсунглитиаза является
противопоказанием к стентированию ПП.
https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru
Для успешного
стентирования панкреатического протока
требуется выполнить панкреатикосфинктеротомию
и дилатацию стриктуры, устранить
вирсунголитиаз. Стентирование
осуществляется пластиковыми стентами
диаметром 8,5 – 10 Fr, длина и форма которых
подбираются индивидуально. Металлические
самораскрывающиеся стенты применяться
не должны. Обтурация пластиковых стентов
происходит через 2-3 месяца, что требует
их замены [50].
Осложнения при
стентировании панкреатического протока
(обострение панкреатита, проксимальная
или дистальная миграция стента, абсцесс
ПЖ) наблюдаются в 6 – 39% наблюдений [24].
Предоперационная подготовка
Подготовка больных
к операции должна включать коррекцию
алиментарных и водно-электролитных
нарушений. У больных, страдающих сахарным
диабетом, необходимо проводить терапию
с участием эндокринолога. При наличии
дуоденальной дистрофии с нарушением
дуоденальной проходимости требуется
интенсивная терапия с элементами
гипералиментации.
Дренирующие операции
https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru
Дренирующие
операции (эндоскопическое стентирование
панкреатического протока, внутреннее
и наружное дренирование постнекротических
кист, цистопанкреатоеюностомия,
продольная панкреатоеюностомия)
направлены на устранение боли, гипертензии
протоковой системы ПЖ и желчных протоков,
сдавления прилежащих органов.
Источник
