Хронический панкреатит протокол рб

Хронический панкреатит – хроническое
воспалительное заболевание поджелудочной железы (далее – ПЖ), характеризующееся
необратимыми морфологическими изменениями, обычно приводящими к развитию
болевого синдрома и (или) постоянному нарушению функции.

Хронический панкреатит согласно МКБ-10 классифицируется как:

  • K86.0 хронический панкреатит алкогольной этиологии;
  • K86.1 другие хронические панкреатиты.

Клиническими критериями хронического панкреатита являются:

  • наличие факторов риска: злоупотребление алкоголем, курение, гиперкальциемия,
    гипертриглицеридемия, аутоиммунные заболевания, рецидивы острого панкреатита;
  • хроническая или рецидивирующая боль в верхней половине живота и (или)
  • синдром мальдигестии (хроническая диарея, полифекалия, стеаторея, снижение
    массы тела), и (или)
  • сахарный диабет, или нарушение толерантности к глюкозе.

Диагностика при хроническом панкреатите

Обязательная диагностика:

  • Оценка статуса питания.
  • ОАК.
  • ОАМ.
  • БИК (билирубин, АсАТ, АлАТ,
    ЩФ, ГГТП, глюкоза, амилаза,
    ХС, триглицериды).
  • Амилаза мочи.
  • ЭКГ.
  • УЗИ органов брюшной полости.
  • ЭГДС с оценкой области
    фатерова соска.

Дополнительная диагностика:

  • Общий белок, альбумин (при нарушении статуса питания).
  • Кальций, мочевина, лактатдегидрогеназа (далее – ЛДГ), С-реактивный
    белок (далее – СРБ) (при наличии признаков острого (обострения
    хронического) панкреатита).
  • Оценка экзокринной функции ПЖ (при решении экспертных вопросов,
    сомнительном диагнозе хронического панкреатита).
  • КТ ОБП (при сомнительных или требующих уточнения результатах УЗИ
    ОБП).
  • ЭРХПГ или МР-ХПГ (при сомнительных результатах других
    инструментальных исследований или признаках обструкции панкреато-
    билиарного дерева).
  • Эндосонография (при сомнительных или требующих уточнения
    результатах других инструментальных исследований).
  • Биопсия ПЖ (при наличии изменений, требующих дифференциальной
    диагностики с опухолью ПЖ).
  • Раковый антиген 19-9 (далее – СА 19-9) (при наличии изменений,
    требующих дифференциальной диагностики с опухолью ПЖ).
  • Врачебная консультация врача-хирурга (при наличии признаков тяжелого обострения хронического панкреатита (далее – ХП) (острого панкреатита),
    при осложнениях, неэффективности консервативной терапии болевого
    синдрома).
  • Пробная терапия панкреатическими ферментами: панкреатин в капсулах
    20-25 тыс. ЕД Ph. Eur. липазы на каждый прием пищи в течение 2 месяцев с
    оценкой динамики частоты стула и массы тела (при кишечных симптомах
    для уточнения роли экзокринной недостаточности в генезе симптомов).

Диагностические критерии хронического панкреатита

  • наличие всех признаков:
    имеются факторы риска хронического панкреатита (злоупотребление алкоголем,
    острый некротизирующий панкреатит, рецидивирующий острый панкреатит,
    гипертриглидеридемия, гиперкальциемия);
    имеются эпизоды болевого синдрома типичной локализации (эпигастральная
    область, возможна иррадиация в подреберья или спину), ассоциированные с повышением
    амилазы или липазы сыворотки крови;
    имеются визуализационные признаки, соответствующие, по меньшей мере,
    Кембридж-1;
  • или наличие всех следующих признаков:
    имеется снижение экзокринной функции поджелудочной железы, доказанное
    объективными методами (13С-дыхательный тест или определение эластазы в стуле) либо
    ответом на пробную терапию панкреатическими ферментами в виде документально
    подтвержденного повышения массы тела и уменьшения диареи;
    имеются визуализационные признаки, соответствующие степени изменений
    Кембридж-1 и выше;
  • или наличие визуализационных признаков, соответствующих Кембридж-3
    или -4.

Оценка степени тяжести хронического панкреатита

  • степень тяжести структурных изменений оценивается в соответствии с
    Кембриджской классификацией;
  • степень тяжести хронического панкреатита оценивается по системе АВС;
  • степень тяжести обострения хронического панкреатита оценивается в соответствии с
    принципами оценки тяжести острого панкреатита по соответствующей таблице.

Классификация хронического панкреатита

АВС-система оценки степени тяжести:

  • стадия А: болевой синдром, наличие УЗИ-, КТ-, РХПГ-, эндоУЗИ-критериев,
    отсутствие экзокринной или эндокринной недостаточности;
  • стадия В: болевой синдром, наличие УЗИ-, КТ-, РТПГ-, эндоУЗИ-критериев,
    отсутствие экзокринной или эндокринной недостаточности, наличие осложнений:
    билиарная обструкция, обструкция двенадцатиперстной кишки (далее – ДПК),
    псевдокисты, фистулы и другое;
  • стадия С: болевой синдром, наличие УЗИ-, КТ-, РТПГ-, эндоУЗИ-критериев,
    нарушение эндокринной (С1) или экзокринной (С2) функции с осложнениями или без.

Классификация хронического панкреатита по факторам риска (TIGAR-O):

  • токсико-метаболический (Toxic-metabolic);
  • идиопатический (Idiopathic);
  • генетически детерминированный (Genetic);
  • аутоиммунный (Autoimmune);
  • исход рецидивирующего или тяжелого острого панкреатита (Recurrent and severe
    acute pancreatitis);
  • обструктивный (Obstructive).

Марсельско-Римская классификация хронического панкреатита:

  • хронический обструктивный панкреатит;
  • хронический кальцифицирующий панкреатит;
  • хронический воспалительный (аутоиммунный) панкреатит;
  • хронический панкреатит с ретенционными кистами и псевдокистами;
  • фиброз.
Читайте также:  Не сильные боли в поджелудочной при хроническом панкреатите

Осложнения хронического панкреатита

  • панкреатическая псевдокиста (острая, хроническая);
  • панкреатический абсцесс;
  • панкреатический асцит;
  • панкреатический плеврит;
  • обтурация холедоха;
  • стеноз двенадцатиперстной кишки;
  • портальная гипертензия, варикозное расширение вен дна желудка;
  • гастродуоденальное кровотечение;
  • тромбоз чревных сосудов;
  • рак поджелудочной железы.

Принципы формулировки диагноза:

  • нозология;
  • этиология;
  • морфологическая форма;
  • тяжесть по системе АВС;
  • осложнения.

Цели лечения хронического панкреатита

  • купирование (уменьшение) болевого синдрома;
  • коррекция экзокринной недостаточности;
  • нормализация статуса питания;
  • коррекция нарушений углеводного обмена.

Показания для госпитализации пациента с хроническим панкреатитом

  • обострение нетяжелой степени, резистентность к стандартной терапии в
    амбулаторных условиях, недостаточность питания средней или тяжелой степени
    (госпитализация пациента в терапевтическое, гастроэнтерологическое или хирургическое
    отделения РОЗ, ГОЗ, ООЗ);
  • обострение тяжелой степени (госпитализация пациента в хирургическое отделение
    или отделение интенсивной терапии и реанимации РОЗ, ГОЗ, ООЗ).

Лечение хронического панкреатита

  • общие мероприятия: отказ от алкоголя, курения; дробное питание, суточное
    потребление белка 1–1,5 г/кг массы тела, при высоком нутритивном риске – смеси для
    энтерального питания 500–1000 ккал/сут дополнительно к основному рациону;
  • при болевом синдроме:
    терапия первого выбора – парацетамол 500 мг 3–4 раза/сут, при его
    неэффективности – нестероидные противовоспалительные средства (далее – НПВС) в
    средних терапевтических дозах;
    в случаях тяжелого болевого синдрома и неэффективности НПВС – рассмотрение
    вопроса о хирургическом лечении либо трамадол 50–100 мг 3–4 раза/сут;
  • при наличии клинических признаков синдрома мальдигестии (хроническая
    диарея, прогрессирующее снижение массы тела): панкреатин в капсулах из расчета
    25 000–50 000 тыс. ЕД Ph. Eur. липазы на каждый прием пищи постоянно;
  • при нарушении углеводного обмена – лечение в соответствии с
    рекомендациями врача-эндокринолога.

Диспансерное наблюдение хронического панкреатита

Пациенты с хроническим панкреатитом при наличии кальцинатов, кист,
нарушении статуса питания относятся к группе диспансерного наблюдения Д(III) и
подлежат диспансерному наблюдению у врача-гастроэнтеролога, врача-терапевта
участкового (врача общей практики) постоянно.

Объем и кратность диагностики хронического панкреатита при диспансерном
наблюдении включают:

  • 1 раз в год: медицинский осмотр с оценкой статуса питания, ОАК, глюкоза крови,
    биохимическое исследование крови (билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, белок, амилаза),
    УЗИ ОБП;
  • 1 раз в 2 года: ЭГДС.

Пациент с хроническим панкреатитом относится к группе риска по раку
поджелудочной железы.

Критериями эффективности лечения и диспансерного наблюдения пациента с
хроническим панкреатитом являются: поддержание нормального статуса питания,
снижение нетрудоспособности, раннее выявление осложнений.

Источник

Утратил силу — Архив

Республиканский центр развития здравоохранения

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)

Версия: Архив — Протоколы диагностики и лечения Министерства здравоохранения Республики Казахстан (2006, устар.)

Категории МКБ:
Другие уточненные болезни поджелудочной железы (K86.8)

Мобильное приложение «MedElement»

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

Мобильное приложение «MedElement»

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

Общая информация

Краткое описание

Хронический панкреатит — это воспалительно-деструктивный процесс в поджелудочной железе, характеризующийся фокальными некрозами в сочетании с диффузным или сегментарным фиброзом, развитием функциональной недостаточности и прогрессированием после прекращения воздействия этиологических факторов.

Код протокола: 07-703 «Хронический панкреатит и другие болезни поджелудочной железы»

Профиль: терапевтический

Цель этапа:

1. Обеспечение ремиссии.

2. Профилактика осложнений.

Период протекания

Описание:

Длительность лечения: 14 дней.

Классификация

Классификация хронического панкреатита (Марсель-Рим, 1988)

1. Хронический кальцифицирующий.

2. Хронический обструктивный.

3. Хронический фиброзно-индуративный.

4. Хронические кисты и псевдокисты поджелудочной железы.
 

Классификация хронического панкреатита (А.Л. Гребенев — 1982, М.Н. Сакович — 1999, с изменениями)

I. По этиологии и патогенезу:

1. Первичный: алкогольный, алиментарный, токсический (в том числе, лекарственный), вирусный, идиопатический.

2. Вторичный:

— билиарнозависимый;

Читайте также:  Лучшая еда при панкреатите

— обусловленный болезнями двенадцатиперстной кишки;

— дистрофически-метаболический (вследствие хронических болезней печени, язвенного колита, синдрома мальабсорбции и гипоксии, гипоксемии любого генеза);

— сосудистого генеза;

— при ожирении;

— обусловленный гельминтозами;

— обусловленный эпидемическим паротитом и другими вирусными болезнями.
 

II.По морфологическим признакам:
— кальцифицирующий;
— обструктивный;
— фиброзно-склеротический (индуративный); 
— ретенционные кисты и псевдокисты.

III. По клиническим признакам:

1. Рецидивирующий: в фазе обострения; в фазе ремиссии.

2. Болевой: с постоянными болями; с приступами панкреатической колики.

3. Псевдотуморозный: с холестазом; с нарушением проходимости двенадцатиперстной кишки.

4. Безболевой.

5. Латентный.

IV. По признакам нарушения функций поджелудочной железы:

1. С экскреторной недостаточностью.

2. С инкреторной недостаточностью.

3. С экскреторной и инкреторной недостаточностью.
 

V. По степени тяжести*: легкая, средней тяжести, тяжелая.
 

VI. Осложнения:

1. Ранние: механическая желтуха; ретенционные кисты; псевдокисты; желудочно-кишечные кровотечения; гепатаргия; портальная гипертензия.

2. Поздние: стеаторея и другие признаки мальдигестии и мальабсорбции; дуоденальный стеноз; энцефалопатия; артропатии; сосудистые нарушения; локальные инфекции.

*Степени тяжести хронического панкреатита

Легкая степень характеризуется отсутствием признаков внешне- и внутрисекреторной недостаточности. Клинические признаки (боль, диспепсия) выражены умеренно. Возможно повышение активности панкреатических ферментов в крови и моче. Обострения — 1-3 раза в год.

Среднетяжелая степень характеризуется отчетливыми клинико-лабораторными нарушениями, наличием внешне- и внутрисекреторной функций поджелудочной железы, сопутствующими поражениями других органов пищеварения. Возможно похудание. Обострения — 4-5- раз в год.

Тяжелая степень характеризуется выраженными клинико-лабораторными проявлениями, упорными «панкреатическими» и панкреатогенными поносами, белковой недостаточностью, полигиповитаминозом, прогрессирующим истощением, закономерным поражением других органов и систем. Обострения — 6-7 раз в год и чаще.

Факторы и группы риска

— алкоголь;

— желчнокаменная болезнь;

— метаболические нарушения (обменные и гормональные нарушения);

— наследственный хронический панкреатит;

— аутоиммунный панкреатит, связанный с первичным склерозирующим холангитом, первичным биллиарным циррозом и синдромом Шегрена;

— операции, травмы поджелудочной железы;

— вирусные инфекции;

— острые нарушения кровообращения в поджелудочной железе;

— аллергические реакции, токсические воздействия (уремия при трансплантации почек), дефицит антиоксидантов в пище;

— гиперпаратиреоз — увеличение кальция в крови.

Диагностика

1. Рецидивирующий болевой абдоминальный синдром (чаще в области передней брюшной стенки с иррадиацией в спину, связанный с диетическими перегрузками, приемом алкоголя). Язвеннопободный болевой синдром — напоминает клинику левосторонней почечной колики с нарушением моторики.

2. Снижение массы тела (синдром мальабсорбции).

3. Диарея.

4. Недостаточность внешнесекреторной функции (стеаторея, гипокальциемия, гиповитаминоз).

5. Недостаточность внешнесекреторной функции (нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет).

6. Для хронического фиброзно-индуративного панкреатита характерна перемежающаяся желтуха.

7. Рентгенологические признаки: кальцинаты поджелудочной железы, смещение, сужение просвета и развернутые контуры петли 12 п.к. в состоянии гипотонии.

8. УЗИ, КТ- и ЯМР-признаки: увеличение размеров, эхоплотности, наличие кальцинатов, опухоли и киста.

9. ЭРХПГ: деформация и диффузное расширение протока, имеет неправильный четкообразный вид, выявление камней и стриктур главного протока и его боковых ветвей.

10. Лабораторные признаки: во время болевого приступа — повышение уровня амилазы сыворотки (больше 2000 ЕД); лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При обструкции желчевыводящих путей – повышение уровня щелочной фосфатазы, АЛТ и билирубина. Концентрация С-реактивного белка сыворотки крови служит надежным показателем тяжести панкреатита. Значительное повышение (трехкратное) АЛТ или АСТ говорит в пользу биллиарной этиологии панкреатита.

11. Гипоальбуминемия, изменения показателей коагулограммы, гипергликемия, стеаторея, снижение активности липазы в дуоденальном содержимом.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Амилаза мочи, крови.

2. Общий анализ крови.

3. Определение С-рективного белка.

4. Определение АЛТ или АСТ.

5. Определение общего билирубина и фракций.

6. Определение щелочной фосфатазы.

7. ГГТП (гамма-глутамилтранспептидаза).

8. Липаза крови.

9. Глюкоза крови, сахарная кривая.

10. Кал на копрограмму.

11. УЗИ поджелудочной железы, желчного пузыря.

12. Консультация гастроэнтеролога.
 

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ мочи.

2. Кальций крови.

3. Коагулограмма.

4. Сахар с нагрузкой.

5. Определение общего белка и фракций.

Читайте также:  Питание при панкреатите поджелудочной железы меню на каждый день

6. Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости (по показаниям).

7. Компьютерная томография органов брюшной полости (по показаниям).

8. Лапароскопия с биопсией поджелудочной железы (по показаниям).

9. Консультация эндокринолога, хирурга (по показаниям).

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение

1. Прекратить употребление алкоголя пациентом.

2. Лечение сахарного диабета (инсулин необходимо назначать в небольших дозах, помня о легко возникающей гипогликемии).

3. При болях и стеаторее — дробное питание с низким содержанием жиров и не содержащее клетчатки.

Лечение предусматривает проведение заместительной (панкреатин 50 000-150 000 ЕД, панцитрат), антисекреторной (фамотидин 40-80 мг., омепразол 20-40 мг в сутки ), противовоспалительной терапии ( в/в кап. раствор тиосульфата натрия) и начинается со снятия болевого синдрома и спазмолитической терапии.

При дуоденостазе: лечение в стационаре (в/в 20 мг фамотидина через каждые 8 часов, внутрь — буферные антациды через каждые 2-3 часа).

На поликлиническом этапе продолжают лечение:

1. Диета №5.

2. Пищеварительные ферменты (панкреатин).

3. Блокаторы протонной помпы (омепразол, рабепразол).

4. Больные с хроническим панкреатитом подлежат диспансерному наблюдению (повторный осмотр и обследование в амбулаторно-поликлинических условиях) дважды в год.

Перечень основных медикаментов:

1. *Панкреатин, таблетка, капсула с содержанием липазы не менее 4 500 ЕД

2. Гимекромон 200 мг

3. *Пирензипин 2,0 мл, амп.

4. *Фамотидин 20 мг; 40 мг. табл.; амп.

5. *Ранитидин, 150 мг, 300 мг, табл.

6. *Омепразол 20 мг, табл.

7. Рабепразол 10 мг, табл.

8. *Комбинированные препараты, содержащие гидроокись алюминия, гидроокись магния 15 мл, суспензия для приема внутрь

9. *Амоксициллин 500 мг, 1000 мг, табл.

Перечень дополнительных медикаментов: * натрия хлорид, раствор для инфузий и инъекций.

Критерии перевода на следующий этап:

— выраженный болевой синдром и диспепсия;
— выраженные изменения в анализах крови;
— частые рецидивы заболевания;
— неэффективность амбулаторного лечения;
— появление осложнений.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК, 2006

    1. Chronic pancreatitis. EBM Guidelines. 4.3.2005
    2. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. — 2-е изд., испр. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 1248 с.: ил.
    3. Treatment of pancreatic exocrine dysfunction. EBM guidelines.2005.
    4. Pancreatic unsufficiency. EBM guidelines. 2004.
    5. В.Т.Ивашкин, Г.А. Минасян. Лечение хронического панкреатита. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, 1996г., т.6,№4,стр. 10-17
    6. А.В.Охлобыстин. Современная тактика лечения хронического панкреатита. Contilium Medicum,т.4, №6, 2002г.
    7. Paris G.K. Drag invest ,1996 №5, p. 229-237
    8. Karlsson Sven, Ahren B.O. Scand G Gastroenterol,1992,№27,p.27:161-5
    9. Ю.А. Кучерявый. Оценка эффективности комбинированной антисекреторной и полиферментной терапии при хроническом панкреатите с тяжелой внешнесекреторной недостаточностью. . Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, 2004г.,т.14, №2,стр.78.

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
     
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
    «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
    Обязательно
    обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
     
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
    назначить
    нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
     
  • Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
    «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
    Информация, размещенная на данном
    сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
     
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
    в
    результате использования данного сайта.

Источник