Хронический панкреатит протокол рб
Хронический панкреатит – хроническое
воспалительное заболевание поджелудочной железы (далее – ПЖ), характеризующееся
необратимыми морфологическими изменениями, обычно приводящими к развитию
болевого синдрома и (или) постоянному нарушению функции.
Хронический панкреатит согласно МКБ-10 классифицируется как:
- K86.0 хронический панкреатит алкогольной этиологии;
- K86.1 другие хронические панкреатиты.
Клиническими критериями хронического панкреатита являются:
- наличие факторов риска: злоупотребление алкоголем, курение, гиперкальциемия,
гипертриглицеридемия, аутоиммунные заболевания, рецидивы острого панкреатита; - хроническая или рецидивирующая боль в верхней половине живота и (или)
- синдром мальдигестии (хроническая диарея, полифекалия, стеаторея, снижение
массы тела), и (или) - сахарный диабет, или нарушение толерантности к глюкозе.
Диагностика при хроническом панкреатите
Обязательная диагностика:
- Оценка статуса питания.
- ОАК.
- ОАМ.
- БИК (билирубин, АсАТ, АлАТ,
ЩФ, ГГТП, глюкоза, амилаза,
ХС, триглицериды). - Амилаза мочи.
- ЭКГ.
- УЗИ органов брюшной полости.
- ЭГДС с оценкой области
фатерова соска.
Дополнительная диагностика:
- Общий белок, альбумин (при нарушении статуса питания).
- Кальций, мочевина, лактатдегидрогеназа (далее – ЛДГ), С-реактивный
белок (далее – СРБ) (при наличии признаков острого (обострения
хронического) панкреатита). - Оценка экзокринной функции ПЖ (при решении экспертных вопросов,
сомнительном диагнозе хронического панкреатита). - КТ ОБП (при сомнительных или требующих уточнения результатах УЗИ
ОБП). - ЭРХПГ или МР-ХПГ (при сомнительных результатах других
инструментальных исследований или признаках обструкции панкреато-
билиарного дерева). - Эндосонография (при сомнительных или требующих уточнения
результатах других инструментальных исследований). - Биопсия ПЖ (при наличии изменений, требующих дифференциальной
диагностики с опухолью ПЖ). - Раковый антиген 19-9 (далее – СА 19-9) (при наличии изменений,
требующих дифференциальной диагностики с опухолью ПЖ). - Врачебная консультация врача-хирурга (при наличии признаков тяжелого обострения хронического панкреатита (далее – ХП) (острого панкреатита),
при осложнениях, неэффективности консервативной терапии болевого
синдрома). - Пробная терапия панкреатическими ферментами: панкреатин в капсулах
20-25 тыс. ЕД Ph. Eur. липазы на каждый прием пищи в течение 2 месяцев с
оценкой динамики частоты стула и массы тела (при кишечных симптомах
для уточнения роли экзокринной недостаточности в генезе симптомов).
Диагностические критерии хронического панкреатита
- наличие всех признаков:
имеются факторы риска хронического панкреатита (злоупотребление алкоголем,
острый некротизирующий панкреатит, рецидивирующий острый панкреатит,
гипертриглидеридемия, гиперкальциемия);
имеются эпизоды болевого синдрома типичной локализации (эпигастральная
область, возможна иррадиация в подреберья или спину), ассоциированные с повышением
амилазы или липазы сыворотки крови;
имеются визуализационные признаки, соответствующие, по меньшей мере,
Кембридж-1; - или наличие всех следующих признаков:
имеется снижение экзокринной функции поджелудочной железы, доказанное
объективными методами (13С-дыхательный тест или определение эластазы в стуле) либо
ответом на пробную терапию панкреатическими ферментами в виде документально
подтвержденного повышения массы тела и уменьшения диареи;
имеются визуализационные признаки, соответствующие степени изменений
Кембридж-1 и выше; - или наличие визуализационных признаков, соответствующих Кембридж-3
или -4.
Оценка степени тяжести хронического панкреатита
- степень тяжести структурных изменений оценивается в соответствии с
Кембриджской классификацией; - степень тяжести хронического панкреатита оценивается по системе АВС;
- степень тяжести обострения хронического панкреатита оценивается в соответствии с
принципами оценки тяжести острого панкреатита по соответствующей таблице.
Классификация хронического панкреатита
АВС-система оценки степени тяжести:
- стадия А: болевой синдром, наличие УЗИ-, КТ-, РХПГ-, эндоУЗИ-критериев,
отсутствие экзокринной или эндокринной недостаточности; - стадия В: болевой синдром, наличие УЗИ-, КТ-, РТПГ-, эндоУЗИ-критериев,
отсутствие экзокринной или эндокринной недостаточности, наличие осложнений:
билиарная обструкция, обструкция двенадцатиперстной кишки (далее – ДПК),
псевдокисты, фистулы и другое; - стадия С: болевой синдром, наличие УЗИ-, КТ-, РТПГ-, эндоУЗИ-критериев,
нарушение эндокринной (С1) или экзокринной (С2) функции с осложнениями или без.
Классификация хронического панкреатита по факторам риска (TIGAR-O):
- токсико-метаболический (Toxic-metabolic);
- идиопатический (Idiopathic);
- генетически детерминированный (Genetic);
- аутоиммунный (Autoimmune);
- исход рецидивирующего или тяжелого острого панкреатита (Recurrent and severe
acute pancreatitis); - обструктивный (Obstructive).
Марсельско-Римская классификация хронического панкреатита:
- хронический обструктивный панкреатит;
- хронический кальцифицирующий панкреатит;
- хронический воспалительный (аутоиммунный) панкреатит;
- хронический панкреатит с ретенционными кистами и псевдокистами;
- фиброз.
Осложнения хронического панкреатита
- панкреатическая псевдокиста (острая, хроническая);
- панкреатический абсцесс;
- панкреатический асцит;
- панкреатический плеврит;
- обтурация холедоха;
- стеноз двенадцатиперстной кишки;
- портальная гипертензия, варикозное расширение вен дна желудка;
- гастродуоденальное кровотечение;
- тромбоз чревных сосудов;
- рак поджелудочной железы.
Принципы формулировки диагноза:
- нозология;
- этиология;
- морфологическая форма;
- тяжесть по системе АВС;
- осложнения.
Цели лечения хронического панкреатита
- купирование (уменьшение) болевого синдрома;
- коррекция экзокринной недостаточности;
- нормализация статуса питания;
- коррекция нарушений углеводного обмена.
Показания для госпитализации пациента с хроническим панкреатитом
- обострение нетяжелой степени, резистентность к стандартной терапии в
амбулаторных условиях, недостаточность питания средней или тяжелой степени
(госпитализация пациента в терапевтическое, гастроэнтерологическое или хирургическое
отделения РОЗ, ГОЗ, ООЗ); - обострение тяжелой степени (госпитализация пациента в хирургическое отделение
или отделение интенсивной терапии и реанимации РОЗ, ГОЗ, ООЗ).
Лечение хронического панкреатита
- общие мероприятия: отказ от алкоголя, курения; дробное питание, суточное
потребление белка 1–1,5 г/кг массы тела, при высоком нутритивном риске – смеси для
энтерального питания 500–1000 ккал/сут дополнительно к основному рациону; - при болевом синдроме:
терапия первого выбора – парацетамол 500 мг 3–4 раза/сут, при его
неэффективности – нестероидные противовоспалительные средства (далее – НПВС) в
средних терапевтических дозах;
в случаях тяжелого болевого синдрома и неэффективности НПВС – рассмотрение
вопроса о хирургическом лечении либо трамадол 50–100 мг 3–4 раза/сут; - при наличии клинических признаков синдрома мальдигестии (хроническая
диарея, прогрессирующее снижение массы тела): панкреатин в капсулах из расчета
25 000–50 000 тыс. ЕД Ph. Eur. липазы на каждый прием пищи постоянно; - при нарушении углеводного обмена – лечение в соответствии с
рекомендациями врача-эндокринолога.
Диспансерное наблюдение хронического панкреатита
Пациенты с хроническим панкреатитом при наличии кальцинатов, кист,
нарушении статуса питания относятся к группе диспансерного наблюдения Д(III) и
подлежат диспансерному наблюдению у врача-гастроэнтеролога, врача-терапевта
участкового (врача общей практики) постоянно.
Объем и кратность диагностики хронического панкреатита при диспансерном
наблюдении включают:
- 1 раз в год: медицинский осмотр с оценкой статуса питания, ОАК, глюкоза крови,
биохимическое исследование крови (билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, белок, амилаза),
УЗИ ОБП; - 1 раз в 2 года: ЭГДС.
Пациент с хроническим панкреатитом относится к группе риска по раку
поджелудочной железы.
Критериями эффективности лечения и диспансерного наблюдения пациента с
хроническим панкреатитом являются: поддержание нормального статуса питания,
снижение нетрудоспособности, раннее выявление осложнений.
Источник
Утратил силу — Архив
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Протоколы диагностики и лечения Министерства здравоохранения Республики Казахстан (2006, устар.)
Категории МКБ:
Другие уточненные болезни поджелудочной железы (K86.8)
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Общая информация
Краткое описание
Хронический панкреатит — это воспалительно-деструктивный процесс в поджелудочной железе, характеризующийся фокальными некрозами в сочетании с диффузным или сегментарным фиброзом, развитием функциональной недостаточности и прогрессированием после прекращения воздействия этиологических факторов.
Код протокола: 07-703 «Хронический панкреатит и другие болезни поджелудочной железы»
Профиль: терапевтический
Цель этапа:
1. Обеспечение ремиссии.
2. Профилактика осложнений.
Период протекания
Описание:
Длительность лечения: 14 дней.
Классификация
Классификация хронического панкреатита (Марсель-Рим, 1988)
1. Хронический кальцифицирующий.
2. Хронический обструктивный.
3. Хронический фиброзно-индуративный.
4. Хронические кисты и псевдокисты поджелудочной железы.
Классификация хронического панкреатита (А.Л. Гребенев — 1982, М.Н. Сакович — 1999, с изменениями)
I. По этиологии и патогенезу:
1. Первичный: алкогольный, алиментарный, токсический (в том числе, лекарственный), вирусный, идиопатический.
2. Вторичный:
— билиарнозависимый;
— обусловленный болезнями двенадцатиперстной кишки;
— дистрофически-метаболический (вследствие хронических болезней печени, язвенного колита, синдрома мальабсорбции и гипоксии, гипоксемии любого генеза);
— сосудистого генеза;
— при ожирении;
— обусловленный гельминтозами;
— обусловленный эпидемическим паротитом и другими вирусными болезнями.
II.По морфологическим признакам:
— кальцифицирующий;
— обструктивный;
— фиброзно-склеротический (индуративный);
— ретенционные кисты и псевдокисты.
III. По клиническим признакам:
1. Рецидивирующий: в фазе обострения; в фазе ремиссии.
2. Болевой: с постоянными болями; с приступами панкреатической колики.
3. Псевдотуморозный: с холестазом; с нарушением проходимости двенадцатиперстной кишки.
4. Безболевой.
5. Латентный.
IV. По признакам нарушения функций поджелудочной железы:
1. С экскреторной недостаточностью.
2. С инкреторной недостаточностью.
3. С экскреторной и инкреторной недостаточностью.
V. По степени тяжести*: легкая, средней тяжести, тяжелая.
VI. Осложнения:
1. Ранние: механическая желтуха; ретенционные кисты; псевдокисты; желудочно-кишечные кровотечения; гепатаргия; портальная гипертензия.
2. Поздние: стеаторея и другие признаки мальдигестии и мальабсорбции; дуоденальный стеноз; энцефалопатия; артропатии; сосудистые нарушения; локальные инфекции.
*Степени тяжести хронического панкреатита
Легкая степень характеризуется отсутствием признаков внешне- и внутрисекреторной недостаточности. Клинические признаки (боль, диспепсия) выражены умеренно. Возможно повышение активности панкреатических ферментов в крови и моче. Обострения — 1-3 раза в год.
Среднетяжелая степень характеризуется отчетливыми клинико-лабораторными нарушениями, наличием внешне- и внутрисекреторной функций поджелудочной железы, сопутствующими поражениями других органов пищеварения. Возможно похудание. Обострения — 4-5- раз в год.
Тяжелая степень характеризуется выраженными клинико-лабораторными проявлениями, упорными «панкреатическими» и панкреатогенными поносами, белковой недостаточностью, полигиповитаминозом, прогрессирующим истощением, закономерным поражением других органов и систем. Обострения — 6-7 раз в год и чаще.
Факторы и группы риска
— алкоголь;
— желчнокаменная болезнь;
— метаболические нарушения (обменные и гормональные нарушения);
— наследственный хронический панкреатит;
— аутоиммунный панкреатит, связанный с первичным склерозирующим холангитом, первичным биллиарным циррозом и синдромом Шегрена;
— операции, травмы поджелудочной железы;
— вирусные инфекции;
— острые нарушения кровообращения в поджелудочной железе;
— аллергические реакции, токсические воздействия (уремия при трансплантации почек), дефицит антиоксидантов в пище;
— гиперпаратиреоз — увеличение кальция в крови.
Диагностика
1. Рецидивирующий болевой абдоминальный синдром (чаще в области передней брюшной стенки с иррадиацией в спину, связанный с диетическими перегрузками, приемом алкоголя). Язвеннопободный болевой синдром — напоминает клинику левосторонней почечной колики с нарушением моторики.
2. Снижение массы тела (синдром мальабсорбции).
3. Диарея.
4. Недостаточность внешнесекреторной функции (стеаторея, гипокальциемия, гиповитаминоз).
5. Недостаточность внешнесекреторной функции (нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет).
6. Для хронического фиброзно-индуративного панкреатита характерна перемежающаяся желтуха.
7. Рентгенологические признаки: кальцинаты поджелудочной железы, смещение, сужение просвета и развернутые контуры петли 12 п.к. в состоянии гипотонии.
8. УЗИ, КТ- и ЯМР-признаки: увеличение размеров, эхоплотности, наличие кальцинатов, опухоли и киста.
9. ЭРХПГ: деформация и диффузное расширение протока, имеет неправильный четкообразный вид, выявление камней и стриктур главного протока и его боковых ветвей.
10. Лабораторные признаки: во время болевого приступа — повышение уровня амилазы сыворотки (больше 2000 ЕД); лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При обструкции желчевыводящих путей – повышение уровня щелочной фосфатазы, АЛТ и билирубина. Концентрация С-реактивного белка сыворотки крови служит надежным показателем тяжести панкреатита. Значительное повышение (трехкратное) АЛТ или АСТ говорит в пользу биллиарной этиологии панкреатита.
11. Гипоальбуминемия, изменения показателей коагулограммы, гипергликемия, стеаторея, снижение активности липазы в дуоденальном содержимом.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Амилаза мочи, крови.
2. Общий анализ крови.
3. Определение С-рективного белка.
4. Определение АЛТ или АСТ.
5. Определение общего билирубина и фракций.
6. Определение щелочной фосфатазы.
7. ГГТП (гамма-глутамилтранспептидаза).
8. Липаза крови.
9. Глюкоза крови, сахарная кривая.
10. Кал на копрограмму.
11. УЗИ поджелудочной железы, желчного пузыря.
12. Консультация гастроэнтеролога.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ мочи.
2. Кальций крови.
3. Коагулограмма.
4. Сахар с нагрузкой.
5. Определение общего белка и фракций.
6. Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости (по показаниям).
7. Компьютерная томография органов брюшной полости (по показаниям).
8. Лапароскопия с биопсией поджелудочной железы (по показаниям).
9. Консультация эндокринолога, хирурга (по показаниям).
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Лечение
1. Прекратить употребление алкоголя пациентом.
2. Лечение сахарного диабета (инсулин необходимо назначать в небольших дозах, помня о легко возникающей гипогликемии).
3. При болях и стеаторее — дробное питание с низким содержанием жиров и не содержащее клетчатки.
Лечение предусматривает проведение заместительной (панкреатин 50 000-150 000 ЕД, панцитрат), антисекреторной (фамотидин 40-80 мг., омепразол 20-40 мг в сутки ), противовоспалительной терапии ( в/в кап. раствор тиосульфата натрия) и начинается со снятия болевого синдрома и спазмолитической терапии.
При дуоденостазе: лечение в стационаре (в/в 20 мг фамотидина через каждые 8 часов, внутрь — буферные антациды через каждые 2-3 часа).
На поликлиническом этапе продолжают лечение:
1. Диета №5.
2. Пищеварительные ферменты (панкреатин).
3. Блокаторы протонной помпы (омепразол, рабепразол).
4. Больные с хроническим панкреатитом подлежат диспансерному наблюдению (повторный осмотр и обследование в амбулаторно-поликлинических условиях) дважды в год.
Перечень основных медикаментов:
1. *Панкреатин, таблетка, капсула с содержанием липазы не менее 4 500 ЕД
2. Гимекромон 200 мг
3. *Пирензипин 2,0 мл, амп.
4. *Фамотидин 20 мг; 40 мг. табл.; амп.
5. *Ранитидин, 150 мг, 300 мг, табл.
6. *Омепразол 20 мг, табл.
7. Рабепразол 10 мг, табл.
8. *Комбинированные препараты, содержащие гидроокись алюминия, гидроокись магния 15 мл, суспензия для приема внутрь
9. *Амоксициллин 500 мг, 1000 мг, табл.
Перечень дополнительных медикаментов: * натрия хлорид, раствор для инфузий и инъекций.
Критерии перевода на следующий этап:
— выраженный болевой синдром и диспепсия;
— выраженные изменения в анализах крови;
— частые рецидивы заболевания;
— неэффективность амбулаторного лечения;
— появление осложнений.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
Информация
Источники и литература
- Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК, 2006
- Chronic pancreatitis. EBM Guidelines. 4.3.2005
- Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. — 2-е изд., испр. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 1248 с.: ил.
- Treatment of pancreatic exocrine dysfunction. EBM guidelines.2005.
- Pancreatic unsufficiency. EBM guidelines. 2004.
- В.Т.Ивашкин, Г.А. Минасян. Лечение хронического панкреатита. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, 1996г., т.6,№4,стр. 10-17
- А.В.Охлобыстин. Современная тактика лечения хронического панкреатита. Contilium Medicum,т.4, №6, 2002г.
- Paris G.K. Drag invest ,1996 №5, p. 229-237
- Karlsson Sven, Ahren B.O. Scand G Gastroenterol,1992,№27,p.27:161-5
- Ю.А. Кучерявый. Оценка эффективности комбинированной антисекреторной и полиферментной терапии при хроническом панкреатите с тяжелой внешнесекреторной недостаточностью. . Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, 2004г.,т.14, №2,стр.78.
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник