Хронический панкреатит примеры диагноза

1. Хронический панкреатит алкогольной этиологии, интерстициально-отечный, болевой вариант, часто рецидивирующий, осложненный тромбозом селезеночной вены и синдромом портальной гипертензии, фаза обострения. Панкреатогенный сахарный диабет, декомпенсация.

2. Хронический панкреатит дисметаболический, фиброзно-склеротический, латентный вариант, персистирующий, фаза ремиссии.

3. Хронический панкреатит билиарнозависимый, псевдотуморозный, болевой вариант, редко рецидивирующий, осложненный нарушением оттока желчи, фаза обострения.

Лечение ХП.Принципиально можно разграничить лечение ХП при обострении и лечение в межприступный период (период ремиссии). При обострении основные направления лечения включают борьбу с болью, диспепсией и осложнениями, в ремиссию — проводится заместительная терапия.

Лечение в период обострения. Основные направления борьбы с болью: 1) снижение секреции ПЖ; 2) неспецифическое обезболивание; 3) снижение спазмов в выводящей системе.

Снижение секреции поджелудочной железы.

Голодание: чем сильнее обострение (боль), тем длительнее период голодания. Больной переводится на парентеральное питание. Пероральное питание разрешается с 3-7 дня, когда уменьшаются боль и резистентность живота, восстанавливается перистальтика кишечника и появляется чувство голода. Назначается дробное частое питание (каждые 3 часа), с ограничением жиров (менее 60 г/сутки). Затем больной постепенно расширяет диету.

Холод на область проекции ПЖ незначительно снижает ее секрецию. Только простота и дешевизна метода объясняет сохранение его популярности.

Соматостатин (октреотид, сандостатин) – современное эффективное средство, резко снижающее секрецию ПЖ (уменьшает стимулированную секрецию ПЖ путем прямого воздействия на эндокринную ткань и уменьшения высвобождения секретина и панкреозимина). Соматостатин вводится подкожно по 100 мкг 3 раза в день первые пять дней, лечение можно продолжить и далее.

Кислотоснижающие препараты. Соляная кислота желудка при взаимодействии с клетками 12-перстной кишки стимулирует выработку последними холецистокинина и панкреозимина. Используются блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и блокаторы протонной помпы (в/в фамотидин 20 мг каждые 20 часов или омепразол 40 мг на 100 мл физраствора или 5% глюкозы каждые 12 часов). В последующем рекомендован переход на пероральный прием препаратов (фамотидин 20 мг 2 раза в день или омепразол, эзомепразол, рабепразол 20 мг или пантопразол 40 мг, лансопразол 30 мг 2 раза в день — до 2-3 недель).

Ферментные препараты уменьшают выработку секрета ПЖ по типу «обратной связи», взаимодействуя с рецепторами 12-перстной кишки. Для этого на 2-5 день лечения, при стихании обострения и при переходе на пероральное питание, назначаются ферментные препараты («простые» препараты панкреатина, без кислотоустойчивого покрытия — Мезим-форте, панкреатин и т.д.), под прикрытием антисекреторных препаратов. Основными действующими ферментами являются протеазы (трипсин). При обострении хронического панкреатита категорически запрещается принимать ферментные препараты, содержащие компоненты желчи (такие, как Фестал, Дигестал, Энзистал).

Неспецифическое обезболивание и спазмолитическая терапия. При интенсивных болях применяются наркотические анальгетики: промедол (1 % раствор — 1-2 мл п/к, в/м, осторожно — в/в). Традиционно для лечения хронического панкреатита не рекомендуется использование морфина (опасность спазма сфинктера Одди). Другие обезболивающие препараты (и их комбинации), также используемые для купирования боли при ХП: анальгин 50% -2 мл с 2 мл 2% папаверином, или 5 мл баралгина (в/в или в/м); новокаин 0, 5% 50 мл (или 100 мл 0,25% раствора) в/в; атропин 0,1% 1 мл 2-3 раза в день п/к; можно использовать внутрь по 8-10 капель 3 р/д.; эуфиллин 2,4% 10 мл на 10 мл физ-ра в/в (уменьшение спазмирования сфинктера Одди); нитровазодилятаторы (амилнитрит, нитроглицерин, моночинкве) также снижают спазм сфинктера Одди.

В отечественной медицине широко популярны так называемые «смеси», или «литические коктейли». В западной медицине подобный подход имеет ограниченное применение, так как целесообразность и эффективность комбинации лекарств в основном отражают эмпирический подход, являются проявлением полипрагмазии и не исследованы в рамках доказательной медицины. Ниже указаны некоторые лекарственные «коктейли»:

1) Новокаин 0,25% — 100 мл, атропина сульфат 0,1% — 2мл, контрикал 30 000-40 000 ЕД, эуфиллин 2,4% 10 мл, аскорбиновая кислота 5% — 6 мл, вит. В6 5% — 2 мл, кокарбоксилаза 100 мг на растворе натрия хлорида (0,9 %-400 мл) внутривенно капельно.

2) Папаверин 2% -2-4мл, баралгин 5 мл, димедрол 1% -1-2 мл, магния сульфат 25% — 5 мл, аскорбиновая кислота 5% — 5 мл, новокаин 0,5% — 20-50 мл на растворе натрия хлорида (0,9 % 400 мл) внутривенно капельно.

Дополнительными мерами по уменьшению болей являются абсолютный отказ от алкоголя, прием амитриптилина (или других антидепрессантов), даларгина (5-6 мг/сут), чрезкожная электростимуляция нервов, интраплевральная аналгезия, блокада чревного сплетения стероидами или алкоголем (эффект последнего метода сохраняется до нескольких месяцев). Перспективным представляется применение антагонистов холецистокинина-панкреозимина (локсиглумид). В некоторых случаях используются оперативные методы или малоинвазивные вмешательства под УЗ-контролем.

При наличии мучительных болей в области солнечного сплетения обычно подозревается присоединение солярита. Для лечения солярита возможно применение ганглерона (1,5% — 1-2 мл), бензогексония (2% — 1-1,5 мл), в последующем — кватерона 20 мг 3 р/д (после приема медикаментов пациенту рекомендуется находиться 2 часа в горизонтальном положении во избежание ортостатической гипотонии).

Подавление активности антиферментных препаратов. В отечественной медицине при обострениях хронического панкреатита (как и при остром панкреатите) могут использоваться так называемые «ингибиторы протеолитических ферментов», к которым относят производные апротинина (гордокс, трасилол, контрикал). В раде стран (например, в США) эти препараты исключены из стандартов лечения панкреатита в связи с их неэффективностью.

С этой же целью применяются химические ингибиторы трипсина: метилурацил (0,5 г) или пентоксил (0,2 г) — 4 раза в день в течение 3-4 нед. Более эффективна эпсилон-аминокапроновая кислота (5% раствор — 100-200 мл), которая вводится внутривенно капельно, на курс 10-12 вливаний, или принимается внутрь по 1г 4 раза в день. Аминокапроновая кислота является ингибитором плазмина и тормозит переход трипсиногена и химотрипсиногена в трипсин и химотрипсин. Антикининовой активностью обладает продектин (пармидин) — по 0,25-0,5 г 3 раза в день, курс 1-2 мес. Перитол в дозе 4 мг внутрь 3 раза в день снижает уровень гистамина и серотонина, а также трипсина и амилазы в крови, устраняет тошноту и рвоту и тем самым способствует купированию болевого приступа. В тяжелых случаях используются цитостатики (5-фторурацил) в/в по 15 мг/кг веса в 5% растворе глюкозы через день, до 3-5 инфузий.

Для уменьшения «синдрома уклонения ферментов» в острую фазу болезни внутривенно вводят до 2-4 л жидкости (физраствор, 5-10% глюкоза, полиглюкин, гемодез).

С целью купирования тошноты и рвоты используются прокинетики (в острую фазу — метаклопрамид парентерально, или сублингвальная форма домперидона; при стихании обострения — пероральный прием прокинетиков).

Вопрос о целесообразности антибиотикотерапии (в т.ч. с профилактической целью) не решен. Некоторыми авторами предлагается, при активности процесса, наличии высокой температуры, интоксикации в течении 7-10 дней назначать парентерально антибиотики (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны, карбенициллины).

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

1. Хронический паренхиматозный панкреатит средней тяжести. Фаза затухающего обострения.

2. Хронический кальцифицирующий (рецидивирующий) панкреатит легкой степени. Фаза

ремиссии. Дифференциальную диагностику хронического панкреатита

проводят с заболеваниями, сопровождающимися болями в гастро-панреатодуоденальной зоне.

Отличить язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки от __________хронического

панкреатита позволяет своеобразие анамнестических данных, в первую очередь, связь между

возникновением боли и приемом пищи, сезонность обострений, наличие рвоты облегчающей боль,

отсутствие поносов, при пальпации локальная болезненность и резистентность брюшной стенки в

эпигастрии. При обследовании желудочная гиперсекреция, гиперхлоргидрия, скрытая кровь в кале, ЭГДС —

наличие язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке.

Хронический калъкулезный холецистит отличается от хронического панкреатита наличием

боли в правом подреберье с иррадиацией вправо и вверх, пальпаторная болезненность в области печени,

желчного пузыря, положительны симптомы Ортнера, Кера, Мерфи, Мюси. При УЗИ и

холецистохолангиографии выявляются конкременты, перетяжки, деформации желчного пузыря, утолщение

стенок более 3 мм, увеличение размеров.

При дифференциальной диагностике рака поджелудочной железы характерны боли в верхней

половине живота, нарастающие по интенсивности, анорексия, похудание, общая слабость, а хроническому

панкреатиту свойственно длительное течение с периодическими обострениями. При УЗИ — снижение

отражения ЭХО-сигналов опухолевой тканью, престенотическое расширение протока поджелудочной

железы. Лапароскопия позволяет визуализировать опухоль и гистологически подтвердить его.

Сложна дифференциальная диагностика хронического панкреатита с висцеральным

ишемическим синдромом, обусловленным окклюзией мезентеральных артерий и других ветвей брюшной

аорты. Синдром характеризуется болью в животе, нарушением переваривания пищи, расстройством

моторной функции кишечника, похуданием, что напоминает клиническую картину хронического

панкреатита.

При лечении хронического панкреатита в фазу обострения объем терапии определяется

тяжестью состояния больного, степенью нарушения функционального состояния поджелудочной железы,

выраженностью болевого синдрома, наличием осложнений и сопутствующих заболеваний, а также

индивидуальной переносимостью медикаментов.

Терапевтические мероприятия направлены, прежде всего, на максимальное щажение

поджелудочной железы, которое достигается подавлением панкреатической секреции.

С этой целью в первые 1-3 дня обострения назначают голод, обильное питье, кладут пузырь со

льдом на область эпигастрия на 10—20 минут каждые 2-3 часа. Затем назначается диета с четырехразовым

питанием, резким ограничением жира, органических кислот и молока.

Для подавления стимулирующего действия соляной кислоты,на панкреатическую секрецию

применяют антациды (альмагель, фос-фалюгелъ), которые назначают до 4-8 раз в сутки.

С целью снижения гиперсекреции применяют ингибиторы Н2-гистаминовых рецепторов

(ранитидин 300 мг перед сном или фамо-тидин 20 мг 4 раза в «сутки), а также ингибитор протонной помпы

омепразол (Ультоп, «KRKA») в дозе 40-60 мг/сутки.

Допускается применение антихолинергических_препаратов, способствующих снижению

кислотовыделительной и панкреатической секреции (атропин, метацин, платифиллин). Селективный

антихо-линергический препарат гастроцепин по 50 мг 2 раза в сутки за 30 минут до еды, курс лечения 1

месяц. Внутримышечно или внутривенно вводят по 10 мг 2 раза сутки, перед введением предварительно

растворяют в физиологическом растворе или в 5% растворе глюкозы.

При выраженном обострении хронического панкреатита с целью создания максимального

физиологического покоя поджелудочной железы используют 5-фторурацил, который, тормозя синтез белка

и нуклеиновых кислот, снижает выработку ферментов поджелудочной железы. Препарат применяют в 5%

растворе по 5 мл внутривенно медленно из расчета 10-15 мг/кг в сутки на протяжении 3-5 дней.

Для подавления активности панкреатических ферментов поджелудочной железы используют

антиферментные препараты. Показаниями их назначению являются выраженная гиперферментемия

(повышение в сыворотке крови уровня амилазы, трипсина, липазы) и не стихающие боли в верхней

67

половине живота. Применяют трасилол по 100000 ед/сутки, контрикал 20000-40000 ед/сутки, гордокс 50000

ед/сутки, апротинин 50000 ед/сутки, пантридин 250-300 ед/сутки, вводят внутривенно в 5% растворе

глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия. На каждые 3-4 г глюкозы добавляют 1ед инсулина,

вводят до наступления клинической ремиссии, положительный эффект отмечается через 3-4 дня.

Как ингибитор ферментов используется аминокапроновая кислота, вводят внутривенно по 200

мл 5% раствора 1-2 раза в сутки и назначают внутрь по 8-24 г/сутки в четыре приема. С этой целью

применяют перитол по 4 мг 3-4 раза в сутки внутрь (ингибитор Нг гистаминовых, серотониновых

рецепторов).

Для уменьшения стаза в панкреатическом протоке и двенадцатиперстной кишке вследствие

воспаления и спазма применяют анальгетики и спазмолитики. При спазме сфинктера печеночно-

поджелудочной ампулы и для восстановления оттока панкреатического секрета наиболее эффективен

баралгин (вводят внутримышечно, внутривенно по 5 мл, внутрь по 1-2 таб. 3 раза в сутки). Можно

назначать но-шпу, папаверин (2 мл 2% раствор), платифиллин (2 мл 0,2% раствор), галидор (2 мл, 2,5%

раствор), эуфиллин (1 мл 24% раствора внутримышечно или 10 мл 2,4% раствора внутривенно), сульфат

магния (5-10 мл 25% раствор). Внутрь назначают нитроглицерин, амилнитрит и другие нитраты для снятия

спазма сфинктеров большого дуоденального сосочка и сосудов поджелудочной железы.

Нормализация моторики желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки. При гипермоторных

нарушениях назначаются спазмолитики (галидор, метеоспазмил, бускопан, но-шпа), при гипомотор-ных —

прокинетики (цизаприд, зтлонил по 100 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 1-2 недель). При обоих типах

нарушений моторики назначают дебридат, который восстанавливает двигательную активность

пищеварительного тракта, оказывая стимулирующее действие при гипокинетических и спазмолитическое —

при гиперкинетических расстройствах.

С целью купирования болевого синдрома проводятся следующие мероприятия: исключение

алкоголя, использование лечебного питания, назначение ферментных препаратов, не содержащих желчных

кислот, ингибиторов Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин), антацидов буферного

действия, связывающих желчные кислоты в двенадцатиперстной кишке, а также анальгетиков,

спазмолитиков и нейролептиков.

Препаратами первого выбора с высоким содержанием трипсина являются панцитрат и креон. В

их составе отсутствуют желчные кислоты и экстракты слизистой оболочки желудка, стимулирующие

панкреатическую секрецию, они выпускаются микротаблетирован-ной (панцитрат) и

микрогранулированной (креон) форме, способствующей быстрому достижению высоких концентраций

трипсина в тонкой кишке. Для купирования болевого сидрома эти препараты необходимо назначать в

период полного голодания по 1 капсуле каждые 3 часа или по 2 капсулы 4 раза в сутки (13 дня), а после

возобновления приема пищи — по 1 капсуле в начале и в конце каждого приема пищи. Кроме панцитрата и

креона, можно использовать и другие препараты, не содержащие желчных кислот (панкреатин, мезим),

однако их эффект значительно ниже. Следует исключить прием ферментов, содержащих желчные кислоты

— фестал, дигестал, панзинорм, энзистал.

Одновременно с ферментами целесообразно использовать ингибиторы Н2-гистаминовых

рецепторов в дозах, указанных выше, в сочетании с буферными антацидами (маалокс, фосфалюгель) по 1

дозированной ложке за 30 минут до еды и через 1,5 часа после приема пищи. При этом проводимая терапия

должна поддерживать рН желудка не ниже 4,0 на протяжении всего периода обострения.

Для быстрого субъективного улучшения назначается поэтапная анальгезирующая терапия,

включающая спазмоанальгетики (2 мл 50% раствора анальгина с 2 мл 2% раствора папаверина или 5 мл

баралгина внутримышечно, в сочетании с антигистаминными препаратами). При отсутствии эффекта в

течение 3-4 часов назначаются нейролептики (дроперидол 2,5-5 мг + фентанил 0,05-0,1мг внутривенно).

Дополнительно используется внутривенное капельное введение лидокаина по 400 мг/сутки (4 мл 10%

раствора) в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия или глюкозы). При выраженном болевом

синдроме, не поддающемуся лечению вышеуказанными препаратами, назначаются наркотические средства

(про-медол). Если в течение недели болевой синдром не уменьшается или рецидивирует, а также, если для

купирования болей требуется назначение наркотических препаратов, следует думать о наличии

осложнений, требующих хирургического вмешательства, о развитии опухоли поджелудочной железы, а

также о развитии наркотической зависимости.

Для коррекции состава аминокислот, электролитов, баланса жидкостей назначают смеси

аминокислот (аминозол, альвизин) в сочетании с электролитами (хлорид калия, глюконат кальция) и

дезинтоксикационные средства. Смеси аминокислот вводят капельно со скоростью 40-50 капель в минуту

по 250 мл 1-2 раза в сутки в течение 8-10 дней.

В фазе затухающего обострения больному разрешают в начале прием жидкостей, а затем пищи

с постепенным расширением диеты. В этой фазе пища должна быть механически и химически щадящей.

Первые дни энергетическая ценность пищи ограничивается 1200 ккал, а по мере улучшения состояния

68

доводится до 2500 ккал. (100 г белков, 50 г жиров, 400 г углеводов). Используется протертый вариант

панкреатической диеты. Важно регулярно принимать пищу до 4-6 раз в сутки и отдыхать в течение 15-30

мин до и после еды.

В период между приемом пищи показаны прогулки. При выявлении симптомов сахарного

диабета ограничиваются концентрированные углеводы. К сбалансированному питанию 2-3 раза в сутки

добавляют 100-200 г сырых овощей (морковь, капуста, сельдерей). Овощная диета особенно эффективна

при кишечном дисбактериозе, не используется лишь при наличии у больного выраженной панкреатической

недостаточности, сопровождающейся поносом со стеатореей. Постепенно в меню вводятся продукты

животного и растительного происхождения, содержащие «ингибиторы протео-литических ферментов»

(яичный белок, гречневая, овсяная каши, бобы, соя, картофель). Пищу готовят в отварном виде. Из диеты

исключают алкоголь, жареные, копченые, острые блюда, кофе, свежее печенье, высокоэкстрактивные

отвары.

У больных хроническим панкреатитом в фазу затухающего обострения часто развивается

дисбактериоз кишечника. В этом случае с учетом состава кишечной флоры назначают антибактериальные

препараты, чаще эубиотики (энтеросептол, интестопан, энтеросидив), бактерийные препараты

(бактисубтил, бифидумбактерин, бификол, лактобактерин) по 10-15 доз в сутки.

При соединении недостаточности инкреторной функции поджелудочной железы и развитии

сахарного диабета, больным с легкой формой назначают диету с ограничением углеводов и препараты,

снижающие уровень сахара в крови больным сахарным диабетом средней тяжести, тяжелой степени от 20

до 30 ед инсулина в сутки. При этом уровень глюкозы в крови не должен быть ниже 4,5 ммоль/л, так как

вследствие дефицита глюкогона при хроническом панкреатите может быть резкое снижение сахара крови

на фоне введения инсулина. Необходимо обеспечить безопасность больного, получающего инсулин,

периодически определяя сахар в крови и моче.

В фазе ремиссии основным средством стабилизации течения панкреатита является тщательное

соблюдение диетического режима. Диета должна содержать повышенное количество белка (10-130

г/сутки), в том числе 60% животного, несколько сниженное количество жира (до 70-80 г/сутки, углеводов

300-400 г/сутки), общая калорийность не должна превышать 2500-2800 ккал. Пищу рекомендуется

обогащать липотропными продуктами (творог, нежирные сорта мяса и рыбы, гречневая и овсяная крупы),

ограничивать поваренную соль. Корригирующая терапия состоит в назначении при необходимости

ферментных препаратов.

В фазу затухающего обострения и ремиссии больных можно направлять на санаторно-

курортное лечение в курорты Железноводск, Боржоми, Дорохове, Ессентуки.

Профилактика обострений хронического панкреатита во многом зависит от этиологии

заболевания. В предупреждении заболеваний поджелудочной железы и развившегося на этом фоне

рецидива панкреатита имеет значение своевременная санация желчевыводящих путей, раннее выявление

конкрементов в желчном пузыре и своевременное адекватное лечение, включая оперативное.

Прогноз больных хроническим панкреатитом без адекватной терапии в большинстве случаев

неблагоприятен. Особенно тяжело протекают хронические рецидивирующие алкогольные панкреатиты.

Однако отказ от употребления алкоголя может приостановить прогрессирование болезни, но при этом

спонтанного излечения не наступает. 80% больных, страдающих хроническим алкогольным панкреатитом,

живут 10 лет, если находятся в состоянии воздержания от приема алкоголя, но если они продолжают

употреблять алкоголь, то половина из них умирают раньше этого срока. Стойкая и длительная ремиссия

возможна лишь при систематическом лечении больных и диспансерном наблюдении.

69