Хронический панкреатит осложнения кисты
Киста поджелудочной железы – ограниченное стенками образование в паренхиме органа, заполненное жидкостным содержимым, которое развивается вследствие травматического или воспалительного повреждения поджелудочной железы. Симптомы зависят от размеров, локализации и причины формирования кисты и варьируют от ощущения дискомфорта до выраженного болевого синдрома, сдавления соседних органов. Для оценки размеров, расположения кисты, ее связи с протоковым аппаратом и выбора тактики лечения проводится УЗИ, КТ, МРТ поджелудочной железы, ЭРХПГ. Лечение хирургическое: внутреннее или наружное дренирование, реже – резекция части железы с кистой.
Общие сведения
Киста поджелудочной железы – патология, распространенность которой в последние годы увеличилась в несколько раз, причем страдают преимущественно лица молодого возраста. Гастроэнтерологи причину этого видят в росте заболеваемости острыми и хроническими панкреатитами различной этиологии (алкогольной, билиарной, травматической). Киста поджелудочной железы является наиболее распространенным осложнением хронического панкреатита (до 80% случаев). Сложность данной патологии заключается в отсутствии единого представления о том, какие именно образования следует относить к панкреатическим кистам, общей классификации, отражающей этиологию и патогенез, а также стандартов оказания медицинской помощи.
Некоторые авторы к кистам поджелудочной железы относят образования, имеющие ограниченные стенки и заполненные панкреатическим соком, другие специалисты считают, что содержимым кисты может быть также некротизированная паренхима органа, кровь, воспалительный экссудат или гной. В любом случае, мнения сходятся в том, что для формирования кисты поджелудочной железы непременно должны быть следующие условия: повреждение паренхимы органа, затруднение оттока панкреатического секрета, а также локальное нарушение микроциркуляции.
Киста поджелудочной железы
Причины кисты поджелудочной железы
Наиболее частая причина развития кист поджелудочной железы – панкреатиты. Острое воспаление поджелудочной железы осложняется развитием кист в 5-20% случаев, при этом полость обычно формируется на третьей – четвертой неделе заболевания. При хроническом панкреатите постнекротические кисты поджелудочной железы образуются в 40-75% случаев. Чаще всего основным этиологическим фактором является алкогольная болезнь. Реже кисты образуются после травм поджелудочной железы, а также вследствие желчнокаменной болезни с нарушением оттока панкреатического сока, обструктивного хронического панкреатита с нарушением оттока по вирсунгову протоку, опухолей большого дуоденального соска, рубцового стеноза сфинктера Одди.
Формирование кисты поджелудочной железы при панкреатите происходит следующим образом. Повреждение ткани органа сопровождается локальным скоплением нейтрофилов и лимфоцитов, деструктивными процессами и воспалением. При этом область повреждения отграничена от окружающей паренхимы. В ней происходит разрастание соединительной ткани, формируются грануляции; тканевые элементы внутри очага постепенно разрушаются иммунными клетками, и на этом месте остается полость. Если киста поджелудочной железы сообщается с протоковой системой органа, в ней накапливается панкреатический сок, также возможно скопление тканевых некротических элементов, воспалительного экссудата, а при повреждении сосудов – крови.
При нарушении пассажа по общему панкреатическому протоку формируются кисты поджелудочной железы, имеющие эпителиальную выстилку, внутри которых накапливается панкреатический сок. Ключевым патогенетическим механизмом их образования является внутрипротоковая гипертензия. Доказано, что внутри полости кисты давление может в три раза превышать нормальные показатели внутри протоков.
Классификация кист поджелудочной железы
Условно все кисты поджелудочной железы по морфологическим признакам подразделяют на два типа: сформированные вследствие воспалительного процесса и не имеющие эпителиальной выстилки (некоторые авторы называют такие образования псевдокистами, другие не выделяют в отдельную группу) и образованные при обструкции протоков и имеющие эпителий (ретенционные).
Для характеристики кист поджелудочной железы, образовавшихся как осложнение острого панкреатита, наиболее часто используется Атлантская классификация, согласно которой выделяют острые, подострые жидкостные образования и абсцесс поджелудочной железы. Остро развившиеся образования не имеют окончательно сформированных собственных стенок, в их роли могут выступать как паренхима железы, так и протоки, парапанкреатическая клетчатка, даже стенки соседних органов. Хронические кисты поджелудочной железы характеризуются уже сформировавшимися из фиброзной и грануляционной ткани стенками. Абсцесс – это заполненная гноем полость, образовавшаяся при панкреонекрозе или нагноении кисты.
В зависимости от локализации различают кисты головки, тела и хвоста поджелудочной железы. Выделяют также неосложненные и осложненные (перфорацией, нагноением, свищами, кровотечением, перитонитом, малигнизацией) панкреатические кисты.
Симптомы кисты поджелудочной железы
Клиническая картина при наличии кисты поджелудочной железы может существенно отличаться в зависимости от размера, расположения образования, причины его формирования. Довольно часто панкреатические кисты не вызывают симптоматики: полости диаметром до 5 сантиметров не сдавливают соседние органы, нервные сплетения, поэтому пациенты не испытывают дискомфорта. При крупных кистах основным признаком является болевой синдром. Характерный симптом — «светлый промежуток» (временное улучшение клинической картины после острого панкреатита или травмы).
Наиболее интенсивная боль наблюдается в период формирования псевдокисты при остром панкреатите или обострении хронического, поскольку имеют место выраженные деструктивные явления. Со временем интенсивность болевого синдрома снижается, боль становится тупой, может остаться только ощущение дискомфорта, которое в сочетании с анамнестическими данными (перенесенная травма или панкреатит) позволяет заподозрить заболевание. Иногда на фоне такой скудной симптоматики развиваются болевые приступы, причиной которых является внутрипротоковая гипертензия. Резкая выраженная боль может свидетельствовать также о разрыве кисты, постепенное усиление боли на фоне повышения температуры тела и явлений интоксикации – о ее нагноении.
Существенно отличаются симптомы кисты поджелудочной железы, если она сдавливает солнечное сплетение. При этом пациенты испытывают постоянную выраженную жгучую боль, иррадиирующую в спину, которая может усиливаться даже от сдавления одеждой. Состояние облегчается в коленно-локтевом положении, боль купируется только наркотическими анальгетиками.
Симптомами кисты поджелудочной железы могут быть и диспепсические явления: тошнота, иногда – рвота (ею может заканчиваться приступ боли), неустойчивость стула. В результате снижения экзокринной функции органа нарушается всасывание в кишечнике питательных веществ, снижается вес.
Для данной патологии характерен синдром сдавления соседних органов: если киста находится в области головки железы — возможна механическая желтуха (иктеричность кожи и склер, кожный зуд); при сдавлении воротной вены развиваются отеки на нижних конечностях; если образование нарушает отток мочи по мочеточникам, характерна задержка мочеиспускания. Редко крупные панкреатические кисты сдавливают просвет кишечника, в таких случаях может развиться неполная кишечная непроходимость.
Диагностика кисты поджелудочной железы
Консультация гастроэнтеролога при подозрении на панкреатическую кисту позволяет выявить характерные жалобы пациента, анамнестические данные. При осмотре живота возможна его асимметрия – выпячивание в области расположения образования. При проведении лабораторных анализов обычно специфических изменений нет, возможен незначительный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, в некоторых случаях – повышение уровня билирубина и активности щелочной фосфатазы. Концентрация ферментов поджелудочной железы зависит не столько от наличия кисты, сколько от стадии панкреатита и степени повреждения железы. Примерно в 5% случаев нарушается эндокринная функция панкреас и развивается вторичный сахарный диабет.
Высокоинформативны инструментальные методы визуализации кисты. УЗИ поджелудочной железы позволяет оценить размеры образования, а также косвенные признаки осложнений: в случае нагноения определяется неравномерность эхосигнала на фоне полости, при малигнизации – неоднородность контуров. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (МРТ поджелудочной железы) дают более детальную информацию о размерах, расположении кисты, наличии ее связи с протоками. В качестве вспомогательного метода может применяться сцинтиграфия, при которой киста определяется как «холодная зона» на фоне общей паренхимы органа.
Особое место в диагностике кисты поджелудочной железы отводится эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Данная методика дает детальную информацию о связи кисты с протоками железы, что определяет тактику лечения, однако при проведении обследования существует высокий риск инфицирования. Поэтому в настоящее время ЭРХПГ проводится исключительно при решенном вопросе о хирургическом лечении с целью выбора способа операции.
Лечение кисты поджелудочной железы
Лечение кисты поджелудочной железы хирургическое. Не существует единой тактики ведения пациентов с этим заболеванием, и выбор операции зависит от причин формировании кисты, ее размеров, морфофункциональных изменений ткани органа, а также состояния протоковой системы.
Специалисты в области хирургической гастроэнтерологии выделяют три основных направления тактики при кисте поджелудочной железы: ее удаление, внутреннее и наружное дренирование. Удаление образования производится путем резекции части поджелудочной железы вместе с кистой, при этом объем определяется размерами кисты и состоянием паренхимы органа (может быть выполнена резекция головки железы, дистальная, панкреатодуоденальная резекция).
Внутренние дренирующие вмешательства могут проводиться путем наложения анастомоза между кистой и желудком (цистогастростомия), двенадцатиперстной (цистодуоденостомия) или тонкой кишкой (цистоэнтеростомия). Данные методы считаются наиболее физиологичными: они обеспечивают пассаж панкреатического секрета, устраняют болевой синдром, редко приводят к рецидивам.
Наружное дренирование кисты применяется реже. Такое вмешательство показано при нагноении полости, несформировавшихся кистах, обильной васкуляризации образования, а также тяжелом общем состоянии пациента. Подобные операции являются паллиативными, поскольку существует риск нагноения и рецидивирования кисты, формирования панкреатических свищей, которые очень плохо поддаются консервативному лечению и иногда требуют проведения технически намного более сложных вмешательств. Любой вид дренирующих операций проводится только после подтверждения неопухолевой этиологии образования.
В последнее время все большую распространенность приобретают малоинвазивные дренирующие оперативные вмешательства, которые используются как альтернативное лечение. Однако, несмотря на малую инвазивность и теоретическую перспективность таких методов лечения, очень часто развиваются осложнения в виде формирования наружных панкреатических свищей, сепсиса.
Консервативная терапия при кисте поджелудочной железы определяется основным заболеванием. В случае панкреатита обязательно назначается диета, направленная на максимальное снижение панкреатической секреции. Применяются замещающие препараты, анальгетики, проводится контроль уровня гликемии, при необходимости – ее коррекция.
Прогноз и профилактика кисты поджелудочной железы
Прогноз при кисте поджелудочной железы зависит от причины заболевания, своевременности диагностики и хирургического лечения. Данная патология характеризуется высокой частотой осложнений – от 10 до 52% всех случаев сопровождаются нагноением, перфорацией, образованием свищей, озлокачествлением или внутрибрюшным кровотечением. Даже после хирургического лечения существует риск рецидивирования. Профилактика кист поджелудочной железы заключается в отказе от алкоголя, своевременном адекватном лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКБ, панкреатитов), рациональном питании.
Источник
Кисты и псевдокисты
При панкреатитах возможны 2 типа кист:
• кисты, образованные в результате некроза паренхимы ПЖ и не имеющие эпителиальной выстилки (псевдокисты);
• кисты, образованные вследствие обструкции протоков и имеющие эпителиальную выстилку (ретенционные кисты).
Гистологически псевдокиста характеризуется как кистозное образование, образуемое в ПЖ на фоне острого воспаления, не имеющее исходно собственных стенок и содержащая панкреатический сок или жидкость, богатую амилазой.
С клинической точки зрения наиболее адекватна широко используемая Атлантская классификация перипанкреатических жидкостных образований, возникающих при ОП.
• Остро возникшие жидкостные образования при ОП, располагающиеся в ПЖ или около неё, не имеющие, как правило, собственных стенок, содержащие панкреатический сок. Стенками остро возникших псевдокист могут быть протоки ПЖ, парапанкреатическая клетчатка, соседние с ПЖ органы. Со временем из фиброзной или грануляционной ткани образуется стенка псевдокисты, псевдокиста переходит в хроническую стадию.
• Хронические псевдокисты также содержат панкреатический сок, окружены стенкой из фиброзной или грануляционной ткани.
• Абсцесс ПЖ — ограниченное внутрибрюшное скопление гноя, образуемое в результате очагового панкреонекроза, нагноения кисты или псевдокисты.
Чрезвычайно важный момент в Атлантской классификации — разделение острых и хронических псевдокист. Однако принципы дифференцирования не совсем ясны, поскольку в этой классификации термины «острые» и «хронические» характеризуют в большей степени панкреатит, ассоциированный с псевдокистой, а не непосредственно механизм, время возникновения и клиническую картину кисты.
Достаточно удобно с клинической точки зрения подразделение кист на острые (существуют до 2—3 мес), подострые (3—6 мес) и хронические (более 6 мес). В зарубежной литературе интерпретация этих терминов иная: острыми псевдокистами называют те, которые развились после некроза ткани ПЖ, причём срок существования такой псевдокисты четко не определён.
Хроническими кистами считают такие, которые развились вследствие нарушения оттока из вирсунгова протока, т.е. ретенционные. Ретенционные кисты обычно развиваются на фоне обструктивного ХП, могут быть следствием рубцового стеноза сфинктера Одди, блока панкреатического протока конкрементом, опухолью фатерова соска и др. Эти кисты чаще локализованы в головке ПЖ, их содержимое серозное, прозрачное. При ХП могут развиваться не только ретенционные кисты, но и псевдокисты.
Это происходит в тех случаях, когда повышенное внутрипротоковое давление приводит не к расширению, а к повреждению протоков с истечением секрета ПЖ за пределы протоковой системы. В результате снижается внутрипротоковое давление и ограничивается зона распространения панкреонекроза. В некотором роде это компенсаторный процесс.
На клинические проявления псевдокист ПЖ оказывают влияние их размер, локализация, расположение по отношению к другим органам брюшной полости, а также обострение ХП. В 10—20% случаев кисты ПЖ протекают бессимптомно: кисты небольшого размера (менее 5 см в диаметре) не оказывают давления на соседние органы и нервные сплетения. В остальных случаях появляется болевой синдром. При наличии острой псевдокисты в период её формирования боли носят интенсивный характер, это «хвост» ОП или обострения ХП. В дальнейшем интенсивность проявления болевого абдоминального синдрома снижается, боли становятся тупыми, некоторые больные отмечают лишь чувство дискомфорта в эпигастрии или подреберьях. Ретенционная киста при ХП, как правило, протекает безболезненно.
Постепенно развиваются неприятные ощущения, тяжесть, дискомфорт в эпигастрии и подреберьях при отсутствии в анамнезе травмы или ОП. Однако на фоне тупых болей в животе при острых и хронических кистах возможно периодическое появление приступов резких болей, сходных с «панкреатической коликой» и связанных с выраженной гипертензией в системе протоков ПЖ. Приступы болей могуг протекать по типу жёлчной колики при сдавлении холедоха кистой и выраженном повышении давления в жёлчевыводящих путях. Кроме того, сильные боли возможны при развитии осложнений (разрыв, нагноение, кровоизлияние в полость кисты и др.).
Если киста оказывает давление на солнечное сплетение, то боли становятся постоянными, жгучими, с максимальной точкой болезненности под мечевидным отростком, иррадиируют в спину, в грудную клетку. Пациенты в таких случаях принимают вынужденное коленно-локтевое положение и избегают любого давления на эпигастральную область, так как боль усиливается даже от тесной одежды. Такие боли купируются только наркотическими анальгетиками.
Из диспептических явлений характерны тошнота, рвота (ею часто заканчивается приступ болей), вздутие живота, чередование запоров и поносов (неустойчивый стул).
Прогрсссируюшая потеря массы тела н общая слабость обычно связаны с мальабсорбцией при снижении экзокринной функции ПЖ, реже причиной похудания может быть ситофобия, вторичный сахарный диабет, малигнизация кисты. Иногда больные жалуются на субфебрилитет.
Развитие синдрома сдавления соседних органов при панкреатических кистах происходит чаще, чем при других заболеваниях ПЖ. С этим синдромом связаны жалобы на желтушность кожи, зуд (сдавление холедоха), отёки на ногах (сдавление воротной вены), одышку (высокое стояние диафрагмы, прорыв кисты в плевральную полость), задержку мочи (сдавление мочеточников). Возможна частичная или полная кишечная непроходимость из-за сдавления кистой просвета кишечника.
При осмотре живота при больших кистах ПЖ изредка выявляют асимметрию, выпячивание в зоне расположения кисты. Лабораторные исследования не играют большой роли в диагностике кист ПЖ. Возможен умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, при нарушении оттока жёлчи — повышение концентрации билирубина, активности щелочной фосфатазы. При формировании острой кисты на фоне ОП или обострения ХП после купирования болевого синдрома более двух недель определяют гиперферментемию, гиперамилазурию. В дальнейшем концентрация ферментов в крови и моче зависит от течения панкреатита. Эндокринная функция ПЖ при кистах снижается редко. Вторичный сахарный диабет развивается у 5—7% больных.
Окончательно не решён вопрос о целесообразности проведения ЭРХПГ. С одной стороны, это исследование даёт важную информацию о наличии или отсутствии связи кисты с протоковой системой ПЖ, что принципиально для выбора тактики лечения. С другой стороны, при проведении исследования велика опасность инфицирования кисты. Проводить ЭРХПГ следует только при необходимости и лишь для выбора варианта операции, когда вопрос о хирургическом вмешательстве уже решён. Ведущее место в диагностике и мониторинге за псевдокистами занимают УЗИ, КТ и МРТ. Вспомогательную роль играет сцинтиграфия ПЖ, при которой киста определяется как «холодная» зона.
Наиболее частые осложнения кист — кровоизлияния, деструкция и инфицирование. Возможны желтуха, стеноз ДПК и образование свищей. Лечение кист комплексное, включает терапию ХП, а также хирургическое иссечение, левостороннюю и панкреатодуоденальную резекцию ПЖ с удалением кистозно-изменённого отдела органа, чрескожное и эндоскопическое дренирование. Иногда наблюдают самостоятельную регрессию кист.
Наружное дренирование неосложнённых кист проводят только в случаях псевдокист, не сообщающихся с панкреатическим протоком. При кистах, сообщающихся с протоковой системой, показано внутреннее дренирование их в варианте цистогастро-, цистодуодено- или цистоеюностомии. Наименее предпочтительна цистогастростомия, так как пищевые массы могут попадать через такой анастомоз и вызывать нагноение кисты, часто развиваются пептические язвы с кровотечениями, нередко происходит рубцевание соустья после спадания кисты.
Резекцию ПЖ производят при множественных интрапанкреатических кистах в левой части органа. Цистэктомия показана при кистах небольшого размера с хорошо сформированной капсулой, не имеющих обширных сращений с окружающими органами. Срочные и неотложные операции производят при осложнённых кистах ПЖ.
Синдром портальной гипертензии
При длительном течении рецидивирующего ХП, прогрессирующем фиброзе ПЖ и постнекротических рубцовых изменениях, при наличии крупных кист возможно нарушение кровотока в селезёночной вене (иногда в воротной вене) с развитием венозного тромбоза и регионарного портального блока. При тяжёлом ОП возможно возникновение спонтанных тромбозов в системе воротной вены на фоне системного изменения коагуляционного потенциала крови.
При обследовании выявляют изолированное варикозное расширение вен желудка, спленомегалию, дилатацию и тромбоз селезёночной вены при нормальной морфологической картине и функции печени. При разрыве вен возможны профузные желудочно-кишечные кровотечения (4-41%). Как правило, регионарная портальная гипертензия приводит к изменениям в селезенке от минимальных, улавливаемых лишь при гистологическом исследовании, до гематомы, некроза, абсцесса и разрыва органа. Другое осложнение регионарного портального блока — массивный асцит вследствие сужения или тромбоза воротной вены.
У больных алкогольным ХП возможен смешанный портальный блок, проявляющийся сочетанием внутрипечёночной блокады на фоне алкогольного цирроза печени с окклюзией селезёночной вены, обусловленной грубыми анатомическими изменениями ПЖ.
У пациентов с тромбозами воротной вены системное применение препаратов, улучшающих реологические свойства крови (гепарин, антиагреганты, активаторы фибринолиза), далеко не всегда эффективно. Наличие портального катетера позволяет проводить регионарную тромболитическую терапию прямыми активаторами фибринолиза с использованием «стратегии малых доз».
Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Источник
