Хронический панкреатит определение воз

Группа
хронических воспалительных заболеваний
поджелудочной железы (пж) продолжительностью
более 6 месяцев.

ХП
характеризуется:

• фокальными
  некрозами

• диффузным
  или сегментарным фиброзом паренхимы

• атрофией
  железистых элементов

• деформацией
  протоковой системы

• изменением
  плотности и формы ПЖ

• болевым
  синдромом

• повышением
  активности панкреатических ферментов
  в крови и моче

• постепенным
  развитием внешнесекреторной и
  инкреторной недостаточности ПЖ

Клинические
признаки ХП

• боли
  — 95%

• слабость
  — 86%

• кишечная
  диспепсия — 64%

• Снижение
  массы тела — 50%

Клиническая
классификация ХП

• болевой

  • с
    рецидивирующей болью

  • с
    постоянной болью

• латентный

• псевдотуморозный

• сочетанный

Патогенез
боли при ХП

• повышение
  внутрипротокового давления- высокая
  секреция

• интратканевая
  активация ферментов

• отек

• ишемия

• воспаление
  перипанкреатической клетчатки,
  вовлечение нервов, сплетения

• сдавление
  окружающими органами

Особенности
болей, обусловленные гиперсекрецией

• Зависимость
  от «сокогонности» пищи
  (секретин,холецистокинин)

• Эффект
  голодания, диеты

• Эффект
  подавления секреции

Особенности
болей,обусловленные обструкцией

• Эффект
  спазмолитиков

• Эффект
  папиллосфинктеротомии

• Эффект
  прокинетиков

Локализация
болей при ХП

Характеристика
болевого синдрома при ХП

1. вариант
   – приступообразные боли, возникающие
   после приема алкоголя, жирной, жареной,
   копченой пищи, в верхних отделах живота,
   иррадиирующие в спину, опоясывающие

2. вариант
   – постоянные, ноющие боли, усиливающиеся
   после погрешности в питании

3. –
   сочетание
   I
   и II
   вариантов

Основные
этиологические факторы ХП

• Интоксикация
  алкоголем (25-50%)

• Заболевания
  билиарной системы
  (25-40%)

• Патология
  области большого дуоденального соска

• Другие
  факторы

Токсичность
алкоголя в отношении поджелудочной
железы и печени:

Этиологические
факторы ХП

• Лекарственные
  средства

• Гиперлипидемия

• Вирусы

• Курение

• Травма

Патогенетические
варианты ХП:

Кальцифицирующий

• алкогольный

Обструктивный

• желчно-каменная
  болезнь

• стеноз
  большого дуоденального сосочка

Синдромы
при ХП

• Болевой
  синдром

• Синдром
  дисмоторной желудочно-дуоденальной
  дипспепсии (рвота, не приносящая
  облегчения, тошнота, отрыжка, снижение
  аппетита)

• Синдром
  кишечной диспепсии (метеоризм, понос)

• Синдром
  мальабсорбции

• Синдром
  нарушенного питания

• Синдром
  вегетативных и психических нарушений

Физикальные
признаки ХП

• «рубиновые»
  капельки

• признак
  Кача

• признак
  Грота

• болезненность
  при пальпации:

  • в
    треугольнике Шоффара

  • в
    точке Мейо-Робсона

• симптом
  «поворота»

Локализация
«панкреатических» точек

• Точка
  Дежардена – 5-7 см от пупка по линии
  пупок — правая подмышечная впадина

• Точка
  Мейо-Робсона – граница наружной и
  средней трети линии пупок – середина
  левой реберной дуги

• Треугольник
  Шоффара

Механизм
панкреатической гиперферментемии

• Панкреатический
  цитолитический синдром

  • Нарушение
    проницаемости мембран ацинарных
    клеток

  • Цитолиз

• Феномен
  «уклонения» ферментов

Классификация
хронического панкреатита

(А.
А. Шелагуров, 1970)

I.
По происхождению:

1. Первичные
   хронические панкреатиты, возникающие
   при развитии воспалительных процессов
   первично в самой поджелу­дочной
   железе.

2. Вторичные
   хронические панкреатиты, развивающиеся
   вто­рично
   при заболеваниях других органов.

II.
По клиническим проявлениям:

1. Хронический
   рецидивирующий панкреатит.

2. Хронический
   панкреатит с постоянными болями (болевая
   форма).

3. Псевдоопухолевая
   форма

4. Латентная
   форма.

5.
Склерозирующая форма.

III.
По функциональному состоянию:

1. Стадия
   конпенсации.

2. Стадия
   декомпенсации:

а) с
нарушением внешнесекреторной функции,

б) с
нарушением внутрисекреторной функции.

ФАЗЫ:

а) рецидив
(обострение)

б) ремиссия.

Рабочая
классификация хронических панкреатитов

По
этиологии и патогенезу

1.
Первичные ХП:
алкогольный (при хроническом алкого­ле);
тропический (при квашиоркоре — хроническом
белковом цании у детей); наследственный,
или «семейный» (при муковисцидозе —
«кистозный» ХП; при врожденных пороках
развития ПЖ протоковой системы; при
первичной гиперлипемии и др.); лекарственный
(при приеме «панкреотропных» лекарств);
ишемический (при абдоминальном ишемическом
синдроме и сосудистых поражениях ПЖ);
идиопатический (невыясненной этиологии).
.

2.
Вторичные ХП:
билиарнозависимый (при билиарной логии:
ХБХ, ХКХ, ПХЭС); инфекционный (при
хронических вирусных гепатитах;
эпидемическом паротите, цитомегаловирусной
инфекции и др.); при патологии ДК (язвенная
болезнь, в том числе постбульбарная
язва; папиллит и папиллостеноз;
парапапиллярный дивертиикул; синдром
хронической дуоденальной непроходимости
— органической и функциональной природы);
паразитарный (при сторхозе, клонорхозе,
фасциолезе и др.); дисметаболический
(при сахарном диабете, гиперпаратиреоидизме,
гиперлипидемическом синдроме,
идиопатическом гемохроматозе и др.);
иммуногенный, или (иммунный (при повторных
«эпизодах» острого панкреатита и
развитии вторичного иммунопатологического
процесса в ПЖ); травматический (при
травматизации ткани ПЖ, питающих ее
сосудов, БДС).

По клиническим особенностям

1. Болевой
   ХП:

а)
с интенсивной рецидивирующей болью;

б)
с умеренной постоянной (монотонной)
болью.

2.
Псевдотуморозный ХП:

а)
с подпеченочным холестазом и желтухой;

б)
с вторичной хронической дуоденальной
непроходимостью (ХДН).

3.
Безболевой ХП (с экзокринной и/или
эндокринной недостаточностью ПЖ).

4.
Латентный ХП.

По
морфологическим особенностям

1. Кальцифицирующий
   ХП.

2. Обструктивный
   ХП.

3. Инфильтративно-фиброзный
   (интерстициально-отечный) ХП.

4.
Индуративный (фиброзно-склеротический)
ХП.

По
функциональным особенностям

1. С
   нарушением экзокринной функции ПЖ:

а)
гиперсекреторый (гиперферментный) тип;

б)
гипосекреторный (гипоферментный) тип
(компенсированный,

декомпенсированный);

в)
обтурационный тип;

г)
дуктулярный тип секреции ПЖ.

По
тяжести течения

1. Легкого
   течения.

2. Средней
   тяжести.

3.
Тяжелого течения.

Осложнения

1. Ранние
   осложнения:

а)
холестаз с явлениями подпеченочной
желтухи;

б)
подпеченочная форма портальной
гипертензии;

в)
желудочно-кишечные кровотечения;

г)
ретенционные и постнек­ротические
кисты и псевдокисты.

2. Поздние
   осложнения:

а)
дуоденальный стеноз и хрони­ческая
дуоденальная непроходимость;

б)
панкреатическая стеаторея и креаторея;

в)
локальные инфекции (абсцесс ПЖ;
парапанкреатит, левосторонний

экссудативный
плеврит и пневмонит; паранефрит);

г)
артериопатии нижних конечностей;

д)
остеомаляция.

Примеры
формулировки диагноза:

1.
Хронический панкреатит, с умеренно
выраженным болевым синдромом, обсруктивный,
с нарушением экзокринной функции,
средней степени тяжести.

2.
Хронический панкреатит псевдотумрозный
с подпеченочным холестазом и желтухой,
обструктивный, средней степени тяжести.

3.
Хронический панкреатит, латентный, с
нарушением экзокринной функции
поджелудочной железы, легкой степени
тяжести.

Определение.
Хронический панкреатит – воспалительное
заболевание, сопровождающееся деструкцией
паренхимы и постепенным замещением
поджелудочной железы соединительной
тканью, часто кальцификацией и развитием
недостаточности экзо- и эндокринной
функций железы, прогрессирующее и после
прекращения воздействия этиологического
фактора

Марсельско-римская классификация хронических панкреатитов (1988)

1. Хронический
   кальцифицирующий панкреатит (составляет
   80% от всех случаев хронических
   панкреатитов): алкогольный, тропический,
   наследственный, идиопатический
   (ювенильный и старческий).

2. Хронический
   обструктивный панкреатит возникает
   на фоне обструкции протока поджелудочной
   железы либо большого дуоденального
   соска (желчнокаменная болезнь, стеноз
   большого дуоденального соска, опухоль,
   стриктура протока, травматическое
   повреждение и др.).

3. Хронический
   воспалительный панкреатит (встречается
   редко, этиология не изучена).

Клинико-морфологическая классификация хронического панкреатита (Ивашкин в.Т., Хазанов г.И., 1996)

I.
По морфологическим признакам:

1. интерстициально-отечный;

2. паренхиматозный;

3. фиброзно-склеротический
   (индуративный);

4. гиперпластический
   (псевдотуморозный);

5. кистозный.

II.
Клинические варианты:

1. болевой
   вариант;

2. гипосекреторный;

3. латентный;

4. астеноневротический
   (ипохондрический);

5. сочетанный

III.
По характеру клинического течения

1. редко
   рецидивирующий

2. часто
   рецидивирующий

3. персистирующий

IV.
По этиологии

1. билиарнозависимый;

2. алкогольный;

3. дисметаболический
   (сахарный диабет, гиперпаратиреоз,
   гиперхолестеринемия,

   1. гемохроматоз);

4. инфекционный;

5. лекарственный

6. идиопатический.

V.
По состоянию функции

1. с
   внешнесекреторной недостаточностью
   (умеренной, выраженной, резко

   1. выраженной);

2. с
   нормальной внешнесекреторной функцией;

3. с
   сохраненной или нарушенной внутрисекреторной
   функцией.

VI.
Осложнения

1. нарушение
   оттока желчи

2. воспалительные
   изменения (парапанкреатит, «ферментативный
   холецистит», киста, абсцесс, эрозивный
   эзофагит, гастродуоденальные кровотечения,
   в том числе синдром Меллори-Вейса, а
   также пневмония, выпотной плеврит,
   острый респираторный дистресс-синдром,
   паранефрит, острая почечная недостаточность,
   выпотной перикардит, паранефрит)

3. эндокринные
   нарушения (панкреатогенный сахарный
   диабет, гипогликемические состояния).

4. портальная
   гипертензия (подпеченочный блок)

5. инфекционные
   (холангит, абсцессы)

Классификация панкреатитов по системе tigar – 0.

(Т)
Токсико-метаболический:

• Алкогольный
  (70-80% всех случаев);

• Курение
  табака;

• Гиперкальциемия;

• Гиперпаратиреоидизм;

• Гиперлипидемия;

• Хроническая
  почечная недостаточность;

• Медикаменты;

• Токсины.

1. Идиопатический
   (10-20%):

• Ранний
  идиопатический;

• Поздний
  идиопатический;

• Тропический
  (тропический кальцифицирующий);

• Фиброкалькулезный
  панкреатический диабет;

• Другие.

7. Наследственный
   (1%):

• Аутосомно-доминантный
  (существенно повышает риск рака);

— катионический
трипсиноген (мутация кодонов 29 и 122)

• Аутосомно-рецессивный/модификация
  генов:

-CFTR-мутация
(трансмембранного переносчика КФ);

-SPINC1-мутация
(секреторного ингибитора трипсина);

-катионический
трипсиноген (мутация кодонов 19,22 и 23);

-недостаточность
a-1-антитрипсина.

1. Аутоиммунный:

• Изолированный
  аутоиммунный;

• Синдром
  аутоиммунного хронического панкреатита:

-синдром Шегрена;

-первичный билиарный
цирроз печени;

-воспалительные
заболевания печени (болезнь Крона,
неспецифический язвенный колит).

18. Рецидивирующий
    и тяжелый острый панкреатит:

• Тяжелый
  острый панкреатит;

• Рецидивирующий
  острый панкреатит;

• Сосудистые
  заболевания;

• После
  обострения.

15. Обструктивный
    (билиарный):

• Кольцевидная
  (divisum) поджелудочная
  железа;

• Заболевания
  сфинктера Одди;

• Протоковая
  обструкция;

• Преампулярные
  кисты стенки двенадцатиперстной кишки;

• Посттравматические
  рубцовые изменения панкреатического
  протока.

Примеры
формулировки диагноза:

1. Хронический
билиарнозависимый панкреатит
преимущественно паренхиматозный с
умеренно выраженным болевым синдромом,
редко рецидивирующий, средней степени
тяжести и умеренным нарушением
внешнесекреторной функцией, обострение.

2. Хронический
алкогольный кистозный панкреатит с
выраженным болевым синдромом, часто
рецидивирующий, тяжелой степени с
нарушением инкреторной и внешнесекреторной
функцией. Осложнение: панкреатогенный
диабет, тяжелое течение, вторичное
нарушение питания.

3. Хронический
панкреатит алкогольный псевдотумарозный,
болевой вариант, средней степени тяжести
с внешнесекреторной недостаточностью
легкой степени, обострение.

4. Хронический
панкреатит билиарнозависимый, болевой
вариант, паренхиматозный, средней
степени тяжести. ЖКБ, хронический
калькулезный холецистит, средней степени
тяжести, обострение.