Хронический панкреатит оценка качества жизни
1. Маев ИВ, Казюлин АН, Кучерявый ЮА. Хронический панкреатит. М.: Медицина; 2005. 504 с.
2. Ивашкин ВТ, Маев ИВ, Охлобыстин АВ, Кучерявый ЮА, Трухманов АС, Шептулин АА, Шифрин ОС, Лапина ТЛ, Осипенко МФ, Симаненков ВИ, Хлынов ИБ, Алексеенко СА, Алексеева ОП, Чикунова МВ. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2014;24(4):70–97.
3. Lévy P, Domínguez-Muñoz E, Imrie C, Löhr M, Maisonneuve P. Epidemiology of chronic pancreatitis: burden of the disease and consequences. United European Gastroenterol J. 2014;2(5):345–54. doi: 10.1177/2050640614548208.
4. Mitchell RM, Byrne MF, Baillie J. Pancreatitis. Lancet. 2003;361(9367):1447–55.
5. Баранов АА, Климанская ЕВ, Римарчук ГВ, ред. Детская гастроэнтерология: избранные главы. М.: Научный центр здоровья детей РАМН; 2002. 592 с.
6. Lowenfels AB, Maisonneuve P, Cavallini G, Ammann RW, Lankisch PG, Andersen JR, Dimagno EP, Andrén-Sandberg A, Domellöf L. Pancreatitis and the risk of pancreatic cancer. International Pancreatitis Study Group. N Engl J Med. 1993;328(20):1433–7.
7. Malka D, Hammel P, Sauvanet A, Rufat P, O’Toole D, Bardet P, Belghiti J, Bernades P, Ruszniewski P, Lévy P. Risk factors for diabetes mellitus in chronic pancreatitis. Gastroenterology. 2000;119(5):1324–32.
8. Ammann RW. Natural history of chronic pancreatitis. Dig Surg. 1994;11:267–74.
9. Thuluvath PJ, Imperio D, Nair S, Cameron JL. Chronic pancreatitis. Long-term pain relief with or without surgery, cancer risk, and mortality. J Clin Gastroenterol. 2003;36(2):159–65.
10. Калинин АВ, Логинов АФ, Хазанов АИ, ред. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение. Руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ; 2013. 848 c.
11. Waljee AK, Dimagno MJ, Wu BU, Schoenfeld PS, Conwell DL. Systematic review: pancreatic enzyme treatment of malabsorption associated with chronic pancreatitis. Aliment Pharmacol Ther. 2009;29(3):235–46. doi: 10.1111/j.1365- 2036.2008.03885.x.
12. Talamini G, Bassi C, Butturini G, Falconi M, Casetti L, Gumbs AA, Carrara S, Fantin A, Pederzoli P. Outcome and quality of life in chronic pancreatitis. JOP. 2001;2(4):117–23.
13. Armbrecht U. Chronic pancreatitis: weight loss and poor physical performance – experience from a specialized rehabilitation centre. Rehabilitation (Stuttg). 2001;40(6):332–6.
14. Lévy P, Barthet M, Mollard BR, Amouretti M, Marion-Audibert AM, Dyard F. Estimation of the prevalence and incidence of chronic pancreatitis and its complications. Gastroenterol Clin Biol. 2006;30(6–7):838–44.
15. World Health Organization. “WHO Definition of Health”, citing the Preamble to the Constitution of the World Health Organization as adopted by the International Health Conference, New York, 19–22 June, 1946; signed on 22 July 1946 by the representatives of 61 States (Official Records of the World Health Organization, no. 2, p. 100). Available from: https://www.who. int/about/definition/en/print.html
16. What quality of life? The WHOQOL Group. World Health Organization Quality of Life Assessment. World Health Forum. 1996;17(4):354–6.
17. Шишкова ЮА, Мотовилин ОГ, Суркова ЕВ, Майоров АЮ. Качество жизни при сахарном диабете: определение понятия, современные подходы к оценке, инструменты для исследования. Сахарный диабет. 2011;(3):70–5.
18. Snoek FJ. Quality of life: a closer look at measuring patients’ well-being. Diabetes Spectrum. 2000;13:24–8.
19. Вассерман ЛИ, Трифонова ЕА. Дискуссионные вопросы концептуализации и методологии исследования качества жизни в медицине. Сибирский психологический журнал. 2007;(26):112–9.
20. Ware JE, Kosinski M, Gandek B. SF-36 Health Survey: Manual and Interpretation Guide. Lincoln, RI: Quality Metric Incorporated; 2000.
21. Савченко ТН, Головина ГМ. Субъективное качество жизни: подходы, методы оценки, прикладные исследования. М.: Издательство Института психологии РАН; 2006. 168 с.
22. Новик АА, Ионова ТИ. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. М.: ОЛМА Медиа Групп; 2007. 320 с.
23. Черногорова МВ, Белоусова ЕА, Гуров АН. Сравнительная характеристика качества лечения и качества жизни гастроэнтерологических больных в условиях наблюдения гастроэнтерологом и терапевтом. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2004;(3):89–96.
24. Кашкина ЕИ, Листишенкова ЮВ. Взаимосвязь клинического течения хронического билиарнозависимого панкреатита с показателями качества жизни и приверженности пациентов к поддерживающей терапии. Саратовский научно-медицинский журнал. 2009;5(2):203–7.
25. Белякова СВ, Белоусова ЕА. Приверженность к лечению больных хроническим панкреатитом в Московской области. Альманах клинической медицины. 2014;33:64–70.
26. Белякова СВ, Белоусова ЕА. Оценка качества амбулаторного лечения хронического панкреатита в Московской области. Медицинский совет. 2014;(13):46–8.
Источник
Целью исследования стала оценка на фоне длительной заместительной ферментной терапии динамики качества жизни 58 пациентов с хроническим панкреатитом и внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы. Показано, что длительная заместительная ферментная терапия улучшает качество жизни пациентов как с нормальным, так и аномальным нутритивным статусом. При этом в группе пациентов с аномальным нутритивным статусом получены достоверные изменения показателей физического и психологического компонентов здоровья.
Рис. 1. Динамика качества жизни пациентов до и после терапии
Рис. 2. Корреляция между длительностью ЗФТ и показателем физического компонента
Рис. 3. Корреляция между длительностью ЗФТ и показателем психологического компонента
Введение
Хронический панкреатит (ХП) – прогрессирующее воспалительное заболевание, приводящее к структурным и фиброзным изменениям поджелудочной железы, нарушению ее эндокринной и экзокринной функций [1]. Распространенность ХП составляет приблизительно 50 случаев на 100 тыс. населения [2]. Смертность при ХП вследствие инфекционных осложнений, нутритивной недостаточности, осложнений рецидивов панкреатита достигает почти 50% в течение 20–25 лет после установления диагноза [3, 4].
Показано, что ХП негативно влияет на качество жизни пациентов [5–8]. Главным фактором, детерминирующим снижение качества жизни, является абдоминальная боль [9–11]. В то же время у пациентов с длительным течением ХП эпизоды боли становятся менее интенсивными и выразительными, уступая место клиническим проявлениям внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (ВНПЖ), приводящим к прогрессированию мальнутриции [1, 3, 12, 13].
Согласно последним европейским и российским рекомендациям, пациентам с ХП и ВНПЖ при наличии клинических симптомов или лабораторных признаков мальабсорбции показана заместительная ферментная терапия (ЗФТ) препаратами панкреатина [14–17].
Исследований, результаты которых демонстрировали бы эффективность коротких (три недели) [18] и длительных (один год) [19] курсов ЗФТ в улучшении качества жизни пациентов с ХП, немного. Причем в этих работах не оценивался изначальный нутритивный статус больных, выраженные изменения которого потенциально могут отразиться на последующей динамике качества жизни пациентов на фоне ЗФТ.
Целью данного исследования стала оценка динамики качества жизни пациентов с ХП с ВНПЖ на фоне длительной ЗФТ.
Материал и методы
На клинической базе кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова в Центральной клинической больнице № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» проведено проспективное сравнительное наблюдательное исследование с участием 58 больных ХП с признаками ВНПЖ по клинико-лабораторным данным.
В исследование включались взрослые пациенты от 18 лет с диагнозом ХП, установленным на основании анализа клинических, лабораторных и инструментальных данных, согласно рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации:
- типичная для хронического панкреатита абдоминальная боль в отсутствие другой причины ее возникновения;
- сочетанное повышение в анализах крови уровней амилазы и липазы (исключая внепанкреатические источники гиперамилаземии и гиперамилазурии);
- признаки недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы: стеаторея (клинически, по данным копрологического исследования), диспепсический симптомокомплекс (диарейный синдром, метеоризм, дискомфорт в животе), низкие значения эластазы 1 кала;
- признаки ХП, подтвержденные результатами ультразвуковых и томографических исследований;
- перенесенный острый панкреатит в анамнезе;
- доказанный факт злоупотребления алкоголем в панкреатоксических дозах – более 50 мл/сут в перерасчете на чистый этанол – не менее года;
- доказанная органическая патология билиарного тракта.
Первую группу составили 30 пациентов с ХП (11 (36,7%) женщин, 19 (63,3%) мужчин) в возрасте от 53 до 64 лет (средний возраст – 59 лет). Средний индекс массы тела (ИМТ) в этой группе составил 21,455 кг/м2 (19,70–25,12), а длительность анамнеза ХП – 9,1 года (7,1–15). Во вторую группу вошли 28 пациентов (13 (46,4%) женщин, 15 (53,6%) мужчин) в возрасте от 52 до 68 лет (средний возраст – 60,5 года). Средний показатель ИМТ во второй группе составил 19,22 кг/м2 (18,30–23,84), а длительность анамнеза ХП – 9,6 года (7,0–13,4).
Все участники исследования имели клинические маркеры ВНПЖ и показатели эластазы 1 кала менее 200 мкг/г. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от показателей нутритивного статуса по результатам лабораторной оценки. Последняя включала в себя анализ маркеров, таких как общий белок, альбумин, витамины D и В12, трансферрин, железо и магний. Первую группу составили пациенты с ХП и признаками ВНПЖ (по данным низких значений эластазного теста) без отклонений в нутритивном статусе, вторую – больные ХП с ВНПЖ и низкими значениями эластазы 1 кала и аномальным нутритивным статусом.
Пациенты обеих групп в течение всего периода наблюдения (8–12 месяцев) получали ЗФТ с использованием микрокапсулированных препаратов панкреатина (минимикросферы панкреатина – Креон) в энтеросолюбильной оболочке. Доза препарата зависела от степени тяжести ВНПЖ. Пациенты с умеренно выраженной экзокринной недостаточностью (эластаза 1 кала 100–200 мкг/г) получали 75–100 тыс. ЕД липазы в сутки, разделенных на несколько приемов; пациенты с выраженной недостаточностью (эластаза 1 кала менее 100 мкг/г) – не менее 150 тыс. ЕД липазы в сутки.
Для оценки качества жизни пациентов с ХП использовалась адаптированная русскоязычная версия унифицированного опросника SF-36, содержащего 36 пунктов, сгруппированных по восьми шкалам. Показатели каждой шкалы варьируются от 0 до 100 (100 означает полное здоровье). Все шкалы формируют два основных компонента здоровья – физический и психологический. Оценка качества жизни по опроснику SF-36 проводилась дважды – до и после применения ЗФТ.
Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью специального программного обеспечения MedCalc (Бельгия) в среде Microsoft Windows 10 (США). Различия между группами считались достоверными при р
Результаты и их обсуждение
Динамику показателей оценивали по результирующим шкалам физического и психологического компонентов. В общей выборке пациентов (n = 58) продемонстрирована положительная динамика качества жизни – медиана показателя физического компонента на фоне ЗФТ увеличилась с 42,0 до 44,7 балла (p = 0,0029), а психологического – с 45,51 до 47,59 балла (p = 0,0028) (рис. 1). Аналогичная динамика наблюдалась и при сепаратном анализе показателей качества жизни в каждой группе. В первой группе после лечения медиана показателя физического компонента составила 43,72 балла (по сравнению с 41,87; p = 0,1746), психологического – 47,8 балла (предыдущий показатель 46,46; p = 0,1359). Во второй группе эти показатели составили 44,22 балла после лечения (по сравнению с 42,06; p = 0,10029) и 47,5 балла (предыдущий показатель 45,51; p = 0,0036) соответственно.
Кроме того, анализ общей выборки показал, что длительность ЗФТ достоверно коррелирует с качеством жизни пациентов по физическому компоненту (r = 0,3564 (95%-ный доверительный интервал (ДИ) 0,1081– 0,5629); p = 0,0060), но не по психологическому (r = 0,08083 (95% ДИ 0,1813–0,3322); p = 0,5464) (рис. 2 и 3).
В целом полученные данные соответствуют результатам исследования J.G. D’Haese и соавт. (2014), в котором на фоне длительной (один год) ЗФТ показатели качества жизни по опроснику GIQLI (GastroIntestinal Quality of Life Index) достоверно улучшились у пациентов с ХП и ВНПЖ [19].
Таким образом, регресс симптомов, связанных с мальдигестией (стеаторея, диарея, потеря веса, метеоризм), и нормализация нутритивного статуса на фоне ЗФТ способствуют нормализации качества жизни. Необходимо также помнить, что полиферментные препараты могут уменьшать абдоминальную боль [20] – независимый фактор, детерминирующий снижение качества жизни пациентов с ХП [9, 11]. Как известно, у пациентов с ХП снижение секреции панкреатических ферментов при внешнесекреторной недостаточности иногда приводит к гиперстимуляции поджелудочной железы высокими дозами холецистокинина в плазме крови, а следовательно, к абдоминальной боли [3]. Альтернативным механизмом абдоминальной боли, управляемой на фоне длительного применения адекватных доз панкреатических ферментов, является разрешение мальабсорбции и нивелирование вторичных нарушений моторики кишечника [1].
Заключение
Длительная ЗФТ приводит к улучшению качества жизни пациентов с ХП и ВНПЖ, согласно неспецифическому опроснику SF-36. Данная тенденция прослеживается у больных не только с нормальным нутритивным статусом, но и с аномальным. При этом на фоне ЗФТ у пациентов с аномальным нутритивным статусом имеют место достоверные изменения показателей физического и психологического компонентов здоровья. В ходе исследования выявлена также достоверная корреляция между длительностью ЗФТ и качеством жизни пациентов по физическому компоненту.
С учетом того что ХП характеризуется хроническим течением и негативно влияет на качество жизни больных, для коррекции сопутствующей ВНПЖ и нормализации качества жизни целесообразна длительная ЗФТ в адекватных дозах. Более яркая динамика параметров качества жизни у больных при наличии мальнутриции на фоне адекватной ЗФТ лишний раз подтверждает значение диагностики нутритивной недостаточности и ее коррекции у пациентов с ХП и ВНПЖ.
Источник
Хронический панкреатит является часто встречающимся заболеванием, поражающим работоспособное население. При несвоевременном лечении болезнь приводит к стойкой инвалидности, ухудшает качество и уменьшает продолжительность жизни. Операции, направленные на устранение осложнений хронического панкреатита, относятся к числу наиболее сложных в абдоминальной хирургии и сопровождаются значительным количеством осложнений [3]. Среди общехирургических осложнений одним из наиболее опасных и часто смертельных являются тромбоэмболические осложнения [6]. Профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений у хирургических больных актуальна по сей день [1]. Особенно при массивной интраоперационной кровопотере, которое нередко сопровождает операции на поджелудочной железе. Среди специфических осложнений после операций на поджелудочной железе наиболее тяжелым является послеоперационный панкреонекроз и, как следствие его, перитонит и аррозивные кровотечения. Определение тактики лечения этих больных и выбора оптимального варианта предстоящей операции является предметом споров.
Общим показанием к хирургическому лечению хронического панкреатита является неэффективность консервативного лечения, одним из показаний к операциям по поводу хронического панкреатита является невозможности исключить злокачественную опухоль поджелудочной железы [5].
Один из методов позволяющих добиться хороших результатов в лечении таких пациентов является оперативное лечение. При хирургическом лечении хронического панкреатита используется широкий спектр оперативных вмешательств, выбор которых определяется преимущественной локализацией и выраженностью изменений паренхимы поджелудочной железы, ее протоковой системы и окружающих анатомических структур. В большинстве публикаций приводится анализ преимуществ различных способов оперативного лечения в пользу того или иного резекционного или дренирующего вмешательства с позиций эффективности устранения болевого синдрома, билиарной и панкреатической гипертензии, стеноза двенадцатиперстной кишки [4]. Паренхимосохраняющие операции (эндоскопическое стентирование панкреатического протока, внутреннее и наружное дренирование постнекротических кист, цистопанкреатоеюностомия, продольная панкреатоеюностомия) направлены на устранение боли, гипертензии протоковой системы поджелудочной железы и желчных протоков, сдавления прилежащих органов. Резекционные вмешательства на поджелудочной позволяют радикально устранить осложнения хронического панкреатита, обусловленные фиброзно-кистозным перерождением головки или дистального отдела органа ( такие как резекция головки поджелудочной железы с продольным панкреатоеюноанастомозом (операция Фрея), операция Бегера, панкреатодуоденальная резекция, дистальная резекция поджелудочной железы) [3]. Кроме операций из лапаротомного доступа появляются публикации о проведении лапароскопических вмешательств по поводу хронического панкреатита, однако длительность этих операций измеряется часами, что требует тщательного отбора больных с учетом оценки риска, связанного с длительным пневмоперитонеумом [2]. На этом фоне крайне актуальной и мало изученной остается проблема негативного влияния хронического панкреатита на качество жизни больного. Известно, что характер заболевания и ответ на его лечение во многом зависят от индивидуальных особенностей пациента, его физиологического и эмоционального состояния. В настоящее время существуют относительно устоявшиеся показания и противопоказания к выбору резекционных или паренхимосохраняющих операций, однако до сих пор мало работ касающихся оценки показателей качества жизни после данных вмешательств.
Цель исследования.
Сравнительное изучение показателей качества жизни больных с хроническим панкреатитом до и после различных видов оперативного лечения при помощи шкалы общего опросника оценки качества жизни SF 36.
Задачи исследования.
1) Изучить отдаленные результаты хирургического лечения больных с хроническим панкреатитом.
2) Оценить эффективность хирургического лечения хронического панкреатита на основании изучения показателей качества жизни больных в различные сроки после операций с помощью опросника SF 36.
3) Сравнить показатели качества жизни пациентов после различных видов операций.
4) Сопоставить уровень качества жизни больных в послеоперационном периоде с их психологическим здоровьем.
Изучаемые явления.
Параметры качества жизни больных с хроническим панкреатитом, которые наряду с обычными методами исследования заболевания, позволяют получить важную информацию о влиянии заболевания на психосоматическое и эмоциональное состояние больного до и после хирургического лечения.
Материалы и методы исследования.
Проведен анализ результатов лечения 15 пациентов за последние 8 лет. Исследование проводилось на базе Клиники факультетской хирургии и онкологии СГМУ. В исследование включены пациенты с хроническим панкреатитом, которым проводилось оперативное лечение. Возраст от 33 до 64 лет. Болевой синдром был у всех 15 пациентов (100 %), расширение вирсунгова протока у 10 пациентов (66%), кисты поджелудочной железы у 8 пациентов (54%), вирсунголитиаз у 7 пациентов (46%).
Таблица 1.
Ожидаемые результаты: адекватный выбор методики хирургического лечения хронического панкреатита должен способствовать повышению показателей качества жизни пациентов.В большинстве были пациенты трудоспособного возраста 30-60 лет (93,7%), практически в равной степени женщины (46,7%) и мужчины (53,3%).
Результаты.
Резекционные вмешательства проведены 7 пациентам, из них 1 панкреатодуоденальная резекция, 6 операций Фрея. Панкреатодуоденальная резекция выполнена пациентке с цистаденомой поджелудочной железы размерами 9 см, после проведенной операции качество жизни улучшилось, пациентка чувствует себя лучше, симптомы панкреатита не беспокоят, физический компонент (80) приближается к максимуму, психологический компонент (61) выше среднего, несмотря на объем проведенной операции и наличия осложнений таких как послеоперационный панкреонекроз, аррозивное кровотечение.
Таблица 2.
Резекция головки поджелудочной железы с продольным панкреатоеюноанастомозом (операция Фрея) выполнена при фиброзной трансформации головки поджелудочной железы, панкреатической гипертензии, обусловленной калькулезом панкреатического протока. Проведена 6 (40%) пациентам.
Таблица 3.
Дренирующие ( паренхимосохраняющие) операции проведены 8 пациентам, из них 4 панкреатоеюностомии, 3 цистоэнтеростомии и 1 пункция и дренирование кисты поджелудочной железы под контролем УЗИ. Панкреатоеюностомия выполнялась при наличии протоковой гипертензии и расширении главного панкреатического протока за счет его стриктур или камней на уровне перешейка, тела и хвоста поджелудочной железы и отсутствии фиброзного перерождения головки и крючковидного отростка поджелудочной железы. Проведена 4 пациентам у которых сочетались признаки такие как: расширение Вирсунгова протока, содержащего в структуре мелкие конкременты.
Таблица 4.
Цистоэнтеростомия проведена 3 пациентам показаниями у которых являлись размеры кист от 5 до 14 см, стойкий болевой синдром. Качество жизни пациентов хорошее, приближается к максимальным показателям как физический (97), так и психологический компонент (82) здоровья. Из всех проведенных операций показатели после данной операции самые высокие.
Таблица 5.
По данным ряда авторов [7] к наружному дренированию кист прибегают лишь у больных с нагноившимися кистами при несформированных их стенках и полной уверенности в неопухолевом характере кист, отсутствии сообщения их полостей и главным панкреатическим протоком. Для успешного исхода наружного дренирования кист важно адекватное и надежное дренирование с применением двухпросветных дренажей. Выполнялось 1 пациентке с кистой поджелудочной железы размерами до 14 см.
Таблица 6.
Заключение.
1) Показатели качества жизни выше средних имели респонденты после всех проведенных операций по шкалам физического и ролевого функционирования; болевой синдром не оказывал существенного влияния на качество жизни. Максимальные показатели качества жизни имеют пациенты после цистоэнтеростомии и дренировании кисты поджелудочной железы.Заключение:
2) Общее состояние здоровья оценивалось выше среднего уровня у всех респондентов независимо от пола, возраста, проведенных операций. Максимальные показатели общего здоровья были выше опять же при цитстоэнтеростомии.
3) Психическое здоровье так же выше среднего, но уступает в показателях физическому.
4) Качество жизни больных хроническим панкреатитом в отдаленном периоде после паренхимосохраняющих операций лучше в сравнении с оперативными вмешательствами резекционного типа.
Выводы: При хроническом панкреатите, который не поддается консервативному лечению и при осложненных его формах, необходимо выполнять то или иное оперативное вмешательство. В зависимости от показаний и противопоказаний пациентам выполняется либо паренхимосохраняющее, либо резекционное вмешательство на поджелудочной железе. После любых проведенных операций качество жизни пациентов лучше, чем до оперативного лечения. Если сравнивать качество жизни пациентов после паренхимосохраняющих операций и резекционных, то после первых показатели качества жизни выше, что может быть объяснено меньшей операционной травмой, меньшим числом ранних и поздних послеоперационных осложнений, которые снижают качество жизни пациентов.
Источник
