Хронический панкреатит национальные рекомендации по лечению

Хронический панкреатит – серьезное заболевание ЖКТ, связанное, по большей части, с образом жизни больного и способное вызвать множество опасных осложнений.

Под хроническим панкреатитом понимают группа заболеваний поджелудочной железы, для которых характерно возникновение в ней участков некроза на фоне сегментарного фиброза.

Все это вызывает ухудшение ее функции различной степени выраженности.

Дальнейшее прогрессирование патологии приводит к дефициту выработки пищеварительных ферментов, атрофии тканей ПЖ и замещению клеток ее паренхимы соединительной тканью.  

Рассмотрим хронический панкреатит — клинические рекомендации по его диагностике и лечению.

↯
Больше статей в журнале

«Заместитель главного врача»

Активировать доступ

Определение

Хронический панкреатит – это длительное воспаление поджелудочной железы, вызывающее со временем необратимые изменения в ее тканях, провоцирующие сильную боль и стойкое снижение ее функции. 

Классификация

Выделяют следующие виды хронического панкреатита:

Токсический (метаболический), вызванный следующими факторами:

• злоупотребление спиртным;
• курение;
• повышенный уровень кальция в плазме крови;
• повышенный уровень паратиреоидного гормона в крови;
• хроническая почечная недостаточность;
• прием некоторых медикаментов;
• отравление сильнодействующими веществами;
• пищевые отравления.

✔ Определение клинической стадии ХП с оценкой прогноза в Системе Консилиум

Скачать документ

Идиопатический:

• раннего начала (проявляется сильной болью);
• позднего начала (боль отсутствует у половины больных, характерно развитие кальцификации, а также экзокринной и эндокринной недостаточности);
• тропический: тропический кальцифицирующий панкреатит; фиброкалькулезный панкреатический диабет.

Наследственный:

• аутосомно-доминантный тип (мутации катионического трипсиногена в кодонах 29 и 122);
• аутосомно-рецессивный тип: мутации CFTR; мутации SPINK1; мутации катионического трипсиногена (кодоны 16, 22, 23); a1-антитрипсин.

Аутоиммунный:

• изолированный;
• ассоциированный с другими аутоиммунными заболеваниями.

Возникший вследствие рецидивирующего и тяжелого острого панкреатита:

• постнекротический;
• рецидивирующий;
• ишемический;
• лучевой.

Обструктивный:

• стеноз сфинктера Одди;
• вызванный обструкцией протока (опухолью, кистами 12-перстной кишки и др.);
• возникший вследствие аномалий строения поджелудочной железы;
• посттравматические рубцы панкреатических протоков (осложнения после эндоскопических процедур, удаления конкрементов и др.).

Этиология и патогенез

Интоксикация

Исследования показывают, что в большинстве случаев токсического хронического панкреатита решающую роль играет употребление спиртных напитков.

Если человек ежедневно употребляет 60-80 мл алкоголя, то в течение 10-15 лет практически гарантированно у него разовьется хроническое воспаление поджелудочной железы.

Базовую роль, помимо алкоголизма, также играют половозрастные и наследственные факторы – поэтому понятие «токсический панкреатит» не обязательно означает хронический алкоголизм.

Доказано, что курение усиливает губительное воздействие этанола на клетки ПЖ, повышая тем самым риск развития и прогрессирования хронического панкреатита.

Значение курения в возникновении ХП может быть даже более существенным, чем злоупотребление алкогольными напитками.

Существуют два современных способа выявления лиц, злоупотребляющих спиртным:

• тест на нарушения, вызванные употреблением алкоголя (AUDIT);
• паддингтонский алкогольный тест;
• опросник CAGE.

Курение

Курение является независимым фактором развития хронического панкреатита. Относительный риск связан с количеством выкуриваемых в день сигарет – у лиц, расходующих в день пачку и более, он выше, чем у тех, кто курит менее пачки в день.

Также на риск развития ХП влияет стаж курильщика. У лиц, бросивших курить, риск снижается, и это подтверждает важность отказа от этой вредной привычки для предотвращения развития и прогрессирования хронического воспаления поджелудочной железы.

Питание

Не установлена связь между хроническим панкреатитом и белково-энергетической недостаточностью, присутствием в рационе каких-либо продуктов питания, а также гипертриглицеридемией и другими гиперлипидемиями.

✔ Обоснование протокола ведения пациента с хроническим панкреатитом в Системе Консилиум

Скачать документ

Наследственные факторы

Развитие наследственной формы хронического воспаления поджелудочной железы обусловлено наличием мутации гена катионического трипсиногена.

У пациентов с наследственным ХП симптомы возникают очень рано – в возрасте до 20 лет, заболевание прогрессирует стремительно, что, в свою очередь, повышает риск развития злокачественных опухолей поджелудочной железы.

Обструкция протоков ПЖ

Обструктивный хронический панкреатит провоцируют:

1. Травмы поджелудочной железы.
2. Конкременты.
3. Ложные кисты.
4. Опухоли.

Связь хронического панкреатита с аномалиями строения ПЖ и нарушением функции сфинктера Одди не установлена.

Эпидемиология

Распространенность хронического панкреатита в странах Европы – 25-26 случаев на 100 тысяч населения, в России – 27-50 случаев на 100 тысяч населения.

Заболеваемость ХП в экономически развитых странах с высоким уровнем жизни не превышает 5-10 случаев на 100 тысяч населения. Средний мировой показатель – 23 случая на 100 тысяч населения.

Смертность после первичного диагностирования ХП:

• 20% — в течение 10 лет;
• более 50% — в течение 20 лет.

15-20% пациентов умирают от осложнений, развивающихся при обострении хронического панкреатита, однако большая часть смертей от этого заболевания связана с инфекциями и вторичными расстройствами пищеварения.

Симптомы

Клинические рекомендации по хроническому панкреатиту разработаны экспертами Российской ассоциации гастроэнтерологов.

Это практическое руководство, в основу которого легли данные научной литературы и Европейских доказательных консенсусов по диагностике и лечению ХП.

Рекомендации предназначены для специалистов стационарных и амбулаторных лечебных учреждений

Типичными для хронического панкреатита клиническими проявлениями являются:

• боли в верхней части живота;
• недостаточность функции поджелудочной железы.

В ряде случаев заболевание манифестирует с клинической картины осложнений.

Основным симптомом хронического панкреатита является боль в животе – она присутствует у 80-90% больных.

У остальной части пациентов наблюдается так называемый «безболевой» вариант патологии. Боль локализуется в эпигастральной области, отдает в спину, усиливается после еды и уменьшается при наклоне и в положении сидя. Боль способна рецидивировать.

Признаки нарушения всасывания жиров:

• наличие жирных кислот в каловых массах;
• вздутие живота;
• потеря массы тела без дополнительных усилий.

При панкреатите алкогольного генеза признаки мальдигестии возникают, в среднем, через 10 лет после постановки диагноза.

Также в редких случаях имеет место явление мальабсорбции жирорастворимых витаминов и витамина В12.  

Диагностика

Врач может заподозрить ХП на основании условно специфичных приступов боли в животе, а также клинических проявлений недостаточности функции поджелудочной железы у больного, злоупотребляющего курением или спиртными напитками.

На наличие заболевания указывает отягощенный семейный анамнез.

Исследование экзокринной функции поджелудочной железы

Исследование эндокринной функции ПЖ включает в себя:

1. ЭУЗИ со стимуляцией секретином.
2. Определение концентрации жирных кислот в каловых массах.
3. Определение активности эластазы-1 в каловых массах.
4. Дыхательный тест.

Согласно клиническим рекомендациям по панкреатиту, классические зондовые методы определения объема панкреатического сока и концентрации в нем ферментов и бикарбонатов следует применять ограниченно.

В ряде случаев их применение целесообразно при проведении дифференциальной диагностики стеатореи.

Исследование эндокринной функции поджелудочной железы

Диагностика эндокринной недостаточности включает:

• определение уровня гликогемоглобина;
• определение уровня глюкозы крови натощак;
• глюкозотолерантный тест.

☆ Диагностика хронического панкреатита. Стандарт медицинской помощи в Системе Консилиум.

Оценка нутритивного статуса

Клинические рекомендации по хроническому панкреатиту 2019 года предписывают проводить оценку нутритивного статуса всем пациентам с ХП.

Это позволяет увидеть тяжесть протекания воспалительного процесса, а также спрогнозировать риски осложнений и неблагоприятных исходов.

Оценка включает:

• расчет ИМТ;
• констатацию факта потери массы тела и ее выраженности;
• оценку косвенных факторов трофологической недостаточности – анемию, нарушения трофики кожного покрова, квашиоркор.

Инструментальная диагностика

При диагностике ХП рекомендовано применение следующих инструментальных методик:

• УЗИ органов брюшной полости;
• эндоскопическое УЗИ;
• мультиспиральная компьютерная томография;
• МРХПГ с секретиновым тестом;
• ЭРХПГ.

Обзорную рентгенографию брюшной полости сегодня считают устаревшим и малоинформативным методом – благодаря ему возможно выявить лишь кальцификацию поджелудочной железы.

Лечение

Как правило, лечение ХП носит консервативный характер. Оперативное лечение показано лишь при неэффективности медикаментозной терапии или развитии осложнений.

Консервативное лечение

Консервативная терапия ХП направлена на снятие симптомов и профилактику осложнений.

Ее задачи:

1. Отказ от алкоголя и табака.
2. Выявление причин абдоминальной боли, снижение ее выраженности.
3. Устранение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.
4. Коррекция эндокринных расстройств на ранних стадиях.
5. Нутриционная поддержка.
6. Скрининг аденокарциномы поджелудочной железы (особенно актуально при наследственном панкреатите, наследственном раке ПЖ, длительном анамнезе доказанного ХП и пожилом возрасте).

✔ Лечение хронического панкреатита из расчета 21 день. Стандарт медицинской помощи в Системе Консилиум

Скачать документ

Хирургическое лечение

Согласно клиническим рекомендациям по панкреатиту 2019 года, оперативное вмешательство при ХП показано:

• для снятия болевого синдрома;
• при ХП с нарушением трудоспособности, вызванной сильной некупируемой гастралгией;
• при неэффективности консервативных терапевтических методик в течение трех месяцев и высоком риске развития лекарственной зависимости;
• при подозрении на онкологический процесс в поджелудочной железе;
• при наличии осложнений (псевдокист, обструкций, кровотечений, непроходимости 12-перстной кишки).

Осложнения

К осложнениям хронического панкреатита относят:

• псевдокисты;
• фиброз перипанкреатической клетчатки;
• эрозивный эзофагит;
• нарушение оттока желчи;
• синдром Маллори-Вейсса;
• гастродуоденальные язвы;
• хроническую дуоденальную непроходимость;
• абдоминальный ишемический синдром;
• портальную гипертензию;
• нарушение толерантности к глюкозе, панкреатогенный СД;
• панкреонекроз;
• протоковую аденокарциному поджелудочной железы.

Панкреонекроз и протоковая аденокарцинома – наиболее тяжелые и опасные для жизни осложнения панкреатита.

Профилактика

Категорический отказ от алкоголя и курения – фактор, существенно снижающий риск прогрессирования ХП.

Основные меры профилактики хронического панкреатита:

• дробное питание небольшими порциями;
• разнообразный рацион, включающий продукты с низким содержанием насыщенных жиров и холестерина;
• употребление достаточного количества пищевых волокон (овощи, фрукты, зелень, злаковые);
• соблюдение баланса между количеством употребляемой пищи и физическими нагрузками;
• контроль массы тела.  

Материал проверен экспертами Актион Медицина

Длительный по времени воспалительный процесс в тканях поджелудочной приводит к возникновению необратимых патологических изменений в органе — панкреатиту.

В настоящий момент эта разновидность болезни

Эта патология сопровождается рядом специфических признаков и симптомов.

Такие симптомы заключаются в следующем:

• появляются болевые ощущения;
• возникает чувство тошноты и приступы рвоты;
• наблюдается расстройство функционирования органа.

Медиками разработаны специальные рекомендации по хроническому панкреатиту, использование которых позволяет не только диагностировать наличие патологии у человека, но и проводить профилактические мероприятия для предупреждения появления ХП

Сущность патологии и этиологический механизм возникновения заболевания

При выявлении болезни следует выполнять все рекомендации специалистов.

Выполнение советов лечащего врача позволит правильно использовать выбранную схему лечения, учитывая наличие особенностей имеющихся в течении болезни и организме больного.

Рекомендации при хроническом панкреатите для медперсонала разрабатываются национальной и международной гастроэнтерологическими ассоциациями.

ХП является очень сложной патологией, как в плане осуществления терапии, так и в плане диагностики.

Особенностью заболевания является неоднородность течения патологического процесса и клинической картины проявления болезни. В некоторых случаях к выявленным сложностям могут добавляться неизвестные этиологические нюансы.

Неоднородности в течении болезни способствуют возникновению разногласий среди врачей по вопросам, как диагностирования патологии, так и ее лечения.

Появление таких разногласий требует выработки единого подхода к методам выявления и терапии болезни.

Такой подход к диагностике и терапии отражен в методиках разработанных международными и национальными ассоциациями гастроэнтерологов.

В настоящий момент исследованиями не установлены все этиологические процессы способствующие порождению болезни, а выявление причин развития патологии является очень важным фактором, влияющим на выбор метода терапии.

При анализе ХП и классификации патологии по этиологическим признакам используется классификация, предложенная международной ассоциацией гастроэнтерологов.

Выделяются следующие разновидности патологии:

1. Токсическая, например, алкогольная или лекарственная форма. Выявляется у 2/3 всех случаев обнаружения заболевания.
2. Идиопатическая форма.
3. Инфекционная.
4. Билиарнозависимая.
5. Наследственная.
6. Аутоиммунная.
7. Обструктивная.

Чаще всего ХП является дальнейшим развитием острого панкреатита, но встречаются случаи, когда хроническая разновидность болезни развивается как самостоятельный недуг.

Кроме алкогольной интоксикации рекомендуется учитывать и дополнительные причины, которыми могут являться:

• желчекаменная болезнь;
• отравление токсическими соединениями;
• наличие инфекционных заболеваний;
• нарушения в рационе питания;
• нарушения кровообращения локального характера (спазмы и формирование тромбов);
• почечная недостаточность.

Помимо этого причиной развития ХП могут быть разнообразные воспалительные процессы.

Если у пациента выявлен и купирован острая разновидность патологии, рекомендации при выписке пациент получает такие, которые направлены против развития в организме заболевания в хронической форме.

В России ассоциацией гастроэнтерологов разработаны специальные национальные рекомендации по лечению панкреатита.

Целью таких рекомендаций является выработка единого подхода к диагностике и терапии ХП.

Проведение диагностических мероприятий

Наличие у больного ХП можно заподозрить у больного при наличии у него специфических приступов болевых ощущений в абдоминальной области и клинических признаков, возникновение которых характерно при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Появление этих признаков характерно для больных регулярно употребляющих алкоголь и курящих табак.

Фактором, способствующим появлению патологии, в соответствии с разработанными методическими рекомендациями, могут являться наличие сходных заболеваний у членов семьи.

Отличием ХП от острого, является редко наблюдаемое явление, заключающееся в повышении уровня ферментов в крови и моче.

Если такая ситуация наблюдается то, чаще всего она характерна для процессов формирования в организме псевдо кистозного формирования или развития панкреатического асцита.

При выявлении в организме повышенного уровня амилазы можно предположить влияние на организм внешних источников гиперамилаземии.

Для диагностирования применяются следующие методы диагностики:

1. УЗИ органов брюшной полости.
2. Мультиспиральная компьютерная томография.
3. МРПХГ и ЭУЗИ.
4. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.
5. Классические методы зондового определения объема панкреатического сока.
6. Определение эластазы-1 в составе кала при помощи иммуноферментного метода

УЗИ органов брюшной полости может подтвердить наличие только тяжелой формы ХП с явными патологическими изменениями структуры ткани поджелудочной железы.

Руководство для врачей по диагностированию рекомендуетиспользование ультразвукового обследования в динамике для наблюдения за состоянием больного при установленном диагнозе и при наличии у человека псевдокист в поджелудочной.

Следует помнить, что отсутствие признаков развития болезни по данным УЗИ не исключает ее наличия в организме больного.

Мультиспиральная компьютерная томография представляет собой методику, являющуюся значительно более информативной по сравнению с УЗИ органов брюшной полости.

Максимально информативными и позволяющими провести визуальную диагностику изменений паренхимы поджелудочной на самых ранних стадиях прогрессирования недуга являются методы МРПХГ и ЭУЗИ с одновременной стимуляцией секретином, но на территории РФ секретин является не зарегистрированным.

Применение МРТ и МРХПГ без секретина не предоставляет преимуществ в диагностике ХП.

Проведение лечения болезни

Национальные рекомендации по лечению панкреатита советуют консервативные методы терапии применять для купирования симптомов заболевания и предупреждения прогрессирования, характерных для этого недуга, осложнений.

Устранение не тяжелой формы осуществляется на основе применения базового лечебного комплекса, включающего в себя лечебное голодание, диетическое питание,
осуществление зондирования желудка, использование холода на живот в области расположения поджелудочной железы, назначение обезболивающих лекарственных средств и спазмолитических препаратов.

В том случае, если положительный эффект от применения базисных методов лечения не достигнут на протяжении шести часов, констатируется наличие у пациента тяжелой формы заболевания.

В соответствии с рекомендациями выделяются шесть задач проведения терапии:

• прекращение потребления спиртных напитков и отказ от курения;
• определение причин появления болевых ощущений в области живота;
• устранение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы;
• выявление и устранение эндокринной недостаточности на ранних стадиях;
• нутритивная поддержка;
• скрининг аденокарциномы поджелудочной.

Проведение лечебного процесса предполагает проведение интенсивной консервативной терапии. Максимально возможный положительный результат проведения лечения достигается только в случае раннего начала проведения терапии на самых первых стадиях развития заболевания.

Лечение консервативными методами следует начать в первые 12 часов после появления первых признаков заболевания. В такой ситуации вероятность получения положительного результата значительно возрастает.

В соответствии с указаниями, в разработанных рекомендациях, устранение осложнений, которые являются неустранимыми эндоскопическими методами, проводится путем использования хирургического метода — лапаротомии.

Показания к проведению оперативного вмешательства

В случае выявления тяжелой формы показано хирургическое вмешательство. Дело в том, что развитие заболевания приводит к утрате органом своей эндокринной и экзокринной функции. Метод лапароскопии применяется как в качестве диагностики, так и в лечебных целях.

Применение этого метода хирургического вмешательства в организм пациента проводится в том случае если выявлено наличие перитонеального синдрома.

Помимо этого хирургом используется лапароскопия когда в брюшной полости выявлено наличие свободной жидкости.

В том случае если оперативное вмешательство методом лапароскопии невозможно, то показано использование лапароцентеза.

Лапароскопическая операция способна решить следующие поставленные задачи:

1. Подтверждение наличия у больного патологии.
2. Достоверное выявление признаков тяжелой формы заболевания.
3. Проведение лечебного процесса.

В процессе развития болезни наблюдается возникновение экзокринной недостаточности поджелудочной железы. После операционного вмешательства указанное функциональное нарушение усиливается и для компенсации используется заместительная пожизненная терапия. Дозировка принимаемых ферментативных лекарственных средств зависит от степени развития панкреатической недостаточности.

В процессе осуществления заместительной терапии применяются препараты, содержащие в своем составе ферменты поджелудочной железы.

Дополнительно проводится сопутствующая терапия, которая заключается в приеме комплекса жирорастворимых витаминных комплексов, включающих в своем составе витамины А,D, Е, К и витамины группы В.

Также сопутствующая медикаментозная терапия предполагает использование препаратов кальция.

Возможные послеоперационные осложнения

При устранении патологии для удаления пораженных участков применяются хирургические методы.

Послеоперационный период восстановления заключается в проведении комплексной медикаментозной терапии и соблюдении клинических рекомендаций для лечения патологии.

Возникновение послеоперационных осложнений является частым явлением при ХП. В соответствии со статистическими данными осложнения возникают в 40% случаев.

В послеоперационном периоде возможно формирование свищей, резекция головки поджелудочной способна спровоцировать появление раннего кровотечения.

Устранение осложнений острого панкреатита проводится в отделении реанимации с использованием антибактериальных лекарственных препаратов. Указанная группа лекарственных средств применяется для исключения возникновения септических осложнений.

Восстановительный послеоперационный период требует проявления большого внимания к рациону питания, особенно к соблюдению его режима.

Клинические рекомендации при панкреатите обязывают употреблять в пищу только протертые продукты. Приготовление блюд должно осуществляться только на пару или путем отваривания. Температура употребляемых в пищу продуктов должна быть не более 50 градусов Цельсия.

Слишком холодная и горячая еда способна нанести вред поджелудочной. Режим питания должен быть дробным, количество приемов пищи должно быть не менее шести раз в сутки.

Оперативное вмешательство по устранению осложнений ХП относится к сложным хирургическим процедурам, поэтому такие процедуры должны проводиться высококвалифицированными врачами с использованием современного оборудования.

О хроническом панкреатите рассказано в видео в этой статье.

Смотрите видео: Хронический панкреатит Национальные рекомендации РГА