Хронический панкреатит методическое пособие

Министерство
здравоохранения и социального развития

ГОУ ВПО Иркутский
государственный медицинский университет

Учебное пособие

Иркутск

2010

Утверждено ФМС Иркутского медицинского
университета 11.12..2006 г.

протокол № 3

Рецензент:

доцент кафедры пропедевтики внутренних
болезней ИГМУ Т.В.Аснер

Редактор серии:
зав.
кафедрой факультетской терапии, проф.,
д.м.н. Козлова Н.М.

Козлова Н.М.
Хронический панкреатит. Иркутск:
Издательство ИГМУ; 2009.
20 с.

Учебное пособие
посвящено диагностике и лечению одного
из частых заболеваний органов
желудочно-кишечного тракта – хронического
панкреатита и предназначено для студентов
медицинских вузов, интернов, клинических
ординаторов и практических врачей.

Издательство:
Иркутск ООО “Форвард”

© Н.М. Козлова, 2009
Иркутский государственный медицинский
университет

Клиническая
анатомия и физиология поджелудочной
железы

Рисунок 1. Анатомия
поджелудочной железы.

Поджелудочная
железа (ПЖ) – железа пищеварительной
системы, вырабатывающая панкреатический
сок и обладаю­щая одновременно
эндокринной функцией. Расположена в
верхней половине живота, в забрюшинном
пространстве на уровне I-II
поясничных позвонков, позади задней
стенки желудка. Имеет форму уплощенного
тяжа, в котором разли­чают головку,
тело, хвост. Длина ПЖ составляет 14-23 см,
ширина 3-7,5 см (в области головки), ширина
тела 2-5 см, хвоста 0,3-3,4 см, масса 65-105 г.
Большая часть паренхимы ПЖ (экзокринная
часть) выделяет необходимые для
пищева­рения ферменты. Они поступают
в панкреатический проток, сливающийся
часто в конечной части с общим желчным
про­током и открывающийся в нисходящий
отдел двенадцатипер­стной кишки на
верхушке фатерова соска (большого
сосоч­ка двенадцатиперстной кишки).
Фатеров сосочек имеет сфинктер
печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктер
Одди), регулирующий поступление
панкреатического сока и желчи в
двенадцатиперстную кишку. Меньшая часть
(эндок­ринная) сгруппирована в виде
мельчайших островков (остро­вки
Лангерганса) и вкраплена в паренхиму
экзокринной ча­сти железы. Островки
Лангерганса образованы группами
сек­реторных клеток (инсулоцитов).

Выделяют
четыре типа клеток: α-клетки, вырабатываю­щие
глюкагон, β-клетки, вырабатывающие
инсулин, γ-клетки, вырабатывающие
соматостатин; рр-клетки, продуцирую­щие
панкреатический полипептид. Значительно
больше пан­креатических островков
находится в хвостовой части ПЖ.

Иннервируют
ПЖ нервы, идущие от печеночного,
селе­зеночного, чревного и
верхнебрыжеечного сплетений и вет­вей
блуждающего нерва. В их состав входят
чувствительные и секреторные волокна.

Кровоснабжение
ПЖ обеспечивают в основном ветви об­шей
печеночной, верхней брыжеечной и
селезеночной арте­рий. Венозная кровь
оттекает по одноименным венам в во­ротную
вену. Лимфоотток осуществляется в
регионарные лимфатические узлы.

Внешнесекреторная
функция ПЖ заключается в выра­ботке
клетками экзокринной части железы
панкреатическо­го сока, содержащего
ферменты, необходимые для перевари­вания
белков (протеазы), жиров (липазы) и
углеводов (гликозидазы). Основные из
них (трипсиноген, химотрипсиноген)
секретируются в неактивной форме и
активируются только в двенадцатиперстной
кишке, превращаясь под влиянием
энтерокиназы в трипсин и химотрипсин.
Наряду с ферментами с панкреатическим
соком поступают вода, электролиты и
прежде всего гидрокарбонаты и большое
количество белка. Гидрокарбонат придает
панкреатическому соку щелочную ре­акцию,
необходимую для ферментативного
расщепления нутриентов. Отделение
панкреатического сока осуществляется
за счет разности давления в проксимальном
и дистальном отде­лах протока ПЖ, а
также и в двенадцатиперстной кишке и
происходит периодически, усиливаясь
при воздействии ус­ловно-рефлекторных
(вид и запах пиши) и безусловно-реф­лекторных
раздражителей (жевание и глотание).

Различают
3 фазы секреции панкреатического сока:
сложнорефлекторную, происходящую под
влиянием упомянутых выше раздражителей;
желудочную, которая связана с растя­жением
желудка при наполнении его пищей;
кишечную, име­ющую гуморальную природу.
Гуморальная регуляция осуще­ствляется
в основном кишечными полипептидными
гормо­нами — секретином и панкреозимином.
Они выделяются особыми гормонпродуцирующими
клетками слизистой обо­лочки
двенадцатиперстной кишки при поступлении
в нее из желудка соляной кислоты, а также
продуктов частичного пе­реваривания
белка. На секрецию ПЖ влияют также
гормоны гипофиза, щитовидной железы,
надпочечников и некоторые другие.
Нервный центр, регулирующий секрецию
панкреати­ческого сока, находится в
продолговатом мозге. Гормональ­ная
функция осуществляется островками
Лангерганса, кото­рые выделяют гормоны
(инсулин и глюкагон), регулирующие
углеводный обмен, а также соматостатин
и панкреатический полипептид, являющиеся
гормональными регуляторами не­которых
функций пищеварительной системы. При
пораже­нии островков Лангерганса в
первую очередь нарушается уг­леводный
обмен — развивается сахарный диабет.

Определение

Хронический
панкреатит (ХП) — длительное воспалительное
заболевание поджелудочной железы,
проявляющееся необратимыми
морфологическими изменениями, которые
вызывают боль и/или
стойкое снижение функции. При ХП
морфологические изменения
поджелудочной железы сохраняются после
прекращения воздействия
этиологического фактора.

Эпидемиология

Распространенность
хронического панкреатита по данным
вскрытий составляет от 0,01 до 5,4%, в среднем
0,3—0,4%. Частота выявления хронического
панкреатита составляет 3,5—4 на 100 000
населения в год. Заболевание обычно
начинается в среднем возрасте (35—50
лет).

Этиология и
патогенез

Наиболее частая
причина заболевания — употребление
алкоголя (до 90% взрослых пациентов);
обычно заболевают лица, принимающие в
день 150—200 мл чистого алкоголя в среднем
в течение 10 лет и более, однако сроки
возникновения панкреатита у разных
людей могут значительно различаться.
Кроме того, возможен наследственный
панкреатит—заболевание, наследуемое
по аутосомно-доминантному типу с
пенетрантностью 80%. Наследственный
панкреатит связан с мутацией гена,
кодирующего синтез трипсина, что вызывает
нарушение механизма защиты от
внутриклеточной активации трипсина.
Панкреатит возникает у 3% больных с
гиперпаратиреоидизмом, при обструкции
протока поджелудочной железы (ПЖ)
(стеноз, конкременты, рак), врожденных
аномалиях: кольцевидная ПЖ, раздвоенная
ПЖ (pancreas divisum), при дивертикулах
двенадцатиперстной кишки. Редко
хронический панкреатит возникает
вследствие стеноза протока, возникшего
при остром, в частности билиарном,
панкреатите.

В
патогенезе хронического панкреатита
играют роль несколько факторов.
Одним из основных является обструкция
главного пан­креатического
протока при конкрементах, воспалительном
стено­зе или опухолях. При алкогольном
панкреатите повреждение под­желудочной
железы связано с повышением содержания
белка в панкреатическом
секрете, что приводит к возникновению
белко­вых
пробок и обструкции мелких протоков
железы. Другим факто­ром, участвующим
в патогенезе алкогольного панкреатита,
являет­ся
изменение тонуса сфинктера Одди: его
спазм вызывает внутрипротоковую
гипертензию, а релаксация способствует
рефлюксу дуоденального содержимого и
внутрипротоковой активации панкреатических
ферментов.

Кальцификация
поджелудочной железы возникает как при
ал­когольном,
так и при неалкогольном панкреатите
чаще всего после
травматического повреждения при
гиперкальциемии, опухо­лях островковых
клеток. Значительную роль в этом играет
белок конкрементов поджелудочной
железы, ингибирующий преципитацию
перенасыщенного раствора карбоната
кальция, количество этого
белка в панкреатическом секрете
детерминировано генети­чески.
Наблюдается несколько фаз кальцификации
поджелудоч­ной
железы: нарастание, стабильная фаза,
которая наступает через несколько
лет и снижение степени кальцификации
(наблюдается у 30% больных), несмотря на
прогрессирующее снижение экзокринной
функции органа.

Разрушение
экзокринной части поджелудочной железы
вызыва­ет
прогрессирующее снижение секреции
бикарбонатов и фермен­тов,
однако клинические проявления нарушения
переваривания пищи
развиваются лишь при деструкции более
90% паренхимы органа.
В первую очередь возникают проявления
недостаточности липазы,
которые проявляются нарушением всасывания
жиров, жи­рорастворимых витаминов A,
D,
Е и К, что нечасто проявляется по­ражением
костей, расстройствами свертывания
крови. При ХП вследствие
дефицита протеаз нарушается расщепление
связи ви­тамин
В12
— R-белок
и снижается секреция кофакторов,
определя­ющих
всасывание витамина В12,
однако клинические симптомы этого
наблюдаются редко.

У
10-30%
больных ХП развивается сахарный диабет,
обычно на поздних
стадиях заболевания, гораздо чаще
наблюдается наруше­ние
толерантности в глюкозе. Для таких
больных характерно развитие
гипогликемических реакций на инсулин,
недостаточное пи­тание или прием
алкоголя. Кетоацидоз развивается редко,
что свя­зано с одновременным снижением
продукции инсулина и глюкагона.

Таблица
1.
Этиопатогенез
хронического панкреатита

(по
P.Layer
и U.
Melle
2005 г.)

Алкогольный

Мутации
в SPINK1
(serine
protease
inhibitor
kazal
type1),
гене трипсиногена или CFTR
(cystic
fibrosis
transmembran
regulator)
генах?

Вызванный курением

Наследственный

Мутация
гена трипсиногена.

Аутоиммунный

Метаболический
/ алиментарный.

•
Гиперкальциемия

•
Гиперпаратиреоз

•
Приобретённая
или наследственная гипертриглицеридемия

Тропический
(мутации SPINK1)

•
Тропический
калькулезный панкреатит

•
Фибрознокалькулезный
панкреатогенный диабет

Идиопатический

• Ранее
начало (мутации SPINK1)

•
Позднее
начало

Обструктивный.

Лёгкая
обструкция ГПП

•
Травматическая
стриктура

•
Стриктура
после некроза

•
Стеноз
сфинктера Одди

•
Дисфункция
сфинктера Одди

• Камни

•
Дуоденальная
обструкция (диверкул, кисты дуоденальной
стенки)

Злокачественная
стриктура протока ПЖ.

Панкреатическая,
ампулярная и дуоденальная кальцинома.

Классификация
хронического панкреатита

В
настоящее время используется классификация
хронического панкреатита,
предложенная Ивашкиным В.Т., Хазановым
А.И. и др. (1990
г), основанная на предложенной в Марселе
в 1983 г. и в Риме в 1989
г.