Хронический панкреатит механизм действия

Хронический панкреатит (лат. Chronic pancreatitis) – это прогрессирующий воспалительный процесс в поджелудочной железе, сохраняющийся после устранения причины, которая его вызвала, и приводящий к постепенному замещению органа тканью, недостаточно выполняющей свои функции.

Хронический панкреатит – причины (этиология)

Хронический панкреатит в большинстве случаев встречается у женщин в возрасте от 30 до 70 лет. Он может развиться после перенесенного острого панкреатита (см. Острый панкреатит) либо непосредственно как хронический вследствие тех же этиологических факторов, что и острый.

Основными причинами развития заболевания являются злоупотребление алкоголем и желчнокаменная болезнь. Алкогольные панкреатиты встречаются у 25-60% заболевших, в основном у мужчин. Панкреатиты, возникающие на фоне болезней желчного пузыря, охватывают 25-40% больных и бывают чаще у женщин. К другим причинам, приводящим к развитию хронического панкреатита, относятся заболевания двенадцатиперстной кишки, различные травмы, прием токсичных лекарственных средств, инфекции, включая гепатиты В и С (см. Вирусный гепатит), вирус паротита (см. Эпидемический паротит (Свинка)), повышенное содержание жиров в крови, сахарный диабет, особенно в сочетании с систематическим дефицитом в пище белков и витаминов, некоторые гельминтозы, хронические интоксикации свинцом, ртутью, фосфором, мышьяком. Существуют наследственно обусловленные панкреатиты.

Хронический панкреатит – механизм возникновения и развития (патогенез)

Хнонический панкреатит - воспаление поджелудочной железы В основе патогенеза панкреатита, вне зависимости от этиологических факторов, лежит преждевременная активация в поджелудочной железе трипсиногена с превращением его в трипсин. Активация трипсиногена происходит как внутриклеточно, так и в протоках, в результате чего под воздействием трипсина происходит аутолиз ткани поджелудочной железы. В зависимости от причины заболевания наблюдаются и особенности в патогенезе хронического панкреатита.

При хроническом панкреатите, связанным с нарушением оттока желчи (билиарный панкреатит) трипсиноген активируется в результате заброса желчи в панкреатические протоки. Рефлюкс желчи и дуоденального содержимого в панкреатический проток возникает из-за повышения давления в билиарной системе, дуоденального стаза, изменений в зоне большого дуоденального сосочка и сфинктера Одди. Развиваются участки фиброза поджелудочной железы (обычно без образования кальцификатов и камней), и как результат – сокращение площади тех участков железы, которые осуществляют экзокринную секрецию.

При алкогольном панкреатите алкоголь стимулирует секрецию панкреатического сока, богатого белком, но с низким содержанием бикарбонатов. В результате этого происходит образование белковых гранул в мелких, а затем – и в более крупных протоках, и создаются условия для выпадения белковых преципитатов в осадок в виде пробок, которые в дальнейшем кальцифицируются и обтурируют панкреатические протоки. Обструкция протоков ведет к повышению в них давления и активации ферментов, что вызывает аутолиз тканей железы. Как исход – возможно образование ретенционных кист и псевдокист.

Хронический панкреатит нередко протекает с образованием кальцификатов в тканях поджелудочной железы, особенно часто при алкогольном генезе хронического панкреатита. Кальцификации способствует недостаток стабилизатора кальция – так называемого белка панкреатических камней (литостатин – PSP), что вызывает дестабилизацию панкреатического сока, который в норме насыщен карбонатом кальция. Указанный дефицит приводит к денатурации белка и выпадению бикарбоната кальция в осадок.

При врожденном, или семейном, панкреатите нарушается механизм внутриклеточной нейтрализации процесса активирования трипсиногена в трипсин. Считается, что в основе этого нарушения лежит точечная мутация: в положении 132 молекулы трипсиногена происходит замена лейцина на валин, и это изменяет механизм инактивации трипсина в ацинусах.

Хронический панкреатит – патологическая анатомия

Хронический панкреатит - патологическая анатомия При хроническом панкреатите морфологические изменения выражаются в отеке железы, мелких кровоизлияниях, некрозе и разрастании соединительной ткани с постепенной атрофией клеточных элементов железы. Одновременно при хроническом панкреатите наблюдаются процессы репарации органа в виде участков гиперплазии с образованием аденом. Склерозирующий процесс при хроническом панкреатите развивается как в межуточной ткани, так и в паренхиме железы, поэтому и клетки островкового аппарата, долго остающиеся неизмененными, в дальнейшем атрофируются и подвергаются склерозированию. Если в начальном периоде болезни поджелудочная железа лишь немного увеличена и уплотнена, то в дальнейшем возникают рубцовые изменения, обызвествления и нарушение проходимости протоков. При хроническом панкреатите, размеры железы уменьшаются, и она приобретает плотную, хрящевую консистенцию.

Формы хронического панкреатита.

Существуют различные классификации заболевания. Одна из них представляет собой перечень следующих форм:

Рецидивирующая. Она встречается в 55-60 % случаев. При этой форме периоды ремиссии сменяются обострениями патологического процесса.
Постоянная болевая. Данная форма обнаруживается гораздо реже (в 20 % случаев). При ней больные жалуются на постоянные боли, локализующиеся в верхней половине живота и иррадиирующие в спину.
Псевдоопухолевая (желтушная). Частота встречаемости этой формы хронического панкреатита составляет 10 %. Для патологического процесса характерно развитие воспаления в головке поджелудочной железы и сдавливание общего желчного протока.
Безболевая (латентная). Форма выявляется в 5-6 % случаев. Боль при заболевании слабо выражена или вообще не чувствуется. Периодически возникают диспепсические расстройства из-за нарушения функционирования поджелудочной железы.
Склерозирующая. При этой форме боли возникают в верхней половине живота. Они усиливаются после приемов пищи. Боли сопровождаются тошнотой, жидким стулом, снижением веса. При проведении ультразвукового исследования специалисты замечают уменьшение размеров и уплотнение поджелудочной железы.

Второй вариант классификации хронического панкреатита (Марсельско-Римская): кальцифицирующая форма, обструктивная форма, паренхиматозная и фиброз.

При первой из них наблюдается неравномерное лобулярное поражение поджелудочной железы. В протоках появляются псевдокисты, кисты, кальцинаты, камни.
При обструктивной разновидности заболевания внутренний орган поражается равномерно. Камни не образуются, наблюдается обструкция главного протока поджелудочной железы.
При паренхиматозной форме в паренхиме развиваются очаги воспаления. Кальцификаты не образуются, протоковая система не поражается.
Для фиброза характерно замещение паренхимы внутреннего органа соединительной тканью. Из-за этого процесса прогрессирует экзо- и эндокринная недостаточность.

Хронический панкреатит – симптомы (клиническая картина)

Больные хроническим панкреатитом жалуются на боли приступообразного или постоянного характера. У больных хроническим панкреатитом, чаще боли возникают в верхней половине живота или в подложечной области и иррадиируют влево, в левое плечо, лопатку, шею или вниз в левую подвздошную кость. Иногда боли при хроническом панкреатите, могут носить опоясывающий характер, распространяясь из подложечной области вдоль левого реберного края до позвоночника. У больных хроническим панкреатитом, боли не имеют четкой связи с приемом пищи, но значительно усиливаются после приема жирной пищи. Больных хроническим панкреатитом беспокоят также потеря аппетита, отвращение к жирной пище, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие живота, иногда слюнотечение, поносы, а в некоторых случаях запоры, похудание. Очень характерным симптомом хронического панкреатита является выделение обильного кашицеобразного, сероватого и зловонного «жирного» кала (стеаторея), что связано с недостаточностью внешнесекреторной функции поджелудочной железы, развивающейся при далеко зашедшем патологическом процессе.

Температура тела у пациента может быть субферильной. Иногда у больного хроническим панкреатитом наблюдается желтушная окраска кожных покровов и склер, которая обусловлена сдавлением общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы. При глубокой пальпации живота больного хроническим панкреатитом, отмечается болезненность в области проекции поджелудочной железы, а у истощенных больных хроническим панкреатитом с тонкой брюшной стенкой иногда удается прощупать железу в виде плотного тяжа, передающего пульсацию брюшной аорты. Выявляются также зоны повышенной кожной чувствительности (Захарьина-Геда) в области VIII-X сегментов слева.

При исследовании крови в тяжелых случаях заболевания наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз и ускоренная РОЭ. Содержание ферментов поджелудочной железы в крови и моче в период обострения воспаления увеличивается, а при атрофическом процессе в железе остается нормальным или даже пониженным. Содержание ферментов при хроническом панкреатите, в панкреатическом соке при тяжелом поражении железы понижено. В некоторых случаях хронического панкреатита могут наблюдаться нестойкая гипергликемия, гликозурия и нарушение характера сахарной кривой в пробах с нагрузкой глюкозой. Копрологическое исследование выявляет у больных хроническим панкреатитом признаки расстройства переваривания белков и жиров (стеаторея, креаторея и секреции и др.), связанного с недостаточностью панкреатической секреции. При рентгенологическом исследовании двенадцатиперстной кишки больного хроническим панкреатитом в условиях искусственной гипотонии (дуоденография) отмечаются расширение и деформация ее петли, обусловленные увеличением головки поджелудочной железы.

Течение хронического панкреатита обычно затяжное, но с периодическими ремиссиями. Вместе с тем прогноз при хроническом панкреатите обычно благоприятен при отсутствии выраженных нарушений функции поджелудочной железы и осложнений, таких, как сахарный диабет и др.

Хронический панкреатит – лечение

Большое значение имеет своевременное лечение заболеваний, имеющих этиологическое значение в возникновении хронического панкреатита (болезни желчных путей и др.). В период обострения болезни ведущее значение имеет покой, рационально построенная щадящая диета, лишенная стимулирующего влияния на панкреатическую секрецию, но полноценная, с достаточным количеством белков, углеводов и витаминов. Для ликвидации воспалительного процесса при хроническом панкреатите применяют антибиотики, а для подавления внешнесекреторной функции железы – антиферментные препараты (трасилол и др.).

Немедикаментозное лечение

Хронический панкреатит - немедикаментозное лечение В терапии хронического панкреатита важную роль играет питание. При выраженных обострениях показаны голодные дни (1-3 и более) и обильное щелочное питье. По показаниям назначается парентеральное или энтеральное (введение нутриентов в толстую кишку с помощью специального зонда) питание. Благодаря этой мере удается остановить секрецию поджелудочной железы, уменьшается интоксикация и становится более слабым болевой синдром.

После нормализации состояния больные люди переводятся на пероральное питание. Приемы пищи должны быть частыми, дробными. Ежедневное меню составляется из слизистых супов, овощных пюре, жидких протертых молочных каш. Из напитков разрешены компоты, кисели, некрепкий чай, минеральная вода, отвар шиповника.

Обязательно исключаются следующие продукты:

провоцирующие метеоризм;
имеющие в своем составе грубую клетчатку;
стимулирующие выработку пищеварительных соков;
богатые экстрактивными веществами.

Также нужно убрать из своего меню специи, мороженое и алкоголь.

Во время ремиссий рацион немного изменяется. Людям с диагнозом «хронический панкреатит поджелудочной железы» разрешается есть макаронные изделия, сырые овощи и фрукты, мягкие неострые сыры, печеную рыбу. Протертые супы можно заменить обычными вегетарианскими (капусту из ингредиентов необходимо исключить).

Фармакотерапия

Хронический панкреатит - медикаментозное лечение Задача лекарственной терапии на первом этапе заключается в обеспечении функционального покоя поджелудочной железы. Это достигается за счет:

Приема больших доз современных полиферментных средств. К таким лекарствам относят Мезим-форте, Креон, Панцитрат.

Максимального торможения кислой желудочной секреции с помощью блокаторов H2-рецепторов гистамина (Ранитидина, Фамотидина) или ингибиторов протонной помпы (Омепразола, Эзомепразола). Препараты вводятся парентерально или принимаются внутрь.

Введения Октреотида или Сандостатина. Эти препараты являются синтетическими аналогами гормона соматостатина. Благодаря им уменьшается гипертензия в протоковой системе поджелудочной железы, а за счет этого ослабляется и купируется боль.

Если лечебные мероприятия, направленные на снижение панкреатической секреции, не оказывают обезболивающего действия, врачи выписывают ненаркотические или наркотические анальгетики (Анальгин, Кетопрофен, Парацетамол). Из препаратов, относящихся к наркотическим анальгетикам, могут быть выбраны Промедол, Трамал, Фортрал.

Лечение хронического панкреатита у взрослых также может включать в себя заместительную полиферментную терапию. Показания для ее назначения — выделение с калом более 15 г жира за сутки, понос, стремительное снижение массы тела. Полиферментными препаратами являются Абомин, Форте-Н, Креон, Панкреатин, Фестал, Панкреофлат, Дигестал, Вобэнзим.

Хирургическое лечение

В некоторых случаях при хроническом панкреатите требуется оперативное вмешательство. Показаниями служат:

боли, которые не купируются с помощью лекарственных средств и диеты;
наличие абсцессов и кист в поджелудочной железе;
обструкция желчных протоков, которую невозможно разрешить с помощью эндоскопического метода;
стеноз двенадцатиперстной кишки;
свищи в поджелудочной железе с развитием плеврального выпота или асцита;
подозрение на онкологическое заболевание, не подтвержденное цитологически или гистологически.

Хронический панкреатит – профилактика

Хронический панкреатит - профилактика Профилактика сводится к рациональному лечению острого панкреатита с последующим диспансерным наблюдением за больными и рекомендацией в продолжение двух-трех месяцев придерживаться диетического режима.

Большое значение в предупреждении хронического панкреатита имеет систематическое лечение хронических заболеваний других отделов системы пищеварения: хронические воспалительные заболевания желчного пузыря и желчных путей, желчнокаменная болезнь (см. Холецистит), хронический гепатит (см. Хронический гепатит), цирроз печени (см. Цирроз печени), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (см. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), гастрит (см. Острый гастрит) и энтерит (см. Острый гастроэнтерит). Настойчивое лечение хронических заболеваний желчных путей, вплоть до оперативного вмешательства в случае желчнокаменной болезни, является одним из действенных мероприятий по предупреждению панкреатита.

Источник

Приступы боли в животе, подташнивание, метеоризм и диарея — одни из симптомов, которые могут встретиться при воспалении поджелудочной железы, или панкреатите. Но иногда проявления этой болезни совсем нетипичны и могут напоминать симптоматику аппендицита или даже сердечного приступа. Об отличительных признаках панкреатита, его формах, диагностике и лечении мы и поговорим в статье.

Симптомы панкреатита

Проявления панкреатита, как и его последствия для организма, зависят от формы заболевания. Острый панкреатит протекает стремительно и угрожает развитием необратимых изменений в структуре поджелудочной железы. Панкреатит в хронической форме — это воспалительное заболевание, протекающее с периодами обострений и ремиссий. По мере прогрессирования болезни железистая ткань замещается соединительной, что приводит к недостатку ферментов и, как следствие, сбоям в работе пищеварительной системы.

Острый панкреатит (ОП)

Первый и основной признак острого панкреатита — это боль. Как понять, что причина — воспаление поджелудочной, а не невралгия или почечные колики, например? Болевые ощущения при панкреатите очень сильные, стойкие. Они не проходят после приема спазмолитиков и обезболивающих. Обычно боль возникает в верхней части живота, отдает в спину, опоясывает тело. Часто возникает после приема алкоголя или острой жирной пищи.

Приступ, как правило, сопровождается тошнотой и рвотой, потом к ним присоединяются вздутие живота и жидкий стул. В 80–85% случаев острого панкреатита симптомы этим и ограничиваются, и болезнь проходит в течение недели. Это проявления ОП легкой степени, так называемого интерстициального или отечного панкреатита. У 15–20% больных ОП может переходить в среднюю степень с различными осложнениями: инфильтратом вокруг поджелудочной, образованием абсцессов и псевдокист, некрозом участков железы и последующим присоединением инфекции. Острый панкреатит тяжелой степени, который часто развивается при панкреонекрозе, сопровождается интоксикацией и поражением многих органов.

Опасность ОП еще и в том, что он может маскироваться под другие заболевания. В одном из исследований[1] был сделан вывод, что первые признаки панкреатита были типичными только у 58% пациентов. У других же ОП имел какую-либо «маску».

В 10% случаев панкреатит проявлялся в виде печеночной колики (боли в правом подреберье) и даже желтухи.
У 9% больных ОП начинался как кишечная колика — боли в нижней части живота.
Еще 9% случаев имитировали приступ стенокардии или инфаркт — боль ощущалась выше, отдавала за грудину и под лопатку, иногда возникала одышка.
Около 6% эпизодов ОП были похожи на приступ аппендицита.
Другие 6% сопровождались резкой болью и напряжением стенки живота, как при перфорации желудка или кишечника.
Наконец, 2% приступов панкреатита были похожи на острую инфекцию — с повышением температуры, головной болью, слабостью, тошнотой, рвотой и диареей.

Иногда симптомы сочетались или вообще проявлялись очень слабо. Во всех этих случаях для того, чтобы отличить панкреатит, потребовалось дополнительное обследование.

Хронический панкреатит (ХП) и его обострения

Лишь 10–20% пациентов переносят ХП в безболевой форме, у остальных 80–90% он проявляется типичным болевым приступом. Причем наблюдается два сценария. Первый, или тип А, — это короткие болевые приступы, повторяющиеся на протяжении десяти дней (не дольше), с последующими долгими безболевыми периодами. Второй, или тип В, чаще встречается при хроническом алкогольном панкреатите и представляет собой более долгие и тяжелые приступы боли с перерывами на один–два месяца. При обострении панкреатита симптомы обычно напоминают симптоматику острого процесса. Кроме этого, ХП сопровождается признаками дефицита панкреатических ферментов, о которых мы поговорим дальше.

Причины панкреатита

В целом ОП и ХП возникают под действием схожих факторов. Так, для острого панкреатита причины распределяются следующим образом[2]:

лидирует злоупотребление алкоголем: 55% случаев ОП вызваны передозировкой спиртных напитков, а также неправильным питанием. Еще необходимо отметить, что нарушение диеты и алкоголь могут провоцировать обострение;
на втором месте (35%) — попадание желчи в поджелудочную железу (острый билиарный панкреатит);
2–4% приходится на травмы поджелудочной, в том числе из-за медицинских вмешательств;
остальные 6–8% случаев — отравление, аллергии, инфекции, прием лекарств, различные болезни пищеварения.

Причины хронического панкреатита наиболее точно отражены в специальной классификации TIGAR-O. Она была предложена в 2001 году и представляет собой первые буквы всех пунктов: Toxic-metabolic, Idiopathic, Genetic, Autoimmune, Recurrent and severe acute pancreatitis, Obstructive[3].

Токсико-метаболический панкреатит связан с неумеренным употреблением спиртного (60–70% случаев), курением, приемом лекарств, нарушением питания и обмена веществ.
Идиопатический панкреатит возникает по непонятным причинам и нередко сопровождается отложением кальция в поджелудочной железе.
Наследственный панкреатит развивается, например, при мутациях в генах панкреатических ферментов.
Аутоиммунный панкреатит вызван атакой собственного иммунитета на клетки железы, может идти в союзе с другими аутоиммунными болезнями.
В хроническую форму может перейти повторяющийся или тяжелый острый панкреатит.
Обструктивный панкреатит возникает при нарушении оттока желчи и секрета поджелудочной. Причиной может быть камень в желчном протоке, опухоль, аномалия развития.

Причины появления панкреатита могут различаться, но механизм развития всегда похож. Дело в том, что поджелудочная железа вырабатывает сильные ферменты, способные расщеплять поступающие с пищей белки, жиры и углеводы. Но из похожих соединений состоит и организм человека. И чтобы не произошло самопереваривание, существуют механизмы защиты: в поджелудочной железе ферменты находятся в неактивной форме, и работать они начинают только в двенадцатиперстной кишке, которая покрыта специальной слизистой оболочкой (как и вся внутренняя поверхность кишечника).

При панкреатите эта защита, как правило, не срабатывает (речь не идет о некоторых хронических формах, когда железа сразу подвергается склерозу или фиброзу). И в ситуации, когда ферментов слишком много, или они не могут выйти в кишечник, или имеют генетический дефект, происходит превращение из проферментов в активную форму, которая и рушит собственные клетки поджелудочной железы. Дальше происходит лавинообразная реакция: чем больше клеток погибает, тем больше из них при гибели высвобождается ферментов, которые тоже активируются. При этом железа отекает, возникает боль, а вслед за ней и все остальные проявления панкреатита.

Это важно

При ежедневном употреблении от 60 до 80 миллилитров алкоголя в течение 10–15 лет практически со стопроцентной вероятностью разовьется хронический панкреатит. Курение усугубляет действие спиртного, а наследственность, пол и другие факторы только определяют предрасположенность к болезни. Поэтому в любом случае врачи советуют отказаться от сигарет и злоупотребления алкоголем.

Диагностика панкреатита

Своевременное выявление и лечение панкреатита поможет избежать множественных осложнений. При возникновении «классических» симптомов на фоне приема алкоголя, нарушения питания или наличия камней в желчном пузыре стоит незамедлительно обратиться к гастроэнтерологу. Диагностика панкреатита, как правило, начинается с осмотра, опроса пациента, после чего назначают ряд дополнительных исследований.

Лабораторные анализы. При подозрении на ОП специалисты могут назначить анализ крови или мочи. В крови можно обнаружить повышение активности ферментов, которые попадают туда при гибели клеток поджелудочной железы. В первую очередь это амилаза и липаза. Диагноз подтверждается, если норма превышена в три раза и более. Также можно определить амилазу в моче, иногда этот анализ называют диастазой. В случае ХП повышение ферментов практически не выявляется. Кстати, лабораторная диагностика панкреатита помогает подтвердить недостаточность работы поджелудочной, но об этом мы поговорим отдельно.
Ультразвуковое исследование. Его преимущество — доступность, минус — в необходимости подготовки к исследованию, которая заключается в строгой диете на протяжении двух–трех дней. При панкреатите УЗИ-диагностику можно проводить и без подготовки, но тогда из-за наличия газов в кишечнике поджелудочную железу будет почти не видно. Также результат сильно зависит от возможностей УЗИ-аппарата и квалификации специалиста.
При ОП можно обнаружить увеличение размеров железы, снижение эхогенности и нечеткость контуров, а также наличие свободной жидкости в брюшной полости. Для диагностики ХП гораздо эффективнее эндоскопическое УЗИ, но его проведение требует оборудованного эндоскопического кабинета.
Трансабдоминальное УЗИ (через поверхность живота) при хроническом процессе имеет меньшую чувствительность и специфичность. Так, диффузные изменения в поджелудочной железе, трансформация ее размеров и контура не позволяют подтвердить хронический панкреатит. Диагноз подтверждают такие признаки, как псевдокисты или кальцинаты в поджелудочной железе, значительное расширение протока железы, уплотнение его стенок и наличие в нем камней.
Рентгенограмма брюшной полости — пожалуй, самое недорогое и доступное исследование. Рентгенограмма может помочь отличить кишечную непроходимость или обнаружить камни в желчном пузыре, что косвенно способствует постановке диагноза, но для определения панкреатита этот метод далеко не так информативен. В этом случае самым достоверным из рентгенологических методов является МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография.
Компьютерная томография при остром панкреатите обычно выполняется в сложных случаях, на 4–14 день болезни. КТ помогает найти очаги панкреонекроза, оценить состояние забрюшинной клетчатки, увидеть изменения в грудной и брюшной полости. Часто диагностику проводят накануне операции. О наличии хронического панкреатита говорят такие показатели, как атрофия железы, расширение протока и присутствие в нем камней, кисты внутри и вокруг железы, утолщение внешней оболочки. Косвенными признаками будут увеличение размеров железы, ее нечеткий контур или неоднородный рисунок.
Еще один часто используемый метод при подозрении на острый панкреатит — диагностическая лапароскопия. Это хирургическая операция, которая позволяет достоверно оценить состояние органов в брюшной полости, а при необходимости сразу поставить дренаж или перейти к расширенному вмешательству.

Симптомы и диагностика ферментной недостаточности поджелудочной железы

Кроме самого панкреатита, обследование может обнаружить его последствия. Одним из основных будет нехватка ферментов поджелудочной железы, то есть экзокринная панкреатическая недостаточность. Что же она собой представляет?

Поджелудочная железа уникальна тем, что способна одновременно к внешней и внутренней секреции. Внешняя секреция — это выделение ферментов для пищеварения в кишечник, а внутренняя секреция — это выброс гормонов в кровь. В результате воспаления, некроза, склероза или наследственных болезней работа поджелудочной может нарушаться. И если повреждена эндокринная (гормональная) функция железы, у человека снижается уровень инсулина, что в конечном счете может привести к диабету. А если не работает экзокринная функция, то в кишечник не поступают панкреатические ферменты: амилаза, липаза и трипсин.

Памятка

Ферменты поджелудочной железы помогают переваривать почти все основные питательные вещества: трипсин расщепляет белки на аминокислоты, амилаза превращает сложные углеводы в простые ди- и моносахариды, а липаза отвечает за переваривание жиров.

Внешние признаки экзокринной недостаточности проявляются довольно поздно, когда уровень ферментов на 90–95% ниже нормы. В первую очередь виден дефицит липазы: нерасщепленные жиры выделяются с калом, стул становится жидким, жирным и частым. Такое состояние называется стеатореей. Также присутствует вздутие, метеоризм, возможны боли в животе, колики. Так как питательные вещества не перевариваются, они не могут усвоиться, и человек постепенно теряет вес. К тому же плохо усваиваются витамины. Их дефицит проявляется сухостью и шелушением кожи, ломкостью волос и ногтей и другими подобными симптомами. Обследование при ферментной недостаточности можно условно разделить на три направления:

исследование трофологического статуса;
определение содержания жира в кале;
анализ активности ферментов.

Трофологический статус показывает, достаточно ли человек получает полезных веществ. Для этого определяют индекс массы тела, исследуют процентное соотношение жировой и мышечной ткани на специальных весах или измеряют толщину подкожно-жировой складки. Дефицит питания можно оценить и по анализам крови, которые показывают уровень общего белка, альбумина, гемоглобина, железа, витаминов и минералов.

Содержание жира в кале можно определить различными способами. Самый простой — это исследование кала под микроскопом при помощи окрашивания суданом III: капли нейтрального жира приобретают ярко красный цвет. «Золотым стандартом» считается определение количества жира в кале за 3–5-дневный период. В эти дни пациент ест специально подобранную пищу, содержащую ровно 100 граммов жира. Затем при анализе выясняют, сколько жира усвоилось, а сколько вышло. Если теряется более 15%, это подтверждает стеаторею. К сожалению, собирать и хранить кал три дня, потом везти его в лабораторию очень неудобно для пациента, а исследование такого количества кала технически сложно для лаборатории.

Самым логичным при диагностике ферментной недостаточности является измерение активности ферментов. Во-первых, с помощью зонда можно получить для анализа секрет поджелудочной железы. При этом выделение ферментов стимулируют или пищей, или уколом стимулятора. Во-вторых, можно выяснить активность ферментов по продуктам их работы. Так, существует дыхательный триолеиновый тест, который определяет метаболиты жира в выдыхаемом воздухе, а также бентирамидный тест, при котором продукты распада бентирамида обнаруживаются в моче. Наконец, третий путь — это определение ферментов в кале. Искомые ферменты должны быть стабильными и проходить через кишечник без изменений. Одна из методик — измерение содержания химотрипсина: его количество будет значительно снижено при нарушениях экзокринной функции. Наиболее часто в настоящее время используется тест на определение активности эластазы 1 с помощью иммуноферментного анализа.

Помимо соблюдения специальной диеты, исследования, как правило, требуют отмены ферментных препаратов, но все зависит от решения лечащего врача.

Клинические эффекты ферментных препаратов

«Формулу» лечения острого панкреатита легко запомнить — это «голод + холод + покой». Так, постельный режим помогает снизить болевые ощущения, прикладывание холода уменьшает нагрузку на железу, а благодаря временному отказу от пищи снижается выработка ферментов и, как следствие, уменьшается разрушение клеток, воспаление и отек.

К лечению можно добавить обезболивающие средства и спазмолитики. Из специфических препаратов врач может назначить гормон соматостатин, который подавляет собственную секрецию поджелудочной железы.

При стихании обострения пациент постепенно возвращается к полноценному питанию, и тогда ему могут назначить ферментные препараты. В настоящее время их существует довольно много, условно можно выделить несколько групп:

препараты из слизистой оболочки желудка, содержащие пепсин;
препараты, содержащие панкреатические ферменты — амилазу, трипсин, липазу;
ферменты растительного происхождения, например папаин;
другие протеолитические ферменты, например гиалуронидаза;
комбинированные препараты.

Из них для заместительной терапии подходит группа панкреатических ферментов. Они могут различаться по активности, типу оболочки и размеру гранул. Специалисты Российской гастроэнтерологической ассоциации рекомендуют[4] обратить внимание на следующие моменты:

препарат должен иметь кишечнорастворимую оболочку. Без нее ферменты потеряют свои свойства под действием кислого желудочного сока;
препарат в виде гранул лучше перемешивается с пищевыми массами, чем целая таблетка, и действует эффективнее;
принимать капсулы лучше во время приема пищи или сразу после него, запивать следует нещелочными напитками.

Эффект от приема ферментных препаратов оценивается врачом по трофологическому статусу. Но и сам пациент, как правило, чувствует ослабление вздутия и метеоризма, отмечает уменьшение тяжести в животе и нормализацию стула.

Обычно ферментные препараты переносятся хорошо, частота побочных эффектов в сумме — менее 1%. Среди них встречаются аллергические реакции, тошнота и рвота, диарея и запор. Одним из специфических побочных эффектов является повышение уровня мочевой кислоты при приеме высоких доз ферментов, поэтому такие препараты применяют с осторожностью у пациентов с подагрой. Повышение мочевой кислоты также может спровоцировать мочекаменную болезнь.

Диагноз «панкреатит» требует изменения образа жизни, отказа от алкоголя и курения. Чтобы снизить нагрузку на поджелудочную железу, питаться необходимо часто и небольшими порциями. А если вы решили побаловать себя вредной едой, не стоит забывать о приеме ферментного препарата.

Источник