Хронический панкреатит медицинский журнал

На сегодняшний день заболевания, протекающие со снижением ферментативной функции поджелудочной железы и слизистой оболочки тонкого кишечника, занимают значительное место в структуре болезней желудочно–кишечного тракта.

На сегодняшний день заболевания, протекающие со снижением ферментативной функции поджелудочной железы и слизистой оболочки тонкого кишечника, занимают значительное место в структуре болезней желудочно–кишечного тракта.
Пищеварение начинается в ротовой полости с измельчения пищи и частичной химической обработки содержащейся в слюне амилазой. Белки денатурируются в желудке с участием соляной кислоты и подвергаются там гидролизу, катализируемому пепсином. В двенадцатиперстной кишке пищевой комок смешивается с желчью и секретом поджелудочной железы, что приводит к запуску многочисленных химических реакций трансформации полимеров в низкомолекулярные соединения, способные абсорбироваться. Полостное пищеварение осуществляется, в основном, с помощью ферментов поджелудочной железы, гидролизующих белки, жиры, углеводы. Нутриенты, воздействуя на хеморецепторы двенадцатиперстной кишки, стимулируют образование тех панкреатических ферментов, для которых они являются субстратами. С другой стороны, энзимы являются селективными ингибиторами собственной секреции, что лежит в основе дуоденопанкреатической саморегуляции их образования по принципу отрицательной обратной связи. Снижение секреторной активности поджелудочной железы наблюдается при уменьшении М–холинергического и пептидергического (секретинового и холецистокининового) стимулирующего влияния на нее и при активации адренергического тормозного механизма. Эндо­ген­ными факторами, увеличивающими количество выделяемых панкреатических энзимов, являются холецистокинин, гастрин, бомбезин, субстанция Р, секретин, вазоактивный интестинальный полипептид, гистамин, оксид азота. Тормозят секрецию энзимов соматостатин, глюкагон, панкреатический полипептид, желудочный ингибирующий пептид, энкефалины, кальцитонин, пептид Y, пептид YY, норадреналин. За­кис­ле­ние содержимого двенадцатиперстной кишки (декомпенсация ощелачивания в антральном отделе желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки) приводит к стимуляции образования секретина с увеличением продукции поджелудочной железой бикарбонатов. Бикарбонаты панкреатического происхождения, в свою очередь, нейтрализуют остатки соляной кислоты и обеспечивают уровень рН, необходимый для активации панкреатических ферментов [4,9,11].
Ферменты поджелудочной железы выделяются в просвет двенадцатиперстной кишки в активном состоянии или в виде проферментов.

Возрастающая частота острого и хронического панкреатита выдвигает новые требования к совершенствованию методов их лечения. В исходе острого панкреатита, особенно деструктивных его форм, неизбежно происходят развитие фиброзных изменений в паренхиме железы, стриктур выводных протоков различного калибра и нарушения микроциркуляции. В свою очередь, эти факторы обусловливают неизбежные медленно прогрессирующие дегенеративные изменения в поджелудочной железе с атрофией экзокринных и эндокринных ее клеток, снижением или утратой их функции. Поэтому клиническое купирование симптомов острого панкреатита не должно быть основанием для прекращения лечения, направленного на профилактику осложнений и переход заболевания в хроническую форму.

Самостоятельную проблему представляет лечение развившегося хронического панкреатита (ХП). Помимо частого появления осложнений, требующих чисто хирургического лечения, основными направлениями в терапии ХП являются:

• устранение болевого синдрома
• компенсация экзокринной недостаточности
• компенсация эндокринной недостаточности.

Каждое из этих проявлений хронического панкреатита (или их сочетания) может быть выражено в различной степени.

Экзокринная недостаточность поджелудочной железы – наиболее тяжелое проявление хронического панкреатита. Она приводит к глубоким расстройствам пищеварения вследствие неполного расщепления ингредиентов питания, особенно белков и жиров, и нарушению процессов всасывания (мальабсорбции).

Пищеварительные ферменты поджелудочной железы являются основными факторами гидролитического расщепления продуктов питания до мельчайших всасывающихся метаболитов. При наличии внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы устранить ее проявления способна доза ферментов менее 10% от секретируемой в норме величины. В значительной мере такая недостаточность восполняется за счет протеолитической активности желудочного сока, а также кишечных пептидаз. Основным стимулятором внешней секреции поджелудочной железы является контакт слизистой двенадцатиперстной кишки с пищевой массой и поступление в кровоток секретина и холецистокинина.

P. Layer с соавт. (1994) показали в эксперименте, что такие продукты пищеварения, как свободные жирные кислоты, легче чем такие интактные макромолекулы, как триглицериды, вызывают нейрогормональную стимуляцию выделения ферментов.

Процесс пищеварения и всасывания, с одной стороны, и стимуляции внешнесекреторной функции поджелудочной железы, с другой, неразрывно связан с моторикой желудочно-кишечного тракта и темпами прохождения химуса по пищеварительному каналу. Основные ферментные компоненты секрета поджелудочной железы – амилаза, трипсин, химотрипсин, липаза имеют различную степень расщепляющей активности по мере продвижения химуса в дистальном направлении по кишечнику. При неполном расщеплении ингредиентов пищевого химуса в связи с недостатком ферментов транзит кишечного содержимого ускорен.

Этот феномен имеет глубокое патофизиологическое значение. Процесс пищеварения по мере нарастания ферментной недостаточности фактически смещается все более и более в дистальные отделы желудочно–кишечного тракта и становится по существу также неполноценным. Это приводит к цепи прогрессирующих метаболических расстройств в сфере не только белкового и жирового обменов, но и в процессах всасывания жирорастворимых витаминов – А, D, Е и К. Клинические проявления такого гиповитаминоза (бледность, сухость и сниженный тургор кожных покровов, ломкость ногтей, выпадение волос, подкожные геморрагии) могут опережать симптомы мальабсорбции и очень характерны для больных хроническим панкреатитом.

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы сопровождается не только симптомами нарушенного пищеварения. Едва ли не более важным последствием ее является прямая связь с интенсивностью болевого синдрома. Хорошо известна тесная связь по времени появления болевого синдрома с приемом пищи. При этом часто совершенно не имеет значения даже характер пищи.

Возникновение болевого синдрома здесь обусловлено секреторным напряжением поджелудочной железы, появлением внутрипротоковой гипертензии при образовании в мелких и крупных протоках стриктур или мелких кальцинатов. Понижение уровня такого секреторного напряжения может быть достигнуто заместительной ферментной терапией, которая уменьшает нейрогормональные стимулы.

В клинических проявлениях экзокринной недостаточности поджелудочной железы основное место занимают метеоризм, усиленная перистальтика кишечника, частый жидкий стул. В стуле могут быть следы непереваренной пищи. Как правило, он имеет зловонный запах, вид серой глины и нередко примесь жира. Эта симптоматика носит изнуряющий характер и сравнительно быстро приводит к прогрессирующему снижению массы тела больных, а главное – к глубоким полиорганным функциональным расстройствам.

В соответствии с различными путями развития хронического панкреатита присущие ему симптомы экзокринной недостаточности появляются также в различные сроки от начала заболевания. Наиболее быстрое нарастание клинической симптоматики и агрессивное течение характерно для хронического панкреатита алкогольной этиологии. Но даже здесь это тяжелое проявление хронического панкреатита в полной мере становится клинически отчетливым через 8–10 лет от начала заболевания. Это связано с высокими компенсаторными возможностями и самой поджелудочной железы, и желудочно–кишечного тракта.

В этой связи возникает закономерный вопрос – нужна ли заместительная ферментная терапия до развития клинических проявлений экзокринной недостаточности? Это касается как больных, перенесших острый панкреатит, так и больных, страдающих симптомами хронического панкреатита.

В настоящее время на такой вопрос имеется лишь один доказательный ответ. Заместительная ферментная терапия – единственный путь профилактики прогрессирования фиброзно–дегенеративных изменений в паренхиме поджелудочной железы, снижения болевого синдрома и расстройств пищеварения. Широко применяемая в практике схема лечения хронического панкреатита, включающая диету, спазмолитики и обезболивающие средства, в этом отношении совершенно не эффективна.

Поэтому само назначение заместительной ферментной терапии, правильный выбор препарата и его дозы имеют огромное значение в успехе консервативной терапии.

В широком спектре современных энзимных фармпрепаратов оценка их терапевтической ценности проводится по уровню содержания липазы, амилазы и протеаз, а также по лекарственной форме. В этом отношении препаратом выбора в настоящее время является Креон. Препарат имеет оптимальное сочетание в содержании липазы, амилазы и протеаз, а кроме того, это единственный препарат, который имеет форму минимикросфер. Это позволяет достичь максимального контакта с химусом и оптимального энзимного воздействия.

В Институте хирургии им. А.В. Вишневского на протяжении многих десятилетий активно изучаются разные аспекты лечения хронического панкреатита и последствий хирургических вмешательств на поджелудочной железе. В комплексном лечении больных хроническим панкреатитом, преимущественно с осложненным течением, всегда проводилась и заместительная ферментная терапия.

Лишь в последние годы появилась возможность применять Креон – препарат с легко регулируемой дозой и со сравнительно быстрым появлением клинического ответа. Ориентиром для назначения заместительной энзимной терапии мы считаем не только отчетливые клинические проявления расстройств пищеварения и мальабсорбции, но и, прежде всего, длительный анамнез заболевания, болевой синдром и прогрессирующее снижение массы тела.

При невыраженных клинических проявлениях экзокринной недостаточности поджелудочной железы Креон назначаем в дозе 10 000 МЕ два раза в сутки, при наличии симптомов расстройств пищеварения у отдельных больных повышаем суточную дозу до 40 000 тысяч МЕ.

Следует отметить, что прием Креона, в отличие от многих подобных препаратов, обеспечивает достаточно быстрый клинический эффект, который выражается в снижении интенсивности болевого синдрома в связи с приемом пищи, появлении возможности расширить диету, исчезновении метеоризма, уменьшении частоты естественного опорожнения кишечника, нормализации консистенции стула.

Отчетливый клинический эффект применения Креона в комплексной терапии хронического панкреатита позволяет нам все более широко использовать его в ходе послеоперационной реабилитации больных, перенесших панкреатодуоденальные резекции, резекции головки поджелудочной железы или операции внутреннего панкреатодигестивного шунтирования.

Широко известны последствия субтотальных резекций желудка или гастрэктомий, резекций печени или реконструктивных операций на желчных путях в виде различных расстройств пищеварения. Применение в послеоперационном периоде у этих больных заместительной ферментной терапии Креоном в средних дозах (10–20 000 МЕ в сутки) приводит к быстрой нормализации алиментарного статуса и способствует ускоренной послеоперационной реабилитации больных и повышению качества их жизни.

Таким образом, в настоящее время имеется обширный позитивный клинический опыт использования заместительной ферментной терапии при заболеваниях поджелудочной железы и энтеропатиях различной природы. Среди средств такой терапии лидером с полным основанием можно признать Креон.

Литература:

1. DiMagno E.P., Go V.L.W., Summerskill W.H.J. Relations between pancreatic enzyme outputs and malabsorption in severe pancreatic insufficiency // New Engl. J. Med. –1973.– №288.–P.813–815.