Хронический панкреатит m annheim

которое характеризуется болями в животе, периодическими эпизодами острого панкреатита и фиброзом органа, следствием которого является экзокринная и эндокринная панкреатическая недостаточность.

Диагностика начала хронического панкреатита (ХП) по системе M-ANNHEIM:

Наличие одного из следующих критериев:

n Первый эпизод (приступ) абдоминальной боли

n Впервые развившийся острый панкреатит (ОП)

n Первое появление клинических проявлений экзокринной или эндокринной недостаточности поджелудочной железы

Множественные факторы риска по классификации M-ANNHEIM:

· Multiple – многофакторная классификация

· Alcohol – злоупотребление алкоголем

· Nicotine – влияние никотина

· Nutrition – нутритивные факторы

· Heredity – наследственность

· Efferentpancreaticductfactors – факторы, влияющие на диаметр панкреатических протоков и отток секрета ПЖ

· Immunological factors – иммунологические факторы

· Miscellaneousandmetabolicfactors – различные другие и метаболические факторы

Многофакторная классификация ХП M-ANNHEIM

Множественные факторы риска
A	Употребление алкоголя: Чрезмерное потребление (> 80 г/день); Высокие дозы (20-80 г/день); Умеренное потребление (< 20 г/день)
N	Воздействие никотина: среди курильщиков вычисление параметра пачко-лет
N	Пищевые факторы: Особенности питания (например, высокое потребление жиров и дефицит белков); Гиперлипидемия
H	Наследственные факторы: Наследственный панкреатит; Семейный панкреатит; Идиопатический панкреатит с ранними проявлениями; Идиопатический панкреатит с поздними проявлениями; Тропический панкреатит (возможны мутации в генах PRSS1, CFTR и SPINK1
E	Факторы, влияющие на диаметр панкреатических протоков и отток секрета ПЖ (эфферентные факторы): Pancreasdivisum; Кольцевидная ПЖ и прочие аномалии ПЖ; Блокада протоков ПЖ (например, опухолью); Посттравматические рубцовые стенозы протоков ПЖ; Дисфункция сфинктера Одди
I	Иммунологические факторы. Аутоиммунный панкреатит: Ассоциированный с синдромом Гужеро-Шегрена; Ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника; Ассоциированный с аутоиммунными заболеваниями (например, с ПСХ, ПБЦ)
M	Различные редкие и метаболические факторы: Гиперкальциемия и гиперпаратиреоз; Хроническая почечная недостаточность; Лекарственный панкреатит; Токсический панкреатит

Бессимптомная фаза ХП:

0 – субклинический ХП:

a) Период без симптомов (определяется случайно, например, при аутопсии);

b) ОП – первый эпизод (возможно, является началом ХП);

c) ОП с тяжелыми осложнениями

ХП с клинической манифестацией:

1 стадия – без недостаточности ПЖ:

a) Рецидив ОП (между эпизодами ОП боль отсутствует);

b) Рецидивирующая или постоянная абдоминальная боль (в т.ч. боль между эпизодами ОП);

c) Ia/b с тяжелыми осложнениями

Пациентов с 1-м эпизодом ОП (при отсутствии симптомов ХП), но с факторами риска развития ХП (например, с алкогольным анамнезом) следует отнести к стадии 0 b при отсутствии морфологических и функциональных изменений со стороны ПЖ

Если же имеют место проявления ХП (например, кальцификация ПЖ), то таких пациентов относят к стадии I а

II стадия – экзо- или эндокринная недостаточность ПЖ:

a) Изолированная экзокринная (или эндокринная) недостаточность (без боли);

b) Изолированная экзокринная (или эндокринная) недостаточность (с болью);

c) IIa/b с тяжелыми осложнениями

III стадия – экзо- и эндокринная недостаточность ПЖ в сочетании с болью:

a) Экзокринная и эндокринная недостаточность ПЖ (с болью, в т.ч. требующей лечения анальгетиками);

b) III a с тяжелыми осложнениями

IV стадия – уменьшение интенсивности боли (стадия «перегорания» ПЖ):

a) Экзокринная и эндокринная недостаточность ПЖ при отсутствии боли, без тяжелых осложнений;

b) Экзокринная и эндокринная недостаточность ПЖ при отсутствии боли, с тяжелыми осложнениями

Потенциально обратимые:

n Стеноз соседних органов (ДПК, толстой кишки, общего желчного протока)

n Желудочно-кишечное кровотечение

n Асцит

n Плевральный выпот

n Изменения костей

n Псевдоаневризма

n Свищ ПЖ

Необратимые осложнения:

n Тромбоз воротной или селезеночной вены с или без портальной гипертензии

n Рак ПЖ

Диагноз ХП подразумевает наличие типичной клинической картины ХП (например, рецидивирующие панкреатические атаки, абдоминальная боль)

На основе этой клиники выделяют три формы ХП:

«Определенный» ХП – один или несколько из следующих критериев:

Кальцификация ПЖ
Умеренные или тяжелые изменения протоков ПЖ (по Кембриджской классификации)
Выраженная постоянная экзокринная недостаточность ПЖ (например, стеаторея, которая значительно уменьшается при приеме ферментов)
Типичная для ХП гистологическая картина

«Вероятный» ХП – один или несколько из следующих критериев:

Легкие изменения протоков (по Кембриджской классификации)
Псевдокиста(ы) – постоянно существующая или рецидивирующая
Патологические результаты функциональных тестов (показателей фекальной эластазы-1, секретинового теста, секретин-панкреозиминового теста
Эндокринная недостаточность (например, патологические результаты теста толерантности к глюкозе

«Пограничный» ХП – это ХП с типичной клинической картиной панкреатита, но при отсутствии критериев «вероятного» или «определенного» ХП. Эта форма предполагается при развитии 1-го эпизода ОП в случае наличия или отсутствия следующих факторов:

Семейный анамнез заболеваний ПЖ (например, другие члены семьи также болели ОП или раком ПЖ);
Имеют место факторы риска M-ANNHEIM

Алкогольный панкреатит – дополнительно к критериям «определенного», «вероятного» или «пограничного» ХП требует наличия одного из следующих факторов:

Чрезмерное потребление алкоголя в анамнезе (для мужчин > 80 г/день на протяжении нескольких лет, для женщин меньшие дозы)
Избыточное потребление алкоголя в анамнезе (20-80 г/день на протяжении нескольких лет)
Умеренное потребление алкоголя в анамнезе (< 20 г/день на протяжении нескольких лет)

Степень тяжести	ЭРХПГ	УЗИ/КТ
Норма	Нормальные главный и боковые протоки	Нормальные размеры и форма железы, гомогенная паренхима, ширина главного протока меньше 2 мм
Сомнительный ХП	ГП нормальный; менее 3 измененных боковых протоков	Наличие только 1 пат. признака	Главный проток расширен до 2-4 мм; Умеренное увеличение железы (не более чем в 2 раза) Неоднородная паренхима
Легкая	ГП нормальный, 3 и более измененных боковых протоков	2 и более пат. признака	Ширина ГП от 2 до 4 мм Неравномерная ширина протоков; Умеренное увеличение железы в размере (не более чем в 2 раза); Неоднородность паренхимы с участками повышенной и пониженной эхогенности
Умеренная	Измененный ГП и его ответвления (более 3)	Полости (менее 10 мм); Повышение эхогенности стенки и неравномерный просвет ГП; Неравномерный контур железы за счет ее локальных увеличений
Тяжелая	Большие полости (более 10мм) Внутрипротоковые кальцинаты Обструкция и стриктуры протоков Существенное расширение или неравномерность ГП	1 и более пат. признака	Большие полости (более 10мм); Очаги панкреонекроза; Внутрипротоковые кальцинаты; Дефекты наполнения протоков (КТ с в/в контрастированием) Обструкция протоков (ширина более 4 мм) Неравномерность ГП Значительное увеличение железы в размерах (более чем в 2 раза) Изменения соседних органов

Особенности ХП			Оценка баллов
Боль
При отсутствии лечения боли нет	Нет необходимости в назначении медикаментов для ослабления боли
Рецидивный ОП	Между эпизодами ОП боли нет		1
Боль исчезает при назначении медикаментов	При приеме анальгетиков и/или проведении эндоскопического лечения боль исчезает		2
Периодическая боль	Есть периоды, когда боль отсутствует, независимо от наличия или отсутствия медикаментозного лечения; возможны эпизоды ОП		3
	Пациенты постоянно жалуются на боль независимо от того, какое лечение проводится; возможны эпизоды ОП		4
Контроль боли
Нет необходимости в медикаментах
Необходимы ненаркотические или слабые наркотические анальгетики			1
Необходимы мощные опиоидные анальгетики или эндоскопическое вмешательство			2
Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство на ПЖ по любым показаниям			4
Экзокринная недостаточность ПЖ
Отсутствие экзокринной недостаточности
Наличие легкой, умеренной или необъективизированной экзокринной недостаточности, которая не требует ферментной заместительной терапии (в эту категорию включают и пациентов, которые жалуются на периодическую диарею)			1
Доказанная экзокринная недостаточность ПЖ (по данным функциональных тестов) или тяжелая панкреатическая недостаточность, которая подтверждена количественным исследованием жира в кале (> 7 г жира/24 ч), причем проявления этой недостаточности исчезают или значительно уменьшаются при приеме ферментных препаратов			2
Эндокринная недостаточность
Отсутствие сахарного диабета
Наличие сахарного диабета			4
Структурные изменения ПЖ по результатам визуализации (оценка проводится по Кембриджской классификации)
Норма
Сомнительный ХП		1
Легкие изменения		2
Умеренные изменения		3
Тяжелые изменения		4
Тяжелые осложнения со стороны внутренних органов (не включены в Кембриджскую классификацию)
Отсутствие осложнений
Обратимые осложнения		2
Необратимые осложнения		4

Градация панкреатической боли проводится по сумме особенностей течения болевого синдрома и необходимости назначения различных анальгетиков. Например, если пациенту необходимо назначать мощные наркотические анальгетики (2 балла) и у него отмечаются периодические панкреатические атаки ОП (3 балла), то тяжесть боли оценивается в 5 баллов

В расчет индекса тяжести ХП включаются все оперативные вмешательства на ПЖ и все тяжелые осложнения панкреатита, начиная с первых проявлений заболевания и далее на протяжении всего анамнеза. Если у пациента имели место два и более тяжелых осложнения, то каждое из них отдельно должно включаться в расчет индекса тяжести ХП

Поскольку функциональные тесты для оценки внешнесекреторной функции ПЖ недостаточно чувствительны для выявления легкой или умеренной экзокринной недостаточности, то периодическое послабление стула в сочетании с описанием характерного для ХП кала («панкреатический стул» — светлый, обильный, остатки непереваренной пищи), даже при нормальных результатах функциональных тестов следует трактовать как внешнесекреторную недостаточность ПЖ и оценивать в 1 балл

Индекс тяжести ХП M-ANNHEIM

Индекс тяжести	Соответствующая степень тяжести	Баллы
M-ANNHEIMA	Минимальная	0 – 5
M-ANNHEIM B	Умеренная	6 – 10
M-ANNHEIM C	Средняя	11 – 15
M-ANNHEIM D	Выраженная	16 – 20
M-ANNHEIM E	Тяжелая	> 20

Источник

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

В 2007 г. немецкими
панкреатологами была разработана новая классификация, которая обобщает сведения
о панкреатите на сегодняшний день. Классификация называется M-ANNHEIM. Она основана на том, что у
большинства пациентов хронический панкреатит развивается в результате
комплексного воздействия множества факторов. О сюда и происходит название
классификации.

М –
множественные факторы

А –
употребление алкоголя:

·
Чрезмерное
употребление (более 80 г/день)

·
Высокие
дозы (20-80 г/день)

·
Умеренные
потребление (менее 20 г/день)

N
– воздействие никотина (среди курильщиков вычисление параметра пачка-лет)

N
– пищевые факторы:

·
Особенности
питания (например, высокое потребление жиров и дефицит белков);

·
Гиперлипидемия.

H – наследственные
факторы:

·
Наследоственный
панкреатит;

·
Семейный
панкреатит;

·
Идиопатический
панкреатит с ранними проявлениями;

·
Идиопатический
панкреатит с поздними проявлениями;

·
Тропический
панкератит (возможны мутации в генах PRSS1, CFTR и SPINK1)

E
– факторы, влияющие на
диаметр панкреатических протоков и отток секрета поджелудочной железы
(эфферентные факторы):

·
Pancreas divisum;

·
Кольцевидная
поджелудочная железа и прочие аномалии поджелудочной железы;

·
Блокады
протоков поджелудочной железы (например, опухоль);

·
Посттравматические
рубцовые стенозы протоков поджелудочной железы;

·
Дисфункция
сфинктера Одди

I
– иммунологические факторы:

Аутоиммутнный панкреатит:

·
Ассоциированный
с синдромом Гужеро-Шегнера;

·
Ассоциированный
с воспалительными заболеваниями кишечника;

·
Ассоциированный
с аутоиммунными заболеваниями (например, первичным склерозирующим холангитом,
первичным билиарным циррозом печени).

M
– различные редкие и метаболические факторы:

·
Гиперкальциемия
и гиперпаратиреоз;

·
Хроническая
почечная недостаточность;

·
Лекарственный
панкреатит;

·
Токсический
панкратит.

Клинические стадии:

Бессимптомная
фаза:

0
– субклинический хронический панкреатит

a) период бессимптомов (определяется
случайно, например, при аутопсии)

b) острый панкреатит – первичный эпизод
(возможно является началом хронического панкреатита)

c) острый панкреатит с тяжелыми
осложнениями

Хронический
панкреатит с клинической манифестацией

I стадия – без недостаточности
поджелудочной железы

a) рецидив острого панкреатита (между
эпизодами острого панкреатита боль должна отсутствовать);

b) рецидивирующая или постоянная
абдоминальная боль (в том числе боль между эпизодами острого панкреатита)

c) I с а) или б) с тяжелыми осложнениями

II стадия – экзо- или эндокринная
недостаточность поджелудочной железы

a) Изолированная эндокринная или
экзокринная недостаточность без боли;

b) Изолированная эндокринная или
экзокринная недостаточность с болью;

c) II с а) или б) с тяжелыми осложнениями

III стадия – экзо- и эндокринная
недостаточность поджелудочной железы в сочетанию с болью.

a) эндокринная и экзокринная
недостаточность с болью;

b) IIIа с тяжелыми осложнениями.

IV стадия – уменьшение интенсивности
боли (стадия «перегорания поджелудочной железы»)

a) эндокринная или экзокринная
недостаточность при отсутствии боли, без тяжелых осложнений;

b) эндокринная или экзокринная
недостаточность при отсутствии боли, с тяжелыми осложнениями.

Диагностические критерии

Определенный
хронический панкреатит
(один или несколько из следующих критериев):

·
Кальцификация
поджелудочной железы

·
Умеренные
или тяжелые изменения протоков поджелудочной железы по Кембриджской
классификации;

·
Выраженная
постоянная экзокринная недостаточность поджелудочной железы;

·
Типичная
для хронического панкреатита гистологическая картина.

Вероятный хронический панкреатит:

·
Легкие
изменения протоков (по Кембриджской классификации);

·
Псевдокиста(ы)
– постоянно существующая или рецидивирующая;

·
Патологические
результаты функциональных тестов (показания фекальной эластазы-1, секретинового
теста, секретин-панкреозиминового теста);

·
Эндокринная
недостаточность

Пограничный хронический панкреатит: это хронический панкреатит с
типичной клинической картиной панкреатита, но при отсутствии критериев
«вероятного» или «определенного» хронического панкреатита. Это форма
предполагается при развитии первого эпизода острого панкреатита в случае
наличия или отсутствия следующих факторов:

·
Семейный
анамнез заболеваний поджелудочной железы;

·
Имеются
факторы риска M-ANNHEIM

Алкогольный панкреатит:
дополнительно к критериям «вероятного» или «определенного» хронического
панкреатита требуется наличие одного из следующих факторов:

Чрезмерное употребление алкоголя
в анамнезе (для мужчин более 80
г в день на протяжении нескольких лет; для женщин
меньшие дозы);
Избыточное употребление алкоголя
в анамнезе (20-80 г
в день на протяжении нескольких лет);
Умеренное употребление алкоголя в
анамнезе (менее 20 г
в день на протяжении нескольких лет)

Оценочная
бальная система для оценки тяжести хронического панкреатита:

Боль:

·
При
отсутствии лечения боли нет – 0 баллов

·
Рецидивный
острый панкреатит (между эпизодами острого панкреатита боли нет) — 1 балл

·
Боль
исчезает при назначении медикаментов – 2 балл

·
Периодическая
боль (есть периоды, когда боль отсутствует, независимо от наличия или
отсутствия медикаментозного лечения; возможны эпизоды острого панкреатита) – 3 балла

·
Пациенты
постоянно жалуются на боль, независимо от того, какое лечение проводится;
возможны эпизоды острого панкреатита – 4 балла

Контроль боли:

Нет необходимости в медикаментах – 0 баллов
Необходимости ненаркотические или слабые
наркотические анальгетики – 1 балл
Необходимы мощные опиоидные анальгетики или
эндоскопическое вмешательства – 2 балла

Хирургическое лечение

·
Хирургическое
вмешательство на поджелудочной железы по любым показаниям – 4 балла

Экзокринная недостаточность

·
Отсутствие
экзокринной недостаточности – 0 балл

·
Наличие
легкой, умеренной или необъективизированной экзокринной недостаточности,
которая не требует ферментативной заместительной терапии – 1 балл

·
Доказанная
экзокринная недостаточность поджелудочной железы или тяжелая панкреатическая недостаточность,
которая подтверждена количественным исследованием жира в кале, причем
проявления этой недостаточности исчезают или значительно уменьшаются при приеме
ферментных препаратов – 2 балла

Эндокринная недостаточность

·
Отсутствие
сахарного диабета – 0 балл

·
Наличие
сахарного диабета – 4 балла

Структурные изменения поджелудочной железы по
результатам визуализации

(оценка
проводится по Кембриджской классификации)

·
Норма
– 0 баллов

·
Сомнительный
панкреатит – 1 балл

·
Легкие
изменения – 2 балл

·
Умеренные
изменения – 3 балла

·
Тяжелые
изменения – 4 балла

Тяжелые
осложнения со стороны внутренних органов

·
Отсутствие
осложнений – 0 баллов

·
Обратимые
осложнения – 2 балла

·
Необратимые
осложнения – 4 балла

Индекс
тяжести хронического панкреатита M-ANNHEIM

A
– 0-5 баллов (минимальная
степень тяжести)

B
– 6-10 баллов (умеренная
степень тяжести)

C
– 11-15 баллов (средняя
степень тяжести)

D
– 16-20 баллов (выраженная
степень тяжести)

E
– более 20 баллов (тяжелая
степень тяжести)

Источник