Хронический панкреатит клиническая картина лечение

Хронический
панкреатит (ХП)
– хроническое полиэтиологическое
воспаление поджелудочной железы,
продолжающееся более 6 месяцев,
характеризующееся постепенным замещением
паренхиматозной ткани соединительной
и нарушением экзо- и эндокринной функции
органа.

Эпидемиология:
чаще страдают мужчины среднего и пожилого
возраста; частота у взрослых 0,2-0,6%

Основные
этиологические факторы:

1)
алкоголь – основной этиологический
фактор (особенно при сочетании с курением)

2)
заболевания желчного пузыря и
желчевыводящих путей (хронический
калькулезный и бескаменный холецистит,
дискинезии желчевыводящих путей)

3)
злоупотребление жирной, острой, соленой,
перченой, копченой пищей

4)
лекарственная интоксикация (в первую
очередь эстрогены и ГКС)

5)
вирусы и бактерии, попадающие в проток
поджелудочной железы из ДПК через
фатеров сосочек

6)
травмы поджелудочной железы (при этом
возможно склерозирование протоков с
повышением внутрипротокового давления)

7)
генетическая предрасположенность
(часто сочетание ХП с группой крови О(I)

8)
беременность на поздних сроках (приводит
к сдавления поджелудочной железы и
повышению внутрипротокового давления)

Патогенез
хронического панкреатита:

В
развитии хронического панкреатита
основную роль играют 2 механизма:

1)
чрезмерная активация собственных
ферментов поджелудочной железы
(трипсиногена, химотрипсиногена,
проэластазы, липазы)

2)
повышение внутрипротокового давления
и затруднение оттока поджелудочного
сока с ферментами из железы

В
результате наступает аутолиз
(самопереваривание) ткани поджелудочной
железы; участки некроза постепенно
замещается фиброзной тканью.

Алкоголь
является как хорошим стимулятором
секреции соляной кислоты (а она уже
активируют панкреатические ферменты),
так и приводит к дуоденостазу, повышая
внутрипротоковое давление.

Классификация
хронического панкреатита:

I.
По морфологическим признакам:
интерстициально-отечный, паренхиматозный,
фиброзно-склеротический (индуративный),
гиперпластический (псевдотуморозный),
кистозный

II.
По клиническим проявлениям: болевой
вариант, гипосекреторный, астеноневротический
(ипохондрический), латентный, сочетанный,
псевдотуморозный

III.
По характеру клинического течения:
редко рецидивирующий (одно обострение
в 1-2 года), часто рецидивирующий (2-3 и
более обострений в год), персистирующий

IV.
По этиологии: билиарнозависимый,
алкогольный, дисметаболический,
инфекционный, лекарственный

Клиника
хронического панкреатита:

1)
боль
– может быть внезапной, острой или
постоянной, тупой, давящей, возникает
через 40-60 мин после еды (особенно обильной,
острой, жареной, жирной), усиливается в
положении лежа на спине и ослабевает в
положении сидя при небольшом наклоне
вперед, локализована при поражении
головки — справа от срединной линии,
ближе к правому подреберью, при поражении
тела — по срединной линии на 6-7 см выше
пупка, при поражении хвоста — в левом
подреберье, ближе к срединной линии; в
30% случаев боль носит опоясывающий
характер, еще в 30% — не имеет определенной
локализации; половина больных ограничивают
себя в приеме пищи из-за боязни болей

2)
диспепсический синдром
(отрыжка, изжога, тошнота, рвота); рвота
у части больных сопровождают болевой
синдром, многократная, не приносит
никакого облегчения

3)
синдром экзокринной недостаточности
поджелудочной железы:
«панкреатогенная диарея» (связана с
недостаточным содержанием в выделенном
панкреатическом соке ферментов, при
этом характерно большое количество
каловых масс, содержащих много нейтрального
жира, непереваренных мышечных волокон),
синдром мальабсорбции, проявляющийся
рядом трофических нарушений (снижение
массы тела, анемия, гиповитаминоз:
сухость кожи, ломкость ногтей и выпадение
волос, разрушение эпидермиса кожи)

4)
синдром эндокринной недостаточности
(вторичный сахарный диабет).

Диагностика
хронического панкреатита:

1.
Сонография поджелудочной железы:
определение ее размеров, эхогенности
структуры

2.
ФГДС (в норме ДПК, как «корона», огибает
поджелудочную железу; при воспалении
эта «корона» начинает расправляться –
косвенный признак хронического
панкреатита)

3.
Рентгенография ЖКТ с пассажем бария:
контуры ДПК изменены, симптом «кулис»
(ДПК выпрямляется и раздвигается, как
кулисы на сцене, при значительном
увеличении pancreas)

4.
КТ – в основном используется для
дифференциальной диагностики ХП и рака
поджелудочной железы, т.к. их симптомы
схожи

5.
Ретроградная эндоскопическая
холангиодуоденопанкреатография — через
эндоскоп специальной канюлей входят в
фатеров сосочек и вводят контраст, а
затем делают серию рентгенограмм
(позволяет диагностировать причины
внутрипротоковой гипертензии)

6.
Лабораторные исследования:

а)
ОАК: при обострении — лейкоцитоз, ускорение
СОЭ

б)
ОАМ: при обострении — увеличение диастазы

в)
БАК: при обострении — повышение уровня
амилазы, липазы, трипсина

в)
копрограмма: нейтральный жир, жирные
кислоты, непереваренные мышечные и
коллагеновые волокна

Лечение
хронического панкреатита.

1.
При обострении — стол № 0 в течение 1-3
дней, затем стол № 5п (панкреатический:
ограничение жирной, острой, жареной,
пряной, перченой, соленой, копченой
пищи); вся пища вареная; питание 4-5
раз/сутки малыми порциями; отказ от
употребления алкоголя

2.
Купирование боли: спазмолитики (миолитики:
папаверин 2% – 2 мл 3 раза/сут в/м или 2% –
4 мл на физрастворе в/в, дротаверин /
но-шпа 40 мг 3 раза/сут, М-холиноблокаторы:
платифиллин, атропин), анальгетики
(ненаркотические: анальгин 50% – 2 мл в/м,
в тяжелых случаях – наркотические:
трамадол внутрь 800 мг/сут).

3.
Антисекреторные препараты: антациды,
блокаторы протонной помпы (омепразол
по 20 мг утром и вечером), блокаторы
Н2-рецепторов
(фамотидин по 20 мг 2 раза/сут, ранитидин)
– снижают секрецию желудочного сока,
который является естественным стимулятором
секреции поджелудочной железы

4.
Ингибиторы протеаз (особенно при
интенсивном болевом синдроме): гордокс,
контрикал, трасилол, аминокапроновая
кислота в/в капельно, медленно, на
физрастворе или 5% растворе глюкозы,
октреотид / сандостатин 100 мкг 3 раза/сут
п/к

5.
Заместительная терапия (при недостаточности
экзокринной функции): панкреатин 0,5 г 3
раза/сут во время или после еды, креон,
панцитрат, мезим, мезим-форте.

­6.
Витаминотерапия – для предупреждения
трофических нарушений как результата
синдрома мальабсорбции

7.
Физиотерапия: ультразвук, синусомоделированные
токи различной частоты, лазер,
магнитотерапия (при обострении), тепловые
процедуры: озокерит, парафин, грязевые
аппликации (в фазе ремиссии)

Диспансерное
наблюдение:
2 раза/год на уровне поликлиники (осмотр,
основные лабораторные тесты, УЗИ).

Хронический панкреатит – это серьезное заболевание поджелудочной железы, ведущее к необратимым изменениям ее морфологии и физиологии. Не всегда патология развивается из острой формы, часты случаи постепенного развития первичного (без связи с заболеваниями других органов ЖКТ) или вторичного хронического панкреатита (как последствия некорректной работы пищеварительной системы или систематического воздействия извне).

Диагностика заболевания

Определение патологии определяет тактику лечения и базируется на нескольких показателях:

• сбор анамнеза;
• жалобы больного;
• данные, выявленные при осмотре;
• результаты анализов и аппаратных обследований.

Анамнез

При первичном осмотре выясняют, как давно возникло заболевание, в чем оно проявлялось (симптомы) на первых порах. Для хронического панкреатита характерно постепенное начало, которое не вызывает беспокойства у больного. В первый период изредка появляются:

• отрыжка, изжога после приема пищи, иногда через значительный промежуток времени;
• тошнота и рвота после употребления жирных (чаще жареных) блюд – в редких эпизодах употребления большого количества;
• ощущение горечи во рту, не связанное по времени с питанием;
• расстройство стула в виде диареи или запора, в некоторых случаях – чередование этих состояний;
• изредка боли невысокой интенсивности в области правого и/или левого подреберья, в спине и за грудиной, имитирующие легкий сердечный приступ.

Все эти признаки неблагополучия часто не воспринимаются как симптомы заболевания и принимаются как особенности пищеварения.

При опросе выявляют наследственную предрасположенность: у родственников пациентов часто встречаются панкреатит и сахарный диабет.

Субъективные жалобы при осмотре

Обратиться к врачу больного заставляет усиление интенсивности до этого времени слабых симптомов болезни. Периодическое ухудшение состояния может самостоятельно улучшиться при коррекции меню. Но рано или поздно становится ясно, что речь не идет о норме в состоянии здоровья, состояние требует лечения. На приеме пациент сообщает о:

• неприятии организмом многих продуктов питания – учащение диспепсических проявлений болезни (тошнота, рвота, отрыжка, изжога), что затрудняет составление рациона в повседневной жизни;
• усиление болей, которые становятся опоясывающими в области талии, усиливаются или уменьшаются, но присутствуют почти постоянно;
• изменение качества стула – чаще всего выделяются пенистые экскременты с плохим сильным запахом;
• похудение – в далеко зашедших случаях потеря веса становится заметной (особенно окружающим);
• снижение или полное отсутствие аппетита, но при присоединении сахарного диабета – постоянное чувство голода и сильная жажда – симптомы недостаточности гормона инсулина;
• ухудшение цвета кожных покровов – цвет лица становится землистым, при присоединении закупорки протоков – желтым;
• снижение тонуса и общий упадок сил.

Это проявления хронического панкреатита характерные для развитой стадии, наступившей при отсутствии лечения и пищевых ограничений.

Врачебный осмотр

Объективный осмотр выявляет общие и специфические симптомы, типичные для хронического панкреатита:

• болезненность при пальпации зоны подреберья с одной или обеих сторон;
• возможно умеренное увеличение печени;
• в некоторых случаях определяется уменьшение подкожной жировой клетчатки слева от желудка;
• вздутие кишечника (метеоризм), урчание;
• при обострениях возможны периодическое повышение температуры и колебания артериального давления.

Обнаружение нескольких симптомов, учет текущих жалоб и данных анамнеза склоняет доктора к мысли о хроническом панкреатите.

Лабораторные и аппаратные исследования

Перед назначением лечения проводят лабораторную диагностику. Она позволяет дифференцировать панкреатит от желчнокаменной болезни, гастрита, энтерита.

В крови определяется умеренная анемия даже во время ремиссии. В период обострения повышается СОЭ, наблюдается увеличение количества лейкоцитов, снижен уровень белка. При присоединении диабета – повышен уровень глюкозы.

В крови и моче повышается уровень секрета поджелудочной железы (трипсин, антитрипсин, липаза, амилаза). Ферменты в дуоденальном содержимом сначала повышены, а затем неизбежно снижаются до уровня панкреатической гипосекреции.

Для определения состояния поджелудочной железы проводят рентгенографию, эхографию, УЗИ, а при сомнениях компьютерную томографию органов брюшной полости.

Лабораторные исследования и снимки позволяют окончательно определить состояние поджелудочной железы, область и степень поражения, а также причины хронического панкреатита.

Предпосылки для развития болезни

Панкреатит редко возникает изолированно. Чаще причины, приведшие к заболеванию, определяются довольно быстро.

К основным факторам провоцирующим хронический панкреатит относятся:

• продолжительное нерегулярное и неправильное питание (обилие жирной и жареной пищи) на фоне недостаточном поступлении белков или без него;
• хронические злоупотребления – алкоголизм, многолетнее курение, употребление запрещенных препаратов;
• хронические заболевания органов пищеварения – холецистит, желчнокаменная болезнь, язва желудка или двенадцатиперстной кишки;
• атеросклероз сосудов поджелудочной железы;
• инфекции в ЖКТ или общие инфекции – паротит, гепатит, брюшной тиф, холера, сильные отравления;
• паразитарные заболевания – некоторые гельминты способны перемещаться между органами ЖКТ и вызывать закупорку протоков или их воспаления;
• травмы, операции, в том числе эндоскопические;
• механическая закупорка или сильное сужение протоков железы в результате замещения слизистых фиброзной тканью;
• психогенные факторы, вызывающие постоянный спазм сосудов и протоков железы – длительные стрессовые ситуации.

Лечение хронического панкреатита

После постановки диагноза разрабатывается схема лечения, которая зависит от степени распространения болезни и сопутствующих заболеваний, периодов обострения и ремиссии. Применяют консервативное лечение, основанное на диетотерапии и медикаментах, а также хирургическое – при развитии болезни и неэффективности неинвазивных способов лечения.

Консервативное лечение

Главное условие нормализации состояния больного и последующей стабилизации самочувствия – строжайшее следование принципам правильного составления рациона. При панкреатите это понятие подразумевает:

• частое дробное питание 6 – 8 раз в день;
• исключение из рациона острых, кислых, жирных, жареных продуктов, насыщенных бульонов, консервации, промышленных пищевых добавок;
• полный запрет на алкоголь;
• повышенное поступление белка с пищей (рыба, мясо, птица, творог, пресный сыр);
• ограниченное потребление углеводов – разрешены только сложные, без прямых сахаров;
• употребление пищи в теплом состоянии;
• исключение грубых натуральных растительных продуктов – белокочанной капусты, грибов, помидоров, гороха, бобов, чечевицы, винограда, цельного молока.

При развитии обострения панкреатита применяют медикаментозное сопровождение диеты:

• антиферментные препараты;
• метаболические средства;
• липотропные вещества;
• антибиотики;
• обезболивающие препараты и спазмолитики.

При симптомах внешнесекреторной недостаточности рекомендована заместительная терапия и поливитамины.

Важно! Все лекарственные назначения делает врач, самолечение на основе опыта других больных или советов из средств информации недопустимо – возможны необратимые тяжкие последствия.

Тяжелые приступы обострения хронического панкреатита лечат в стационаре как острое заболевание. После стихания симптомов и при удовлетворительном самочувствии больного полезна реабилитация в учреждении санаторного типа гастроэнтерологического профиля.

Оперативное вмешательство

При неуклонном прогрессировании заболевания, тяжелых болевых проявлениях и неуспешности консервативных методов возникает вопрос о хирургическом лечении. В его ходе устраняют стенозирование и закупорку протоков (общего или панкреатического), абсцесс, кисту, омертвевшие ткани или всю железу.

В большинстве случаев хирургия спасает жизнь, но обрекает человека на инвалидность.

Народные методы помощи при хроническом панкреатите

Применение травяных сборов основано на противовоспалительных, обезболивающих, желчегонных и стабилизирующих пищеварение свойствах некоторых растений.

Важно! Даже, казалось бы, безобидное применение трав необходимо согласовать с врачом – бесконтрольный прием народных средств категорически запрещен.

В таблице приведены некоторые рецепты против хронического панкреатита, применяемые в народной медицине.

При малейшем неудобстве или ухудшении состояния необходимо прекратить прием народных средств.

Прогноз заболевания

При выполнении всех врачебных предписаний и пожизненном соблюдении диеты возможно течение заболевания без обострений. Заболевание в этом случае не прогрессирует и не влияет на продолжительность жизни.

При систематических нарушениях режима болезнь может развиваться стремительно и приводит к ухудшению состояния и преждевременной смерти.

Полезное видео: Поджелудочная железа — хронический панкреатит