Хронический панкреатит клиническая картина
Симптоматика хронического панкреатита очень разнообразна, но в большинстве случаев выделяют следующие признаки:
- боль в эпигастральной области и в левом подреберье;
- разнообразные диспептические явления;
- так называемые панкреатогенные поносы;
- похудание;
- присоединение сахарного диабета.
Боли локализуются в эпигастральной области справа при преимущественной локализации процесса в области головки поджелудочной железы. При вовлечении в воспалительный процесс ее тела они наблюдаются в эпигастральной области слева, при поражении ее хвоста — в левом подреберье. Нередко боли иррадиируют в спину и имеют опоясывающий характер, распространяясь из эпигастральной области влево вдоль реберного края до позвоночника.
Они могут иррадиировать также в область сердца, имитируя стенокардию, в левую лопатку, левое плечо, а иногда вниз, в левую подвздошную область. Интенсивность и характер болей различны, они могут быть постоянными (давящими, ноющими), появляться через некоторое время после еды (как при язвенной болезни), особенно после приема острой и жирной пищи, или быть приступообразными. При пальпации обычно отмечается более или менее выраженная болезненность в эпигастральной области и левом подреберье. При воспалении головки поджелудочной железы боль может отмечаться при надавливании на панкреатическую точку Дежардена, располагающуюся в области проекции на переднюю брюшную стенку у места впадения протока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку (приблизительно на расстоянии 6 см от пупка по условной линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной) или в более широкой холедохопанкреатической зоне Шоффара, располагающейся между указанной выше линией, передней срединной линией тела и перпендикуляром, опущенным на последнюю линию из точки Дежардена. Нередко отмечается болезненность в точке, расположенной в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо—Робсона). Иногда определяются зона кожной гиперестезии соответственно иннервации VIII грудного сегмента слева (симптом Кача) и некоторая атрофия подкожной жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы на переднюю стенку живота. Пальпировать увеличенную и уплотненную поджелудочную железу при хроническом панкреатите удается в единичных случаях.
Диспептические симптомы при хроническом панкреатите встречаются почти постоянно. Многие больные отмечают также полную потерю аппетита, отвращение к жирной пище, однако если в воспалительный процесс вовлечен островковый аппарат поджелудочной железы и развивается сахарный диабет, то, наоборот, могут ощущаться сильный голод и жажда. Часто наблюдаются такие симптомы, как повышенное слюноотделение, отрыжка, приступы тошноты, рвоты, метеоризм, урчание в животе. Стул в легких случаях нормальный, в более тяжелых случаях наблюдается склонность к поносам или чередование запоров и поносов. Однако в типичных, далекозашедших случаях хронического панкреатита более характерными являются панкреатические поносы с выделением обильного кашицеообразного зловонного с жирным блеском кала. При копрологическом исследовании выявляется повышенное содержание в нем непереваренной пищи.
Вследствие развития внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и нарушения процессов переваривания, а следовательно и всасывания в кишечнике, развивается похудание, в ряде случаев значительное. Ему способствует обычно наблюдающаяся у больных хроническим панкреатитом потеря аппетита, а также в ряде случаев — присоединение сахарного диабета. В некоторых случаях хронический панкреатит, особенно в период обострения, сопровождается субфебрилитетом.
В других органах при хроническом панкреатите также находят изменения. Чаще всего заболевание сопровождается реактивным гепатитом. Наиболее характерно наличие эпигастральных болей, распространяющихся на область левого и правого подреберья либо болей в левом подреберье (необязательно) с иррадиацией в спину (боли опоясывающего характера), похудания, нарушенной функции кишечника (жидкий или кашицеобразный стул с наличием при копрологическом исследовании непереваренного нейтрального жира, мышечных волокон, крахмала). Боли часто сопровождаются тошнотой, рвотой, метеоризмом, иногда принимают жестокий необратимый характер.
Значительно страдает общее состояние больных (в периоды обострений при рецидивирующем панкреатите наблюдаются резкая общая слабость, утомляемость). Встречаются и безболевые (диспептические) формы.
При объективном исследовании отмечаются прогрессирующее похудание, иногда разлитой интенсивности желтуха, при пальпации болезненность в подпупочной области, в точке Мейо—Робсона (на середине расстояния между пупком и нижним ребром слева), болезненность в левом реберно-позвоночном углу, зоны Захарьина—Геда на уровне Д 8—9.
Клинически выявляют следующие формы хронического панкреатита: болевую (протекает с постоянными болями), рецидивирующую (боли имеют непостоянный характер) и безболевую, характеризующуюся только нарушением функций организма.
Причинами панкреатогенных болей могут быть вовлечение в воспалительный процесс брюшины или чревного сплетения, обструкция панкреатических протоков и присоединение осложнений. Проекция болей определяется преимущественной локализацией очага воспаления: для поражения головки поджелудочной железы характерны боли в правой части эпигастрия, для поражения ее хвоста — в левом подреберье. Боли носят опоясывающий характер, иррадиируют в спину, усиливаются при сотрясении тела, а также после обильной еды в положении лежа на спине, ослабевают в вертикальном положении.
Клинические проявления нарушений экскреторной функции поджелудочной железы поступают при уменьшении образования ферментов (липазы, трипсина, амилазы) на 80—90 %. Наблюдаются снижение или полное отсутствие аппетита, отвращение к жирной пище, гиперсаливация, отрыжка, тошнота, метеоризм, ощущение дискомфорта (панкреатическая диспепсия). Нередко возникают поносы с выделением кашицеобразного с жирным блеском зловонного кала, содержащего остатки непереваренной пищи. Присоединяются симптомы полигиповитаминоза. Больные значительно теряют в весе.
Нарушения инкреторной функции поджелудочной железы, проявляющиеся сахарным диабетом, чаще встречаются при кальцификации ткани органа с преимущественным поражением ее хвоста.
Сахарный диабет при хроническом панкреатите имеет ряд особенностей: он часто сопровождается абсолютной инсулиновой недостаточностью, склонностью к гипогликемиям при лечении препаратами инсулина, редко протекает с кетоацидозом и микроангиопатиями, отмечается склонностью к полиневропатиям (особенно у больных, злоупотребляющих алкоголем).
При тяжелом течении заболевания имеется характерная триада: стеаторея (а иногда и развернутый синдром нарушенного пищеварения), сахарный диабет и значительное уплотнение и кальциноз ткани поджелудочной железы. Эти симптомы появляются поздно, в то время как начальные проявления хронического панкреатита обычно нередко выражены, поэтому больные могут долгое время не обращаться к врачу.
Наиболее ранним симптомом хронического панкреатита являются боли в верхней половине живота, иногда либо в правом, либо в левом подреберье, которые возникают периодически и нередко связаны с нарушением диеты. Боли иррадиируют в спину или являются опоясывающими. При тяжелом обострении клиническая картина аналогична таковой острого панкреатита. Приступы возникают с интервалами от нескольких дней до нескольких лет. Лишь в редких случаях хронический панкреатит проявляется относительно постоянными, длительными болями, которые, возможно, обусловлены повреждением нервных стволов и сплетений, находящихся вокруг поджелудочной железы.
У некоторых больных боль при повторных приступах хронического панкреатита становится все менее интенсивной, но сопровождается более значительным повышением активности ферментов в плазме крови. В конечной стадии длительного течения болезни может развиться клиническая картина недостаточности внутри- и внешнесекреторной функции поджелудочной железы, а болевой синдром может полностью исчезнуть. Выделяют три степени тяжести течения хронического панкреатита. При легком течении приступы возникают 1—2 раза в год, болевой синдром быстро купируется, а вне обострения больные себя чувствуют удовлетворительно. При среднетяжелом течении обострения наблюдаются 3—4 раза в год. Болевой синдром более длительный, отмечается значительное повышение активности амилазы в крови. В период обострения нарушается как внешнесекреторная, так и внутрисекреторная функция поджелудочной железы. При ультразвуковом исследовании выявляют уплотнение ткани поджелудочной железы. Тяжелое течение характеризуется частыми и длительными обострениями с упорным болевым синдромом, развитием синдрома нарушенного переваривания пищи, сахарного диабета, а в ряде случаев и таких осложнений, как плеврит, нефропатия, вторичные язвы двенадцатиперстной кишки.
Далее по теме:
- Общие сведения
- Классификация
- Этиология
- Патогенез
- Осложнения
- Диагностика (лабораторная и инструментальная)
- Дифференциальная диагностика
- Оформление диагноза
- Лечение
Источник
Классификация
хронического панкреатита
Существует множество
классификаций хронического панкреатита.
Единой, общепринятой классификации
нет. В Республике Беларусь наиболее
часто пользуются классификацией
А.Л.Гребенева (1982).
I.
По этиологическому признаку.
1. Первичный
хронический панкреатит – первичный
воспалительно-дистрофический процесс
в ПЖ.
2. Вторичный
хронический панкреатит – развивается
на фоне других заболеваний органов
пищеварения (желчнокаменная болезнь,
дуодениты, гастриты и др.)
II.
По особенностям клиники.
1. Полисимптомная
форма (в том числе хронический
рецидивирующий панкреатит).
2. Болевая форма.
3. Псевдоопухолевая
форма.
4. Диспептическая
форма.
5. Латентная
(бессимптомная) форма.
III.
По течению заболевания.
1. Легкой степени
(I
стадия, начальная).
2. Среднетяжелого
течения (II
стадия).
3. Тяжелой степени
(III
стадия, терминальная, кахектическая).
Клиническая
картина при обострении хронического
панкреатита
в начальном периоде характеризуются
следующей симптоматикой.
Боли
ведущий признак обострения хронического
панкреатита. Боль появляется достаточно
рано. Локализация болей может быть
различной. При наличии воспалительного
процесса в области головки поджелудочной
железы боли ощущаются в правой части
надчревной области в панкреатической
точке Дежардена в месте впадения
Вирсунгова протока в 12-перстную кишку.
Точка Дежардена располагается на 6 см
выше пупка по линии, соединяющей пупок
с правой подмышечной впадиной. Боль так
же может локализироваться в
панкреато-дуаденальной зоне Шоффара –
вместе проекции головки поджелудочной
железы. Эта зона расположена между
передней срединной линией и биссектрисой
угла, образованного передней срединной
линией и горизонтальной линией,
проведенной через пупок, поднимаясь
вверх на 5-6 см. При вовлечении в процесс
тела поджелудочной железы боли
локализуются в надчревной области в
зоне Губергрица – Скульского. Эта зона,
симметрична зоне Шоффара. При поражении
хвоста ПЖ боль локализуется в левом
подреберье, иррадиирует влево и вверх
от VI
грудного до I
поясничного позвонков. При тотальном
поражении ПЖ боль локализуется по всему
эпигастрию и носит опоясывающий характер.
Иррадиируют эти
боли в область VI-XI
грудных позвонков.
Чаще боли появляются
после обильной еды, особенно после
жирной, жаренной пищи, приема алкоголя,
шоколада.
Достаточно часто
боли возникают натощак или через 3-4 часа
после еды.
При голодании боли
успокаиваются, поэтому многие больные
мало едят и, соответственно, худе6ют.
Обычно до обеда
боли беспокоят мало, после обеда
усиливаются или появляются, если их не
было, и достигаются наибольшей
интенсивности вечером.
По характеру боли
могут быть давящими, жгучими, сверлящими.
Усиливаются в положении лежа, уменьшаются
в положении сидя с наклоном туловища
вперед (уменьшается раздражение
солнечного сплетения). Или при приведении
к животу согнутых в коленях ног. Это
может быть вынужденным положением
больного.
Панкреатическая
диспепсия.
Характерное проявление хронического
панкреатита, наиболее часто встречается
при обострении заболевания или тяжелом
его течении, а так же при секреторной
недостаточности поджелудочной железы.
Проявления:
— повышенное
слюноотделение;
-отрыжка воздухом
или съеденной пищей;
— упорная тошнота;
— рвота, порой
многократная, не вызывающая облегчения
состояния, а порой – усиливающая боли;
— потеря аппетита;
— отвращение к
жирной пище.
Интоксикация
и общепатологические симптомы:
— умеренная,
субфебриальная лихорадка (при выраженном
обострении заболевания);
— слабость;
— потливость;
— снижение
работоспособности;
— астенизация,
депрессия.
Осмотр
Положение больного
может быть активным или вынужденным –
сидя, наклонившись вперед с прижатыми
к животу согнутыми ногами, иногда —
коленно-локтевое положение.
В терминальной
стадии, при кахексии – может быть
пассивным.
Изменения кожных
покровов.
При увеличении
головки ПЖ в случае сдавления желчных
протоков выявляют желтушность кожи,
склер и слизистых оболочек.
Характерны так
называемые «цветные» кожные симптомы
хронического панкреатита:
— симптом Грота –
атрофия подкожной жировой клетчатки,
бурый или синюшный оттенок кожи в области
проекции поджелудочной железы — результат
выхода агрессивных ферментов за пределы
поджелудочной железы;
— симптом Мандора
– фиолетовые пятна на лице;
— симптом Холстеда
– цианоз передней брюшной стенки;
— симптом Грея –
Тернера – цианоз боковых стенок живота,
особенно левой;
— симптом Кулена
– Джонсона – желтовато-цианотичный
оттенок кожи в области пупка.
Визуально можно
определить ограничение дыхательных
экскурсий живота в эпигастрии.
Пальпация
живота
При пальпации
живота определяется резистентность
брюшной стенки и болезненность в
эпигастрии, особенно в зоне проекции
поджелудочной железы.
При этом
определяются следующие болезненные
зоны и точки (см. рис.):
— зона Шоффара
(АВС) – при поражении головки ПЖ;
— точка Дежардена
(D)
– при поражении
головки ПЖ;
— зона Губергрица
– Скульского (АСК) – при поражении тела
ПЖ;
— точка Губергрица
(G)
– аналогична точке Дежардена, но
расположена слева – при воспалении
хвоста ПЖ;
— точка Мейо –Робсона
(М) – расположена на границе наружной
и средней трети линии, соединяющей пупок
и середину левой реберной дуги – при
воспалении хвоста ПЖ;
— симптом Мейо-Робсона
– область левого реберно-позвоночного
угла – при воспалении тела и хвоста ПЖ;
— симптом
Кача-гиперэстезия в зоне иннервации
VIII
грудного сегмента слева.
При глубокой
пальпации примерно у 50% можно пропальпировать
патологически измененную поджелудочную
железу (F).
Она расположена на 5-6 см выше пупка или
на 2-3 см выше большой кривизны желудка
и представляет собой горизонтальный,
уплотненный, резко болезненный тяж.
Боль может иррадиировать в спину. При
наличии кист ПЖ или псевдотуморозной
формы хронического панкреатита можно
пропальпировать опухолевидные
образования, связанные с ПЖ.
Источник
Симптоматика ХП весьма вариабельна, различна в период ремиссии и обострения заболевания, зависит от клинической формы течения, стадии ХП и ряда других факторов. Клинические проявления ХП малоспецифичны.
Болевой абдоминальный синдром
Болевой синдром встречается у большинства больных ХП и считается наиболее ярким проявлением заболевания. Примерно у 15—16% больных ХП боли отсутствуют, что отчасти наблюдают на фоне прогрессирующего снижения экзокринной функции ПЖ. Исчезновение болей происходит при появлении кальцификатов в паренхиме ПЖ, стеатореи и сахарного диабета, т.е. в среднем через 5—18 лет после манифестации клиники ХП.
Механизмы возникновения болен
Происхождение боли у больных ХП полностью не понято, и, скорее всего, обусловлено многофакторным воздействием, включая воспаление, ишемию, обструкцию протоков ПЖ с развитием панкреатической гипертензии при сохраняющейся секреции панкреатических ферментов. Это мнение подтверждают наблюдения за больными с наружными панкреатическими свищами, у которых введение через свищ в протоки ПЖ жидкости (изотонического раствора натрия хлорида или контрастного вещества) тотчас вызывает типичные боли, исчезающие после эвакуации введённой жидкости из протоков.
Подобный механизм возникновения болей объясняет их усиление после приёма пищи (см. далее) и других стимуляторов секреции ПЖ, повышающих давление в протоковой системе, частично или полностью блокированных за счёт Рубцовых и воспалительных стриктур, конкрементов. На основании данного механизма основано применение дренирующих операций при лечении ХП. Другой механизм болевого абдоминального синдрома обусловлен развитием осложнений, в частности псевдокист, способных при определённом их расположении и размере оказывать компрессию на ДПК, ГПП, билиарный тракт и другие органы.
Сопутствующая патология желудка и ДПК, составляющая в ассоциации с ХП 40% и более случаев, также играет существенную роль в представленности и выраженности болевого абдоминального синдрома. Механическая аллодиния центрального происхождения (восприятие боли при неболевом раздражении) — один из механизмов формирования болевого абдоминального синдрома у больных ХП. При одновременной реализации двух и белее механизмов развивается длительно сохраняющийся упорный болевой синдром, выраженный даже после стихания острых явлений обострения ХП.
Локализация болей
При ХП боль не имеет чёткой локализации, возникая в верхнем или среднем отделе живота слева или посередине, иррадиирует в спину, иногда принимая опоясывающий характер. В некоторых случаях боль исходно локализуется в спине. Опоясывающие боли в верхнем отделе живота — следствие пареза поперечно-ободочной кишки ил и самостоятельная патология толстого кишечника. Часто больных беспокоят боли в эпигастрии и левом подреберье.
Иногда больные жалуются на «высокие» боли, интерпретируя их как боль в рёбрах, нижних отделах левой половины грудной клетки. При прогрессировании внешнесекреторной недостаточности ПЖ к ХП присоединяется вторичный энтерит, обусловленный избыточным бактериальным ростом в кишечнике (особенно выраженным при алкогольном и билиарном вариантах заболевания), выделяемый в отдельный энтеропанкреатический синдром. При этом боли в эпигастральной области, левом подреберье несколько стихают; начинают доминировать боли схваткообразного характера в околопупочной области. У больных алкогольным ХП боль чаще локатизована в правом подреберье из-за сопутствующего холецистита, гепатита, цирроза печени, дуоденита.
Наиболее характерна иррадиация болей в левую половину грудной ктетки сзади, в левую половину поясницы по типу «левого полупояса» или по типу «полного пояса». Возможна иррадиация в левую руку, под левую лопатку, за грудину, в прекордиальную область, левую половину нижней челюсти. При этом больных нередко госпитализируют в кардиологические отделения с подозрением на острый коронарный синдром.
Интенсивность и характер болей
Более чем у 50% больных болевой абдоминальный синдром имеет высокую интенсивность, нередко приводя к развитию вторичных психических нарушений. На поздних стадиях ХП интенсивность болей уменьшается, как, впрочем, меняется и их характер. Если на ранних стадиях ХП обострение клинически напоминает ОП с наличием интенсивных ноющих, режущих, «жгучих» болей, то в последующем (по мере нарастания экзокринной недостаточности ПЖ) чаще возникают боли, типичные для энтеропанкреатического синдрома.
Время возникновения болей
Более чем у 50% больных болевой абдоминальный синдром сохраняется длительное время. Как правило, боли усиливаются на фоне приёма пищи, обычно через 30 мин (особенно при стенозировании панкреатических протоков). Это связано с тем, что именно в это время начинается эвакуация пищи из желудка в ДПК и ПЖ испытывает секреторное напряжение.
В пелом, боли провоцируются обильной, жирной, жареной, копчёной и в меньшей степени острой пищей, алкоголем и газированными напитками; усиление болей связано с усилением стамулирующих её влияний. Наиболее часто больные отмечают обострение ХП при совокупном действии вышеуказанных факторов и курении. У части пациентов появление боли не связано с едой. Боли могут быть приступообразными с длительностью атак от нескольких часов до 2-3 сут, постоянными монотонными или с приступообразным усилением. При развитии панкреонекроза боли уменьшаются из-за гибели окончаний чувствительных нервов. Редко больных беспокоят ночные боли, связанные с нарушением секреции бикарбонатов для подавления ночной гиперсекреции соляной кислоты, застааляя врача думать о наличии язвенной болезни ДПК.
Варианты болевого абдоминального синдрома:
• язвенно-подобный;
• по типу левосторонней почечной колики;
• синдром правого подреберья (в 30—40% протекает с холестазом);
• дисмоторный;
• распространённый (без чёткой локализации).
Синдром внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы
Синдром внешнесекреторной недостаточности при ХП обусловлен уменьшением массы функционирующей экзокринной паренхимы в результате её атрофии, фиброза либо нарушением оттока панкреатического секрета в ДПК в силу блока выводных протоков ПЖ конкрементом, густым и вязким секретом. Клинически синдром проявляется нарушением пищеварения вследствие снижения синтеза панкреатических ферментов — мальдигестией.
Развитие стеатореи при ХП чаще связано с нарушением панкреатического липолиза в результате снижения синтеза панкреатической липазы. Кроме того, нарушение секреции бикарбонатов, возникающее как в результате частичной обструкции панкреатического протока, так и при гиперацидньтх состояниях, приводит к «ацидификации» ДПК. В кислой среде наряду с инактивацией панкреатической липазы происходит преципитация жёлчных кислот и нарушается формирование мицелл. Этот процесс усугубляет мальабсорбцию жиров при экзокринной недостаточности ПЖ. Непереваренные жиры гидроксилируются в просвете толстой кишки бактериями, в результате чего стимулируется секреторная активность колоноцитов.
Клиническая картина характеризуется увеличением объёма стула (полифекалия) и частоты стула (диарея); кал имеет кашицеобразную или водянистую консистенцию, часто приобретает неприятный, зловонный запах, характеризуется сероватым оттенком с блестящей поверхностью (жирный, «сальный»), а при выраженной стеаторее плохо смывается со стенок унитаза. Нередко больные отмечают лиентерею.
В результате нарушения всасывания в кишечнике при внешнесекреторной недостаточности ПЖ развивается синдром трофологической недостаточности, характеризующийся прогрессирующим похуданием, в тяжёлых случаях — дегидратацией, дефицитом, прежде всего, жирорастворимых витаминов и микроэлементов, анемией и другими нарушениями.
В ряде случаев у больных с выраженной внешнесекреторной недостаточностью ПЖ снижение массы тела происходит на фоне нормального и даже повышенного аппетита. Большое значение придают нередко имеющей место желудочной дисмоторике, проявляющейся тошнотой, рвотой, ранним насыщением и другими симптомами. Важно отметить, что эти симптомы могут носить как кратковременный характер, эквивалентный периоду атаки панкреатита, так и длительный — в результате глубоких расстройств пищеварения и регуляции гастроинтестинальной моторики у больных со стойким дуоденогастральным рефлюксом и выряженной экзокринной недостаточностью ПЖ.
Отдельный вклад в развитие похудения имеет тщательное соблюдение больным редуцированной диеты с ограничением наиболее энергоёмких продуктов — жиров и углеводов, а также наличие вторичных невротических расстройств — ситофобии. Кроме того, легкоусвояемые углеводы ограничены для лиц с развившимся панкреатогенным сахарным диабетом. Синдром эндокринных нарушений
Клинические проявления нарушений инкреторной функции ПЖ принадлежат к числу нередких, но относительно поздних симптомов ХП, которые выявляют в среднем у 25% больных. Два варианта проявления: гиперинсулинизм и панкреатогенный сахарный диабет.
Гиперинсулинизм характеризуют приступы гипогликемических состояний, чаще возникая на ранних стадиях ХП, когда функциональные возможности ПЖ сохранены. На поздних стадиях ХП относительный гиперинсулизм развивается при истощении продукции контринсулярного гормона — глюкагона. Возникает чувство голода, дрожь во всём теле, холодный пот, слабость, беспокойство, возбуждение, мышечная дрожь и парестезии. Это состояние может длиться от нескольких часов до нескольких суток.
Такие приступы появляются нередко утром натощак или на фоне длительного голодания, быстро исчезают после приёма пищи, но могут рецидивировать спустя 2—3 ч. Более чем у 1/3 больных приступ сопровождается судорожными явлениями, характерными для эпилептического припадка — возможны потеря сознания, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, отмечается послеприступная амнезия. При учащении приступов гипогликемии и хроническом понижении уровня сахара в крови и появлении признаков поражения коры головного мозга требуется проведение дифференциальной диагностики с инсулиномой.
Панкреатогенный сахарный диабет развивается вследствие атрофии островковых клеток и замещения их соединительной тканью; наиболее часто встречается при панкреатитах с наиболее грубыми структурными изменениями паренхимы ПЖ. Следует помнить, что при обострении ХП также нередко повышается уровень глюкозы крови. В этом случае гипергликемия связана с отёком ПЖ и подавлением трипсином продукции инсулина. В этих случаях по мере разрешения клиники обострения ХП уровень глюкозы крови, как правило, нормализуется.
Наиболее часто сахарный диабет возникает на фоне тропического панкреатита и может быть доминирующим в клинической картине заболевания. Сахарный диабет у больных с ХП отличается от других форм инсулиновой недостаточности, в частности склонностью к гипогликемическим состояниям, поэтому они нуждаются в частом контроле уровня глюкозы крови. К ранним клиническим признакам сахарного диабета относят частые инфекции и кожные заболевания.
Синдромы сдавления соседних органов
Синдромы наиболее характерны для осложнённых форм ХП с формированием псевдокист и псевдотуморозного ХП.
Синдром сдавления двенадцатиперстной кишки (синдром дуоденальной кишечной непроходимости)
Проявляется симптомами высокой тонкокишечной непроходимости.
Синдром билиарной гипертензии
Проявляется механической желтухой и холангитом. До 30% больных ХП в стадии обострения имеют преходящую или стойкую гипербилирубинемию. Наличие стеноза внутрипанкреатической части общего жёлчного протока развивается с частотой 10—46% случаев. Причины синдрома — увеличение головки ПЖ со сдавлением ею терминального отдела холедоха; патология БДС (конкременты, стеноз). В первом случае желтуха чаще развивается медленно, исподволь, на первых порах может отсутствовать, билиарная гипертензия может проявляться лишь тупыми болями в правом подреберье, умеренным повышением билирубина и щелочной фосфатазы в сыворотке крови, некоторой дилатацией жёлчных протоков и снижением сократительной функции жёлчного пузыря.
При панкреатитах, не сопровождающихся холелитиазом, латентная билиарная гипертензия, включая рентгенологические признаки сужения интрапанкреатической части холедоха и проксимальной жёлчной гипертензии, встречаются намного чаще, чем выраженная желтуха. Лишь длительное сдавление холедоха постепенно приводит в тотальному или субтотальному блоку протока, а клинически — к яркой желтухе с ахолией, кожным зудом, гипербилирубинемией и другими типичными признаками.
При ХП с преимущественным поражением головки ПЖ появление желтухи обычно свидетельствует об обострении заболевания или о возникновении осложнений (псевдокист), значительно реже появление желтухи обусловлено, наоборот, стиханием воспалительного процесса и развитием массивного рубцового процесса в зоне внутрипанкреатического отдела холедоха.
Синдромы сдавления селезёночной и портальной вены
Встречаются при псевдотуморозных панкреатитах. Наиболее типичный симптом — спленомегалия. Синдром сдавления портальной вены характеризуется развитием подпечёночной портальной гипертензии с панкреатическим асцитом и варикозным расширением вен пищевода.
Данные объективного обследования
Анамнез. При выяснении анамнеза следует обратить внимание на отягощенный наследственный анамнез; злоупотребление алкоголем, употребление суррогатов алкоголя, курение; перенесённый ранее ОП; известную органическую патологию жёлчевыводящих путей.
Общий осмотр. Общее состояние больного может быть различным — от удовлетворительного до крайне тяжёлого, что зависит от выраженности болевого синдрома, симптомов интоксикации, степени трофологической недостаточности, нарушений центральной и периферической гемодинамики. Степень нарушения питания весьма вариабельна. Язык обложен, иногда суховат.
Симптомы, связанные с уклонением ферментов в кровь встречаются редко. Наиболее часто отмечают симптомы белково-энергетической недостаточности. Со стороны сердечно-сосудистой системы на фоне интоксикации могут определяться явления миокардиодистрофии: расширение границ относительной тупости сердца, приглушённость тонов, тахикардия, систолический шум на верхушке, экстрасистолия. Параллельно тяжести ОП снижается артериальное давление. В ряде случаев выявляют признаки реактивного экссудативного плеврита слева, реже с обеих сторон. При поверхностной пальпации живота может определяться болезненность в эпигастрии, левом подреберье. В проекции ПЖ резистентности обычно нет в связи с тем, что железа расположена забрюшинно.
Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
