Хронический панкреатит и глютен

Целиакия – наследственное заболевание, связанное с непереносимостью злакового белка глиадина, патогенез которого до конца не установлен. Глиадин содержится практически во всех злаках, кроме риса, кукурузы, гречи. Известно, что в результате действия глиадина на слизистую оболочку чувствительных к нему лиц развивается атрофический процесс с последующим нарушением кишечного всасывания белков, жиров, углеводов, минералов и витаминов, развитием тяжелых водно–электролитных расстройств и гипотрофии. Заболевание проявляется диареей с полифекалией, увеличением живота, гипотрофией, задержкой психомоторного развития. В типичном случае целиакия манифестирует на первом году жизни через 1–2 месяца после введения в питание ребенка глиадин–содержащих продуктов, например, манной каши. Чаще манифестация наблюдается в более отдаленные сроки, нередко уже на втором году жизни. Распространенность целиакии различна в разных регионах мира. Наиболее высокой она считается в Ирландии, где достигает значений 1:300. Во многих европейских странах частота целиакии составляет в среднем 1:1000. Несвоевременная диагностика и позднее начало лечения могут привести к гибели больного. Центральным звеном лечения больных с целиакией является исключение из питания глиадин–содержащих продуктов – аглиадиновая диета. Строгое ее соблюдение в комплексе с сопутствующей терапией позволяет добиться стойкой ремиссии, обеспечивающей достаточно высокое качество жизни больных.
Лактазная недостаточность (ЛН) является наиболее распространенной причиной мальабсорбции. Дефицит лактазы в кишечнике может быть первичным, генетически обусловленным, или вторичным, развившимся на фоне какого–либо заболевания желудочно–кишечного тракта. Нерасщепленная лактоза, находясь в просвете кишечника, повышает осмотическое давление, что приводит к поступлению жидкости в просвет кишки по градиенту давления. Вторичные нарушения микробиоценоза усугубляют кишечные расстройства. Водно–электролитные расстройства утяжеляют состояние больного. Основной подход к лечению этих пациентов – исключение лактозы из питания, что позволяет лицам с ЛН вести обычный образ жизни.
В обоих случаях, как при целиакии, так и при лактазной недостаточности, существующими диагностическими методами можно выявить различной степени выраженности вовлечение ПЖ в патологический процесс. По нашим данным, при целиакии в активной стадии заболевания поражение ПЖ наблюдается у 88% больных, в стадии ремиссии – у 79%, а при ЛН – в 76%. Повышение в крови активности трипсина, говорящее о деструктивном процессе в ПЖ, скорее всего, обострении хронического панкреатита, наблюдается у 37% детей в активной стадии целиакии и у 12% больных в стадии ремиссии. При ЛН высокая трипсиногенемия нами отмечена только у 7% пациентов. Что касается повышенной экскреции триглицеридов с калом, указывающей на экзокринную недостаточность ПЖ, нами была выявлена обратная картина: низкая частота в активную стадию (18%) и более высокая – в стадии ремиссии (52%). При ЛН умеренная стеаторея за счет триглицеридов наблюдалась у 38% детей. Выявленная закономерность совпала с таковой при оценке частоты выявления признаков хронического панкреатита по данным ультразвукового исследования. Признаки хронического панкреатита не выявлялись в активной стадии целиакии, но встречались у 58% больных с целиакией в стадии ремиссии и у 32% больных детей с ЛН. Можно предположить постепенное формирование хронического панкреатита по мере течения процесса даже на фоне стойкой ремиссии целиакии с развитием экзокринной панкреатической недостаточности. Полученные первичные данные указывают на значительно большую тяжесть поражения ПЖ при целиакии, по сравнению с ЛН и, видимо, на различные механизмы ее повреждения. Дальнейшие работы в этом направлении позволили воссоздать возможные пути повреждения ПЖ при целиакии и ЛН.
Целиакия характеризуется развитием атрофии слизистой оболочки тонкой кишки, которая является причиной мальабсорбции. Данная атрофия носит гиперрегенераторный характер, что проявляется значительным углублением крипт и повышенной митотической активностью в них. Вместе с увеличением числа собственно энтероцитов, в криптах увеличивается также число некоторых энтероэндокринных клеток. Нашими исследованиями (табл. 1) было показано достоверное повышение числа соматостатин–продуцирующих D–клеток в слизистой оболочке тонкой кишки у детей в активную стадию целиакии и нормализацию их числа в стадию ремиссии (иммуноморфологическое исследование ПАП–методом). Гиперплазия D–клеток сопровождается стимуляцией их активности, увеличением продукции соматостатина [1]. Уровень соматостатина повышается локально в слизистой оболочке, обеспечивая паракринную регуляцию, но не изменяется в системном кровотоке. Указанная особенность изменения уровня соматостатина нашла подтверждение и по данным зарубежных авторов. Мы предполагаем, что гиперсекреция соматостатина является закономерным регуляторным ответом на гиперрегенерацию слизистой оболочки тонкой кишки и призвана сдерживать ее в определенных пределах. Вместе с тем нельзя исключить, что соматостатин в какой–то мере усугубляет и без того нарушенные процессы всасывания. Помимо воздействия на процессы регенерации и всасывания, одной из точек приложения соматостатина являются другие энтероэндокринные клетки, в т.ч. I–клетки, продуцирующие холецистокинин, и S–клетки, продуцирующие секретин. Нормальные результаты секретинового и холецистокининового тестов (по данным литературы [2]) говорят о том, что снижение функции ПЖ в активную стадию целиакии связано именно с нарушением паракринной регуляции, но не с непосредственным влиянием соматостатина на ацинарные клетки ПЖ.
Другой механизм повреждения ПЖ при целиакии связан с нарушением ее трофики и, видимо, имеет более долговременные последствия. Важными трофическими факторами для ткани поджелудочной железы являются такие регуляторные пептиды желудочно–кишечного тракта, как гастрин и холецистокинин. Нами было показано, что уровень гастрина в крови, как мы предполагаем, также под влиянием гиперпродукции соматостатина, снижается в активную стадию целиакии (радиоиммунный метод, таблица 2). Количество гастрин–продуцирующих G–клеток при этом не изменяется ни в желудке, ни в двенадцатиперстной кишке, что указывает на функциональный характер выявленных нарушений. Тем не менее в сочетании со снижением продукции холецистокинина, которое обсуждалось выше, могут развиваться трофические нарушения, способствующие как снижению функции органа, так и создающие условия для развития хронического панкреатита в дальнейшем. Наконец, не следует преуменьшать значение общих нутритивных нарушений, развивающихся на фоне мальабсорбции. Тяжелая гипотрофия, независимо от причины, характеризуется нарушением функций всех органов, в т.ч. пищеварительных желез, что резко снижает толерантность пациентов с гипотрофией к пище.
Указанные трофические нарушения, снижение стабильности клеточных мембран, безусловно способствуют развитию цитолиза достаточно чувствительных к различным неблагоприятным факторам ацинарных клеток ПЖ. Деструкция проявляется панкреатической гиперферментемией (гипертрипсиногенемией, гиперлипаземией) и является отражением, по существу неявно (без четких клинических проявлений), острого панкреатита или обострения хронического панкреатита у больного с целиакией. В патогенезе указанных нарушений нельзя также исключить аутоиммунный механизм, т.к. известно о появлении в крови при целиакии аутоантител к различным органам, в т.ч. к островковым клеткам ПЖ, хотя аутоагрессия в отношении ацинарных клеток пока остается недоказанной [3]. Наконец, при целиакии в активную стадию заболевания повышается уровень вазоактивного интестинального пептида (ВИП), что может привести к нарушению микроциркуляции в ПЖ. Ишемия ткани ПЖ, сохраняющаяся длительное время, может быть причиной вялотекущего панкреатита с его хронизацией в дальнейшем в стадии ремиссии. И хотя в стадии ремиссии целиакии происходит восстановление кишечного всасывания и нутритивного статуса, нормализуется число соматостатин–продуцирующих клеток, а уровень гастрина даже повышается, ущерб, нанесенный ПЖ в активную стадию, остается не всегда поправимым, что проявляется высокой частотой хронического панкреатита с экзокринной панкреатической недостаточностью на фоне благополучия по основному заболеванию.
В обобщенном виде предполагаемые механизмы повреждения ПЖ при целиакии представлены на рисунке.
Таким образом, манифестация целиакии, развитие атрофии слизистой оболочки тонкой кишки приводит, с одной стороны, к мальабсорбции, а с другой – к вторичному повреждению ПЖ и нарушению ее экзокринной функции. Вторичное нарушение переваривания способствует неблагополучию в тонкой кишке, усугубляет мальабсорбцию и ухудшение нутритивного статуса пациента. Следовательно, поражение тонкой кишки при целиакии и поражение ПЖ являются не просто связанными процессами, но тесно взимодействующими и поддерживающими друг друга. Такой подход диктует необходимость коррекции состояния ПЖ при целиакии, в т.ч. определяет необходимость заместительной терапии высокоактивными препаратами панкреатических ферментов.
Исходя из этого, в план обследования больного с целиакией должны входить ультразвуковое исследование органа, оценка экзокринной ее функции (оптимальным методом является определение эластазы 1 в кале, но могут быть использованы и такие косвенные методы, как липидограмма кала), а также определение активности панкреатических ферментов в крови (трипсина, липазы или эластазы 1 в крови). В состав комплексной терапии целиакии должны входить препараты, улучшающие микроциркуляцию в ПЖ (в т.ч. антиагреганты, даларгин), и препараты панкреатических ферментов (например, Креон), назначение которых имеет патогенетическую основу. Эффективность применения высокоактивных панкреатических препаратов подтверждается как нашими наблюдениями, так и данными зарубежных авторов [4]. В большинстве случаев использование препарата Креон 10000, содержащего 10000 единиц Ph.Eur. липазы, 8000 единиц Ph.Eur. амилазы и 600 единиц Ph.Eur. протеаз, является оптимальным, однако в наиболее тяжелых случаях может быть использована и более мощная форма препарата с активностью 25000 единиц Ph.Eur липазы. Изменения ПЖ при лактазной недостаточности носят более легкий и транзиторный характер, однако возможность развития хронического панкреатита у этой группы детей также должна учитываться врачами при составлении плана обследования и лечения.
Несмотря на многочисленные исследования вопросы патогенеза целиакии остаются изученными в недостаточной степени до настоящего момента. Изучение отдельных сторон этого многогранного заболевания пока еще не позволяет представить целостную патогенетическую картину, однако дальнейшие работы в данном направлении, несомненно, позволят разработать наиболее эффективные методы лечения этого тяжелого заболевания.