Хронический панкреатит и диагностика
Диагностика панкреатита (pancreatitis, лат.) – это сложный и многоэтапный процесс, включающий в себя сбор жалоб, подробного анамнеза, проведение ряда лабораторных и инструментальных исследований. Такое разнообразие диагностических методов обусловлено тем, что панкреатит может протекать под «маской» заболеваний других органов брюшной полости. Чтобы провести точную диагностику и дифференциальный диагноз, необходимо комплексное обследование пациента. Начнём по порядку.
Жалобы больного
Уже по первым жалобам пациента можно достаточно точно диагностировать острое или хроническое воспаление в поджелудочной железе, тем самым провести дифференциальный диагноз на этапе опроса. На заболевание указывают следующие жалобы:
- Боли интенсивные, возникающие через полчаса после приёма жирной или жареной пищи, после употребления алкогольных напитков. Они носят опоясывающий характер, распространяются по всему животу с иррадиацией в поясницу, лопатку. Болевой синдром сохраняется длительное время, не купируется приёмом привычных анальгетиков.
Важно! Не у всех пациентов отмечаются боли. В 15% случаев патология протекает безболезненно или бессимптомно, что приводит к ошибкам в постановке диагноза.
- Жалобы на отрыжку, рвоту, метеоризм, жидкий, частый стул. Нарушения пищеварения обусловлены атонией двенадцатиперстной кишки и обратным забрасыванием панкреатического сока в протоки. И для острого, и для хронического панкреатита специфична рвота, не приносящая облегчения состояния. Напротив, больной продолжает ощущать тошноту. При этом отмечается горький привкус во рту или горький привкус рвотных масс.
- Потеря массы тела, мышечная слабость, авитаминоз. Данные жалобы обусловлены ферментной недостаточностью поджелудочной железы.
- Жажда, сухость во рту, «голодные» обмороки – симптомы, характерные для сахарного диабета. Связаны они с тем, что пораженный орган не вырабатывает достаточного количества сахароснижающего гормона инсулина.
Важно!
Это средство спасает от панкреатита за 2 недели! Достаточно ежедневно выпивать один стакан натурального…
Читать далее
Сбор анамнеза
Не менее важный этап для постановки диагноза. У пациента выясняют время возникновения болей, связано ли их появление с приёмом пищи. При хроническом панкреатите боли носят постоянный характер либо возникают после приёма жирных и жареных блюд, а также других погрешностей в диете. Первые болевые ощущения появляются уже через 30-40 мин. после приёма пищи. Также важно, чем купировал пациент болевой приступ, помогло ли это ему. При остром процессе – боли более интенсивные.
Врач интересуется, было ли снижение аппетита накануне обострения, ощущение сухости или горечи во рту. При остром панкреатите все эти симптомы у пациента присутствуют. Время возникновения диспепсический расстройств и характер рвотных масс также значимы для постановки диагноза. Ещё один критерий диагноза – характер стула. И при остром, и при хроническом панкреатите стул жидкий, жёлтого цвета, с примесью в кале жиров (стеаторея).
Внешний осмотр
При осмотре обращают внимание на кожные покровы. При хроническом билиарнозависимом панкреатите из-за механической желтухи кожа, склеры, слизистая оболочка рта могут быть окрашены в желтушный цвет.
Затем врач пальпирует живот, при этом больной отмечает боль в точке проекции желчного пузыря на брюшную стенку. Увеличенный желчный пузырь, который легко можно пальпировать, также поможет заподозрить диагноз хронического билиарнозависимого панкреатита.
При осмотре отмечаются следующие симптомы: отсутствие пульсации брюшной аорты при пальпации (из-за отёкшей поджелудочной железы), положительный френикус-симптом (болезненность, возникающая в ответ на пальпацию между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы), истончение подкожно-жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы.
Лабораторные методы диагностики
Определение содержания амилазы в крови
Не достаточно информативное исследование, так как в крови амилаза при остром панкреатите определяется только в первые сутки заболевания. Амилаза попадает в кровь из разрушенных клеток поджелудочной железы. Увеличение данного фермента не всегда говорит в пользу патологии, так как большая часть этого соединения поступает в кровь из слюны, а не из железы. Тем не менее, если больной поступил в первые часы от начала болевого синдрома и биохимический анализ крови показал повышение уровня амилазы, то это позволяет заподозрить заболевание.
Определение в анализе крови ферментов поджелудочной железы
Основные исследуемые ферменты – липаза и эластаза.
Важно! Все показатели (при воспалении повышаются). Это более чувствительный анализ, однако, не разрешает с полной гарантией говорить об остром или хроническом панкреатите, так как данные соединения содержатся в большом количестве и в других органах.
Функциональные тесты
Призваны оценить экскреторную функцию поджелудочной железы. Выделяют прямые (зондовые) и непрямые исследования. При этом в заключении указывается, какой тип секреции преобладает у пациента. При остром pancreatitis ферментная функция резко снижается, что приводит к гипосекреции всех гормонов и пищеварительных ферментов.
Анализ кала
Производится с целью определения количественного содержания в нём жиров. В условиях гипосекреции пищеварение нарушается, что приводит к нарушениям распада и всасывания нутриентов. Признаком, указывающим на хронический панкреатит, будет содержание в кале непереваренных жиров (стеаторея). После этого определяют количественное соотношение жиров к другим непереваренным нутриентам. Применяют тест для определения содержания в кале эластазы. Данные исследования — высокоспецифичные для заболевания поджелудочной железы.
Биохимический анализ мочи
Определение содержания амилазы (диастазы) в моче. Также высокоспецифичный анализ, который прост и недорог в применении. Его назначают сразу же, как только пациент с острым или хроническим панкреатитом поступил в стационар. Чётких границ повышения диастазы в моче нет, так как уровень фермента будет зависеть от степени тяжести заболевания и того, какой объём органа подвергся некрозу и распаду. При остром процессе количество амилазы превышает в 5-10 раз нормальный уровень.
Клинический анализ крови
Входит в клинический минимум анализов. При остром и хроническом панкреатите будут отмечаться воспалительные изменения: увеличение количества лейкоцитов вплоть до юных форм, С-реактивного белка, ускорение скорости оседания эритроцитов.
Биохимический анализ крови
Производится с целью определения уровня всех остальных ферментов (трансфераз (АлАТ, АсАТ), ЛДГ и др.), уровня белка (общего белка и соотношение фракций альбуминов и глобулинов), уровня билирубина (прямого и непрямого).
Имеет смысл провести анализ для определения уровня алкоголя в крови. При хроническом алкогольном панкреатите обострение наступает после принятия даже небольших количеств спиртных напитков. При увеличении уровня алкоголя у больного наблюдается алкогольная интоксикация, что позволит предположить наличие pancreatitis.
Таблица основных показателей крови изменяющихся при панкреатите
| Показатель | Значения при панкреатите |
| Амилаза В крови: В моче (диастаза): | ≥150 ед/л ≥320 ЕД |
| Липаза | ≥ 60 МЕ/л |
| Эластаза в 1 г кала | ≤ 200 мкг |
| Лейкоциты крови | ≥9х109 |
| АсАТ | ≥37 ЕД/л |
| АлАТ | ≥45 ЕД/л |
| Общий белок | ≥83 г/л |
| С-реактивный белок | ≥5 мг/л |
| СОЭ | ≥20 мм/ч |
| Прямой билирубин | ≥8 мкмоль/л |
| Непрямой билирубин | ≥19 мкмоль/л |
Инструментальные методы диагностики
По большому счёту всем пациентам с данным заболеванием из инструментальных исследований проводят только ультразвуковое обследование органов брюшной полости. Связано это с тем, что диагноз без труда может быть поставлен уже после опроса, осмотра пациента и получения лабораторных анализов. УЗИ – качественное и надёжное исследование первой линии, так как является недорогим, при этом высокоинформативным. Все другие исследования – малоинформативны и не несут высокой эффективности для диагностики. Их применение обоснованно только тогда, когда не удаётся визуализировать поражённые отделы с помощью ультразвукового обследования или при подозрении на наличие в органе объёмного образования (раковая опухоль, киста, псевдокиста). В этом случае встаёт вопрос о хирургической операции и объёме резекции.
УЗИ-обследование
«Золотой стандарт» постановки диагноза. Врач без лишних затруднений увидит диффузные изменения в ткани поражённого органа, утолщение и отёк капсулы поджелудочной железы. При хроническом панкреатите обнаруживаются кальцификаты и петрификаты, участки деструкции паренхимы. Преимущество данного исследования в том, что он даёт возможность оценить состояние других органов (желчного пузыря, печени и их протоков). Это важно при нарушении оттока секрета из-за конкрементов и наличии холецистита, так как в этом случае создаются все условия для развития заболевания.
Важно! В настоящее время разработаны новые методы ультразвуковой диагностики. В частности, эндоскопическое УЗИ и внутрипротоковое УЗИ поджелудочной железы. Эти исследования позволяют заводить датчики в желудок или в сами протоки, и врач может более детально изучить и дать заключение о состоянии органа. Недостаток этих исследований – инвазивность, что усугубляет воспаление и деструкцию органа.
Компьютерная томография
Чаще всего это исследование назначается уже при возникновении осложнений. Рентгенологическое исследование позволяет подробно изучить структуру органа (в том числе кровеносную систему), оценить степень поражения деструкции, определить количество живой и здоровой ткани.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)
При билиарнозависимом панкреатите проводят ЭРХПГ. Специальный зонд заводят в главный проток, отверстие которого открывается на большом дуоденальном сосочке, и подают контрастное вещество. После этого больному делают рентгенологический снимок. Такое обследование позволяет оценить проходимость многих (даже самых мелких) протоков, определить наличие или отсутствие конкрементов и других возможных препятствий (стриктуры, спайки, перегибы). В ходе обследования можно производить удаление камней небольших размеров, которые потом выведутся естественным путём. Такой оперативный метод является малоинвазивным, поэтому сейчас ему отдают предпочтение.
Редко используемые методы инструментальной диагностики
- Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) – позволяет оценить состояние большого сосочка двенадцатиперстной кишки, оценить конечные отделы самого протока, оценить функциональность сфинктера Одди.
- Обзорная рентгенография брюшной полости – исследование, применяемое для дифференциального диагноза. Зачастую при данном заболевании изменений на снимке никаких нет, за исключением тех случаев, когда в поджелудочной железе уже образовались петрификаты (участки обызвествления). Данный признак разрешает с полной гарантией говорить о наличии у больного хронического панкреатита.
- Лапароскопия. Больше лечебный, а не диагностический метод. Применяется при спорных ситуациях, когда вышеперечисленные исследования не смогли полностью визуализировать поражённый орган. В ходе диагностики могут применяться различные хирургические манипуляции в лечебных целях.
Заключение
Панкреатит – один из немногих диагнозов, который может быть выставлен уже на этапе опроса пациента. Лабораторные и инструментальные данные подтверждают наличие данного заболевания. При поступлении пациента в стационар или приёмный покой, ему проводят полный спектр лабораторных анализов и УЗИ. При трудностях постановки диагноза и при тяжёлых формах заболевания, когда требуется оперативное вмешательство, пациенту проводят дополнительные инструментальные методы обследования (КТ или МРТ, ЭРХПГ, ФГДС, лапароскопию). После постановки диагноза больному назначается терапия, и он ещё две недели находится под наблюдением врачей.
Полезное видео: Главные методы и способы диагностики панкреатита
Важно!
Вы думаете, у вас панкреатит? Не спешите с выводами, в 93% случаев это оказываются паразиты! Срочно начинайте пить антипаразитарный…
Читать далее
Источник
Диагностика хронического панкреатита представляет значительные трудности, обусловленные анатомическим расположением поджелудочной железы, ее тесной функциональной связью с другими органами желудочно-кишечного тракта, отсутствием простых и достоверных методов исследования.
Не потерял своего значения метод копрологического исследования, особенно если оно проводится неоднократно (3-4-5 раз и более с небольшими интервалами) — в этом случае результаты исследования становятся более достоверными. По результатам копрологического исследования можно судить о состоянии пищеварительного процесса, который в значительной степени зависит от функции поджелудочной железы. При панкреатогенных расстройствах пищеварения в наибольшей степени нарушается переваривание жиров (так как оно происходит исключительно за счет панкреатической липазы), поэтому в этих случаях при копрологическом исследовании обнаруживается в первую очередь стеаторея, в меньшей степени — креато- и амилорея.
Широкое распространение в практической медицине для диагностики заболеваний поджелудочной железы получили методы определения панкреатических ферментов в сыворотке крови и моче.
Основные достоинства этих методов — их относительная простота и нетрудоемкость.
Панкреатические ферменты поступают в кровь несколькими путями: во-первых, из секреторных ходов и протоков железы, во-вторых, из ацинарных клеток в интерстициальную жидкость и оттуда в лимфу и кровь (так называемый феномен уклонения ферментов), в-третьих, идет всасывание ферментов в проксимальных отделах тонкой кишки.
Повышение уровня ферментов в крови и моче происходит при возникновении препятствия к оттоку панкреатического секрета и повышении давления в протоках поджелудочной железы, приводящих к гибели секреторных клеток. Признаком обострения хронического панкреатита может служить только значительное увеличение активности амилазы мочи — в десятки раз, поскольку незначительное или умеренное повышение этого показателя встречается и при других острых заболеваниях органов брюшной полости. Многие авторы придают большее значение определению ферментов в сыворотке крови, чаще проводится исследование уровня амилазы, реже — трипсина, ингибитора трипсина и липазы.
Следует иметь в виду, что содержание амилазы в моче зависит от состояния функции почек, поэтому в сомнительных случаях, при нарушении функции почек и признаках обострения хронического панкреатита, определяется так называемый амилазокреатиновый клиренс (или коэффициент).
Большое значение в оценке состояния поджелудочной железы при хроническом панкреатите имеет исследование внешнесекреторной функции, по степени и характеру нарушения которой можно оценить тяжесть заболевания.
До настоящего времени наиболее распространенным остается метод дуоденального зондирования с использованием различных стимуляторов панкреатической секреции: секретина, панкреозимина или церулеина (такус). При хронических панкреатитах отмечается снижение бикарбонатов и всех ферментов, особенно при тяжелых формах.
Для исследования внутрисекреторной функции поджелудочной железы при нормальном содержании глюкозы в крови натощак применяют пробу на толерантность к глюкозе. При повышенном содержании глюкозы натощак в крови проводят исследование так называемого сахарного профиля.
Рентгенологические методы достаточно широко применяются в диагностике панкреатитов. Иногда уже на обзорных снимках брюшной полости удается обнаружить обычно небольшие участки обызвествления в области поджелудочной железы (кальцифицированные участки зон бывших некрозов, камни протоков железы).
Дуоденография в условиях искусственной гипотонии двенадцатиперстной кишки, позволяющая выявить увеличение головки поджелудочной железы, изменения БСД, до настоящего времени не утратила своего диагностического значения.
Характерные признаки рентгенологической картины поражения головки поджелудочной железы при проведении дуоденографии:
- увеличение развернутости петли двенадцатиперстной кишки,
- вдавление на внутренней стенке ее нисходящей части,
- признак Фростберга — деформация внутреннего контура нисходящей части двенадцатиперстной кишки в виде зеркально отраженной цифры 3,
- двухконтурность внутренней стенки («симптом кулио) и зазубренность внутреннего контура двенадцатиперстной кишки.
В отличие от панкреатита при опухоли головки поджелудочной железы выявляются вдавление на ограниченном участке внутреннего контура двенадцатиперстной кишки, ригидность и изъязвление ее стенки.
Для более детального исследования области БСД, терминального отдела общего желчного протока и состояния панкреатических протоков применяется ЭРПХГ. Метод технически сложен и не безопасен: в 1-2% случаев дает тяжелые осложнения, поэтому его следует применять только при серьезных показаниях (дифференциальная диагностика между опухолью и др.), но имеет большое значение, особенно при необходимости дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы. В литературе имеются сведения, что ЭРПХГ дает достоверную информацию при хроническом панкреатите в 94% случаев, при стенозе БСД — в 75-88,8%, злокачественных поражениях — в 90%.
К признакам хронического панкреатита, по данным панкреатограммы, относятся деформация контуров главного протока, неравномерность его просвета с участками стеноза и дилатации (четкообразный), изменения в боковых протоках, закупорка мелких протоков (первого и второго порядка) с образованием кистозных расширений, неоднородность контрастирования сегментов железы, нарушение опорожнения главного протока (ускоренное — менее 2 мин, замедленное — более 5 мин).
Контрастное вещество в панкреатические протоки вводят с помощью дуоденофиброскопа через канюлю в количестве 3-6 мл. Введения большего объема необходимо избегать, так как при этом происходит повышение внутрипротокового давления, что в свою очередь может вызвать обострение панкреатита, вплоть до развития некроза.
В диагностически сложных случаях показано проведение селективной ангиографии. Несмотря на значительную информативность, этот метод из-за сложности исследования имеет в клинике весьма ограниченное применение, в основном для дифференциальной диагностики с неопластическим процессом и при тяжелых, болевых формах хронического панкреатита. В настоящее время выделен ряд основных ангиографических признаков хронического панкреатита: неравномерное сужение просвета артерий и вен, обрыв артерий; смещение артерий и вен, происходящее за счет увеличения размеров железы и адгезивного процесса, возникающего в окружающих ее тканях; усиление или ослабление сосудистого рисунка поджелудочной железы; накопление контрастного вещества в поджелудочной железе; увеличение части или всего органа. При кистах поджелудочной железы на ангиограммах выявляется участок, полностью лишенный сосудов.
Большое значение в диагностике и дифференциальной диагностике панкреатитов имеет КТ. С ее помощью опухолевые и воспалительные процессы в поджелудочной железе распознаются с точностью до 85%. При хроническом панкреатите чувствительность КТ составляет 74%.
В последние годы в клинической практике широко применяют УЗИ поджелудочной железы. Следует подчеркнуть, что это один из немногих методов, который нетрудоемок и необременителен для больного. Диагноз хронического панкреатита, установленный на основании УЗИ, совпадает с заключительным клиническим в 60-85% случаев.
Основными ультразвуковыми признаками патологии поджелудочной железы являются изменения структуры, при этом эхосигналы могут быть низкой (за счет отека паренхимы) или повышенной (за счет фиброзной перестройки паренхимы) интенсивности; изменение размеров (ограниченное или диффузное); изменение контура, который может быть размытым (вследствие воспаления, отека), неровным, зазубренным (при хроническом воспалении, опухоли), очерченным (при кисте, абсцессе, опухоли).
Инструментальные методы исследования имеют большое значение в определении характера и степени поражения поджелудочной железы. Каждый из них имеет свои диагностические возможности и дает определенную информацию. Поэтому обследование больного должно быть основано на комплексном применении этих методов.
Начинать диагностику необходимо с простых и необременительных для больного исследований, таких как УЗИ, дуоденография в условиях искусственной гипотонии. Необходимо учитывать, что УЗИ и КТ практически дают идентичную информацию. При четкой ультразвуковой визуализации поджелудочной железы проведение КТ нецелесообразно. В неясных случаях при подозрении на объемное поражение БСД и терминального отдела общего желчного протока в план обследования обязательно должны быть включены ЭРПХГ и селективная ангиография.
Лабораторное обследование
Обязательные методы обследования
- Общий анализ крови: увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево при обострении.
- Общий анализ мочи: наличие билирубина, отсутствие уробилина при псевдотуморозном (желтушном) варианте; повышение а-амилазы при обострении, снижение — при склерозирующей форме с нарушением внешнесекреторной функции (норма 28-160 мгДч-мл).
- Биохимический анализ крови: при обострении — увеличение содержания а-амилазы (норма 16-30 г/чхл), липазы (норма 22-193 Е/л), трипсина (норма 10-60 мкг/л), у-глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида, билирубина за счет конъюгированной фракции при желтушной форме; глюкозы при нарушении инкреторной функции (склерозирующая форма); снижение уровня альбумина при длительном течении склерозирующей формы.
- Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы:
Определение ферментов (липазы, а-амилазы, трипсина), бикарбонатной щелочности в дуоденальном содержимом до и после введения в 12-перстную кишку 30 мл 0.5% раствора соляной кислоты: собирают 6 порций через каждые 10 мин, в норме после введения соляной кислоты в первых двух порциях сока концентрация ферментов снижается, с 3-4 порции повышается, в 6 — достигает исходной или даже превышает ее. При хроническом панкреатите с внешнесекреторной недостаточностью отмечается выраженное снижение ферментов и бикарбонатной щелочности во всех порциях. Тест выполняется с использованием двухканального гастродуоденального зонда с раздельной аспирацией желудочного и дуоденального содержимого;
Проба Ласуса: исследование мочи на гипераминоацидурию. При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы нарушается физиологическое соотношение всасывающихся в тонкой кишке аминокислот, которое необходимо для их утилизации в печени; вследствие этого аминокислоты не усваиваются и в повышенном количестве выделяются с мочой. Проба выполняется следующим образом — к 30 мл мочи добавляют 30 мл 2% раствора цинка сульфата и через 24 ч при микроскопии мочи обнаруживают в мочевом осадке полиморфные кристаллы черно-серо-багрового или желтоватого цвета;
Гликоамилаземическая проба: определение уровня а-амилазы в крови до и через 3 ч после нагрузки 50 г глюкозы. Повышение концентрации а-амилазы в крови более, чем на 25% указывает на патологию поджелудочной железы;
Прозериновый тест: определение содержания а-амилазы в моче (норма 28-160 г/чл) до введения 1 мл 0.06% раствора прозерина и через каждые 0.5 ч в течение двух часов после введения. Уровень а-амилазы мочи после введения прозерина повышается в 1.6-1.8 раза и через 2 ч возвращается к исходному. При хроническом панкреатите легкой и средней степени исходный уровень а-амилазы в норме, после введения прозерина повышается более чем в 2 раза и через 2 ч к норме не возвращается. При обострении рецидивирующей формы исходная концентрация а-амилазы выше нормы, после введения прозерина повышается еще больше и через 2 ч к норме не возвращается. При склерозирующей форме исходный уровень а-амилазы ниже нормы и после стимуляции не повышается.
Секретин-панкреозиминовый тест: определение бикарбонатной щелочности и концентрации ферментов а-амилазы, липазы и трипсина в базальтом дуоденальном содержимом, а затем после введения внутривенно последовательно секретина в дозе 1.5 ВД/кг массы тела (он стимулирует выделение жидкой части панкреатического сока, богатого бикарбонатом; после введения извлекают дуоденальное содержимое в течение 30 мин); и панкреозимина в дозе 1.5 ЕД/кг массы тела (он стимулирует секрецию панкреатических ферментов) и получают дуоденальное содержимое в течение 20 мин. После введения секретина количество бикарбонатов увеличивается в норме по сравнению с базальным в 10-11 раз, количество ферментов за 20 мин (дебит) увеличивается после введения панкреозимина следующим образом: а-амилазы в 6-9 раз, липазы в 4-5 раз, трипсина в 7-8 раз. В начальной фазе хронического панкреатита имеет место повышение показателей (гиперсекреторный тип), в дальнейшем, как правило, снижение (гипосекреторныйтип).
- Исследование инкреторной функции поджелудочной железы — тест на толерантность к глюкозе: толерантность снижена при длительном течении заболевания, особенно при склерозирующем варианте.
- Копроцитотрамма: мазеподобная консистенция, непереваренная клетчатка, креаторея, стеаторея, амилорея при выраженной внешнесекреторной недостаточности.
Некоторые доктора предлагают применять в качестве скрининг-теста хронического панкреатита йодолиполовый тест. Он основан на способности липазы расщеплять йодолипол, в результате высвобождается йодид, который выделяется с мочой. Тест проводится следующим образом. Больной мочится в 6 часов утра, затем принимает внутрь 5 мл 30% раствора йодолипола, запивая 100 мл воды. Далее собирают 4 порции мочи: через 1, 1.5, 2 и 2.5 ч. Из каждой порции берут 5 мл мочи,окисляют ее 1 мл 10%-растворасерной кислоты, добавляют по 1 мл 2% раствора нитрата натрия и хлороформа, тщательно взбалтывают. Интенсивность и скорость появления красного цвета (свободный йод) в хлороформе служат показателями активности липазы, отмечаются полуколичественно 1-4 плюсами. При нормальной активности панкреатической липазы наблюдаются следующие результаты: 1 порция + или ±; 2 порция ++ или +; 3 порция +++ или ++; 4 порция ++++ или +++.
Недостаточная активность липазы и, следовательно, недостаточная функция поджелудочной железы проявляется значительным снижением интенсивности окраски.
- Панкреозиминовый тест.У здоровых людей при стимуляции внешнесекреторной функции поджелудочной железы уровень панкреатических ферментов в сыворотке крови не превышает верхнюю границу нормы. При патологии поджелудочной железы создаются условия для избыточного проникновения ферментов в кровь, поэтому усиление ее активности и образование большого количества ферментов вызывают повышение уровня ферментемии. На этом основан сывороточный панкреозиминовый тест. Утром натощак у больного из вены берут 10 мл крови, через ту же иглу вводят панкреозимин из расчета 2 ВД на 1 кг массы тела в концентрации 5 ЕД в 1 мл. Скорость введения препарата — 20 мл за 5 мин. После панкреозимина сразу начинают вводить секретин из расчета 2 ЕД на 1 кг массы тела с такой же скоростью. Через 1 и 2 ч после стимуляции у больного берут из вены по 10 мл крови. В полученных трех порциях крови определяют трипсин, его ингибитор, липазу, амилазу.
Повышение уровня ферментемии по сравнению с исходным на 40% считается положительным результатом теста.
Инструментальные данные
Ультразвуковое исследование поджелудочной железы. Характерными признаками хронического панкреатита являются:
- неоднородность структуры поджелудочной железы с участками повышенной эхогенности;
- кальциноз железы и камни панкреатического протока;
- неравномерно расширенный вирсунгов проток;
- увеличение и уплотнение головки поджелудочной железы при псевдотуморозной форме заболевания;
- неровный контур поджелудочной железы;
- увеличение/уменьшение размеров поджелудочной железы;
- диффузное повышение эхогенности поджелудочной железы;
- ограничение смещения железы при дыхании, ригидность ее при пальпации;
- болезненность при эхоскопически контролируемой пальпации в области проекции железы;
- отсутствие изменений УЗИ поджелудочной железы на ранних стадиях хронического панкреатита.
Рентгенологическое исследование(дуоденография в условиях гипотонии) позволяет обнаружить следующие характерные признаки:
- обызвествление поджелудочной железы на обзорной рентгенограмме (признак хронического кальцифицирующего панкреатита);
- развернутость дуги 12-перстной кишки или ее стенозирование (за счет увеличения головки поджелудочной железы);
- вдавление на внутренней стенке нисходящей части 12-перстной кишки; признак Фростберга – деформация внутреннего контура нисходящей части 12-перстной кишки в виде зеркально отраженной цифры 3; двухконтурность задней стенки («симптом кулис»), зазубренность внутреннего контура 12-перстной кишки;
- увеличение ретрогастрального пространства (свидетельствует об увеличении размеров тела поджелудочной железы);
- рефлюкс контраста в проток поджелудочной железы (дуоденография под компрессией).
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиографиявыявляет следующие признаки хронического панкреатита:
- неравномерное расширение вирсунгова протока, его изломанный характер, деформация контура;
- камни в протоке поджелудочной железы;
- неоднородность контрастирования сегментов железы;
- нарушение опорожнения главного протока поджелудочной железы.
Компьютерная и магнитнорезонансная томография поджелудочной железывыявляют уменьшение ‘или увеличение размеров, изменения плотности железы, кальцинаты, псевдокисты.
Радиоизотопное сканирование поджелудочной железыс использованием метионина, меченого селеном-75 — характерно увеличение или уменьшение ее размеров, диффузное неравномерное накопление изотопа.
Дифференциальная диагностика хронического панкреатита
Язвенная болезнь: характерный анамнез, связь боли с приёмом пищи, сезонность обострений, отсутствие диареи.
Желчнокаменная болезнь и холецистит: характерны болевой синдром в правом подреберье с иррадиацией вправо и вверх, в спину, под правую лопатку, болезненность при пальпации в правом подреберье, симптомы Кера, Ортнера, Мёрфи. Проводят УЗИ и холецистографию для обнаружения конкрементов.
Воспалительные заболевания тонкой и толстой кишки: характерно отсутствие выраженных нарушений экзо- и эндокринной функций поджелудочной железы. Для дифференциального диагноза используют рентгенологическое, эндоскопическое исследования толстой и, по показаниям, тонкой кишки, бактериологическое исследование кала.
Абдоминальный ишемический синдром: систолический шум в эпигастральной области и изменение или непроходимость чревного ствола или верхней брыжеечной артерии по данным аортограмм.
Рак поджелудочной железы: характерны соответствующие изменения при проведении УЗИ, селективной ангиографии, КТ, лапароскопии с биопсией.
Показания к консультации других специалистов
- Хирург: при необходимости хирургического лечения.
- Онколог: при обнаружении рака поджелудочной железы.
- Эндокринолог: при развитии эндокринной недостаточности и сахарного диабета.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]
Источник
