Хронический панкреатит холецистит реферат

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

«
Хронический панкреатит. Хронический холецистит
»

МИНСК, 2008

Хронический панкреатит (ХП)
– это хроническое полиэтиологическое воспаление поджелудочной железы, продолжающееся более 6 месяцев, характеризующееся постепенным замещением паренхиматозной ткани соединительной и нарушением экзо- и эндокринной функции органа.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

­ чаще у мужчин;

­ частота – 0,2-0,6% (по некоторым данным – до 6%) среди взрослого населения;

­ преимущественно средний и пожилой возраст.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиологические факторы:

1. Алкоголь
– главный фактор.

2. На втором месте по частоте – заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей
(хронический калькулезный и бескаменный холецистит), такой ХП некоторые авторы называют «вторичным».

3. Злоупотребление жирной, соленой, перченой, копченой, острой пищей
. Отложения жира повышают внутрипротоковое давление и затрудняют отток панкреатических ферментов.

4. Лекарственная интоксикация
– в первую очередь, ГКС и эстрогены.

5. Вирусы и бактерии
, которые попадают в проток поджелудочной железы из 12-перстной кишки через фатеров сосочек.

6. Травматические поражения
: тупая травма живота деформирует и склерозирует протоки, что повышает внутрипротоковое давление.

7. Генетическая предрасположенность
.

8. Беременность на поздних сроках
: из-за повышения внутрибрюшного давления происходит давление поджелудочной железы.

ПАТОГЕНЕЗ

Механизмы развития:

2 главных направления:

­ чрезмерная активация протеолитических ферментов (трипсина) и липазы;

­ затруднение оттока (из-за повышения внутрипротокового давления
) этих ферментов из ткани железы.

И наступает АУТОЛИЗ
(самопереваривание).

Алкоголь
, к примеру, действует обоими путями: он является хорошим стимулятором секреции HCl, а та, в свою очередь, трипсина и липазы.

При калькулезном холецистите
камни могут застрять в сосочке или попасть в панкреатические протоки, что также вызывает повышение внутрипротокового давления.

Еще одна причина – поздний срок беременности
. Из-за повышения внутрибрюшного давления pancreas сдавливается и просвет ее протоков изменяется, что затрудняет отток панкреатического секрета. Эти изменения могут остаться и после беременности, что вызывает цепную реакцию аутолиза.

КЛАССИФИКАЦИЯ

I. По морфологическим признакам:

1. Интерстициально-отечный

2. Паренхиматозный

3. Фиброзно-склеротический (индуративный)

4. Гиперпластический (псевдотуморозный)

5. Кистозный

II. По клиническим проявлениям:

1. Болевой вариант

2. Гипосекреторный

3. Астеноневротический (ипохондрический)

4. Латентный

5. Сочетанный

6. Псевдотуморозный (© Капралов)

III. По характеру клинического течения:

1. Редко рецидивирующий (1 обострение в 1-2 года)

2. Часто рецидивирующий (2-3 и более раз в год)

3. Персистирующий

IV. По этиологии:

1. Билиарнозависимый

2. Алкогольный

3. Дисметаболический (СД, гиперпаратиреоз, гемохроматоз)

4. Инфекционный

5. Лекарственный

КЛИНИКА

Боль

является ведущим клиническим признаком. Локализация ее зависит от того, какой отдел pancreas поражен:

­ хвост – в левом подреберье, ближе к срединной линии;

­ тело – по срединной линии, примерно на 6-7 см выше пупка;

­ головка – справа от срединной линии, ближе к правому подреберью.

Характеристика болевого синдрома %
Клинические признаки

Боли в надчревной области

Иррадиация:

в левую половину спины

опоясывающие боли

боли без определенной локализации

Боли провоцировались погрешностями в диете или алкоголем

Ограничение приема пищи из-за боязни возникновения болей

100

80,2

10,9

31,4

27,9

68,6

48,8

Боль появляется через 30-40 минут после еды, может быть очень интенсивной – тогда могут понадобиться анальгетики и даже наркотики.

Тошнота

– часто сопровождает боль.

Рвота
– у части больных, сопровождает болевой синдром, возникает через 30-40 минут после еды. Многократная, не приносит никакого облегчения
.

Диарея

– «панкреатогенный понос». Связана с нарушением внешнесекреторной функции pancreas, с недостаточным содержанием в выделенном панкреатическом соке ферментов поджелудочной железы (они остались в ткани pancreas и занимаются аутолизом). Все это приводит к нарушению тонкокишечного пищеварения
– мало трипсина, липазы, амилазы. Понос характеризуется наличием большого количества каловых масс, содержащих много нейтрального жира, непереваренных мышечных волокон, жирных кислот.

Признаки нарушения всасывания

(аминокислот, элементов эмульгированного жира, многочисленных витаминов, микроэлементов в тонкой кишке):

­ снижение массы тела;

­ признаки гиповитаминоза;

­ сухость кожи;

­ анемический синдром (не всасываются железо, фолиевая кислота, витамин В12
) при тяжелой степени внешнесекреторной недостаточности;

­ ломкость ногтей, выпадение волос, разрушение эпидермиса кожи, трофические нарушения кожных покровов.

Внутрисекреторная недостаточность pancreas при ХП – вторичный СД

.

Все это может привести к стойкой утрате трудоспособности.

ДИАГНОСТИКА

­ клиническая симптоматика
;

­ анамнестические данные
;

­ лабораторные исследования
:

­ ОАК (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, особенно в фазу обострения);

­ повышение уровня липазы и трипсина в крови;

­ диастаза (амилаза) мочи: увеличена как при остром панкреатите, так и при ХП в фазу обострения;

­ копрограмма (нейтральный жир, жирные кислоты, непереваренные мышечные волокна, коллагеновые волокна);

­ определение протеолитических ферментов в дуоденальном содержимом (трипсин и липаза понижены в разгар болезни);

­ инструментальные методы
:

­ 1. УЗИ
: определяем размеры pancreas, эхогенность структуры. Т.к. поджелудочная железа находится достаточно глубоко, то это исследование может оказаться недостаточно информативным;

­ 2. Эндоскопия
: 12-перстная кишка, как корона, огибает поджелудочную железу, и при воспалении эта «корона» начинает расправляться (деформация – косвенный признак);

­ 3. Рентгеноскопия
верхнего отдела ЖКТ с бариевым контрастом: контуры 12-перстной кишки изменены, симптом «кулис» (у рентгенологов): 12-перстная кишка выпрямляется и раздвигается, как кулисы на сцене, при значительном увеличении pancreas;

­ 4. КТ
– наиболее дорогостоящий метод. Его хорошо использовать для дифференциальной диагностики ХП и рака поджелудочной железы, т.к. их симптомы схожи. В Минске КТ круглосуточно проводится только в 9-й больнице;

5.Ретрограднаяэндоскопическая
холангиодуоденопанкреатикография
: через эндоскоп специальной канюлей входим в фатеров сосочек и шприцем (через эндоскоп) в просвет общего панкреатического протока вводим контраст. Затем ведем пациента в рентгенкабинет, где ему делается снимок. Контраст оказывается и в желчным протоках, где могут быть видны их сужение и извилистость, а также конкременты.

ЛЕЧЕНИЕ

Диета

.
Стол №0 в течение 1-3 дней. Затем стол №5п (панкреатический): ограничение жирной, острой, жареной, пряной, перченой, соленой, копченой пищи (которая стимулирует секретоотделение). Вся пища готовится в вареном виде. Питание 4-5 раз в сутки малыми порциями.

Медикаментозная терапия

.

­ Антисекреторные препараты
: омепразол (по 20 мг утром и вечером), фамотидин; антациды. Все они снижают секрецию желудочного сока, который является естественным стимулятором секреции поджелудочной железы.

­ Ингибиторы протеаз
(особенно при интенсивном болевом синдроме): гордокс, контрикал, трасилол, аминокапроновая кислота. Все в/в капельно, медленно, на физрастворе или 5% растворе глюкозы.

­ Спазмолитики и анальгетики
: 1) миолитики – папаверин (2% – 2 мл 3 раза в день в/м или 2% – 4 мл на физрастворе в/в), но-шпа (0,04 г 3 раза в сутки), галидор; 2) М-холиноблокаторы: платифиллин, атропин; 3) анальгетики: анальгин 50% – 2 мл в/м или в/в в капельнице.

­ Заместительная терапия
(при недостаточности экзокринной функции): панкреатин (0,5 г 3 раза в день во время или после еды), крион, панцитрат, мезим, мезим-форте.

­ Витаминотерапия
.

Физиотерапия

:
ультразвук на пораженную область, туда же СМТ (синусомоделированные токи), тепловые процедуры (при стихании
процесса): озокерит, парафин, грязевые аппликации. При разгаре
: токи средней, высокой, короткой частоты, лазер, магнитотерапия.

Диспансерное наблюдение

:
в поликлинике 2 раза в год (осмотр, основные тесты, УЗИ).

Хронический холецистит (ХХ)
– это хроническое воспалительное заболевание стенки желчного пузыря (слизистой оболочки), в ряде случаев сопряженное с образованием в нем конкрементов.

ЭТИОЛОГИЯ

Бактериальная инфекция
(чаще всего попадает восходящим путем
из 12-перстной кишки) – от стафилококков и стрептококков до кишечной и синегнойной палочки, протея.

Предрасполагающие факторы
: ожирение, малоподвижный образ жизни, злоупотребление жирной пищей (особенно, животными жирами).

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. ХХ бескаменный;

2. ХХ калькулезный;

3. ХХ паразитарный (в частности, при описторхозе).

По фазе процесса:

­ обострение,

­ ремиссия,

­ стихающее обострение.

КЛИНИКА

Боль

в правом подреберье в зоне локализации желчного пузыря:

­ бескаменный холецистит – тянущие, ноющие, периодические;

­ калькулезный холецистит – печеночная колика: интенсивные боли, возникающие при движениях и физической работе.

Боли иррадиируют вверх (почти всегда), в правую половину шеи.

Симптом Ортнера
– боль при поколачивании по реберной дуге.

Симптом Кера
– болезненная пальпация, особенно на вдохе.

Симптом Мюсси-Георгиевского
(френикус-симптом) – болезненность при надавливании между ножек кивательной мышцы.

Часто – горечь во рту
, тошнота

, в ряде случаев – повышение температуры

до субфебрильных цифр (не выше 38С).

ДИАГНОСТИКА

Лабораторные критерии:

­ ОАК
: лейкоцитоз, ускоренная СОЭ (не у всех!);

­ дуоденальное зондирование
– исследование желчи: порция С (пузырная) – мутная, при микроскопии в ней много лейкоцитов, слущенный эпителий, кристаллы солей (в частности, холестерина).

Инструментальная диагностика:

­ УЗИ
– в большинстве случаев решает диагностику, т.к. желчный пузырь расположен неглубоко. Один из главных признаков – утолщение стенки пузыря более 3 мм (в норме – до 3 мм), увеличение размеров самого пузыря, обнаружение в его просвете конкрементов.

­ рентгенологический метод – холецистография
: контрастное вещество (билигност, билитраст) даем через рот или в/в, через несколько минут начинаем исследование: выполняется серия снимков через 15, 30, 45 минут. Преимущество этого метода перед УЗИ заключается в том, что рентгенолог видит степень опорожнения пузыря от контраста и может судить о состоянии выделительной и сократительной функции желчного пузыря.

ЛЕЧЕНИЕ

Диета:

стол №5, ограничение жирных (в первую очередь, животный жир) и острых ингредиентов.

Медикаментозная терапия

:

­ антибиотики
различных групп в терапевтических дозах: полусинтетические пенициллины – ампициллин 2 г/сут, оксациллин 2 г/сут; тетрациклин. Особенно при лихорадке и обострении.

­ спазмолитики
в ряде случаев с анальгетиками
: но-шпа, папаверин, платифиллин в среднетерапевтических дозах; баралгин – анальгетическое и спазмолитическое действие (2-5 мл в/м 2-3 раза в день);

­ желчегонная терапия – ускорение пассажа желчи, улучшение дренажа: холекинетики
, холеретики
. В т.ч. холензим, аллохол, сорбит, ксилит. N

.

B

.

При калькулезном холецистите назначение желчегонных препаратов не показано (т.е. противопоказано
), т.к. это может спровоцировать усиление боли и ухудшение самочувствия.

При ЖКБ, связанной с развитием холецистита – хирургическое лечение
.

Физиотерапия

:
ток, магнит, ультразвук. В фазу стихания – тепловые процедуры: озокеритовые и грязевые аппликации.

Санаторно-курортное лечение

также активно используется.

Диспансерное наблюдение

:
2 раза в год с общеклиническими лабораторными тестами и УЗИ (1 раз в год).

ЛИТЕРАТУРА

Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с

Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005

Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.

Источник

Õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò — õðîíè÷åñêîå ïîëèýòèîëîãè÷åñêîå âîñïàëåíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ìåõàíèçìû ðàçâèòèÿ. Êëàññèôèêàöèÿ ïî ìîðôîëîãè÷åñêèì ïðèçíàêàì. Âåäóùèé êëèíè÷åñêèé ïðèçíàê ïàíêðåàòèòà — áîëü. Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå. Ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

ÁÅËÎÐÓÑÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ

ÐÅÔÅÐÀÒ

Íà òåìó:

«Õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò. Õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòèò»

ÌÈÍÑÊ, 2008

Õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò (ÕÏ) — ýòî õðîíè÷åñêîå ïîëèýòèîëîãè÷åñêîå âîñïàëåíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ïðîäîëæàþùååñÿ áîëåå 6 ìåñÿöåâ, õàðàêòåðèçóþùååñÿ ïîñòåïåííûì çàìåùåíèåì ïàðåíõèìàòîçíîé òêàíè ñîåäèíèòåëüíîé è íàðóøåíèåì ýêçî- è ýíäîêðèííîé ôóíêöèè îðãàíà.

ÝÏÈÄÅÌÈÎËÎÃÈß

­ ÷àùå ó ìóæ÷èí;

­ ÷àñòîòà — 0,2-0,6% (ïî íåêîòîðûì äàííûì — äî 6%) ñðåäè âçðîñëîãî íàñåëåíèÿ;

­ ïðåèìóùåñòâåííî ñðåäíèé è ïîæèëîé âîçðàñò.

ÝÒÈÎËÎÃÈß

Ýòèîëîãè÷åñêèå ôàêòîðû:

1. Àëêîãîëü — ãëàâíûé ôàêòîð.

2. Íà âòîðîì ìåñòå ïî ÷àñòîòå — çàáîëåâàíèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ è æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé (õðîíè÷åñêèé êàëüêóëåçíûé è áåñêàìåííûé õîëåöèñòèò), òàêîé ÕÏ íåêîòîðûå àâòîðû íàçûâàþò «âòîðè÷íûì».

3. Çëîóïîòðåáëåíèå æèðíîé, ñîëåíîé, ïåð÷åíîé, êîï÷åíîé, îñòðîé ïèùåé. Îòëîæåíèÿ æèðà ïîâûøàþò âíóòðèïðîòîêîâîå äàâëåíèå è çàòðóäíÿþò îòòîê ïàíêðåàòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ.

4. Ëåêàðñòâåííàÿ èíòîêñèêàöèÿ — â ïåðâóþ î÷åðåäü, ÃÊÑ è ýñòðîãåíû.

5. Âèðóñû è áàêòåðèè, êîòîðûå ïîïàäàþò â ïðîòîê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû èç 12-ïåðñòíîé êèøêè ÷åðåç ôàòåðîâ ñîñî÷åê.

6. Òðàâìàòè÷åñêèå ïîðàæåíèÿ: òóïàÿ òðàâìà æèâîòà äåôîðìèðóåò è ñêëåðîçèðóåò ïðîòîêè, ÷òî ïîâûøàåò âíóòðèïðîòîêîâîå äàâëåíèå.

7. Ãåíåòè÷åñêàÿ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü.

8. Áåðåìåííîñòü íà ïîçäíèõ ñðîêàõ: èç-çà ïîâûøåíèÿ âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ ïðîèñõîäèò äàâëåíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.

ÏÀÒÎÃÅÍÅÇ

Ìåõàíèçìû ðàçâèòèÿ:

2 ãëàâíûõ íàïðàâëåíèÿ:

­ ÷ðåçìåðíàÿ àêòèâàöèÿ ïðîòåîëèòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ (òðèïñèíà) è ëèïàçû;

­ çàòðóäíåíèå îòòîêà (èç-çà ïîâûøåíèÿ âíóòðèïðîòîêîâîãî äàâëåíèÿ) ýòèõ ôåðìåíòîâ èç òêàíè æåëåçû.

È íàñòóïàåò ÀÓÒÎËÈÇ (ñàìîïåðåâàðèâàíèå).

Àëêîãîëü, ê ïðèìåðó, äåéñòâóåò îáîèìè ïóòÿìè: îí ÿâëÿåòñÿ õîðîøèì ñòèìóëÿòîðîì ñåêðåöèè HCl, à òà, â ñâîþ î÷åðåäü, òðèïñèíà è ëèïàçû.

Ïðè êàëüêóëåçíîì õîëåöèñòèòå êàìíè ìîãóò çàñòðÿòü â ñîñî÷êå èëè ïîïàñòü â ïàíêðåàòè÷åñêèå ïðîòîêè, ÷òî òàêæå âûçûâàåò ïîâûøåíèå âíóòðèïðîòîêîâîãî äàâëåíèÿ.

Åùå îäíà ïðè÷èíà — ïîçäíèé ñðîê áåðåìåííîñòè. Èç-çà ïîâûøåíèÿ âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ pancreas ñäàâëèâàåòñÿ è ïðîñâåò åå ïðîòîêîâ èçìåíÿåòñÿ, ÷òî çàòðóäíÿåò îòòîê ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñåêðåòà. Ýòè èçìåíåíèÿ ìîãóò îñòàòüñÿ è ïîñëå áåðåìåííîñòè, ÷òî âûçûâàåò öåïíóþ ðåàêöèþ àóòîëèçà.

ÊËÀÑÑÈÔÈÊÀÖÈß

I. Ïî ìîðôîëîãè÷åñêèì ïðèçíàêàì:

1. Èíòåðñòèöèàëüíî-îòå÷íûé

2. Ïàðåíõèìàòîçíûé

3. Ôèáðîçíî-ñêëåðîòè÷åñêèé (èíäóðàòèâíûé)

4. Ãèïåðïëàñòè÷åñêèé (ïñåâäîòóìîðîçíûé)

5. Êèñòîçíûé

II. Ïî êëèíè÷åñêèì ïðîÿâëåíèÿì:

1. Áîëåâîé âàðèàíò

2. Ãèïîñåêðåòîðíûé

3. Àñòåíîíåâðîòè÷åñêèé (èïîõîíäðè÷åñêèé)

4. Ëàòåíòíûé

5. Ñî÷åòàííûé

6. Ïñåâäîòóìîðîçíûé (© Êàïðàëîâ)

III. Ïî õàðàêòåðó êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ:

1. Ðåäêî ðåöèäèâèðóþùèé (1 îáîñòðåíèå â 1-2 ãîäà)

2. ×àñòî ðåöèäèâèðóþùèé (2-3 è áîëåå ðàç â ãîä)

3. Ïåðñèñòèðóþùèé

IV. Ïî ýòèîëîãèè:

1. Áèëèàðíîçàâèñèìûé

2. Àëêîãîëüíûé

3. Äèñìåòàáîëè÷åñêèé (ÑÄ, ãèïåðïàðàòèðåîç, ãåìîõðîìàòîç)

4. Èíôåêöèîííûé

5. Ëåêàðñòâåííûé

ÊËÈÍÈÊÀ

Áîëü ÿâëÿåòñÿ âåäóùèì êëèíè÷åñêèì ïðèçíàêîì. Ëîêàëèçàöèÿ åå çàâèñèò îò òîãî, êàêîé îòäåë pancreas ïîðàæåí:

­ õâîñò — â ëåâîì ïîäðåáåðüå, áëèæå ê ñðåäèííîé ëèíèè;

­ òåëî — ïî ñðåäèííîé ëèíèè, ïðèìåðíî íà 6-7 ñì âûøå ïóïêà;

­ ãîëîâêà — ñïðàâà îò ñðåäèííîé ëèíèè, áëèæå ê ïðàâîìó ïîäðåáåðüþ.

Õàðàêòåðèñòèêà áîëåâîãî ñèíäðîìà

%

Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè

Áîëè â íàä÷ðåâíîé îáëàñòè

Èððàäèàöèÿ:

â ëåâóþ ïîëîâèíó ñïèíû

îïîÿñûâàþùèå áîëè

áîëè áåç îïðåäåëåííîé ëîêàëèçàöèè

Áîëè ïðîâîöèðîâàëèñü ïîãðåøíîñòÿìè â äèåòå èëè àëêîãîëåì

Îãðàíè÷åíèå ïðèåìà ïèùè èç-çà áîÿçíè âîçíèêíîâåíèÿ áîëåé

100

80,2

10,9

31,4

27,9

68,6

48,8

Áîëü ïîÿâëÿåòñÿ ÷åðåç 30-40 ìèíóò ïîñëå åäû, ìîæåò áûòü î÷åíü èíòåíñèâíîé — òîãäà ìîãóò ïîíàäîáèòüñÿ àíàëüãåòèêè è äàæå íàðêîòèêè.

Òîøíîòà — ÷àñòî ñîïðîâîæäàåò áîëü.

Ðâîòà — ó ÷àñòè áîëüíûõ, ñîïðîâîæäàåò áîëåâîé ñèíäðîì, âîçíèêàåò ÷åðåç 30-40 ìèíóò ïîñëå åäû. Ìíîãîêðàòíàÿ, íå ïðèíîñèò íèêàêîãî îáëåã÷åíèÿ.

Äèàðåÿ — «ïàíêðåàòîãåííûé ïîíîñ». Ñâÿçàíà ñ íàðóøåíèåì âíåøíåñåêðåòîðíîé ôóíêöèè pancreas, ñ íåäîñòàòî÷íûì ñîäåðæàíèåì â âûäåëåííîì ïàíêðåàòè÷åñêîì ñîêå ôåðìåíòîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (îíè îñòàëèñü â òêàíè pancreas è çàíèìàþòñÿ àóòîëèçîì). Âñå ýòî ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ òîíêîêèøå÷íîãî ïèùåâàðåíèÿ — ìàëî òðèïñèíà, ëèïàçû, àìèëàçû. Ïîíîñ õàðàêòåðèçóåòñÿ íàëè÷èåì áîëüøîãî êîëè÷åñòâà êàëîâûõ ìàññ, ñîäåðæàùèõ ìíîãî íåéòðàëüíîãî æèðà, íåïåðåâàðåííûõ ìûøå÷íûõ âîëîêîí, æèðíûõ êèñëîò.

Ïðèçíàêè íàðóøåíèÿ âñàñûâàíèÿ (àìèíîêèñëîò, ýëåìåíòîâ ýìóëüãèðîâàííîãî æèðà, ìíîãî÷èñëåííûõ âèòàìèíîâ, ìèêðîýëåìåíòîâ â òîíêîé êèøêå):

­ ñíèæåíèå ìàññû òåëà;

­ ïðèçíàêè ãèïîâèòàìèíîçà;

­ ñóõîñòü êîæè;

­ àíåìè÷åñêèé ñèíäðîì (íå âñàñûâàþòñÿ æåëåçî, ôîëèåâàÿ êèñëîòà, âèòàìèí Â12) ïðè òÿæåëîé ñòåïåíè âíåøíåñåêðåòîðíîé íåäîñòàòî÷íîñòè;

­ ëîìêîñòü íîãòåé, âûïàäåíèå âîëîñ, ðàçðóøåíèå ýïèäåðìèñà êîæè, òðîôè÷åñêèå íàðóøåíèÿ êîæíûõ ïîêðîâîâ.

Âíóòðèñåêðåòîðíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü pancreas ïðè ÕÏ — âòîðè÷íûé ÑÄ.

Âñå ýòî ìîæåò ïðèâåñòè ê ñòîéêîé óòðàòå òðóäîñïîñîáíîñòè.

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ

­ êëèíè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà;

­ àíàìíåñòè÷åñêèå äàííûå;

­ ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ:

­ ÎÀÊ (ëåéêîöèòîç, óñêîðåíèå ÑÎÝ, îñîáåííî â ôàçó îáîñòðåíèÿ);

­ ïîâûøåíèå óðîâíÿ ëèïàçû è òðèïñèíà â êðîâè;

­ äèàñòàçà (àìèëàçà) ìî÷è: óâåëè÷åíà êàê ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå, òàê è ïðè ÕÏ â ôàçó îáîñòðåíèÿ;

­ êîïðîãðàììà (íåéòðàëüíûé æèð, æèðíûå êèñëîòû, íåïåðåâàðåííûå ìûøå÷íûå âîëîêíà, êîëëàãåíîâûå âîëîêíà);

­ îïðåäåëåíèå ïðîòåîëèòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ â äóîäåíàëüíîì ñîäåðæèìîì (òðèïñèí è ëèïàçà ïîíèæåíû â ðàçãàð áîëåçíè);

­ èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû:

­ 1. ÓÇÈ: îïðåäåëÿåì ðàçìåðû pancreas, ýõîãåííîñòü ñòðóêòóðû. Ò.ê. ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íàõîäèòñÿ äîñòàòî÷íî ãëóáîêî, òî ýòî èññëåäîâàíèå ìîæåò îêàçàòüñÿ íåäîñòàòî÷íî èíôîðìàòèâíûì;

­ 2. Ýíäîñêîïèÿ: 12-ïåðñòíàÿ êèøêà, êàê êîðîíà, îãèáàåò ïîäæåëóäî÷íóþ æåëåçó, è ïðè âîñïàëåíèè ýòà «êîðîíà» íà÷èíàåò ðàñïðàâëÿòüñÿ (äåôîðìàöèÿ — êîñâåííûé ïðèçíàê);

­ 3. Ðåíòãåíîñêîïèÿ âåðõíåãî îòäåëà ÆÊÒ ñ áàðèåâûì êîíòðàñòîì: êîíòóðû 12-ïåðñòíîé êèøêè èçìåíåíû, ñèìïòîì «êóëèñ» (ó ðåíòãåíîëîãîâ): 12-ïåðñòíàÿ êèøêà âûïðÿìëÿåòñÿ è ðàçäâèãàåòñÿ, êàê êóëèñû íà ñöåíå, ïðè çíà÷èòåëüíîì óâåëè÷åíèè pancreas;

­ 4. ÊÒ — íàèáîëåå äîðîãîñòîÿùèé ìåòîä. Åãî õîðîøî èñïîëüçîâàòü äëÿ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ÕÏ è ðàêà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ò.ê. èõ ñèìïòîìû ñõîæè.  Ìèíñêå ÊÒ êðóãëîñóòî÷íî ïðîâîäèòñÿ òîëüêî â 9-é áîëüíèöå;

5.Ðåòðîãðàäíàÿýíäîñêîïè÷åñêàÿ õîëàíãèîäóîäåíîïàíêðåàòèêîãðàôèÿ: ÷åðåç ýíäîñêîï ñïåöèàëüíîé êàíþëåé âõîäèì â ôàòåðîâ ñîñî÷åê è øïðèöåì (÷åðåç ýíäîñêîï) â ïðîñâåò îáùåãî ïàíêðåàòè÷åñêîãî ïðîòîêà ââîäèì êîíòðàñò. Çàòåì âåäåì ïàöèåíòà â ðåíòãåíêàáèíåò, ãäå åìó äåëàåòñÿ ñíèìîê. Êîíòðàñò îêàçûâàåòñÿ è â æåë÷íûì ïðîòîêàõ, ãäå ìîãóò áûòü âèäíû èõ ñóæåíèå è èçâèëèñòîñòü, à òàêæå êîíêðåìåíòû.

ËÅ×ÅÍÈÅ

Äèåòà. Ñòîë ¹0 â òå÷åíèå 1-3 äíåé. Çàòåì ñòîë ¹5ï (ïàíêðåàòè÷åñêèé): îãðàíè÷åíèå æèðíîé, îñòðîé, æàðåíîé, ïðÿíîé, ïåð÷åíîé, ñîëåíîé, êîï÷åíîé ïèùè (êîòîðàÿ ñòèìóëèðóåò ñåêðåòîîòäåëåíèå). Âñÿ ïèùà ãîòîâèòñÿ â âàðåíîì âèäå. Ïèòàíèå 4-5 ðàç â ñóòêè ìàëûìè ïîðöèÿìè.

Ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ.

­ Àíòèñåêðåòîðíûå ïðåïàðàòû: îìåïðàçîë (ïî 20 ìã óòðîì è âå÷åðîì), ôàìîòèäèí; àíòàöèäû. Âñå îíè ñíèæàþò ñåêðåöèþ æåëóäî÷íîãî ñîêà, êîòîðûé ÿâëÿåòñÿ åñòåñòâåííûì ñòèìóëÿòîðîì ñåêðåöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.

­ Èíãèáèòîðû ïðîòåàç (îñîáåííî ïðè èíòåíñèâíîì áîëåâîì ñèíäðîìå): ãîðäîêñ, êîíòðèêàë, òðàñèëîë, àìèíîêàïðîíîâàÿ êèñëîòà. Âñå â/â êàïåëüíî, ìåäëåííî, íà ôèçðàñòâîðå èëè 5% ðàñòâîðå ãëþêîçû.

­ Ñïàçìîëèòèêè è àíàëüãåòèêè: 1) ìèîëèòèêè — ïàïàâåðèí (2% — 2 ìë 3 ðàçà â äåíü â/ì èëè 2% — 4 ìë íà ôèçðàñòâîðå â/â), íî-øïà (0,04 ã 3 ðàçà â ñóòêè), ãàëèäîð; 2) Ì-õîëèíîáëîêàòîðû: ïëàòèôèëëèí, àòðîïèí; 3) àíàëüãåòèêè: àíàëüãèí 50% — 2 ìë â/ì èëè â/â â êàïåëüíèöå.

­ Çàìåñòèòåëüíàÿ òåðàïèÿ (ïðè íåäîñòàòî÷íîñòè ýêçîêðèííîé ôóíêöèè): ïàíêðåàòèí (0,5 ã 3 ðàçà â äåíü âî âðåìÿ èëè ïîñëå åäû), êðèîí, ïàíöèòðàò, ìåçèì, ìåçèì-ôîðòå.

­ Âèòàìèíîòåðàïèÿ.

Ôèçèîòåðàïèÿ: óëüòðàçâóê íà ïîðàæåííóþ îáëàñòü, òóäà æå ÑÌÒ (ñèíóñîìîäåëèðîâàííûå òîêè), òåïëîâûå ïðîöåäóðû (ïðè ñòèõàíèè ïðîöåññà): îçîêåðèò, ïàðàôèí, ãðÿçåâûå àïïëèêàöèè. Ïðè ðàçãàðå: òîêè ñðåäíåé, âûñîêîé, êîðîòêîé ÷àñòîòû, ëàçåð, ìàãíèòîòåðàïèÿ.

Äèñïàíñåðíîå íàáëþäåíèå: â ïîëèêëèíèêå 2 ðàçà â ãîä (îñìîòð, îñíîâíûå òåñòû, ÓÇÈ).

Õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòèò (ÕÕ) — ýòî õðîíè÷åñêîå âîñïàëèòåëüíîå çàáîëåâàíèå ñòåíêè æåë÷íîãî ïóçûðÿ (ñëèçèñòîé îáîëî÷êè), â ðÿäå ñëó÷àåâ ñîïðÿæåííîå ñ îáðàçîâàíèåì â íåì êîíêðåìåíòîâ.

ÝÒÈÎËÎÃÈß

Áàêòåðèàëüíàÿ èíôåêöèÿ (÷àùå âñåãî ïîïàäàåò âîñõîäÿùèì ïóòåì èç 12-ïåðñòíîé êèøêè) — îò ñòàôèëîêîêêîâ è ñòðåïòîêîêêîâ äî êèøå÷íîé è ñèíåãíîéíîé ïàëî÷êè, ïðîòåÿ.

Ïðåäðàñïîëàãàþùèå ôàêòîðû: îæèðåíèå, ìàëîïîäâèæíûé îáðàç æèçíè, çëîóïîòðåáëåíèå æèðíîé ïèùåé (îñîáåííî, æèâîòíûìè æèðàìè).

ÊËÀÑÑÈÔÈÊÀÖÈß

1. ÕÕ áåñêàìåííûé;

2. ÕÕ êàëüêóëåçíûé;

3. ÕÕ ïàðàçèòàðíûé (â ÷àñòíîñòè, ïðè îïèñòîðõîçå).

Ïî ôàçå ïðîöåññà:

­ îáîñòðåíèå,

­ ðåìèññèÿ,

­ ñòèõàþùåå îáîñòðåíèå.

ÊËÈÍÈÊÀ

Áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå â çîíå ëîêàëèçàöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ:

­ áåñêàìåííûé õîëåöèñòèò — òÿíóùèå, íîþùèå, ïåðèîäè÷åñêèå;

­ êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò — ïå÷åíî÷íàÿ êîëèêà: èíòåíñèâíûå áîëè, âîçíèêàþùèå ïðè äâèæåíèÿõ è ôèçè÷åñêîé ðàáîòå.

Áîëè èððàäèèðóþò ââåðõ (ïî÷òè âñåãäà), â ïðàâóþ ïîëîâèíó øåè.

Ñèìïòîì Îðòíåðà — áîëü ïðè ïîêîëà÷èâàíèè ïî ðåáåðíîé äóãå.

Ñèìïòîì Êåðà — áîëåçíåííàÿ ïàëüïàöèÿ, îñîáåííî íà âäîõå.

Ñèìïòîì Ìþññè-Ãåîðãèåâñêîãî (ôðåíèêóñ-ñèìïòîì) — áîëåçíåííîñòü ïðè íàäàâëèâàíèè ìåæäó íîæåê êèâàòåëüíîé ìûøöû.

×àñòî — ãîðå÷ü âî ðòó, òîøíîòà, â ðÿäå ñëó÷àåâ — ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî ñóáôåáðèëüíûõ öèôð (íå âûøå 38Ñ).

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ

Ëàáîðàòîðíûå êðèòåðèè:

­ ÎÀÊ: ëåéêîöèòîç, óñêîðåííàÿ ÑÎÝ (íå ó âñåõ!);

­ äóîäåíàëüíîå çîíäèðîâàíèå — èññëåäîâàíèå æåë÷è: ïîðöèÿ Ñ (ïóçûðíàÿ) — ìóòíàÿ, ïðè ìèêðîñêîïèè â íåé ìíîãî ëåéêîöèòîâ, ñëóùåííûé ýïèòåëèé, êðèñòàëëû ñîëåé (â ÷àñòíîñòè, õîëåñòåðèíà).

Èíñòðóìåíòàëüíàÿ äèàãíîñòèêà:

­ ÓÇÈ — â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ðåøàåò äèàãíîñòèêó, ò.ê. æåë÷íûé ïóçûðü ðàñïîëîæåí íåãëóáîêî. Îäèí èç ãëàâíûõ ïðèçíàêîâ — óòîëùåíèå ñòåíêè ïóçûðÿ áîëåå 3 ìì (â íîðìå — äî 3 ìì), óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ñàìîãî ïóçûðÿ, îáíàðóæåíèå â åãî ïðîñâåòå êîíêðåìåíòîâ.

­ ðåíòãåíîëîãè÷åñêèé ìåòîä — õîëåöèñòîãðàôèÿ: êîíòðàñòíîå âåùåñòâî (áèëèãíîñò, áèëèòðàñò) äàåì ÷åðåç ðîò èëè â/â, ÷åðåç íåñêîëüêî ìèíóò íà÷èíàåì èññëåäîâàíèå: âûïîëíÿåòñÿ ñåðèÿ ñíèìêîâ ÷åðåç 15, 30, 45 ìèíóò. Ïðåèìóùåñòâî ýòîãî ìåòîäà ïåðåä ÓÇÈ çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî ðåíòãåíîëîã âèäèò ñòåïåíü îïîðîæíåíèÿ ïóçûðÿ îò êîíòðàñòà è ìîæåò ñóäèòü î ñîñòîÿíèè âûäåëèòåëüíîé è ñîêðàòèòåëüíîé ôóíêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ.

ËÅ×ÅÍÈÅ

Äèåòà: ñòîë ¹5, îãðàíè÷åíèå æèðíûõ (â ïåðâóþ î÷åðåäü, æèâîòíûé æèð) è îñòðûõ èíãðåäèåíòîâ.

Ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ:

­ àíòèáèîòèêè ðàçëè÷íûõ ãðóïï â òåðàïåâòè÷åñêèõ äîçàõ: ïîëóñèíòåòè÷åñêèå ïåíèöèëëèíû — àìïèöèëëèí 2 ã/ñóò, îêñàöèëëèí 2 ã/ñóò; òåòðàöèêëèí. Îñîáåííî ïðè ëèõîðàäêå è îáîñòðåíèè.

­ ñïàçìîëèòèêè â ðÿäå ñëó÷àåâ ñ àíàëüãåòèêàìè: íî-øïà, ïàïàâåðèí, ïëàòèôèëëèí â ñðåäíåòåðàïåâòè÷åñêèõ äîçàõ; áàðàëãèí — àíàëüãåòè÷åñêîå è ñïàçìîëèòè÷åñêîå äåéñòâèå (2-5 ìë â/ì 2-3 ðàçà â äåíü);

­ æåë÷åãîííàÿ òåðàïèÿ — óñêîðåíèå ïàññàæà æåë÷è, óëó÷øåíèå äðåíàæà: õîëåêèíåòèêè, õîëåðåòèêè.  ò.÷. õîëåíçèì, àëëîõîë, ñîðáèò, êñèëèò. N.B. Ïðè êàëüêóëåçíîì õîëåöèñòèòå íàçíà÷åíèå æåë÷åãîííûõ ïðåïàðàòîâ íå ïîêàçàíî (ò.å. ïðîòèâîïîêàçàíî), ò.ê. ýòî ìîæåò ñïðîâîöèðîâàòü óñèëåíèå áîëè è óõóäøåíèå ñàìî÷óâñòâèÿ.

Ïðè ÆÊÁ, ñâÿçàííîé ñ ðàçâèòèåì õîëåöèñòèòà — õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå.

Ôèçèîòåðàïèÿ: òîê, ìàãíèò, óëüòðàçâóê. Â ôàçó ñòèõàíèÿ — òåïëîâûå ïðîöåäóðû: îçîêåðèòîâûå è ãðÿçåâûå àïïëèêàöèè.

Ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå òàêæå àêòèâíî èñïîëüçóåòñÿ.

Äèñïàíñåðíîå íàáëþäåíèå: 2 ðàçà â ãîä ñ îáùåêëèíè÷åñêèìè ëàáîðàòîðíûìè òåñòàìè è ÓÇÈ (1 ðàç â ãîä).

ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ

Ðàäóæíûé Í.Ë. Âíóòðåííèå áîëåçíè Ìí: ÂØ, 2007, 365ñ

Ïèðîãîâ Ê.Ò Âíóòðåííèå áîëåçíè, Ì: ÝÊÑÌÎ, 2005

Ñèðîòêî Â.Ë, Âñå î âíóòðåííèõ áîëåçíÿõ: ó÷åáíîé ïîñîáèå äëÿ àñïèðàíòîâ, Ìí: ÂØ, 2008 ã.

Источник