Хронический панкреатит холецистит реферат
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«
Хронический панкреатит. Хронический холецистит
»
МИНСК, 2008
Хронический панкреатит (ХП)
– это хроническое полиэтиологическое воспаление поджелудочной железы, продолжающееся более 6 месяцев, характеризующееся постепенным замещением паренхиматозной ткани соединительной и нарушением экзо- и эндокринной функции органа.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
чаще у мужчин;
частота – 0,2-0,6% (по некоторым данным – до 6%) среди взрослого населения;
преимущественно средний и пожилой возраст.
ЭТИОЛОГИЯ
Этиологические факторы:
1. Алкоголь
– главный фактор.
2. На втором месте по частоте – заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей
(хронический калькулезный и бескаменный холецистит), такой ХП некоторые авторы называют «вторичным».
3. Злоупотребление жирной, соленой, перченой, копченой, острой пищей
. Отложения жира повышают внутрипротоковое давление и затрудняют отток панкреатических ферментов.
4. Лекарственная интоксикация
– в первую очередь, ГКС и эстрогены.
5. Вирусы и бактерии
, которые попадают в проток поджелудочной железы из 12-перстной кишки через фатеров сосочек.
6. Травматические поражения
: тупая травма живота деформирует и склерозирует протоки, что повышает внутрипротоковое давление.
7. Генетическая предрасположенность
.
8. Беременность на поздних сроках
: из-за повышения внутрибрюшного давления происходит давление поджелудочной железы.
ПАТОГЕНЕЗ
Механизмы развития:
2 главных направления:
чрезмерная активация протеолитических ферментов (трипсина) и липазы;
затруднение оттока (из-за повышения внутрипротокового давления
) этих ферментов из ткани железы.
И наступает АУТОЛИЗ
(самопереваривание).
Алкоголь
, к примеру, действует обоими путями: он является хорошим стимулятором секреции HCl, а та, в свою очередь, трипсина и липазы.
При калькулезном холецистите
камни могут застрять в сосочке или попасть в панкреатические протоки, что также вызывает повышение внутрипротокового давления.
Еще одна причина – поздний срок беременности
. Из-за повышения внутрибрюшного давления pancreas сдавливается и просвет ее протоков изменяется, что затрудняет отток панкреатического секрета. Эти изменения могут остаться и после беременности, что вызывает цепную реакцию аутолиза.
КЛАССИФИКАЦИЯ
I. По морфологическим признакам:
1. Интерстициально-отечный
2. Паренхиматозный
3. Фиброзно-склеротический (индуративный)
4. Гиперпластический (псевдотуморозный)
5. Кистозный
II. По клиническим проявлениям:
1. Болевой вариант
2. Гипосекреторный
3. Астеноневротический (ипохондрический)
4. Латентный
5. Сочетанный
6. Псевдотуморозный (© Капралов)
III. По характеру клинического течения:
1. Редко рецидивирующий (1 обострение в 1-2 года)
2. Часто рецидивирующий (2-3 и более раз в год)
3. Персистирующий
IV. По этиологии:
1. Билиарнозависимый
2. Алкогольный
3. Дисметаболический (СД, гиперпаратиреоз, гемохроматоз)
4. Инфекционный
5. Лекарственный
КЛИНИКА
Боль
является ведущим клиническим признаком. Локализация ее зависит от того, какой отдел pancreas поражен:
хвост – в левом подреберье, ближе к срединной линии;
тело – по срединной линии, примерно на 6-7 см выше пупка;
головка – справа от срединной линии, ближе к правому подреберью.
Характеристика болевого синдрома | % | |
Клинические признаки | Боли в надчревной области Иррадиация: в левую половину спины опоясывающие боли боли без определенной локализации Боли провоцировались погрешностями в диете или алкоголем Ограничение приема пищи из-за боязни возникновения болей | 100 80,2 10,9 31,4 27,9 68,6 48,8 |
Боль появляется через 30-40 минут после еды, может быть очень интенсивной – тогда могут понадобиться анальгетики и даже наркотики.
Тошнота
– часто сопровождает боль.
Рвота
– у части больных, сопровождает болевой синдром, возникает через 30-40 минут после еды. Многократная, не приносит никакого облегчения
.
Диарея
– «панкреатогенный понос». Связана с нарушением внешнесекреторной функции pancreas, с недостаточным содержанием в выделенном панкреатическом соке ферментов поджелудочной железы (они остались в ткани pancreas и занимаются аутолизом). Все это приводит к нарушению тонкокишечного пищеварения
– мало трипсина, липазы, амилазы. Понос характеризуется наличием большого количества каловых масс, содержащих много нейтрального жира, непереваренных мышечных волокон, жирных кислот.
Признаки нарушения всасывания
(аминокислот, элементов эмульгированного жира, многочисленных витаминов, микроэлементов в тонкой кишке):
снижение массы тела;
признаки гиповитаминоза;
сухость кожи;
анемический синдром (не всасываются железо, фолиевая кислота, витамин В12
) при тяжелой степени внешнесекреторной недостаточности;
ломкость ногтей, выпадение волос, разрушение эпидермиса кожи, трофические нарушения кожных покровов.
Внутрисекреторная недостаточность pancreas при ХП – вторичный СД
.
Все это может привести к стойкой утрате трудоспособности.
ДИАГНОСТИКА
клиническая симптоматика
;
анамнестические данные
;
лабораторные исследования
:
ОАК (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, особенно в фазу обострения);
повышение уровня липазы и трипсина в крови;
диастаза (амилаза) мочи: увеличена как при остром панкреатите, так и при ХП в фазу обострения;
копрограмма (нейтральный жир, жирные кислоты, непереваренные мышечные волокна, коллагеновые волокна);
определение протеолитических ферментов в дуоденальном содержимом (трипсин и липаза понижены в разгар болезни);
инструментальные методы
:
1. УЗИ
: определяем размеры pancreas, эхогенность структуры. Т.к. поджелудочная железа находится достаточно глубоко, то это исследование может оказаться недостаточно информативным;
2. Эндоскопия
: 12-перстная кишка, как корона, огибает поджелудочную железу, и при воспалении эта «корона» начинает расправляться (деформация – косвенный признак);
3. Рентгеноскопия
верхнего отдела ЖКТ с бариевым контрастом: контуры 12-перстной кишки изменены, симптом «кулис» (у рентгенологов): 12-перстная кишка выпрямляется и раздвигается, как кулисы на сцене, при значительном увеличении pancreas;
4. КТ
– наиболее дорогостоящий метод. Его хорошо использовать для дифференциальной диагностики ХП и рака поджелудочной железы, т.к. их симптомы схожи. В Минске КТ круглосуточно проводится только в 9-й больнице;
5.Ретрограднаяэндоскопическая
холангиодуоденопанкреатикография
: через эндоскоп специальной канюлей входим в фатеров сосочек и шприцем (через эндоскоп) в просвет общего панкреатического протока вводим контраст. Затем ведем пациента в рентгенкабинет, где ему делается снимок. Контраст оказывается и в желчным протоках, где могут быть видны их сужение и извилистость, а также конкременты.
ЛЕЧЕНИЕ
Диета
.
Стол №0 в течение 1-3 дней. Затем стол №5п (панкреатический): ограничение жирной, острой, жареной, пряной, перченой, соленой, копченой пищи (которая стимулирует секретоотделение). Вся пища готовится в вареном виде. Питание 4-5 раз в сутки малыми порциями.
Медикаментозная терапия
.
Антисекреторные препараты
: омепразол (по 20 мг утром и вечером), фамотидин; антациды. Все они снижают секрецию желудочного сока, который является естественным стимулятором секреции поджелудочной железы.
Ингибиторы протеаз
(особенно при интенсивном болевом синдроме): гордокс, контрикал, трасилол, аминокапроновая кислота. Все в/в капельно, медленно, на физрастворе или 5% растворе глюкозы.
Спазмолитики и анальгетики
: 1) миолитики – папаверин (2% – 2 мл 3 раза в день в/м или 2% – 4 мл на физрастворе в/в), но-шпа (0,04 г 3 раза в сутки), галидор; 2) М-холиноблокаторы: платифиллин, атропин; 3) анальгетики: анальгин 50% – 2 мл в/м или в/в в капельнице.
Заместительная терапия
(при недостаточности экзокринной функции): панкреатин (0,5 г 3 раза в день во время или после еды), крион, панцитрат, мезим, мезим-форте.
Витаминотерапия
.
Физиотерапия
:
ультразвук на пораженную область, туда же СМТ (синусомоделированные токи), тепловые процедуры (при стихании
процесса): озокерит, парафин, грязевые аппликации. При разгаре
: токи средней, высокой, короткой частоты, лазер, магнитотерапия.
Диспансерное наблюдение
:
в поликлинике 2 раза в год (осмотр, основные тесты, УЗИ).
Хронический холецистит (ХХ)
– это хроническое воспалительное заболевание стенки желчного пузыря (слизистой оболочки), в ряде случаев сопряженное с образованием в нем конкрементов.
ЭТИОЛОГИЯ
Бактериальная инфекция
(чаще всего попадает восходящим путем
из 12-перстной кишки) – от стафилококков и стрептококков до кишечной и синегнойной палочки, протея.
Предрасполагающие факторы
: ожирение, малоподвижный образ жизни, злоупотребление жирной пищей (особенно, животными жирами).
КЛАССИФИКАЦИЯ
1. ХХ бескаменный;
2. ХХ калькулезный;
3. ХХ паразитарный (в частности, при описторхозе).
По фазе процесса:
обострение,
ремиссия,
стихающее обострение.
КЛИНИКА
Боль
в правом подреберье в зоне локализации желчного пузыря:
бескаменный холецистит – тянущие, ноющие, периодические;
калькулезный холецистит – печеночная колика: интенсивные боли, возникающие при движениях и физической работе.
Боли иррадиируют вверх (почти всегда), в правую половину шеи.
Симптом Ортнера
– боль при поколачивании по реберной дуге.
Симптом Кера
– болезненная пальпация, особенно на вдохе.
Симптом Мюсси-Георгиевского
(френикус-симптом) – болезненность при надавливании между ножек кивательной мышцы.
Часто – горечь во рту
, тошнота
, в ряде случаев – повышение температуры
до субфебрильных цифр (не выше 38С).
ДИАГНОСТИКА
Лабораторные критерии:
ОАК
: лейкоцитоз, ускоренная СОЭ (не у всех!);
дуоденальное зондирование
– исследование желчи: порция С (пузырная) – мутная, при микроскопии в ней много лейкоцитов, слущенный эпителий, кристаллы солей (в частности, холестерина).
Инструментальная диагностика:
УЗИ
– в большинстве случаев решает диагностику, т.к. желчный пузырь расположен неглубоко. Один из главных признаков – утолщение стенки пузыря более 3 мм (в норме – до 3 мм), увеличение размеров самого пузыря, обнаружение в его просвете конкрементов.
рентгенологический метод – холецистография
: контрастное вещество (билигност, билитраст) даем через рот или в/в, через несколько минут начинаем исследование: выполняется серия снимков через 15, 30, 45 минут. Преимущество этого метода перед УЗИ заключается в том, что рентгенолог видит степень опорожнения пузыря от контраста и может судить о состоянии выделительной и сократительной функции желчного пузыря.
ЛЕЧЕНИЕ
Диета:
стол №5, ограничение жирных (в первую очередь, животный жир) и острых ингредиентов.
Медикаментозная терапия
:
антибиотики
различных групп в терапевтических дозах: полусинтетические пенициллины – ампициллин 2 г/сут, оксациллин 2 г/сут; тетрациклин. Особенно при лихорадке и обострении.
спазмолитики
в ряде случаев с анальгетиками
: но-шпа, папаверин, платифиллин в среднетерапевтических дозах; баралгин – анальгетическое и спазмолитическое действие (2-5 мл в/м 2-3 раза в день);
желчегонная терапия – ускорение пассажа желчи, улучшение дренажа: холекинетики
, холеретики
. В т.ч. холензим, аллохол, сорбит, ксилит. N
.
B
.
При калькулезном холецистите назначение желчегонных препаратов не показано (т.е. противопоказано
), т.к. это может спровоцировать усиление боли и ухудшение самочувствия.
При ЖКБ, связанной с развитием холецистита – хирургическое лечение
.
Физиотерапия
:
ток, магнит, ультразвук. В фазу стихания – тепловые процедуры: озокеритовые и грязевые аппликации.
Санаторно-курортное лечение
также активно используется.
Диспансерное наблюдение
:
2 раза в год с общеклиническими лабораторными тестами и УЗИ (1 раз в год).
ЛИТЕРАТУРА
Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с
Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005
Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.
Источник
Õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò — õðîíè÷åñêîå ïîëèýòèîëîãè÷åñêîå âîñïàëåíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ìåõàíèçìû ðàçâèòèÿ. Êëàññèôèêàöèÿ ïî ìîðôîëîãè÷åñêèì ïðèçíàêàì. Âåäóùèé êëèíè÷åñêèé ïðèçíàê ïàíêðåàòèòà — áîëü. Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå. Ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
ÁÅËÎÐÓÑÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ
ÐÅÔÅÐÀÒ
Íà òåìó:
«Õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò. Õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòèò»
ÌÈÍÑÊ, 2008
Õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò (ÕÏ) — ýòî õðîíè÷åñêîå ïîëèýòèîëîãè÷åñêîå âîñïàëåíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ïðîäîëæàþùååñÿ áîëåå 6 ìåñÿöåâ, õàðàêòåðèçóþùååñÿ ïîñòåïåííûì çàìåùåíèåì ïàðåíõèìàòîçíîé òêàíè ñîåäèíèòåëüíîé è íàðóøåíèåì ýêçî- è ýíäîêðèííîé ôóíêöèè îðãàíà.
ÝÏÈÄÅÌÈÎËÎÃÈß
÷àùå ó ìóæ÷èí;
÷àñòîòà — 0,2-0,6% (ïî íåêîòîðûì äàííûì — äî 6%) ñðåäè âçðîñëîãî íàñåëåíèÿ;
ïðåèìóùåñòâåííî ñðåäíèé è ïîæèëîé âîçðàñò.
ÝÒÈÎËÎÃÈß
Ýòèîëîãè÷åñêèå ôàêòîðû:
1. Àëêîãîëü — ãëàâíûé ôàêòîð.
2. Íà âòîðîì ìåñòå ïî ÷àñòîòå — çàáîëåâàíèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ è æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé (õðîíè÷åñêèé êàëüêóëåçíûé è áåñêàìåííûé õîëåöèñòèò), òàêîé ÕÏ íåêîòîðûå àâòîðû íàçûâàþò «âòîðè÷íûì».
3. Çëîóïîòðåáëåíèå æèðíîé, ñîëåíîé, ïåð÷åíîé, êîï÷åíîé, îñòðîé ïèùåé. Îòëîæåíèÿ æèðà ïîâûøàþò âíóòðèïðîòîêîâîå äàâëåíèå è çàòðóäíÿþò îòòîê ïàíêðåàòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ.
4. Ëåêàðñòâåííàÿ èíòîêñèêàöèÿ — â ïåðâóþ î÷åðåäü, ÃÊÑ è ýñòðîãåíû.
5. Âèðóñû è áàêòåðèè, êîòîðûå ïîïàäàþò â ïðîòîê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû èç 12-ïåðñòíîé êèøêè ÷åðåç ôàòåðîâ ñîñî÷åê.
6. Òðàâìàòè÷åñêèå ïîðàæåíèÿ: òóïàÿ òðàâìà æèâîòà äåôîðìèðóåò è ñêëåðîçèðóåò ïðîòîêè, ÷òî ïîâûøàåò âíóòðèïðîòîêîâîå äàâëåíèå.
7. Ãåíåòè÷åñêàÿ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü.
8. Áåðåìåííîñòü íà ïîçäíèõ ñðîêàõ: èç-çà ïîâûøåíèÿ âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ ïðîèñõîäèò äàâëåíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.
ÏÀÒÎÃÅÍÅÇ
Ìåõàíèçìû ðàçâèòèÿ:
2 ãëàâíûõ íàïðàâëåíèÿ:
÷ðåçìåðíàÿ àêòèâàöèÿ ïðîòåîëèòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ (òðèïñèíà) è ëèïàçû;
çàòðóäíåíèå îòòîêà (èç-çà ïîâûøåíèÿ âíóòðèïðîòîêîâîãî äàâëåíèÿ) ýòèõ ôåðìåíòîâ èç òêàíè æåëåçû.
È íàñòóïàåò ÀÓÒÎËÈÇ (ñàìîïåðåâàðèâàíèå).
Àëêîãîëü, ê ïðèìåðó, äåéñòâóåò îáîèìè ïóòÿìè: îí ÿâëÿåòñÿ õîðîøèì ñòèìóëÿòîðîì ñåêðåöèè HCl, à òà, â ñâîþ î÷åðåäü, òðèïñèíà è ëèïàçû.
Ïðè êàëüêóëåçíîì õîëåöèñòèòå êàìíè ìîãóò çàñòðÿòü â ñîñî÷êå èëè ïîïàñòü â ïàíêðåàòè÷åñêèå ïðîòîêè, ÷òî òàêæå âûçûâàåò ïîâûøåíèå âíóòðèïðîòîêîâîãî äàâëåíèÿ.
Åùå îäíà ïðè÷èíà — ïîçäíèé ñðîê áåðåìåííîñòè. Èç-çà ïîâûøåíèÿ âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ pancreas ñäàâëèâàåòñÿ è ïðîñâåò åå ïðîòîêîâ èçìåíÿåòñÿ, ÷òî çàòðóäíÿåò îòòîê ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñåêðåòà. Ýòè èçìåíåíèÿ ìîãóò îñòàòüñÿ è ïîñëå áåðåìåííîñòè, ÷òî âûçûâàåò öåïíóþ ðåàêöèþ àóòîëèçà.
ÊËÀÑÑÈÔÈÊÀÖÈß
I. Ïî ìîðôîëîãè÷åñêèì ïðèçíàêàì:
1. Èíòåðñòèöèàëüíî-îòå÷íûé
2. Ïàðåíõèìàòîçíûé
3. Ôèáðîçíî-ñêëåðîòè÷åñêèé (èíäóðàòèâíûé)
4. Ãèïåðïëàñòè÷åñêèé (ïñåâäîòóìîðîçíûé)
5. Êèñòîçíûé
II. Ïî êëèíè÷åñêèì ïðîÿâëåíèÿì:
1. Áîëåâîé âàðèàíò
2. Ãèïîñåêðåòîðíûé
3. Àñòåíîíåâðîòè÷åñêèé (èïîõîíäðè÷åñêèé)
4. Ëàòåíòíûé
5. Ñî÷åòàííûé
6. Ïñåâäîòóìîðîçíûé (© Êàïðàëîâ)
III. Ïî õàðàêòåðó êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ:
1. Ðåäêî ðåöèäèâèðóþùèé (1 îáîñòðåíèå â 1-2 ãîäà)
2. ×àñòî ðåöèäèâèðóþùèé (2-3 è áîëåå ðàç â ãîä)
3. Ïåðñèñòèðóþùèé
IV. Ïî ýòèîëîãèè:
1. Áèëèàðíîçàâèñèìûé
2. Àëêîãîëüíûé
3. Äèñìåòàáîëè÷åñêèé (ÑÄ, ãèïåðïàðàòèðåîç, ãåìîõðîìàòîç)
4. Èíôåêöèîííûé
5. Ëåêàðñòâåííûé
ÊËÈÍÈÊÀ
Áîëü ÿâëÿåòñÿ âåäóùèì êëèíè÷åñêèì ïðèçíàêîì. Ëîêàëèçàöèÿ åå çàâèñèò îò òîãî, êàêîé îòäåë pancreas ïîðàæåí:
õâîñò — â ëåâîì ïîäðåáåðüå, áëèæå ê ñðåäèííîé ëèíèè;
òåëî — ïî ñðåäèííîé ëèíèè, ïðèìåðíî íà 6-7 ñì âûøå ïóïêà;
ãîëîâêà — ñïðàâà îò ñðåäèííîé ëèíèè, áëèæå ê ïðàâîìó ïîäðåáåðüþ.
Õàðàêòåðèñòèêà áîëåâîãî ñèíäðîìà | % | |
Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè | Áîëè â íàä÷ðåâíîé îáëàñòè Èððàäèàöèÿ: â ëåâóþ ïîëîâèíó ñïèíû îïîÿñûâàþùèå áîëè áîëè áåç îïðåäåëåííîé ëîêàëèçàöèè Áîëè ïðîâîöèðîâàëèñü ïîãðåøíîñòÿìè â äèåòå èëè àëêîãîëåì Îãðàíè÷åíèå ïðèåìà ïèùè èç-çà áîÿçíè âîçíèêíîâåíèÿ áîëåé | 100 80,2 10,9 31,4 27,9 68,6 48,8 |
Áîëü ïîÿâëÿåòñÿ ÷åðåç 30-40 ìèíóò ïîñëå åäû, ìîæåò áûòü î÷åíü èíòåíñèâíîé — òîãäà ìîãóò ïîíàäîáèòüñÿ àíàëüãåòèêè è äàæå íàðêîòèêè.
Òîøíîòà — ÷àñòî ñîïðîâîæäàåò áîëü.
Ðâîòà — ó ÷àñòè áîëüíûõ, ñîïðîâîæäàåò áîëåâîé ñèíäðîì, âîçíèêàåò ÷åðåç 30-40 ìèíóò ïîñëå åäû. Ìíîãîêðàòíàÿ, íå ïðèíîñèò íèêàêîãî îáëåã÷åíèÿ.
Äèàðåÿ — «ïàíêðåàòîãåííûé ïîíîñ». Ñâÿçàíà ñ íàðóøåíèåì âíåøíåñåêðåòîðíîé ôóíêöèè pancreas, ñ íåäîñòàòî÷íûì ñîäåðæàíèåì â âûäåëåííîì ïàíêðåàòè÷åñêîì ñîêå ôåðìåíòîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (îíè îñòàëèñü â òêàíè pancreas è çàíèìàþòñÿ àóòîëèçîì). Âñå ýòî ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ òîíêîêèøå÷íîãî ïèùåâàðåíèÿ — ìàëî òðèïñèíà, ëèïàçû, àìèëàçû. Ïîíîñ õàðàêòåðèçóåòñÿ íàëè÷èåì áîëüøîãî êîëè÷åñòâà êàëîâûõ ìàññ, ñîäåðæàùèõ ìíîãî íåéòðàëüíîãî æèðà, íåïåðåâàðåííûõ ìûøå÷íûõ âîëîêîí, æèðíûõ êèñëîò.
Ïðèçíàêè íàðóøåíèÿ âñàñûâàíèÿ (àìèíîêèñëîò, ýëåìåíòîâ ýìóëüãèðîâàííîãî æèðà, ìíîãî÷èñëåííûõ âèòàìèíîâ, ìèêðîýëåìåíòîâ â òîíêîé êèøêå):
ñíèæåíèå ìàññû òåëà;
ïðèçíàêè ãèïîâèòàìèíîçà;
ñóõîñòü êîæè;
àíåìè÷åñêèé ñèíäðîì (íå âñàñûâàþòñÿ æåëåçî, ôîëèåâàÿ êèñëîòà, âèòàìèí Â12) ïðè òÿæåëîé ñòåïåíè âíåøíåñåêðåòîðíîé íåäîñòàòî÷íîñòè;
ëîìêîñòü íîãòåé, âûïàäåíèå âîëîñ, ðàçðóøåíèå ýïèäåðìèñà êîæè, òðîôè÷åñêèå íàðóøåíèÿ êîæíûõ ïîêðîâîâ.
Âíóòðèñåêðåòîðíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü pancreas ïðè ÕÏ — âòîðè÷íûé ÑÄ.
Âñå ýòî ìîæåò ïðèâåñòè ê ñòîéêîé óòðàòå òðóäîñïîñîáíîñòè.
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ
êëèíè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà;
àíàìíåñòè÷åñêèå äàííûå;
ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ:
ÎÀÊ (ëåéêîöèòîç, óñêîðåíèå ÑÎÝ, îñîáåííî â ôàçó îáîñòðåíèÿ);
ïîâûøåíèå óðîâíÿ ëèïàçû è òðèïñèíà â êðîâè;
äèàñòàçà (àìèëàçà) ìî÷è: óâåëè÷åíà êàê ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå, òàê è ïðè ÕÏ â ôàçó îáîñòðåíèÿ;
êîïðîãðàììà (íåéòðàëüíûé æèð, æèðíûå êèñëîòû, íåïåðåâàðåííûå ìûøå÷íûå âîëîêíà, êîëëàãåíîâûå âîëîêíà);
îïðåäåëåíèå ïðîòåîëèòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ â äóîäåíàëüíîì ñîäåðæèìîì (òðèïñèí è ëèïàçà ïîíèæåíû â ðàçãàð áîëåçíè);
èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû:
1. ÓÇÈ: îïðåäåëÿåì ðàçìåðû pancreas, ýõîãåííîñòü ñòðóêòóðû. Ò.ê. ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íàõîäèòñÿ äîñòàòî÷íî ãëóáîêî, òî ýòî èññëåäîâàíèå ìîæåò îêàçàòüñÿ íåäîñòàòî÷íî èíôîðìàòèâíûì;
2. Ýíäîñêîïèÿ: 12-ïåðñòíàÿ êèøêà, êàê êîðîíà, îãèáàåò ïîäæåëóäî÷íóþ æåëåçó, è ïðè âîñïàëåíèè ýòà «êîðîíà» íà÷èíàåò ðàñïðàâëÿòüñÿ (äåôîðìàöèÿ — êîñâåííûé ïðèçíàê);
3. Ðåíòãåíîñêîïèÿ âåðõíåãî îòäåëà ÆÊÒ ñ áàðèåâûì êîíòðàñòîì: êîíòóðû 12-ïåðñòíîé êèøêè èçìåíåíû, ñèìïòîì «êóëèñ» (ó ðåíòãåíîëîãîâ): 12-ïåðñòíàÿ êèøêà âûïðÿìëÿåòñÿ è ðàçäâèãàåòñÿ, êàê êóëèñû íà ñöåíå, ïðè çíà÷èòåëüíîì óâåëè÷åíèè pancreas;
4. ÊÒ — íàèáîëåå äîðîãîñòîÿùèé ìåòîä. Åãî õîðîøî èñïîëüçîâàòü äëÿ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ÕÏ è ðàêà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ò.ê. èõ ñèìïòîìû ñõîæè.  Ìèíñêå ÊÒ êðóãëîñóòî÷íî ïðîâîäèòñÿ òîëüêî â 9-é áîëüíèöå;
5.Ðåòðîãðàäíàÿýíäîñêîïè÷åñêàÿ õîëàíãèîäóîäåíîïàíêðåàòèêîãðàôèÿ: ÷åðåç ýíäîñêîï ñïåöèàëüíîé êàíþëåé âõîäèì â ôàòåðîâ ñîñî÷åê è øïðèöåì (÷åðåç ýíäîñêîï) â ïðîñâåò îáùåãî ïàíêðåàòè÷åñêîãî ïðîòîêà ââîäèì êîíòðàñò. Çàòåì âåäåì ïàöèåíòà â ðåíòãåíêàáèíåò, ãäå åìó äåëàåòñÿ ñíèìîê. Êîíòðàñò îêàçûâàåòñÿ è â æåë÷íûì ïðîòîêàõ, ãäå ìîãóò áûòü âèäíû èõ ñóæåíèå è èçâèëèñòîñòü, à òàêæå êîíêðåìåíòû.
ËÅ×ÅÍÈÅ
Äèåòà. Ñòîë ¹0 â òå÷åíèå 1-3 äíåé. Çàòåì ñòîë ¹5ï (ïàíêðåàòè÷åñêèé): îãðàíè÷åíèå æèðíîé, îñòðîé, æàðåíîé, ïðÿíîé, ïåð÷åíîé, ñîëåíîé, êîï÷åíîé ïèùè (êîòîðàÿ ñòèìóëèðóåò ñåêðåòîîòäåëåíèå). Âñÿ ïèùà ãîòîâèòñÿ â âàðåíîì âèäå. Ïèòàíèå 4-5 ðàç â ñóòêè ìàëûìè ïîðöèÿìè.
Ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ.
Àíòèñåêðåòîðíûå ïðåïàðàòû: îìåïðàçîë (ïî 20 ìã óòðîì è âå÷åðîì), ôàìîòèäèí; àíòàöèäû. Âñå îíè ñíèæàþò ñåêðåöèþ æåëóäî÷íîãî ñîêà, êîòîðûé ÿâëÿåòñÿ åñòåñòâåííûì ñòèìóëÿòîðîì ñåêðåöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.
Èíãèáèòîðû ïðîòåàç (îñîáåííî ïðè èíòåíñèâíîì áîëåâîì ñèíäðîìå): ãîðäîêñ, êîíòðèêàë, òðàñèëîë, àìèíîêàïðîíîâàÿ êèñëîòà. Âñå â/â êàïåëüíî, ìåäëåííî, íà ôèçðàñòâîðå èëè 5% ðàñòâîðå ãëþêîçû.
Ñïàçìîëèòèêè è àíàëüãåòèêè: 1) ìèîëèòèêè — ïàïàâåðèí (2% — 2 ìë 3 ðàçà â äåíü â/ì èëè 2% — 4 ìë íà ôèçðàñòâîðå â/â), íî-øïà (0,04 ã 3 ðàçà â ñóòêè), ãàëèäîð; 2) Ì-õîëèíîáëîêàòîðû: ïëàòèôèëëèí, àòðîïèí; 3) àíàëüãåòèêè: àíàëüãèí 50% — 2 ìë â/ì èëè â/â â êàïåëüíèöå.
Çàìåñòèòåëüíàÿ òåðàïèÿ (ïðè íåäîñòàòî÷íîñòè ýêçîêðèííîé ôóíêöèè): ïàíêðåàòèí (0,5 ã 3 ðàçà â äåíü âî âðåìÿ èëè ïîñëå åäû), êðèîí, ïàíöèòðàò, ìåçèì, ìåçèì-ôîðòå.
Âèòàìèíîòåðàïèÿ.
Ôèçèîòåðàïèÿ: óëüòðàçâóê íà ïîðàæåííóþ îáëàñòü, òóäà æå ÑÌÒ (ñèíóñîìîäåëèðîâàííûå òîêè), òåïëîâûå ïðîöåäóðû (ïðè ñòèõàíèè ïðîöåññà): îçîêåðèò, ïàðàôèí, ãðÿçåâûå àïïëèêàöèè. Ïðè ðàçãàðå: òîêè ñðåäíåé, âûñîêîé, êîðîòêîé ÷àñòîòû, ëàçåð, ìàãíèòîòåðàïèÿ.
Äèñïàíñåðíîå íàáëþäåíèå: â ïîëèêëèíèêå 2 ðàçà â ãîä (îñìîòð, îñíîâíûå òåñòû, ÓÇÈ).
Õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòèò (ÕÕ) — ýòî õðîíè÷åñêîå âîñïàëèòåëüíîå çàáîëåâàíèå ñòåíêè æåë÷íîãî ïóçûðÿ (ñëèçèñòîé îáîëî÷êè), â ðÿäå ñëó÷àåâ ñîïðÿæåííîå ñ îáðàçîâàíèåì â íåì êîíêðåìåíòîâ.
ÝÒÈÎËÎÃÈß
Áàêòåðèàëüíàÿ èíôåêöèÿ (÷àùå âñåãî ïîïàäàåò âîñõîäÿùèì ïóòåì èç 12-ïåðñòíîé êèøêè) — îò ñòàôèëîêîêêîâ è ñòðåïòîêîêêîâ äî êèøå÷íîé è ñèíåãíîéíîé ïàëî÷êè, ïðîòåÿ.
Ïðåäðàñïîëàãàþùèå ôàêòîðû: îæèðåíèå, ìàëîïîäâèæíûé îáðàç æèçíè, çëîóïîòðåáëåíèå æèðíîé ïèùåé (îñîáåííî, æèâîòíûìè æèðàìè).
ÊËÀÑÑÈÔÈÊÀÖÈß
1. ÕÕ áåñêàìåííûé;
2. ÕÕ êàëüêóëåçíûé;
3. ÕÕ ïàðàçèòàðíûé (â ÷àñòíîñòè, ïðè îïèñòîðõîçå).
Ïî ôàçå ïðîöåññà:
îáîñòðåíèå,
ðåìèññèÿ,
ñòèõàþùåå îáîñòðåíèå.
ÊËÈÍÈÊÀ
Áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå â çîíå ëîêàëèçàöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ:
áåñêàìåííûé õîëåöèñòèò — òÿíóùèå, íîþùèå, ïåðèîäè÷åñêèå;
êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò — ïå÷åíî÷íàÿ êîëèêà: èíòåíñèâíûå áîëè, âîçíèêàþùèå ïðè äâèæåíèÿõ è ôèçè÷åñêîé ðàáîòå.
Áîëè èððàäèèðóþò ââåðõ (ïî÷òè âñåãäà), â ïðàâóþ ïîëîâèíó øåè.
Ñèìïòîì Îðòíåðà — áîëü ïðè ïîêîëà÷èâàíèè ïî ðåáåðíîé äóãå.
Ñèìïòîì Êåðà — áîëåçíåííàÿ ïàëüïàöèÿ, îñîáåííî íà âäîõå.
Ñèìïòîì Ìþññè-Ãåîðãèåâñêîãî (ôðåíèêóñ-ñèìïòîì) — áîëåçíåííîñòü ïðè íàäàâëèâàíèè ìåæäó íîæåê êèâàòåëüíîé ìûøöû.
×àñòî — ãîðå÷ü âî ðòó, òîøíîòà, â ðÿäå ñëó÷àåâ — ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî ñóáôåáðèëüíûõ öèôð (íå âûøå 38Ñ).
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ
Ëàáîðàòîðíûå êðèòåðèè:
ÎÀÊ: ëåéêîöèòîç, óñêîðåííàÿ ÑÎÝ (íå ó âñåõ!);
äóîäåíàëüíîå çîíäèðîâàíèå — èññëåäîâàíèå æåë÷è: ïîðöèÿ Ñ (ïóçûðíàÿ) — ìóòíàÿ, ïðè ìèêðîñêîïèè â íåé ìíîãî ëåéêîöèòîâ, ñëóùåííûé ýïèòåëèé, êðèñòàëëû ñîëåé (â ÷àñòíîñòè, õîëåñòåðèíà).
Èíñòðóìåíòàëüíàÿ äèàãíîñòèêà:
ÓÇÈ — â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ðåøàåò äèàãíîñòèêó, ò.ê. æåë÷íûé ïóçûðü ðàñïîëîæåí íåãëóáîêî. Îäèí èç ãëàâíûõ ïðèçíàêîâ — óòîëùåíèå ñòåíêè ïóçûðÿ áîëåå 3 ìì (â íîðìå — äî 3 ìì), óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ñàìîãî ïóçûðÿ, îáíàðóæåíèå â åãî ïðîñâåòå êîíêðåìåíòîâ.
ðåíòãåíîëîãè÷åñêèé ìåòîä — õîëåöèñòîãðàôèÿ: êîíòðàñòíîå âåùåñòâî (áèëèãíîñò, áèëèòðàñò) äàåì ÷åðåç ðîò èëè â/â, ÷åðåç íåñêîëüêî ìèíóò íà÷èíàåì èññëåäîâàíèå: âûïîëíÿåòñÿ ñåðèÿ ñíèìêîâ ÷åðåç 15, 30, 45 ìèíóò. Ïðåèìóùåñòâî ýòîãî ìåòîäà ïåðåä ÓÇÈ çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî ðåíòãåíîëîã âèäèò ñòåïåíü îïîðîæíåíèÿ ïóçûðÿ îò êîíòðàñòà è ìîæåò ñóäèòü î ñîñòîÿíèè âûäåëèòåëüíîé è ñîêðàòèòåëüíîé ôóíêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ.
ËÅ×ÅÍÈÅ
Äèåòà: ñòîë ¹5, îãðàíè÷åíèå æèðíûõ (â ïåðâóþ î÷åðåäü, æèâîòíûé æèð) è îñòðûõ èíãðåäèåíòîâ.
Ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ:
àíòèáèîòèêè ðàçëè÷íûõ ãðóïï â òåðàïåâòè÷åñêèõ äîçàõ: ïîëóñèíòåòè÷åñêèå ïåíèöèëëèíû — àìïèöèëëèí 2 ã/ñóò, îêñàöèëëèí 2 ã/ñóò; òåòðàöèêëèí. Îñîáåííî ïðè ëèõîðàäêå è îáîñòðåíèè.
ñïàçìîëèòèêè â ðÿäå ñëó÷àåâ ñ àíàëüãåòèêàìè: íî-øïà, ïàïàâåðèí, ïëàòèôèëëèí â ñðåäíåòåðàïåâòè÷åñêèõ äîçàõ; áàðàëãèí — àíàëüãåòè÷åñêîå è ñïàçìîëèòè÷åñêîå äåéñòâèå (2-5 ìë â/ì 2-3 ðàçà â äåíü);
æåë÷åãîííàÿ òåðàïèÿ — óñêîðåíèå ïàññàæà æåë÷è, óëó÷øåíèå äðåíàæà: õîëåêèíåòèêè, õîëåðåòèêè.  ò.÷. õîëåíçèì, àëëîõîë, ñîðáèò, êñèëèò. N.B. Ïðè êàëüêóëåçíîì õîëåöèñòèòå íàçíà÷åíèå æåë÷åãîííûõ ïðåïàðàòîâ íå ïîêàçàíî (ò.å. ïðîòèâîïîêàçàíî), ò.ê. ýòî ìîæåò ñïðîâîöèðîâàòü óñèëåíèå áîëè è óõóäøåíèå ñàìî÷óâñòâèÿ.
Ïðè ÆÊÁ, ñâÿçàííîé ñ ðàçâèòèåì õîëåöèñòèòà — õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå.
Ôèçèîòåðàïèÿ: òîê, ìàãíèò, óëüòðàçâóê. Â ôàçó ñòèõàíèÿ — òåïëîâûå ïðîöåäóðû: îçîêåðèòîâûå è ãðÿçåâûå àïïëèêàöèè.
Ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå òàêæå àêòèâíî èñïîëüçóåòñÿ.
Äèñïàíñåðíîå íàáëþäåíèå: 2 ðàçà â ãîä ñ îáùåêëèíè÷åñêèìè ëàáîðàòîðíûìè òåñòàìè è ÓÇÈ (1 ðàç â ãîä).
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
Ðàäóæíûé Í.Ë. Âíóòðåííèå áîëåçíè Ìí: ÂØ, 2007, 365ñ
Ïèðîãîâ Ê.Ò Âíóòðåííèå áîëåçíè, Ì: ÝÊÑÌÎ, 2005
Ñèðîòêî Â.Ë, Âñå î âíóòðåííèõ áîëåçíÿõ: ó÷åáíîé ïîñîáèå äëÿ àñïèðàíòîâ, Ìí: ÂØ, 2008 ã.
Источник