Хронический панкреатит хирургия лекции
Àíàòîìèÿ.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà ðàñïîëîæåíà â çàáðþøèííîì ïðîñòðàíñòâå íà óðîâíå L1-L2.  íåé ðàçëè÷àþò ãîëîâêó, òåëî è õâîñò. Ãîëîâêà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïðèëåæèò ê äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå, õâîñò äîñòèãàåò ñåëåçåíêè. Ïåðåäíÿÿ è íèæíÿÿ ïîâåðõíîñòè òåëà ïîêðûòû áðþøèíîé. Æåëåçà èìååò òîíêóþ ñîåäèíèòåëüíî-òêàííóþ êàïñóëó è ïëîõî âûðàæåííûå ñîåäèíèòåëüíî-òêàííûå ïåðåãîðîäêè. Äëèíà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû 15-25 ñì, øèðèíà ãîëîâêè — 3-7.5 ñì, òåëà — 2-5 ñì, õâîñòà — 2 — 3.4 ñì. Ìàññà îðãàíà — 60-115ã.
Òîïîãðàôèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.
1. Ãîëîâêà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ñ êðþ÷êîâèäíûì îòðîñòêîì ëåæèò â ïîäêîâîîáðàçíîì èçãèáå äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Íà ãðàíèöå ñ òåëîì îáðàçóåòñÿ âûðåçêà, â êîòîðîé ïðîõîäÿò âåðõíèå áðûæåå÷íûå àðòåðèÿ è âåíà. Ïîçàäè ãîëîâêè ðàñïîëîæåíû íèæíÿÿ ïîëàÿ è âîðîòíàÿ âåíû, ïðàâûå ïî÷å÷íûå àðòåðèÿ è âåíà, îáùèé æåë÷íûé ïðîòîê.
2. Ê çàäíåé ïîâåðõíîñòè òåëà ïðèëåæàò àîðòà è ñåëåçåíî÷íàÿ âåíà, à ïîçàäè õâîñòà íàõîäÿòñÿ ëåâàÿ ïî÷êà ñ àðòåðèåé è âåíîé, ëåâûé íàäïî÷å÷íèê.
3. Øåéêà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ðàñïîëîæåíà íà óðîâíå ñëèÿíèÿ ñåëåçåíî÷íîé è íèæíåé áðûæåå÷íîé âåí.
4. Ê ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïðèëåæèò çàäíÿÿ ñòåíêà æåëóäêà. Îò ïåðåäíåãî êðàÿ òåëà æåëåç áåðåò íà÷àëî äóïëèêàòóðà êîðíÿ áðûæåéêè ïîïåðå÷íîé îáîäî÷íîé êèøêè.
5. Ïðîòîê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (Âèðñóíãîâ ïðîòîê) ñëèâàåòñÿ ñ îáùèì æåë÷íûì ïðîòîêîì, îáðàçóÿ àìïóëó Ôàòåðîâà ñîñî÷êà äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.  20% ñëó÷àåâ ïðîòîêè â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó âïàäàþò ðàçäåëüíî.
6. Äîáàâî÷íûé ïðîòîê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (Ñàíòîðèíèåâ ïðîòîê) îòêðûâàåòñÿ íà ìàëîì ñîñî÷êå íà 2 ñì âûøå áîëüøîãî äóîäåíàëüíîãî ñîñî÷êà.
Êðîâîñíàáæåíèå:
1. êðîâîñíàáæåíèå ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû — âåðõíèå è íèæíèå ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíûå àðòåðèè è âåíû. Âåðõíÿÿ ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíàÿ àðòåðèÿ — âåòâü æåëóäî÷íî-äóîäåíàëüíîé àðòåðèè, íèæíÿÿ — âåòâü âåðõíåé áðûæåå÷íîé àðòåðèè.
2. Òåëî è õâîñò ïîëó÷àþò êðîâü èç ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè.
Ïàíêðåàòèò.
Êëàññèôèêàöèÿ.
1. îñòðûé ïàíêðåàòèò
2. õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò
— õðîíè÷åñêèé ðåöèäèâèðóþùèé ïàíêðåàòèò
— õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòîïàíêðåàòèò
— èíäóðàòèâíûé ïàíêðåàòèò
— ïñåâäîòóìîðîçíûé ïàíêðåàòèò
— êàëüêóëåçíûé ïàíêðåàòèò
— ïñåâäîêèñòîçíûé ïàíêðåàòèò
Îñòðûé ïàíêðåàòèò.
Ýòèîëîãèÿ:
1. Çàáîëåâàíèÿ æåë÷íûõ ïóòåé
— õîëåäîõîëèòèàç
— ñòåíîç Ôàòåðîâà ñîñêà
— êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò (ìîæåò âûçâàòü ñïàçì ñôèíêòåðà Îääè)
2. Îáèëüíàÿ æèðíàÿ ïèùà è ïðèåì àëêîãîëÿ. Àëêîãîëü ñòèìóëèðóåò æåëóäî÷íóþ è ïàíêðåàòè÷åñêóþ ñåêðåöèþ, âûçûâàåò îòåê ñëèçèñòîé îáîëî÷êè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è íàðóøåíèå ïàññàæà ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà. Àëêîãîëü ìîæåò âûçûâàòü ñïàçì ñôèíêòåðà Îääè.
3. Òðàâìû æèâîòà ñ ïîâðåæäåíèåì ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû
4. Îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà íà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå è ïðèëåãàþùèõ îðãàíàõ
5. Îñòðîå íàðóøåíèå êðîâîîáðàùåíèÿ â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå (ïåðåâÿçêà ñîñóäà, òðîìáîç, ýìáîëèÿ)
6. Òÿæåëûå àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè
7. Çàáîëåâàíèÿ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè (ÿçâåííàÿ áîëåçíü, ïàðàïàïèëëÿðíûé äèâåðòèêóë, äóîäåíîñòàç).
Êëàññèôèêàöèÿ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà.
Êëèíèêî-ìîðôîëîãè÷åñêàÿ:
— îòå÷íàÿ ôîðìà ïàíêðåàòèòà (îñòðûé îòåê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû)
— æèðîâîé ïàíêðåîíåêðîç
— ãåìîððàãè÷åñêèé ïàíêðåîíåêðîç
Ïî ðàñïðîñòðàíåííîñòè:
— ëîêàëüíûé
— ñóáòîòàëüíûé
— òîòàëüíûé
Ïî òå÷åíèþ:
— àáîðòèâíûé
— ïðîãðåññèðóþùèé
Ïåðèîäû çàáîëåâàíèÿ:
— ïåðèîä ãåìîäèíàìè÷åñêèõ íàðóøåíèé (1-3 ñóò)
— ôóíêöèîíàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïàðåíõèìàòîçíûõ îðãàíîâ (5-7 ñóò)
— ïîñòíåêðîòè÷åñêèõ îñëîæíåíèé (3-4 íåä)
Ôàçû ìîðôîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé: îòåê, íåêðîç è ãíîéíûå îñëîæíåíèÿ.
Îñëîæíåíèÿ:
— òîêñè÷åñêèå: ïàíêðåàòè÷åñêèé øîê, äåëèðèîçíûé ñèíäðîì, ïå÷åíî÷íî-ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü;
— ïîñòíåêðîòè÷åñêèå: àáñöåññ, ôëåãìîíà çàáðþøèííîé êëåò÷àòêè, ïåðèòîíèò, àððîçèâíûå êðîâîòå÷åíèÿ, êèñòû è ïàíêðåàòè÷åñêèå ñâèùè.
Îñòðûé ïàíêðåàòèò âîçíèêàåò âñëåäñòâèå íàðóøåíèÿ îòòîêà ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó, ðàçâèòèÿ ïðîòîêîâîé ãèïåðòåíçèè, ïîâðåæäåíèÿ àöèíîçíûõ êëåòîê, ÷òî âåäåò ê ôåðìåíòàòèâíîìó íåêðîçó è àóòîëèçó ïàíêðåàòîöèòîâ ñ ïîñëåäóþùèì ïðèñîåäèíåíèåì èíôåêöèè.
Ïàòîãåíåç:
 îñíîâå ïàòîãåíåçà îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ëåæèò àóòîëèç ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ñîáñòâåííûìè ôåðìåíòàìè. Àêòèâàöèÿ ôåðìåíòîâ âíóòðè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïðîèñõîäèò âñëåäñòâèå âîçðàñòàíèÿ âíóòðèïðîòîêîâîãî äàâëåíèÿ, ÷òî â ñâîþ î÷åðåäü ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì õîëåäîõîëèòèàçà, ñïàçì ñôèíêòåðà Îääè è ò.ä. Àêòèâèðîâàííûå ôåðìåíòû ðàçðóøàþò ñòåíêè àöèíóñà è ïîïàäàþò â èíòåðñòèöèé æåëåçû. Òàêèì îáðàçîì, ðàçâèâàåòñÿ âîñïàëåíèå, ñîïðîâîæäàþùååñÿ ñíà÷àëà îòåêîì, à çàòåì íåêðîçîì. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî æèðîâîé íåêðîç æåëåçû âûçûâàåò ôîñôîëèïàçà À, êîòîðàÿ, ïîïàäàÿ â êðîâü, ìîæåò âûçûâàòü ïîäîáíûå íåêðîçû íà áðþøèíå, ïëåâðå è ò.ä. Òðèïñèí ìîæåò âûçûâàòü ðàçðóøåíèå ñòåíîê ñîñóäîâ (ðàçðóøàåò ýëàñòè÷åñêèå âîëîêíà). Ïðîòåîëèòè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü ìîæåò íàðàñòàòü âñëåäñòâèå òðîìáîçîâ ñîñóäîâ, ÷òî â êîíå÷íîì èòîãå ïðèâîäèò ê ìàññèâíîìó íåêðîçó.
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà.
Æàëîáû:
1. Íà ïîñòîÿííûå, âíåçàïíî âîçíèêøèå, ñèëüíûå îïîÿñûâàþùèå áîëè è áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè; èíòåíñèâíîñòü áîëåé íåñêîëüêî ñíèæàåòñÿ åñëè áîëüíîé ñàäèòñÿ, íàêëîíèâøèñü âïåðåä.
2. Òîøíîòà è ðâîòà. Ðâîòà ìíîãîêðàòíàÿ, íå ïðèíîñÿùàÿ îáëåã÷åíèÿ. Ñíà÷àëà æåëóäî÷íûì, çàòåì êèøå÷íûì ñîäåðæèìûì.
3. Ïðèçíàêè èíòîêñèêàöèè: ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, óãíåòåíèå ñîçíàíèÿ, ãîëîâíàÿ áîëü, ñëàáîñòü, îçíîá, è ò.ä.
Îáúåêòèâíî:
1. Ïðè îñìîòðå:
— êîæà è ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ÷àñòî áëåäíûå, èíîãäà öèàíîòè÷íûå èëè æåëòóøíûå
— öèàíîç ëèöà è òóëîâèùå (ñèìïòîì Ìîíäîðà)
— öèàíîç ëèöà è êîíå÷íîñòåé (ñèìïòîì Ëàãåðôåëüäà)
— èìáèáèöèÿ êðîâüþ íà êîæå áîêîâûõ îòäåëîâ æèâîòà (ñèìïòîì Ãðåÿ -Òåðíåðà)
— èìáèáèöèÿ êðîâüþ âîêðóã ïóïêà — ñèìïòîì Êàëëåíà
— ïåòåõèè âîêðóã ïóïêà (ñèìïòîì Ãðþíâàëüäà)
— ïåòåõèè íà ÿãîäèöàõ (ñèìïòîì Äýâèñà)
Ïîñëåäíèå 4 ñèìïòîìà õàðàêòåðíû äëÿ ïàíêðåîíåêðîçà.
2. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîòà:
— áîëåçíåííîñòü è íàïðÿæåííîñòü â ýïèãñòðàëüíîé îáëàñòè, óìåðåííîå âçäóòèå
— ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Ùåòêèíà — Áëþìáåðãà
— ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Âîñêðåñåíñêîãî (èñ÷åçíîâåíèå ïóëüñàöèè áðþøíîé àîðòû)
— ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Ìåéî-Ðîáñîíà (áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â ðåáåðíî-ïîçâîíî÷íîì óãëó)
Ïàíêðåîíåêðîç: òÿæåëîå ñîñòîÿíèå, ìíîãîêðàòíàÿ ðâîòà, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà, öèàíîç êîæíûõ ïîêðîâîâ, òàõèêàðäèÿ, ãèïîòåíçèÿ, îëèãóðèÿ, ñèìïòîìû ïåðèòîíèòà. Òÿæåëîå âîñïàëåíèå è íåêðîç ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ìîãóò âûçâàòü êðîâîòå÷åíèå â çàáðþøèííîå ïðîñòðàíñòâî, ñïîñîáíîå ïðèâîäèò ê ãèïîâîëåìèè è ñêîïëåíèþ êðîâè â ìÿãêèõ òêàíÿõ:
— èìáèáèöèÿ êðîâüþ ìÿãêèõ òêàíåé çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà áîêîâûå îòäåëû æèâîòà, ïðèâîäÿò ê âîçíèêíîâåíèþ ýêõèìîçîâ — ñèìïòîì Ãðåÿ Òåðíåðà;
— ðàñïðîñòðàíåíèå êðîâè ïî æèðîâîé êëåò÷àòêå ñåðïîâèäíîé ñâÿçêè ïå÷åíè, ïðèâîäèò ê âîçíèêíîâåíèþ ýêõèìîçîâ â îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè — ñèìïòîì Êàëëåíà.
Ïàðàïàíêðåàòè÷åñêàÿ ôëåãìîíà è àáñöåññ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû: óõóäøåíèå ñîñòîÿíèå, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà, îçíîá, âîñïàëèòåëüíûé èíôèëüòðàò â âåðõíåé ýòàæå áðþøíîé ïîëîñòè, ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî.
Äèàãíîñòèêà.
1. Àíàìíåç:
— ïðèåì áîëüøîãî êîëè÷åñòâà æèðíîé è ìÿñíîé ïèùè â ñî÷åòàíèè ñ àëêîãîëåì çà 1-4 ÷àñà äî ïîÿâëåíèÿ ïåðâûõ ñèìïòîìîâ (áîëè â ýïèãàñòðèè).
2. Æàëîáû (ñì.âûøå)
3. Îáúåêòèâíûé îñìîòð (ñì.âûøå)
4. Ëàáîðàòîðíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ:
— àëüôà-àìèëàçà ñûâîðîòêè êðîâè — àêòèâíîñòü óâåëè÷åíà â 95% ñëó÷àåâ. Ïðè ïàíêðåîíåêðîçå — ïðîãðåññèðóþùåé äåñòðóêöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû àêòèâíîñòü àìèëàçû ìîæåò ïàäàòü; ïðè îñòðîì ïàðîòèòå òàêæå ìîæåò áûòü âûñîêàÿ àêòèâíîñòü àìèëàçû â êðîâè;
— êëèðåíñ àìèëàçû/êëèðåíñ êðåàòèíèíà. Îïðåäåëåíèå ñîäåðæàíèÿ àìèëàçû áîëåå èíôîðìàòèâíî ïðè ñðàâíåíèè êëèðåíñà àìèëàçû è ýíäîãåííîãî êðåàòèíèíà. Êîýôèöèåíò «êëèðåíñ àìèëàçû/êëèðåíñ êðåàòèíèíà» âûøå 5 ñâèäåòåëüñòâóåò î íàëè÷èè ïàíêðåàòèòà.
— Àìèëàçà ìî÷è
5. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå è ñïåöèàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ
— îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè:
— êàëüöèôèêàòû â îáëàñòè ìàëîãî ñàëüíèêà è ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ÷àùå îáíàðóæèâàåìûå ó áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì ïàíêðåàòèòîì, çëîóïîòðåáëÿþùèõ àëêîãîëåì;
— ñêîïëåíèå ãàçà â îáëàñòè ìàëîãî ñàëüíèêà — ïðèçíàê îáðàçîâàíèÿ àáñöåññà èëè îêîëî ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû;
— ðàçìûòûå òåíè ïîäâçäîøíî-ïîÿñíè÷íûõ ìûøö (m. Psoas) ïðè çàáðþøèííîì íåêðîçå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.
— Ñìåùåíèå îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè âñëåäñòâèå ýêññóäàöèè è îòåêà ìàëîãî ñàëüíèêà è îðãàíîâ, ðàñïîëàãàþùèõñÿ â íåïîñðåäñòâåííîé áëèçîñòè îò ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.
— Ñïàçìèðîâàííûå ó÷àñòêè ïîïåðå÷íîé îáîäî÷íîé êèøêè, íåïîñðåäñòâåííî ïðèëåãàþùèå ê âîñïàëåííîé ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå; âûÿâëÿþò ãàç â ïðîñâåòå êèøêè.
6. Ðåíòãåíîêîíñòðàñòíîå èññëåäîâàíèå ñ áàðèåâîé âçâåñüþ èñïîëüçóþò äëÿ äèàãíîñòèêè ïàòîëîãè âåðõíèõ îòäåëîâ ÆÊÒ.
— âîçìîæíî óâåëè÷åíèå ðàäèóñà ïîäêîâû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè âñëåäñòâèå îòåêà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.
— ïðè ðåëàêñàöèîííîé äóîäåíîãðàôèè ìîæíî âûÿâèòü ñèìïòîì ïîäóøêè — ñãëàæèâàíèå èëè îáëèòåðàöèÿ ñêëàäîê ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ìåäèàëüíîé ñòåíêè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè âñëåäñòâèå îòåêà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è îòâåòíîé âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè ñòåíêè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.
7. ÓÇÈ. Ïðè ïðîâåäåíèè ÓÇÈ ïðåæäå âñåãî îáðàòèòü âíèìàíèå íà àíàòîìèþ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è åå ñîñóäèñòûå îðèåíòèðû.
— îòåê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, åå óòîëùåíèå â ïåðåäíå-çàäíåì íàïðàâëåíèè, ïðàêòè÷åñêîå îòñóòñòâèå òêàíåé ìåæäó ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçîé è ñåëåçîíî÷íîé âåíîé — ïðèçíàêè îñòðîî ïàíêðåàòèòà;
— ïðè ÓÇÈ òàêæå ìîæíî âûÿâèòü è äðóãóþ ïàòîëîãèþ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (íàïðèìåð, èçìåíåíèå äèàìåòðà ïðîòîêà);
— ïðè õðîíè÷åñêîì ïàíêðåàòèòå ÷àñòî âûÿâëÿþò êàëüöèôèêàöèþ èëè ïñåâäîêèñòû, ñîäåðæàùèå æèäêîñòü;
— ïðè õðîíè÷åñêîì ïàíêðåàòèòå â áðþøíîé ïîëîñòè âîçìîæíî ñêîïëåíèå àñöèòè÷åñêîé æèäêîñòè, õîðîøî âûÿâëÿåìîé ïðè ÓÇÈ.
—  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïðè çàáîëåâàíèÿõ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû åå ýõîãåííîñòü ñíèæàåòñÿ âñëåäñòâèå îòåêà èëè âîñïàëåíèÿ. Îïóõîëè òîæå ïî÷òè âñåãäà ãèïîýõîãåííû.
— Ïîâûøåíèå ýõîãåííîñòè — ñëåäñòâèå ñêîïëåíèÿ ãàçà èëè êàëüöèôèêàöèè æåëåçû.
— ÓÇÈ áðþøíîé ïîëîñòè èìååò îãðàíè÷åíèÿ — ïðè áîëüøîì ñêîïëåíèè ãàçà â êèøå÷íèêå (íàïðèìåð, ïðè êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè) âèçóàëèçèðîâàòü âíóòðåííèå îðãàíû òðóäíî èëè íåâîçìîæíî.
8. ÊÒ èìååò áîëüøóþ öåííîñòü ÷åì ÓÇÈ, íàëè÷èå ãàçà â êèøå÷íèêå íå âëèÿåò íà ðåçóëüòàò.
— êðèòåðèè îöåíêè âûÿâëåííûõ èçìåíåíèé â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå òàêèå æå, êàê è ïðè ÓÇÈ.
— Ââåäåíèå â æåëóäîê ðàçâåäåííîé áàðèåâîé âçâåñè ïîìîãàåò ÷åò÷å âèçóàëèçèðîâàòü ïîäæåëóäî÷íóþ æåëåçó.
9. Ñåëåêòèâíàÿ öåëèàêîãðàôèÿ. Ïðè îòå÷íîì ïàíêðåàòèòå âûÿâëÿþò óñèëåíèå ñîñóäèñòîãî ðèñóíêà, ïðè ïàíêðåîíåêðîçå — ñóæåíèå ïðîñâåòà ÷ðåâíîãî ñòâîëà, óõóäøåíèå êðîâîñíàáæåíèÿ æåëåçû ñ ó÷àñòêàìè âûêëþ÷åíèÿ ñîñóäèñòîãî ðóñëà.
10. Ðàäèîèçîòîïíîå èññëåäîâàíèå ïðè ïàíêðåîíåêðîçå: îòñóòñòâèå ôèêñàöèè èçîòîïà â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå, ñíèæåíèå âûäåëèòåëüíîé ôóíêöèè ïå÷åíè.
11. Ëàïàðîñêîïèÿ. Âûÿâëÿþò î÷àãè æèðîâîãî íåêðîçà, êðîâîèçëèÿíèÿ è îòåê æåëóäî÷íî-îáîäî÷íîé ñâÿçêè, õàðàêòåð ýêññóäàòà (ñåðîçíûé èëè ãåìîððàãè÷åñêèé), îöåíèâàþò ñîñòîÿíèå æåë÷íîãî ïóçûðÿ.
Ëå÷åíèå.
Ëå÷åíèå îòå÷íîé ôîðìû ïàíêðåàòèòà ïðîâîäÿò â õèðóðãè÷åñêîì îòäåëåíèè òîëüêî êîíñåðâàòèâíûìè ìåòîäàìè.
1. Ëå÷åáíîå ãîëîäàíèå â òå÷åíèå 2 ñóòîê, ââåäåíèå ðàñòâîðîâ ãëþêîçû, Ðèíãåðà-Ëîêêà â îáúåìå 1.5 — 2 ë, ëèòè÷åñêîé ñìåñè (ïðîìåäîë, àòðîïèí, äèìåäðîë, íîâîêàèí), èíãèáèòîðîâ ïðîòåàç (êîíòðèêàë, òðàñèëîë, ãîðäîêñ), 5-ÔÓ è óìåðåííûé ôîðñèðîâàííûé äèóðåç;
2. Äëÿ ñíÿòèÿ ñïàçìà ñôèíêòåðà Îääè è ñîñóäîâ ïîêàçàíû ñëåäóþùèå ïðåïàðàòû: ïàðàâåðèíà ãèäðîõëîðèä, àòðîïèíà ñóëüôàò, ïëàòèôèëëèí, íî-øïà è ýóôèëëèí â òåðàïåâòè÷åñêèõ äîçèðîâêàõ.
3. Àíòèãèñòàìèííûå ïðåïàðàòû (ïèïîëüôåí, ñóïðàñòèí, äèìåäðîë) óìåíüøàþò ñîñóäèñòóþ ïðîíèöàåìîñòü, îáëàäàþò îáåçáîëèâàþùèõ è ñåäàòèâíûì ýôôåêòàìè.
4. Ïàðàíåôðàëüíàÿ íîâîêàèíîâàÿ áëîêàäà è áëîêàäà ÷ðåâíûõ íåðâîâ ñ öåëüþ êóïèðîâàíèÿ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà è áîëåâîé ðåàêöèè, óìåíüøåíèÿ âíåøíåé ñåêðåöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, íîðìàëèçàöèè òîíóñà ñôèíêòåðà Îääè, óëó÷øåíèÿ îòòîêà æåë÷è è ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà. Ýòè ìàíèïóëÿöèè ìîæíî çàìåíèòü âíóòðèâåííûì ââåäåíèåì 0.5% ðàñòâîðà íîâîêàèíà.
5. Âûøåïåðå÷èñëåííûå êîíñåðâàòèâíûå ìåðîïðèÿòèÿ óëó÷øàþò ñîñòîÿíèå áîëüíûõ ñ îòå÷íîé ôîðìîé ïàíêðåàòèòà. Êàê ïðàâèëî, íà 3-5 ñóòêè áîëüíûõ âûïèñûâàþò â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè.
Ëå÷åíèå æèðîâîãî è ãåìîððàãè÷åñêîãî ïàíêðåîíåêðîçà ïðîâîäÿò â ðåàíèìàöèîííîì îòäåëåíèè.
1. Äëÿ áûñòðîãî âîññòàíîâëåíèÿ ÎÖÓ è íîðìàëèçàöèè âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî îáìåíà âíóòðèâåííî ââîäÿò ðàñòâîðû ãëþêîçû, Ðèíãåðà-Ëîêêà, áèêàðáîíàòà íàòðèÿ, ðåîïîëèãëþêèí, ãåìîäåç, ëèòè÷åñêóþ ñìåñü, èíãèáèòîðû ïðîòåàç, öèòîñòàòèêè, ñåðäå÷íûå ñðåäñòâà, à çàòåì ïëàçìó, àëüáóìèí, ïðîòåèí ñ îäíîâðåìåííîé ñòèìóëÿöèåé äèóðåçà. Ðåîïîëèãëþêèí ïîíèæàåò âÿçêîñòü êðîâè è ïðåïÿòñòâóåò àãðåãàöèè ôîðìåííûõ ýëåìåíòîâ êðîâè, ÷òî âåäåò ê óëó÷øåíèþ ìèêðîöèðêóëÿöèè è óìåíüøåíèþ îòåêà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ãåìîäåç ñâÿçûâàåò òîêñèíû è áûñòðî âûâîäèò èõ ñ ìî÷îé.
2. Öèòîñòàòèêè (5-ÔÓ, öèêëîôîñôàí) îêàçûâàåò ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîå, äåñåíñèáèëèçèðóþùåå äåéñòâèå è — ãëàâíîå! — òîðìîçÿò ñèíòåç ïðîòåîëèòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ.
3. Èíãèáèòîðû ïðîòåàç (êîíòðèêàë, òðàñèëîë, ãîðäîêñ) ïîäàâëÿþò àêòèâíîñòü òðèïñèíà, êàëëèêðåèíà, ïëàçìèíà, îáðàçóÿ ñ íèìè íåàêòèâíûå êîìïëåêñû. Èõ ââîäÿò âíóòðèâåííî êàæäûå 3-4 ÷àñà óäàðíûìè äîçàìè (80-160-320 òûñ. ÅÄ — ñóòî÷íàÿ äîçà êîíòðèêàëà).
4. Äëÿ ôîðñèðîâàíèÿ äèóðåçà ïðèìåíÿþò 15% ìàííèòîë (1-2 ã íà êã ìàññû òåëà) èëè 40 ìã ëàçèêñà.
5. Àíòèáèîòèêè øèðîêãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ (êåôçîë, öåôàìåçèí è äð.) è òèåíàì (ãðóïïà êàðáàïåíåìîâ) ïðåäóïðåæäàþò ðàçâèòèå ãíîéíûõ îñëîæíåíèé.
6. Äëÿ óìåíüøåíèÿ âíåøíåé ñåêðåöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïîêàçàíû õîëîä íà ýïèãàñòðàëüíóþ îáëàñòü, àñïèðàöèÿ æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî, âíóòðèæåëóäî÷íàÿ ãèïîòåðìèÿ.
7. Óëüòðàôèîëåòîâîå ëàçåðíîå îáëó÷åíèå êðîâè (15 ìèíóò, 2-10 ñåàíñîâ) êóïèðóåò áîëåâîé ñèíäðîì è âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ, óëó÷øàåò ðåîëîãè÷åñêèå ñâîéñòâà êðîâè è ìèêðîöèðêóëÿöèþ.
8. Ìåòîäû ýêñòðàêîðïîðàëüíîé äåòîêñèêàöèè (ïëàçìàôåðåç, ëèìôîñîðáöèÿ) íàïðàâëåíû íà âûâåäåíåèå èç îðãàíèçìà ôåðìåíòîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, êàëëèêðåèíà, òîêñèíîâ, ïðîäóêòîâ êëåòî÷íîãî ðàñïàäà.
9. Áëèçêîôîêóñíàÿ ëó÷åâàÿ òåðàïèÿ îáëàäàåò ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûì äåéñòâèåì. Ïðîâîäÿò 3-5 ñåàíñîâ.
10.  ñëó÷àå ïðîãðåññèðîâàíèÿ ïðèçíàêîâ ïåðèòîíèòà ïîêàçàíî õèðóðãè÷åñêîå äðåíèðîâàíèå ïîëîñòè ìàëîãî ñàëüíèêà è áðþøíîé ïîëîñòè (ìîæíî âûïîëíèòü êàê ïðè ïîìîùè ëàïàðîñêîïèè, òàê è ïóòåì ÷ðåâîñå÷åíèÿ).
Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïàíêðåîíåêðîçà.
Ïîêàçàíèÿ ê ðàííåìó ïðîâåäåíèþ îïåðàöèè (1-5 ñóòêè): ñèìïòîìû ðàçëèòîãî ïåðèòîíèòà, íåâîçìîæíîñòü èñêëþ÷èòü îñòðîå õèðóðãè÷åñêîå çàáîëåâàíèå îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, ñî÷åòàíèå îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ñ äåñòðóêòèâíûì õîëåöèñòèòîì, íåýôôåêòèâíîñòü êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè.
Öåëü îïåðàöèè: óñòðàíåíèå ïðè÷èíû, âûçâàâøåé ïåðèòîíèò, óäàëåíèå ýêññóäàòà èç áðþøíîé ïîëîñòè, èçìåíåííîãî æåë÷íîãî ïóçûðÿ, êîíêðåìåíòîâ èç îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà, óñòðàíåíèå ïðåïÿòñòâèé äëÿ îòòîêà ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñåêðåòà è æåë÷è, äåêîìïðåññèÿ æåë÷íûõ ïóòåé, îòãðàíè÷åíèå âîñïàëèòåëüíî-íåêðîòè÷åñêîãî ïðîöåññà â ñàëüíèêîâîé ñóìêå, äðåíèðîâàíèå è ïðîòî÷íûé äèàëèç ñàëüíèêîâîé ñóìêè è áðþøíîé ïîëîñòè, ðåçåêöèÿ íåêðîòèçèðîâàííîé ÷àñòè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.
— Ïðè îñòðîì õîëåöèñòèòå, îñëîæíåííîì îñòðûì ïàíêðåàòèòîì, âûïîëíÿþò îïåðàöèè íà æåë÷íûõ ïóòÿõ (õîëåöèñòîñòîìèÿ, õîëåöèñòýêòîìèÿ, õîëåäîõîëèòîòîìèÿ) â ñî÷åòàíèè ñ ïàðàïàíêðåàòè÷åñêîé íîâîêàèíîâîé áëîêàäîé, íåêðýêòîìèåé, äðåíèðîâàíèåì ñàëüíèêîâîé ñóìêè è áðþøíîé ïîëîñòè;
— Àáäîìèíèçàöèþ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû âûïîëíÿþò ïðè î÷àãîâîì æèðîâîì è ãåìîððàãè÷åñêîì ïàíêðåîíåêðîçå ñ öåëüþ ïðåäóïðåæäåíèÿ ðàñïðîñòðàíåíèÿ ôåðìåíòîâ è ïðîäóêòîâ ðàñïàäà íà çàáðþøèííóþ êëåò÷àòêó è îòãðàíè÷åíèÿ íåêðîòè÷åñêîãî ïðîöåññà â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå è ñàëüíèêîâîé ñóìêå;
—  ðÿäå ñëó÷àåâ ðåçåêöèÿ íåêðîòèçèðîâàííîé ÷àñòè ïîäæåëóäî÷íîé æååçû ñíèæàåò ëåòàëüíîñòü, èíòîêñèêàöèþ ôåðìåíòàìè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, óëó÷øàåò ãåìîäèíàìèêó è ïðåäóïðåæäàåò ðàçâèòèå ïîñòíåêðîòè÷åñêèõ îñëîæíåíèé. Åå ëó÷øå âûïëíÿòü íà 5-7 ñóòêè çàáîëåâàíèÿ, êîãäà ÷åòêî îïðåäåëÿþòñÿ ãðàíèöû íåêðîçà, ñòàíîâèòñÿ î÷åâèäíîé íåýôôåêòèâíîñòü êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè. Ðåçåêöèþ ÷àñòè îðãàíà ïðèìåíÿþò ðåäêî èç-çà åå òðàâìàòè÷íîñòè è ìàëîé ýôôåêòèâíîñòè. Óäàëÿþò ëèøü òêàíè ñ ïðèçíàêàìè ÿâíîãî íåêðîçà.
—  ôàçå ãíîéíûõ îñëîæíåíèé (2-3 íåä çàáîëåâàíèÿ) ïîêàçàíû âñêðûòèå àáñöåññà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, óäàëåíèå ãíîéíîãî ýêññóäàòà èç ñàëüíèêîâîé ñóìêè è áðþøíîé ïîëîñòè, âñêðûòèå çàáðþøèííîé ôëåãìîíû, ñåêâåñòðýêòîìèÿ è äðåíèðîâàíèå.
Ó áîëüíûõ ñ òÿæåëûì îñòðûì ïàíêðåàòèòîì íåðåäêî ðàçâèâàåòñÿ ðåñïèðàòîðíûé äèñòðåñ-ñèíäðîì, â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè íàêàïëèâàåòñÿ âûïîò. ×àùå âûïîò, â áîëüøîì êîëè÷åñòâå ñîäåðæàùèé àëüôà-àìèëàçó, îáíàðóæèâàþò â ëåâîé ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè.  ñâÿçè ñ ýòèì ó áîëüíûõ ñ òÿæåëîé ôîðìîé îñòðîî ïàíêðåàòèòà íåîáõîäèìî îïðåäåëÿòü ïàðöèàëüíîå äàâëåíèå êèñëîðîäà â êðîâè è âûïîëíÿòü ðåíòãåíîãðàôèþ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè äëÿ ðàííåé äèàãíîñòèêè ïëåâðèòà è ïíåâìîíèè.
Õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò.
 îñíîâå õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà ëåæèò ðàçâèòèå âîñïàëèòåëüíî-ñêëåðîòè÷åñêîãî ïðîöåññà, âåäóùåãî ê ïðîãðåññèðóþùåìó ñíèæåíèþ ôóíêöèé âíåøíåé è âíóòðåííåé ñåêðåöèè. Ïðîèñõîäèò óïëîòíåíèå ïàðåíõèìû ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (èíäóðàöèÿ) âñëåäñòâèå ðàçðàñòàíèÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè, ïîÿâëåíèÿ ôèáðîçíûõ ðóáöîâ, ïñåâäîêèñò è êàëüöèôèêàòîâ.
Ýòèîëîãèÿ.
1. Ïðè ïåðâè÷íîì õðîíè÷åñêîì ïàíêðåàòèòå âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ ëîêàëèçóåòñÿ òîëüêî â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå.
2. Âòîðè÷íûé õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò ðàçâèâàåòñÿ ïðè æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè, ÿçâåííîé áîëåçíè, äèâåðòèêóëàõ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.
3.  ýòèîëîãèè ïåðâè÷íîãî õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà èãðàþò ðîëü òðàâìû, àëëåðãèÿ, ñóæåíèå Âèðñóíãîâà ïðîòîêà, õðîíè÷åñêèé àëêîãîëèçì, íàðóøåíèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ, ïðèñòóïû îñòðîãî ïàíêðåàòèòà.
Êëàññèôèêàöèÿ.
Êëèíèêî-ìîðôîëîãè÷åñêèå ôîðìû:
1. Õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòîïàíêðåàòèò.
2. Õðîíè÷åñêèé ðåöèäèâèðóþùèé ïàíêðåàòèò.
3. Èíäóðàòèâíûé ïàíêðåàòèò.
4. Ïñåâäîòóìîðîçíûé ïàíêðåàòèò.
5. Êàëüêóëåçíûé ïàíêðåàòèò.
6. Ïñåâäîêèñòîçíûé ïàíêðåàòèò.
Îñëîæíåíèÿ:
1. Êèñòû ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.
2. Ñòåíîç Âèðñóíãîâà ïðîòîêà.
3. Òðîìáîç ñåëåçåíî÷íîé âåíû.
4. Ïîðòàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ.
5. Ñàõàðíûé äèàáåò.
Источник
Êíèãà: Èçáðàííûå ëåêöèè ïî ôàêóëüòåòñêîé õèðóðãèè: ó÷åáíîå ïîñîáèå
Õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò
Õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò
Àêòóàëüíîñòü ïðîáëåìû è ðàñïðîñòðàíåííîñòü çàáîëåâàíèÿ
Ïàíêðåàòèò ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé òÿæåëîå çàáîëåâàíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (ÏÆ), â îñíîâå êîòîðîãî ëåæèò âíóòðèîðãàííàÿ àêòèâàöèÿ ïðîäóöèðóåìûõ æåëåçîé ïèùåâàðèòåëüíûõ ôåðìåíòîâ è âûðàæåííîå â ðàçëè÷íîé ñòåïåíè ôåðìåíòàòèâíîå ïîâðåæäåíèå òêàíè (ïàíêðåîíåêðîç), ñ ïîñëåäóþùèì ðàçâèòèåì ôèáðîçà, íåðåäêî ðàñïðîñòðàíÿþùååñÿ íà îêðóæàþùèå òêàíè (ïàðàïàíêðåîôèáðîç), à òàêæå îñëîæíÿåìîå âòîðè÷íîé èíôåêöèåé. Êëèíè÷åñêè ïàíêðåàòèò ìîæåò ïðîòåêàòü â îñòðîé è õðîíè÷åñêîé ôîðìàõ, íåðåäêî òåñíî ñâÿçàííûõ ìåæäó ñîáîé.
Õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò (ÕÏ) ýòî õðîíè÷åñêîå çàáîëåâàíèå ÏÆ, õàðàêòåðèçóþùååñÿ ïî÷òè ïîñòîÿííî ñóùåñòâóþùåé ñèìïòîìàòèêîé âñëåäñòâèå âîñïàëåíèÿ è ôèáðîçà ÏÆ, íåðåäêî ñîïðîâîæäàþùååñÿ ïðîöåññàìè êàëüöèôèêàöèè â æåëåçå. ÕÏ ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ ìàëüàáñîðáöèè è íàðóøåíèþ óãëåâîäíîãî îáìåíà.
Íà ïðîòÿæåíèè ïîñëåäíèõ äåñÿòèëåòèé ðàñïðîñòðàíåííîñòü ÕÏ ñóùåñòâåííî âîçðîñëà, è îí ïðèîáðåë âàæíîå ìåäèêî-ñîöèàëüíîå çíà÷åíèå.
Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç
Èçâåñòíî áîëåå 140 ôàêòîðîâ, ñïîñîáíûõ âûçâàòü ïàíêðåàòèò èëè ñïîñîáñòâîâàòü åãî âîçíèêíîâåíèþ. Îäíàêî ó ïîäàâëÿþùåãî ÷èñëà õèðóðãè÷åñêèõ áîëüíûõ ïàíêðåàòèò áûâàåò ñâÿçàí ñ òðåìÿ îñíîâíûìè ôàêòîðàìè, êàæäûé èç êîòîðûõ ìîæåò èãðàòü ýòèîëîãè÷åñêóþ ðîëü êàê ïðè îñòðîé, òàê è ïðè õðîíè÷åñêîé ôîðìàõ çàáîëåâàíèÿ. Ôàêòîðû ýòè ñëåäóþùèå (â ïîðÿäêå çíà÷èìîñòè):
1. Äëèòåëüíîå è íåóìåðåííîå óïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ (àëêîãîëèçì).
2. Çàáîëåâàíèÿ ñîñåäíèõ ñ ÏÆ îðãàíîâ, â ïåðâóþ î÷åðåäü, æåë÷íûõ ïóòåé (õîëåëèòèàç), ðåæå äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è äðóãèõ.
3. Òàê íàçûâàåìàÿ ñëó÷àéíàÿ, à òàêæå îïåðàöèîííàÿ òðàâìà.
Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî ñ àëêîãîëèçìîì ñâÿçàíî áîëåå ïîëîâèíû ñëó÷àåâ îñòðîãî, ïðèìåðíî 3/4 ñëó÷àåâ ÕÏ, ïðè÷åì áûñòðûé ðîñò ðàñïðîñòðàíåííîñòè àëêîãîëèçìà, îñîáåííî â íàøåé ñòðàíå, îïðåäåëÿåò ðåçêîå óâåëè÷åíèå çàáîëåâàåìîñòè ïàíêðåàòèòîì çà ïîñëåäíèå äåñÿòèëåòèÿ, â ÷àñòíîñòè, ó ìóæ÷èí ìîëîäîãî è ñðåäíåãî âîçðàñòà.
Æåë÷íî-êàìåííàÿ áîëåçíü ÿâëÿåòñÿ âòîðîé ïî çíà÷åíèþ ïðè÷èíîé ïàíêðåàòèòà, êîòîðàÿ èãðàåò ïðåèìóùåñòâåííóþ ðîëü ó æåíùèí ñðåäíåãî è ïîæèëîãî âîçðàñòà. Õîðîøî èçâåñòíî, ÷òî íà ïðîòÿæåíèè äëèòåëüíîãî âðåìåíè â ðàçâèòûõ ñòðàíàõ íàáëþäàëñÿ âûðàæåííûé ðîñò ÷èñëà áîëüíûõ õîëåëèòèàçîì, ÷òî òàêæå â çíà÷èòåëüíîé ìåðå îïðåäåëÿåò óâåëè÷åíèå ÷àñòîòû ñâÿçàííîãî ñ íèì ïàíêðåàòèòà.
Ïî ñðàâíåíèþ ñ ïåðâûìè äâóìÿ ïðè÷èíàìè, òðàâìà, êàê «ñëó÷àéíàÿ», â òîì ÷èñëå êðèìèíàëüíàÿ, òàê è îïåðàöèîííàÿ, èìååò ìåíüøåå çíà÷åíèå è ïåðâè÷íî âûçûâàåò, êàê ïðàâèëî, îñòðûé ïàíêðåàòèò, êîòîðûé â äàëüíåéøåì ìîæåò òðàíñôîðìèðîâàòüñÿ â õðîíè÷åñêèå ôîðìû.  êà÷åñòâå ýòèîëîãè÷åñêîãî ôàêòîðà òðàâìà ìîæåò îêàçûâàòü íà æåëåçó êàê ïðÿìîå, òàê è êîñâåííîå âîçäåéñòâèå. Ïðè ïðÿìîì âîçäåéñòâèè ïðîèñõîäèò íåïîñðåäñòâåííîå ïîâðåæäåíèå òêàíè æåëåçû ïîä âëèÿíèåì ìåõàíè÷åñêîé ñèëû (çàêðûòàÿ èëè ïðîíèêàþùàÿ òðàâìà æèâîòà, îïåðàöèè íà ñàìîé æåëåçå èëè îêðóæàþùèõ åå îðãàíàõ, â îñîáåííîñòè íà äóîäåíàëüíîì ñîñêå). Êîñâåííîå âîçäåéñòâèå òðàâìû îáû÷íî ñâÿçàíî ñ ìèêðîöèðêóëÿòîðíûìè èøåìè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè â æåëåçå ïðè òðàâìàòè÷åñêîì øîêå, à òàêæå ñ äëèòåëüíûì èëè íåñîâåðøåííûì èñêóññòâåííûì êðîâîîáðàùåíèåì ïðè êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèÿõ. ×èñëî òðàâìàòè÷åñêèõ ïàíêðåàòèòîâ òàêæå ñêëîííî ê óâåëè÷åíèþ âñëåäñòâèå ðîñòà êðèìèíàëüíîãî òðàâìàòèçìà, êîëè÷åñòâà è ñëîæíîñòè îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ íà ÏÆ, â ÷àñòíîñòè, ïî ïîâîäó ðåçêî ó÷àñòèâøåãîñÿ ðàêà ýòîãî îðãàíà, à òàêæå âñå áîëåå øèðîêîãî ðàñïðîñòðàíåíèÿ ýíäîñêîïè÷åñêèõ ìàíèïóëÿöèé è îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ íà áîëüøîì äóîäåíàëüíîì ñîñî÷êå (ðåòðîãðàäíàÿ õîëàíãèîïàíêðåàòèêîãðàôèÿ (ÐÕÏÃ), ýíäîñêîïè÷åñêàÿ ïàïèëëîñôèíêòåðîòîìèÿ (ÝÏÑÒ)).
Òàêèì îáðàçîì, âîçäåéñòâèå íà íàñåëåíèå âñåõ òðåõ ãëàâíûõ ïðè÷èí ïàíêðåàòèòà óñèëèëîñü â ÷ðåçâû÷àéíî áîëüøîé ñòåïåíè, ÷òî îáúÿñíÿåò îãðîìíûé ðîñò ðàñïðîñòðàíåííîñòè çàáîëåâàíèÿ íà ïðîòÿæåíèè XX âåêà.  íà÷àëå ñòîëåòèÿ ïàíêðåàòèò ñ÷èòàëñÿ ðåäêîé áîëåçíüþ, à êðóïíåéøèé â òî âðåìÿ àâòîðèòåò â îáëàñòè äèàãíîñòèêè è õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ îñòðûõ çàáîëåâàíèé æèâîòà ôðàíöóçñêèé õèðóðã À. Ìîíäîð (1916) ãîðäèëñÿ, ÷òî åìó çà ìíîãî ëåò ïðàêòèêè óäàëîñü äâàæäû ïðèæèçíåííî ðàñïîçíàòü îñòðûé ïàíêðåàòèò.  íàñòîÿùåå æå âðåìÿ äàæå íà÷èíàþùèé õèðóðã, ðàáîòàþùèé â ñèñòåìå ñêîðîé ïîìîùè, ìîæåò ïîõâàëèòüñÿ òàêèì æå èëè äàæå áîëüøèì äîñòèæåíèåì â òå÷åíèå îäíîé íåäåëè, à òî è îäíîãî äåæóðñòâà.
Ìíîãî÷èñëåííûå ïðî÷èå ôàêòîðû, ñ÷èòàþùèåñÿ ïðè÷èíîé èëè æå ñïîñîáñòâóþùèå ðàçâèòèþ ïàíêðåàòèòà, èìåþò ìåíüøåå çíà÷åíèå, ðåäêî âûçûâàþò ïîðàæåíèÿ ÏÆ, â îñîáåííîñòè òðåáóþùèå âíèìàíèÿ õèðóðãà. Ê áîëåå èçâåñòíûì èç ýòèõ ôàêòîðîâ îòíîñÿò: 1) ýíäîêðèííûå çàáîëåâàíèÿ (ïåðâè÷íûé ãèïåðïàðàòèðåîç, áîëåçíü Êóøèíãà); 2) ãèïåðëèïèäåìèè è ãèïåðãëèöåðèäåìèè, â ÷àñòíîñòè îñëîæíÿþùèå áåðåìåííîñòü, à òàêæå èíîãî ãåíåçà; 3) ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû (ïåðîðàëüíûå êîíòðàöåïòèâû, êîðòèêîñòåðîèäû, àçàòèîïðèí è äðóãèå èììóíîñóïðåññîðû); 4) àëëåðãè÷åñêèå è àóòîèììóííûå ôàêòîðû; 5) íàñëåäñòâåííûå áîëåçíè (êèñòîçíûé ôèáðîç ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû êàê ïðîÿâëåíèå ìóêîâèñöèäîçà, ãåíåòè÷åñêè îáóñëîâëåííûå áîëåçíè îáìåíà è ôåðìåíòîïàòèè, â ÷àñòíîñòè âðîæäåííûé äåôèöèò êàëüöèé-ñòàáèëèçèðóþùåãî ôàêòîðà, ñïîñîáñòâóþùèé óâåëè÷åíèþ âÿçêîñòè ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñåêðåòà è îáðàçîâàíèþ îáûçâåñòâëåííûõ êîíêðåìåíòîâ â ïàíêðåàòè÷åñêîì ïðîòîêå, è äð.);
6) èøåìèÿ ÏÆ, â ÷àñòíîñòè ñâÿçàííàÿ ñ êîìïðåññèîííûì ñòåíîçîì ÷ðåâíîãî ñòâîëà è äðóãèìè ïðè÷èíàìè; 7) ïàðàçèòàðíûå çàáîëåâàíèÿ (àñêàðèäîç è äð.).
Êàê ýòî íè ïàðàäîêñàëüíî, îáùåïðèíÿòîå è êëèíè÷åñêè, íåñîìíåííî, öåëåñîîáðàçíîå ïîäðàçäåëåíèå ïàíêðåàòèòà íà îñòðûé è õðîíè÷åñêèé íå èìååò ïîä ñîáîé ÷åòêîãî ïàòîãåíåòè÷åñêîãî îñíîâàíèÿ, ïî êðàéíåé ìåðå, äëÿ ïîäàâëÿþùåãî áîëüøèíñòâà ñëó÷àåâ áîëåçíè.  ñàìîì äåëå, áåçóñëîâíî, îñòðûì, èíà÷å ãîâîðÿ, âîçíèêàþùèì ïîä âëèÿíèåì îñòðîãî âîçäåéñòâèÿ â çäîðîâîì äî ýòîãî âîçäåéñòâèÿ îðãàíå, ìîæíî ñ÷èòàòü óæå óïîìèíàâøèéñÿ ïàíêðåàòèò, ñâÿçàííûé ñ òðàâìîé ÏÆ, â òîì ÷èñëå îïåðàöèîííîé. Ê îñòðîìó â ïàòîãåíåòè÷åñêîì ñìûñëå ïàíêðåàòèòó ìîæíî îòíåñòè åùå è ïàíêðåàòèò, îáóñëîâëåííûé, íàïðèìåð, ñëó÷àéíûì çàïîëçàíèåì â ôàòåðîâ ñîñî÷åê êèøå÷íûõ ãåëüìèíòîâ (àñêàðèä), íàáëþäàþùèéñÿ ïî÷òè èñêëþ÷èòåëüíî â òðîïè÷åñêèõ ñòðàíàõ, â ÷àñòíîñòè, Þãî-Âîñòî÷íîé Àçèè.  òî æå âðåìÿ ïðè íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþùèõñÿ ôîðìàõ ïàíêðåàòèòà, ñâÿçàííûõ ñ àëêîãîëèçìîì èëè õîëåëèòèàçîì, ïðè êîòîðûõ ïðè÷èíîé çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ ôàêòîð, ïîñòîÿííî äåéñòâóþùèé íà ïðîòÿæåíèè ìíîãèõ ëåò, äåëî îáñòîèò çíà÷èòåëüíî ñëîæíåå.
Ïðåäñòàâëÿåò èíòåðåñ òàêæå è òî îáñòîÿòåëüñòâî, ÷òî ó áîëüíûõ, ïîãèáøèõ â ðàííèå ñðîêè îò òèïè÷íîãî îñòðîãî ïàíêðåàòèòà àëêîãîëüíîãî èëè áèëèàðíîãî ãåíåçà, â ÏÆ, íàðÿäó ñ îñòðûìè èçìåíåíèÿìè (ìàññèâíûé ïàíêðåîíåêðîç, íàãíîåíèå), íåðåäêî âûÿâëÿþòñÿ ýëåìåíòû õðîíè÷åñêîãî âîñïàëåíèÿ è ôèáðîçà, ïðåäøåñòâîâàâøèå îñòðîìó ôàòàëüíî çàêîí÷èâøåìóñÿ çàáîëåâàíèþ. Âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ ó áîëüíûõ ñ êëèíè÷åñêè âûðàæåííûì ÕÏ âîçíèêàåò îáîñòðåíèå, ïðåäñòàâëÿþùåå ñîáîé òÿæåëûé ïàíêðåîíåêðîç, äàþùèé è êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó, è îñëîæíåíèÿ, òèïè÷íûå äëÿ îñòðîãî äåñòðóêòèâíîãî ïàíêðåàòèòà, êîòîðûé èíîãäà çàêàí÷èâàåòñÿ ëåòàëüíûì èñõîäîì.
Ïàòîãåíåç ïàíêðåàòèòà ñëîæåí è âûÿñíåí äàëåêî íå ïîëíîñòüþ. Ðàññìîòðèì êðàòêî îñíîâíûå ÷åðòû ïàòîãåíåçà ïàíêðåàòèòà, íå êàñàÿñü ïðîáëåìû òÿæåëûõ ñèñòåìíûõ ïîëèîðãàííûõ íàðóøåíèé, ñâîéñòâåííûõ, ãëàâíûì îáðàçîì, îñòðîé ôîðìå çàáîëåâàíèÿ.
Ìîæíî ñ÷èòàòü îáùåïðèçíàííûì, ÷òî â îñíîâå ïàòîãåíåçà ïàíêðåàòèòà ó ïîäàâëÿþùåãî áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ëåæèò ïîâðåæäåíèå òêàíè æåëåçû åþ æå ïðîäóöèðóåìûìè ïèùåâàðèòåëüíûìè ôåðìåíòàìè.  íîðìå ýòè ôåðìåíòû âûäåëÿþòñÿ â íåàêòèâíîì ñîñòîÿíèè (êðîìå àìèëàçû è íåêîòîðûõ ôðàêöèé ëèïàçû) è ñòàíîâÿòñÿ àêòèâíûìè ëèøü ïîñëå ïîïàäàíèÿ â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó. Áîëüøèíñòâî ñîâðåìåííûõ àâòîðîâ âûäåëÿþò òðè ãëàâíûõ ïàòîãåíåòè÷åñêèõ ôàêòîðà, ñïîñîáñòâóþùèõ àóòîàãðåññèè ôåðìåíòîâ â ñåêðåòèðóþùåì èõ îðãàíå: 1) çàòðóäíåíèå îòòîêà ñåêðåòà æåëåçû â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó è âíóòðèïðîòîêîâàÿ ãèïåðòåíçèÿ; 2) íåíîðìàëüíî âûñîêèå îáúåì è ôåðìåíòàòèâíàÿ àêòèâíîñòü ñîêà ÏÆ; 3) ðåôëþêñ â ïðîòîêîâóþ ñèñòåìó æåëåçû ñîäåðæèìîãî äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è æåë÷è.
Äëèòåëüíîå âðåìÿ îñíîâíûì ôåðìåíòîì, âèíîâíûì â ïîâðåæäåíèè òêàíè ÏÆ ïðè ïàíêðåàòèòå, ñ÷èòàëñÿ òðèïñèí (ïîñëå àêòèâàöèè åãî ïðåäøåñòâåííèêà òðèïñèíîãåíà öèòîêèíàçîé ïîâðåæäåííûõ êëåòîê èëè ýíòåðîêèíàçîé äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè).  ïîñëåäíåå âðåìÿ çíà÷èòåëüíî áîëüøåå çíà÷åíèå ïðèäàåòñÿ ôîñôîëèïàçå À, àêòèâèðóåìîé èç ïðîôåðìåíòà æåë÷íûìè êèñëîòàìè è äðóãèìè ôàêòîðàìè, â ÷àñòíîñòè òðèïñèíîì. Ýòîò ôåðìåíò ñïîñîáåí ðàçðóøàòü æèâûå àöèíàðíûå êëåòêè, ðàñùåïëÿÿ èõ ôîñôîëèïèäíûå ìåìáðàíû. Ëèïàçû îòâåòñòâåííû çà âîçíèêíîâåíèå îñíîâíîé ìàññû ïàíêðåàòè÷åñêîãî è ïàðàïàíêðåàòè÷åñêîãî íåêðîçà (ñòåàòîíåêðîç). Òðèïñèí æå è äðóãèå àêòèâèðîâàííûå ïðîòåîëèòè÷åñêèå ôåðìåíòû (ýëàñòàçà, êîëëàãåíàçà, êàëëèêðåèí) ðàñùåïëÿþò ïðåèìóùåñòâåííî âíåêëåòî÷íûå ýëåìåíòû ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè, ïðè÷åì âàæíûì îáúåêòîì èõ âîçäåéñòâèÿ ÿâëÿþòñÿ ñîñóäû èíòåðñòèöèÿ ÏÆ, ñ ÷åì ñâÿçûâàþò ãåìîððàãè÷åñêèé õàðàêòåð ïàíêðåîíåêðîçà ó ÷àñòè áîëüíûõ.
Ìåõàíèçìû ïàòîëîãè÷åñêîé âíóòðèîðãàííîé àêòèâàöèè ôåðìåíòîâ è ïîâðåæäåíèÿ òêàíè æåëåçû ðàçëè÷àþòñÿ â çàâèñèìîñòè îò ïðè÷èíû ïàíêðåàòèòà. Òàê, èçâåñòíî, ÷òî àëêîãîëü, îñîáåííî â áîëüøèõ äîçàõ, ðåôëåêòîðíûì è ãóìîðàëüíûì ïóòåì ðåçêî ïîâûøàåò îáúåì è àêòèâíîñòü ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà. Ê ýòîìó äîáàâëÿåòñÿ ñòèìóëèðóþùåå äåéñòâèå è àëèìåíòàðíîãî ôàêòîðà. Êðîìå òîãî, àëêîãîëü ñïîñîáñòâóåò ñïàçìó ñôèíêòåðà ïå÷åíî÷íî-ïàíêðåàòè÷åñêîé àìïóëû (ñôèíêòåðà Îääè), âûçûâàåò ïîâûøåíèå âÿçêîñòè ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñåêðåòà, îáðàçîâàíèå â íåì áåëêîâûõ ïðåöèïèòàòîâ, â äàëüíåéøåì òðàíñôîðìèðóþùèõñÿ â êîíêðåìåíòû, õàðàêòåðíûå äëÿ õðîíè÷åñêîé ôîðìû çàáîëåâàíèÿ. Âñå ýòî çàòðóäíÿåò îòòîê ñåêðåòà è âåäåò ê âíóòðèïðîòîêîâîé ãèïåðòåíçèè, êîòîðàÿ ïðè óðîâíå, ïðåâûøàþùåì 3540 ñì âîä. ñò. ñïîñîáíà îáóñëîâèòü ïîâðåæäåíèå êëåòîê ýïèòåëèÿ ïðîòîêîâ è àöèíóñîâ è îñâîáîæäåíèå öèòîêèíàç, çàïóñêàþùèõ ìåõàíèçì àêòèâàöèè ôåðìåíòîâ. Ñïàçì ñôèíêòåðà Îääè âåäåò ê æåë÷íî-ïàíêðåàòè÷åñêîìó ðåôëþêñó è âíóòðèïðîòîêîâîé àêòèâàöèè ôåðìåíòîâ çà ñ÷åò æåë÷íûõ êèñëîò. Íå èñêëþ÷àåòñÿ òàêæå è ïðÿìîå ïîâðåæäàþùåå äåéñòâèå âûñîêèõ êîíöåíòðàöèé àëêîãîëÿ â êðîâè íà æåëåçèñòûå êëåòêè.
Ïðè ïàíêðåàòèòå, ñâÿçàííîì ñ çàáîëåâàíèÿìè æåë÷íûõ ïóòåé, ãëàâíûì ïàòîãåíåòè÷åñêèì ôàêòîðîì ÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèå îòòîêà ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó, ÷òî ñâÿçàíî, ïðåæäå âñåãî, ñ íàëè÷èåì óæå óïîìèíàâøåãîñÿ «îáùåãî êàíàëà», ÷åðåç êîòîðûé îòõîäÿò æåë÷íûå êîíêðåìåíòû è êóäà îáû÷íî âïàäàåò ãëàâíûé ïàíêðåàòè÷åñêèé ïðîòîê. Èç ëèòåðàòóðû èçâåñòíî, ÷òî ïðè ðàçäåëüíîì âïàäåíèè æåë÷íîãî è ïàíêðåàòè÷åñêèõ ïðîòîêîâ, à òàêæå ïðè îòäåëüíîì âïàäåíèè â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó äîáàâî÷íîãî (ñàíòîðèíèåâà) ïðîòîêà, ñîîáùàþùåãîñÿ ñ ãëàâíûì ïðîòîêîì ÏÆ, áèëèàðíûé ïàíêðåàòèò íå ðàçâèâàåòñÿ.
Ïðîõîäÿ ÷åðåç ôàòåðîâó àìïóëó, æåë÷íûå êîíêðåìåíòû âðåìåííî çàäåðæèâàþòñÿ â íåé, âûçûâàÿ ñïàçì ñôèíêòåðà Îääè è ïðåõîäÿùóþ ïðîòîêîâóþ ãèïåðòåíçèþ, îáóñëîâëèâàþùóþ ôåðìåíòàòèâíîå ïîâðåæäåíèå òêàíè æåëåçû è, âîçìîæíî, ïðèñòóï îñòðîãî ïàíêðåàòèòà, â ðÿäå ñëó÷àåâ ïðîòåêàþùèé ìàëîñèìïòîìíî èëè æå ìàñêèðóþùèéñÿ ïðèñòóïîì æåë÷íîé êîëèêè. Ïîâòîðíîå «ïðîòàëêèâàíèå» æåë÷íûõ êàìíåé ÷åðåç àìïóëó çà ñ÷åò âûñîêîãî ïàíêðåàòè÷åñêîãî è áèëèàðíîãî äàâëåíèÿ ìîæåò ïðèâåñòè ê òðàâìå ñëèçèñòîé äóîäåíàëüíîãî ñîñî÷êà è ñòåíîçèðóþùåìó ïàïèëëèòó, âñå áîëåå çàòðóäíÿþùåìó ïàññàæ æåë÷è è ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà, à òàêæå è ïîâòîðíîå îòõîæäåíèå êàìíåé. Èíîãäà íàñòóïàåò ñòîéêîå óùåìëåíèå æåë÷íîãî êîíêðåìåíòà â àìïóëå, âåäóùåå ê îáòóðàöèîííîé æåëòóõå è òÿæåëîìó ïàíêðåîíåêðîçó.
Îïðåäåëåííóþ ðîëü ïðè ðàññìàòðèâàåìîé ôîðìå ïàíêðåàòèòà ìîæåò èãðàòü è ðåôëþêñ æåë÷è â ïàíêðåàòè÷åñêèé ïðîòîê, ïðè÷åì ïðè íàëè÷èè õîëàíãèòà ìèêðîáíûå ýíçèìû, ïî-âèäèìîìó, òàêæå ñïîñîáñòâóþò àêòèâàöèè ïàíêðåàòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ.
Ñàìîñòîÿòåëüíóþ ðîëü â ïàòîãåíåçå ïàíêðåàòèòà ìîãóò èãðàòü òàêæå çàáîëåâàíèÿ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, ñâÿçàííûå ñ äóîäåíîñòàçîì è ãèïåðòåíçèåé â åå ïðîñâåòå è ñïîñîáñòâóþùèå ðåôëþêñó äóîäåíàëüíîãî ñîäåðæèìîãî â ïàíêðåàòè÷åñêèé ïðîòîê (â òîì ÷èñëå «ñèíäðîì ïðèâîäÿùåé ïåòëè» ïîñëå ðåçåêöèè æåëóäêà ïî òèïó Áèëüðîò II). Íåêîòîðûå àâòîðû óêàçûâàþò è íà çíà÷åíèå äèâåðòèêóëîâ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, â îñîáåííîñòè ïåðèïàïèëëÿðíûõ, êîòîðûå ìîãóò îáóñëîâëèâàòü êàê ñïàçì, òàê è (ðåäêî) àòîíèþ ñôèíêòåðà Îääè.
Êàê óæå óïîìèíàëîñü, òðàâìàòè÷åñêèé ïàíêðåàòèò ìîæåò áûòü ñâÿçàí êàê ñ ïðÿìûì, òàê è ñ îïîñðåäîâàííûì âîçäåéñòâèåì íà ÏÆ. Ïðè ïðÿìîé òðàâìå ê âíóòðèîðãàííîé àêòèâàöèè ôåðìåíòîâ âåäåò ìåõàíè÷åñêîå ïîâðåæäåíèå æåëåçû ñ âûäåëåíèåì èç îìåðòâåâàþùèõ êëåòîê óæå óïîìèíàâøèõñÿ àêòèâàòîðîâ (öèòîêèíàç) è ïîñëåäóþùèì ðàçâèòèåì â äîïîëíåíèå ê òðàâìàòè÷åñêîìó åùå è ôåðìåíòàòèâíîãî ïàíêðåîíåêðîçà. Ïðè ýíäîñêîïè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâàõ íà áîëüøîì äóîäåíàëüíîì ñîñî÷êå ÷àñòî òðàâìèðóåòñÿ ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ôàòåðîâîé àìïóëû è òåðìèíàëüíîãî îòäåëà ãëàâíîãî ïàíêðåàòè÷åñêîãî ïðîòîêà.  ðåçóëüòàòå òðàâìû, êðîâîèçëèÿíèé è ðåàêòèâíîãî îòåêà ìîæåò çàòðóäíÿòüñÿ îòòîê ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñåêðåòà è ðàçâèâàòüñÿ ïðîòîêîâàÿ ãèïåðòåíçèÿ, ðîëü êîòîðîé â ïàòîãåíåçå ïàíêðåàòèòà óæå ðàññìàòðèâàëàñü. Ñòåíêè ïðîòîêà ìîãóò ïîâðåæäàòüñÿ è îò èçáûòî÷íîãî äàâëåíèÿ ïðè ââåäåíèè êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà ïðè ÐÕÏÃ.
Ïðè îïîñðåäîâàííîì âîçäåéñòâèè ñëó÷àéíûõ è îïåðàöèîííûõ òðàâì íà ÏÆ (òðàâìàòè÷åñêèé øîê, êðîâîïîòåðÿ, êàðäèîõèðóðãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà ñ äëèòåëüíîé ïåðôóçèåé) ïîâðåæäåíèå æåëåçèñòîé òêàíè ñ âûñâîáîæäåíèåì àêòèâèðóþùèõ êëåòî÷íûõ ôàêòîðîâ ñâÿçàíî â îñíîâíîì ñ ìèêðîöèðêóëÿòîðíûìè ðàññòðîéñòâàìè è ñîîòâåòñòâóþùåé ãèïîêñèåé.
Ñëåäóåò îáðàòèòü âíèìàíèå íà åùå îäèí âàæíûé àñïåêò ïàòîãåíåçà ÕÏ, íåäîñòàòî÷íî îñâåùàåìûé â ëèòåðàòóðå. Ïî ïðåäñòàâëåíèÿì áîëüøèíñòâà êëèíèöèñòîâ, ïàíêðåîíåêðîç ñ÷èòàåòñÿ îïðåäåëÿþùåé îñîáåííîñòüþ íàèáîëåå òÿæåëûõ ôîðì îñòðîãî äåñòðóêòèâíîãî ïàíêðåàòèòà. Îäíàêî ïîâðåæäåíèå è ãèáåëü (îìåðòâåíèå, íåêðîç) òêàíè ÏÆ ïîä âîçäåéñòâèåì âíóòðèîðãàííîé àêòèâàöèè è àóòîàãðåññèè ïèùåâàðèòåëüíûõ ôåðìåíòîâ îïðåäåëÿåò âîçíèêíîâåíèå è òå÷åíèå ëþáûõ, â òîì ÷èñëå è õðîíè÷åñêèõ, ôîðì ðàññìàòðèâàåìîãî çàáîëåâàíèÿ. Òàê, õîðîøî èçâåñòíî, ÷òî ïðè íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþùåéñÿ òàê íàçûâàåìîé îòå÷íîé ôîðìå îñòðîãî ïàíêðåàòèòà, îáû÷íî ïðîòèâîïîñòàâëÿåìîé ôîðìàì äåñòðóêòèâíûì, â æåëåçå, íàðÿäó ñ îòåêîì, èìååòñÿ ìíîæåñòâî ìåëêèõ è ìåëü÷àéøèõ î÷àãîâ îìåðòâåíèÿ, òî åñòü ìåëêîî÷àãîâûé ïàíêðåîíåêðîç.
Ïðè ÕÏ, íå ÿâëÿþùåìñÿ ñëåäñòâèåì îñòðîãî, òàêæå èìååò ìåñòî ôåðìåíòàòèâíîå ïîâðåæäåíèå, íåêðîáèîç, íåêðîç è àóòîëèç ïàíêðåàòîöèòîâ, ïðîèñõîäÿùåå êàê ïîñòåïåííî, ïîä âëèÿíèåì äëèòåëüíî äåéñòâóþùåãî ôàêòîðà, òàê è îñòðî ñêà÷êîîáðàçíî â ïåðèîä îáîñòðåíèé õðîíè÷åñêîãî ïðîöåññà.
 ñîîòâåòñòâèè ñ çàêîíàìè îáùåé ïàòîëîãèè, ñóäüáà îìåðòâåâøåé òêàíè â îðãàíèçìå ìîæåò áûòü òðîÿêîé. Íåêðîòèçèðîâàííûé ó÷àñòîê ìîæåò ïîäâåðãíóòüñÿ: à) ðàññàñûâàíèþ (ðåçîðáöèè) ñ îðãàíèçàöèåé îìåðòâåâøåãî ñóáñòðàòà íîâîîáðàçîâàííîé ñîåäèíèòåëüíîé òêàíüþ;
á) èíêàïñóëÿöèè ñ îáðàçîâàíèåì âîêðóã íåêðîòè÷åñêîãî î÷àãà ôèáðîçíîé êàïñóëû, îòãðàíè÷èâàþùåé åãî îò æèçíåñïîñîáíîé òêàíè;
â) îòòîðæåíèþ ñ óäàëåíèåì (èëè òåíäåíöèåé ê óäàëåíèþ) îìåðòâåâøåé òêàíè èç îðãàíèçìà áîëüíîãî. Èñêëþ÷åíèåì èç ýòîãî ïðàâèëà ÿâëÿåòñÿ íåêðîç òêàíåé, ñîîáùàþùèõñÿ ñ âíåøíåé ñðåäîé (êîæà, ñòåíêè æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà), êîãäà ðàññàñûâàíèå ñ îðãàíèçàöèåé èëè èíêàïñóëÿöèÿ èñêëþ÷àþòñÿ è âîçìîæíî òîëüêî îòòîðæåíèå. Âàæíî õîðîøî ïîíèìàòü, ÷òî èìåííî ñóäüáà (èñõîä) ïàíêðåîíåêðîçà, êàê ïðàâèëî, îïðåäåëÿåò ôîðìó ïàíêðåàòèòà è îñîáåííîñòè åãî òå÷åíèÿ.
Ñóùåñòâóåò õîðîøî âûðàæåííàÿ çàêîíîìåðíîñòü, â ñîîòâåòñòâèè ñ êîòîðîé ñóäüáà îìåðòâåâøåé òêàíè íàõîäèòñÿ â ÷åòêîé çàâèñèìîñòè îò îáúåìà íåêðîòè÷åñêîãî ñóáñòðàòà. Òàê, ìåëêèå î÷àãè ñêëîííû ê ðåçîðáöèè èëè ñòîéêîé èíêàïñóëÿöèè, êðóïíûå ê íåñòîéêîé èíêàïñóëÿöèè è îòòîðæåíèþ, ïðè÷åì â ïîñëåäíåì èãðàåò ðîëü âòîðè÷íàÿ èíôåêöèÿ.
Ðàññàñûâàíèå ìåëêèõ äèññåìèíèðîâàííûõ î÷àãîâ ïàíêðåîíåêðîçà ñ îðãàíèçàöèåé èõ ðóáöîâîé òêàíüþ âåäåò ê ñêëåðîçèðîâàíèþ æåëåçû, ñäàâëåíèþ àöèíóñîâ, äåôîðìàöèè è ðóáöîâûì ñòðèêòóðàì âûâîäíûõ ïðîòîêîâ, ÷òî èãðàåò âàæíóþ ðîëü â íàðóøåíèè îòòîêà ñåêðåòà è ïàòîãåíåçå ÕÏ âîîáùå. Ïðîãðåññèðîâàíèå ðóáöîâîãî ïðîöåññà â æåëåçå ìîæåò ïðèâåñòè ê çíà÷èòåëüíîìó ñíèæåíèþ êàê âíåøíå-, òàê è âíóòðèñåêðåòîðíîé äåÿòåëüíîñòè åå ôóíêöèè (ðàññòðîéñòâà ïèùåâàðåíèÿ, äèàáåò), à òàêæå ê ñäàâëåíèþ ïðîõîäÿùåãî ÷åðåç òîëùó ãîëîâêè ÏÆ îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà (îáòóðàöèîííàÿ æåëòóõà), âîðîòíîé âåíû èëè ÄÏÊ.
 ñëó÷àå èíêàïñóëÿöèè ìåëêèõ î÷àãîâ íåêðîçà ÷àñòî âîçíèêàåò èõ âòîðè÷íîå îáûçâåñòâëåíèå, îñîáåííî õàðàêòåðíîå äëÿ àëêîãîëüíîãî ÕÏ, à òàêæå äëÿ ïàíêðåàòèòîâ, ñâÿçàííûõ ñ íàðóøåíèÿìè êàëüöèåâîãî îáìåíà (ãèïåðïàðàòèðåîç, äåôèöèò êàëüöèé-ñòàáèëèçèðóþùåãî ôàêòîðà). Îáûçâåñòâëåíèå ïàðåíõèìû ÏÆ ïðè ÕÏ ÿâëÿåòñÿ êîñâåííûì äîêàçàòåëüñòâîì ïåðåíåñåííîãî â ïðîøëîì ìåëêîî÷àãîâîãî ïàíêðåîíåêðîçà, ïîñêîëüêó ñîëè êàëüöèÿ îáû÷íî îòêëàäûâàþòñÿ â äåâèòàëèçèðîâàííóþ, îìåðòâåâøóþ òêàíü, íàïðèìåð, â ëèìôîóçëû ïðè òóáåðêóëåçíîì áðîíõîàäåíèòå. Èíê
